PHÂN TÍCH đặc điểm sọ mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA kỹ THUẬT số ở TRẺ EM 7 TUỔI THEO PHƯƠNG PHÁP RICKETTS

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN THỊ NGA PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỌ MẶT TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA KỸ THUẬT SỐ Ở TRẺ EM 7 TUỔI THEO PHƯƠNG PHÁP RICKETTS Chuyên ngành: Răng hàm mặt Mã số: 627228

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỌ MẶT TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA

KỸ THUẬT SỐ Ở TRẺ EM 7 TUỔI THEO PHƯƠNG PHÁP RICKETTS

Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số: 62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Thị Thu Phương

Hà Nội - 2016

BẢN CAM KẾT

Tôi là: Nguyễn Thị Nga

Học viên lớp: Bác sĩ Nội trú Răng Hàm Mặt Khóa 39

Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS TS: Nguyễn Thị Thu Phương hoàn toàn không sao chép, trùng lặpvới bất cứ nghiên cứu nào đã có trước đây

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội ngày tháng năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Nga

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội phát triển kéo theo sự quan tâm của cộng đồng đến thẫm mĩkhuôn mặt và chức năng bộ răng Đã từ rất lâu chỉnh nha đã trở thành mộtchuyên ngành riêng biệt góp phần tạo nên vẻ đẹp của khuôn mặt Từ năm

1931, phim sọ nghiêng ra đời đã làm cho công việc của các bác sĩ chỉnh nhalogic và dễ dàng hơn Phim không những cung cấp cho bác sĩ chỉnh nha rấtnhiều thông tin về tình trạng bệnh của bệnh nhân để đưa ra kế hoạch điều trịtối ưu, mà còn có thể tiên đoán được những tăng trưởng bình thường cũngnhư bất thường, sự thay đổi có thể xảy ra khi quá trình điều trị chấm dứt

Từ nhiều thập niên qua, hàng loạt phương pháp phân tích trên phim sọnghiêng đã ra đời để khảo sát và mô tả các đặc điểm của cấu trúc sọ mặt răng.Như phương pháp của Down, Tweed, Steiner, Wits, Ricketts… Tác giả củamỗi phương pháp có một cơ sở lí luận riêng trong việc chọn các điểm chuẩn,mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá đặc điểm hình thái sọ mặt Cácphương pháp này có những đặc trưng khác nhau cũng như ưu và nhược điểmriêng [Alexander Jacobson, #3][1]

Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tíchtrước đây, Ricketts đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn, tác giảtập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ vàđồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của cấu trúc sọ mặt- răngtheo tuổi Ông sử dụng các tâm điểm hình học của nền sọ và xương hàm dưới,

ít thay đổi trong quá trính tăng trưởng do đó cho kết quả chính xác hơn trongtiên đoán sự tăng trưởng Ông lấy số đo trung bình của trẻ em Caucasian 9tuổi làm chuẩn sau đó đưa ra các giá trị không thay đổi và các giá trị thay đổitheo tuổi kèm theo mức độ thay đổi trung bình mỗi năm [1],[2],[3]

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về phân tích phim theo Rickets,hầu hết là các nghiên cứu dọc để đánh giá được sự tăng trưởng của trẻ em

NeZu (1976) [4]và Kyu Ho Yang (1998) [5] tiến hành nghiên cứu trên trẻ em

ở Nhật Bản và Hàn Quốc, họ đưa ra các chỉ số trung bình ở trẻ 9 tuổi và nhậnthấy rằng có sự khác biệt chủng tộc các giá trị này so với nghiên cứu củaRicketts trên người da trắng Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [6] đánh giáthay đổi sọ mặt ở trẻ em từ 10 đến 14, Lê Nguyên Lâm (2014) [7] đã nghiêncứu tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng ở trẻ 12 – 15 tuổi theo phân tíchRicketts Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đưa ra được chỉ số trungbình của trẻ Việt Nam 7 tuổi và so sánh giá trị này với chủng tộc khác

Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân

tích đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số ở trẻ em 7 tuổi theo phương pháp Rickkets” với hai mục tiêu.

1 Xác định một số chỉ số xương và phần mền ở trẻ em 7 tuổi trên phim

sọ nghiêng từ xa theo phương pháp Rickkets.

2 Nhận xét mối tương quan giữa xương và phần mền trên phim

cephalametric.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương sọ

Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởimàng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong vàngoài từ mô liên kết của nó Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăng thể tíchkhối lượng xương sọ Xương sọ tăng trưởng theo các cách sau:

- Sự đắp xương bề mặt: sự gia tăng khối lượng não bên trong nên có hiệntượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện tượng đắpxương ở mặt ngoài Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng kíchthước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kểkhối lượng của nó

- Sự tạo xương ở các đường khớp xương: sự cốt hóa xương từ các đườngkhớp sụn làm cho xương lớn lên Do các đường khớp này có ở cả ba chiềukhông gian nên sự tạo xương giúp sọ phát triển tất cả các hướng

- Sự tăng trưởng của nền sọ: trái với vòm sọ, các xương nền sọ được tạo thànhban đầu dưới hình thức sụn và sau đó được biến đổi thành xương bởi sự hìnhthành xương từ sụn Những vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đườngkhớp sụn giữa xương bướm và giữa các xương bướm và xương sàng [8]

1.1.2 Sự tăng trưởng của xương mặt

Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi,xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, hai xương xoăn mũidưới, xương hàm dưới và xương móng Tuy nhiên ở đây chúng ta đặc biêt chú

Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước so với nền sọ bằnghai cách:

- Nền sọ tăng trưởng làm đẩy xương hàm trên ra trước

- Sự tăng trưởng ở các đường khớp

Xương hàm trên tăng trưởng theo ba chiều không gian, sự tăng trưởngcủa nó ảnh hưởng lớn đến tầng mặt giữa [8],[9]

• Theo chiều rộng:

- Do đường khớp xương ở hai bên đường dọc giữa của hai mấu khẩu cái xươnghàm trên và hai mấu ngang của xương khẩu cái

- Sự đắp xương ở thân xương hàm ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng

• Theo chiều cao:

- Do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

• Theo chiều trước sau

- Ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ

Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ mặt (vòm miệng - chân bướm, bướm sàng, gò má - thái dương, đường khớpgiữa xương bướm),

Đường khớp giữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnhngang)

1.1.2.2 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [ 10 ]

Trong tất cả các xương mặt, xương hàm dưới trải qua sự tăng trưởng ởhầu hết các giai đoạn và được chứng minh có sự biến đổi đa dạng nhất về mặthình thái Xương hàm dưới tăng trưởng bằng hai cách.

- Từ xương sụn: sau khi xương đã thành hình, tế bào sụn xuất hiện thànhnhững vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm) Sau khi sinh, chỉ cósụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi, có khi đến 25 tuổi

- Vùng khác của xương hàm dưới đều được hình thành và tăng trưởngbằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề mặt

• Theo chiều rộng:

Là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương ởmặt ngoài Sự đắp thêm xương là ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sựtiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn

• Theo chiều cao

Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp củanhững yếu tố:

- Sự tăng trưởng của xương ổ răng

- Sự đắp xương ở mặt ngoài

Chiều cao của mặt là kết hợp sự phát triển cân xứng của cành lên, sựphát triển về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ củahai hàm cùng với sự ăn khớp của hai hàm và sự phát triển của nền sọ

• Theo chiều trước sau:

Trên cành lên xương hàm dưới có sự đắp thêm xương ở bờ sau và sự tiêuxương ở bờ trước nhưng sự tiêu xảy ra với tốc độ chậm hơn

Sự tạo hình lại ở phía sau do hiện tượng bồi, tiêu xương sẽ tạo thêmkhoảng cho răng hàm lớn vĩnh viễn mọc

Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi cầunghiêng ra sau và ra ngoài nên tạo xương ở lồi cầu làm tăng kích thướcxương hàm dưới theo chiều trước sau hơn là chiều cao

1.1.3 Sự xoay của các xương hàm và hướng mọc răng

Hướng mọc răng của các răng hàm trên là xuống dưới và hơi ra trước.Trong sự tăng trưởng bình thường, xương hàm trên thường xoay ra trước vài

độ (hướng đóng), nhưng cũng có thể xoay nhẹ về phía sau (hướng mở) Sựxoay ră trước sẽ làm nghiêng các răng cửa trên ra trước, tăng độ nhô củachúng Trong khi sự xoay ra sau sẽ làm các răng cửa đứng thẳng hơn và giảm

độ nhô [8],[10]

Hướng mọc răng của các răng cửa hàm dưới là hướng lên trên và ratrước Sự xoay bình thường của xương hàm dưới đưa phân trước xương hàmdưới lên trên (hướng đóng) làm cho răng cửa dưới đứng thẳng hơn Khixương hàm dưới xoay về phía trước quá mức trong kiểu mặt ngắn, các răngcửa có xu hướng cắn sâu trái lại trong kiểu mặt dài, xương hàm dưới xoayhướng ngược lại, xuống dưới và ra sau (hướng mở) Kiểu xoay này kết hợpvới cắn hở phía trước (nếu độ trồi răng cửa không đủ bù trừ) làm lùi xươnghàm dưới, chiều cao tầng mặt dưới và góc mặt phẳng hàm dưới sẽ tăng Sựxoay xương hàm dưới cũng làm các răng cửa dưới hướng ra trước và làm vẩurăng [8],[9],[10]

1.2 Lịch sử kỹ thuật đo sọ mặt

1.2.1 Sự hình thành và phát triển

Phương pháp khoa học xác định cấu trúc sọ mặt hay còn gọi là phép đo

sọ mặt (craniometry) có lịch sử phát triển lâu đời Đầu tiên là phép đo sọ mặtcủa các nhà khảo cổ học và các nhà giải phẫu tiến hành trên sọ người chết.Sau đó các nhà khảo cổ học đã sáng chế ra dụng cụ đo xương sọ khô và chuẩnhóa các phương pháp đo đạc, nhưng kỹ thuật này không thể áp dụng trênngười sống

Sau đó phương pháp đo sọ mặt trên người sống được ra đời dựa trên cácnghiên cứu dọc lâu dài Kỹ thuật đo đạc cấu trúc sọ mặt trên người sống còn

dựa vào các điểm mốc xương, người ta gọi là kỹ thuật Cephalometry Tuynhiên kỹ thuật này có nhược điểm là không chính xác do phải đo qua da, mômền và gây phiền phức cho bệnh nhân.

Năm 1895, Roentgen phát minh ra tia X đã tạo nên một cuộc cách mạngtrong ngành Y nói chung và trong nha khoa nói riêng Các cấu trúc sọ mặt bắtđầu được tiến hành nghiên cứu dựa trên các phim XQ sọ mặt

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Holfrath (Đức) đồng thời giới thiệu kỹthuật chuẩn chụp phim sọ nghiêng (Sử dụng máy XQ năng lượng cao, tấmđịnh vị đầu và thước đo), kỹ thuật tạo ra hình ảnh có kích thước 1:1 so với vậtchụp Từ đó đến nay, phim sọ nghiêng đã trở thành công cụ hữu ích trongchẩn đoán, điều trị và nghiên cứu của chuyên ngành chỉnh hình răng mặt [11],[12]

1.2.2 Kỹ thuật chụp phim Cephalometric

1.2.2.1 Máy chụp phim sọ nghiêng

- Thiết bị chứa tia X

- Hệ thống ghi nhận hình ảnh (hộp đựng phim): ghi nhận hình ảnh chụpđược sau khi tia X xuyên qua các vật thể chụp Phim chụp có kích thước8x10inch (203x254mm) hoặc 10x12 inch (254x305mm)

- Bộ cố định giữ đầu bệnh nhân:đầu bệnh nhân được cố định ở trung tâmthiết bị đỡ đầu Thanh trán cằm giữ phía trước của trán và được định vị tạiphần gốc mũi của bệnh nhân Thanh dọc có chứa núm định vị ống tai ngoàigiữ cho mặt phẳng Frankfort của bênh nhân song song với nền nhà

- Khoảng cách từ bộ phát tia đến đầu bệnh nhân là 5 feet (60”, 152,4cm)[11] [12]

Hình 1.1: Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng [12]

1.2.2.2 Tư thế bệnh nhân [ 11 ],[ 12 ]

- Bệnh nhân được ngồi hoặc đứng

- Đầu được giữ thẳng tự nhiên hướng ra phía trước và nằm ở trung tâmcủa bộ cố định

- Mắt nhìn thẳng, má hướng về phía hộp đựng phim

- Bệnh nhân cắn các răng khít với nhau ở tư thế cắn khít trung tâm Môi dưới

ở tư thế nghỉ, thư giãn, sàn miệng song song với mặt đất

- Tia trung tâm khu trú vào hố yên

1.2.2.3 Vị trí phim [ 11 ],[ 12 ]

Các yếu tố khuếch đại bị ảnh hưởng bởi khoảng cách từ tấm giữ phimđến mặt phẳng đứng dọc giữa của bệnh nhân

Để giảm thiểu sai số khuếch đại giữa các bệnh nhân và để đạt được một

số đo nhất định trên một bệnh nhân qua nhiều lần chụp khác nhau, khoảngcách đề ra là 15cm Tuy nhiên, trên thực tế, tấm giữ phim càng sát đầu bệnhnhân càng tốt

1.2.2.4 Tiêu chuẩn phim [ 2 ],[ 12 ]

- Chất lượng phim chụp tốt

- Hai lỗ tai trùng nhau.

- Thấy được các điểm mốc trên phim và mô mềm

1.2.3 Ứng dụng và hạn chế của phim đo sọ mặt

• Nghiên cứu tăng trưởng sọ mặt

Nghiên cứu dọc sử dụng phim đo sọ mặt cung cấp thông tin về:

- Các kiểu tăng trưởng khác nhau

- Mẫu hình chuẩn bình thường, từ đó các nghiên cứu khác dựa vào để sosánh

- Dự đoán tăng trưởng trong tương lai

- Tiên lượng kết quả của một kế hoạch điều trị cụ thể

- Chẩn đoán khiếm khuyết sọ mặt:

- Phim sọ mặt giúp cho việc xác định, định vị và định lượng nguồn gốccủa vấn đề, kết quả quan trọng nhất là phân biệt giữa lệch lạc răng vàxương

- Phim đo sọ mặt cho phép bác sĩ chỉnh nha định lượng được mối tươngquan sọ - mặt – răng và qua đó có thể đánh giá chính xác hơn mức độsai lệch của bệnh nhân so với chuẩn bình thường

• Lập kế hoạch điều trị [2],[11]

Qua việc giúp chẩn đoán và tiên lượng hình thái sọ mặt tăng trưởngtrong tương lai, phim đo sọ mặt sẽ hữu ích trong việc xây dựng một kế hoạchđiều trị rõ ràng Thậm chí, trước khi bắt dầu điều trị chỉnh nha, bác sĩ có thể

dự đoán được vị trí cuối cùng của răng trong phạm vi cấu trúc sọ mặt củabệnh nhân để đạt được kết quả thẩm mỹ và ổn định

Phim cũng giúp phân biết được những trường hợp có thể điều trị bằngkhí cụ thay đổi tăng trưởng hay cần phải được phẫu thuật chỉnh hình trongtương lại

• Đánh giá quá trình điều trị [2],[11].

Theo dõi dọc qua chồng phim đo sọ mặt giúp bác sĩ chỉnh nha đánh giátiến triển của quá trình điều trị và giúp cho việc định hướng các thay đổimong muốn

• Phân tích sự tái phát sau điều trị [2],[11]

Phim đo sọ mặt giúp xác định nguyên nhân tái phát sau khi điều trị chỉnhnha và sự ổn định của bệnh nhân sai khớp cắn đã được điều trị, đánh giánhững thay đổi sau điều trị

1.3 Các phương pháp phân tích phim Cephalometric

Ban đầu, chuyên ngành chỉnh hình răng mặt không biết đến phân tíchphim Cephalometrics do quan niệm cần phải giữ lại tất cả các răng trên cunghàm và lấy tương quan răng để đánh giá tương quan hai hàm Nhưng đến

1934, vấn đề nhổ răng được đặt ra và người ta thấy cần phải có các phân tích

về mối tương quan giữa xương hàm với xương hàm, giữa xương hàm vớirăng, do đó có nhiều phương pháp phân tích phim Cephalometrics ra đời.Mục đích của phân tích phim sọ nghiêng là để đánh giá mối quan hệ theochiều ngang và chiều đứng của năm thành phần chính cấu tạo nên sọ mặt

- Xương sọ và nền sọ

- Xương hàm trên (phần không có răng và xương ổ răng)

- Xương hàm dưới (phần không có răng và xương ổ răng)

- Xương ổ răng và răng hàm trên

- Xương ổ răng và răng hàm dưới

Có hai hướng cơ bản về phân tích phim sọ nghiêng

- Dựa vào số đo các góc và đoạn thẳng của bệnh nhân để đưa ra những

so sánh với chuẩn bình thường bằng phép tính toán

- Dựa vào các dữ liệu của bệnh nhân để so sánh với các mô hình chuẩnqua đó có thể thấy sự khác biệt với chuẩn bình thường mà không cần phải làmcác phép tính toán.

Từ nhiều thập niên qua, hàng loạt phương pháp phân tích trên phim sọnghiêng đã ra đời để khảo sát và mô tả các đặc điểm của cấu trúc sọ mặt răng.Tác giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lí luận riêng trong việc chọn cácđiểm chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá đặc điểm hình thái sọmặt Các phương pháp này có những đặc trưng khác nhau cũng như ưu vànhược điểm riêng [1],[10]

1.3.1 Phân tích Downs [1],[11],[13]

Downs thực hiện nghiên cứu trên 20 trẻ em nam và nữ tuổi 12 – 17 cókhớp cắn hoàn hảo và hài hòa về mặt sinh lý của hệ thống cơ mặt Ông lấymặt phẳng Frankfort làm mặt phẳng tham chiếu và đo đạc 10 kích thước địnhlượng (5 về xương và 5 về răng)

Kết quả nghiên cứu so sánh với các nghiên cứu tương tự đã giúp Downsđưa ra các kết luận:

- Có một mẫu đại diện cho dạng trung bình ở các cá thể có khớp cắnhoàn hảo

- Có một sự dao động đáng kể ở hai bên số trung bình của mẫu đại diện.Điều này cho thấy khi đánh giá sự cân bằng và hài hoà của khuôn mặt sựthay đổi với giá trị trung bình là rất thường gặp

Sự thay đổi quá mức so với trị số trung bình là bằng chứng của sự hài hoàhay bất tương xứng của những vùng riêng lẻ Vorhies và Adams đã mô tả đa giácminh hoạ những số đo sọ theo phân tích Downs và gọi là đa giác Downs

Hình 1.2: Đa giác trong phân tích Down [2]

Đa giác Downs gồm một trục thẳng đứng biểu hiện các giá trị trung bìnhcủa các số đo khác nhau, các giá trị bên phải hoặc bên trái trục này là giá trịtối đa hoặc tối thiểu, được nối lại với nhau thành hình zic zắc Các giá trị nằmbên phải của đa giác sẽ có khuynh hướng hạng II Ngược lại, các giá trị nằmbên trái của đa giác sẽ có khuynh hướng hạng III

Theo chiều đứng, đa giác được chia thành hai phần: nửa trên của đa giácbiểu thị các giá trị về xương, nửa dưới biểu thị các giá trị về răng

Một người có đường biểu diễn liên tục trong giới hạn của đa giác chothấysự thăng bằng và hài hoà của khuôn mặt và ngược lại

1.3.2 Phân tích Tweed [1],[10]

Tam giác chẩn đoán của Tweed bao gồm góc mặt phẳng Frankfort - mặtphẳng hàm dưới (FMA), góc mặt phẳng Frankfort - răng cửa dưới (FMIA),góc răng cửa dưới - mặt phẳng hàm dưới (IMPA) Mối tương quan giữa 3góc phim này đưa đến cho những nhà lâm sàng các thông tin về hướng phát

triển đứng của bệnh nhân, mối tương quan giữa răng cửa dưới với nềnxương, và độ nhô tương đối hoặc sự thiếu hụt của mặt Giá trị trung bình củaFMA, FMIA, và IMPA lần lượt là 25, 68 và 87 độ và những góc này thay đổiđáng kể với những kiểu mặt khác nhau Nếu kiểu xương theo chiều đứngphát triển một cách bình thường thì những giá trị này sẽ biểu thị cho mộtkhuôn mặt hài hòa.

Hình 1.3: Tam giác Tweed [1]

Mục tiêu của phương pháp phân tích Tweed:

- Xác định vị trí răng cửa dưới cần đạt được khi điều trị

- Tiên lượng kết quả điều trị trên hình tam giác Tweed

1.3.3 Phương pháp phân tích Steiner [1],[11]

Phương pháp này được Cecil Steiner công bố vào năm 1950 Ông đãchọn trong các nghiên cứu của Downs, Wylie W., Thomson, Brodie, Riedel,Holdaway những yếu tố có ý nghĩa để giải thích những vấn đề chỉnh hìnhrăng mặt Các giá trị trung bình trong phương pháp Steiner được rút ra từnhững người có khớp cắn bình thường

Steiner lựa chọn nền sọ trước (đường nối Sella và Nasion) làm mặtphẳng tham chiếu để đánh giá tương quan hai hàm Mặt phẳng này ít bị dilệch dù tư thế đầu có bị xoay khi chụp phim Hơn nữa, điểm S và Na dễ xácđịnh trên phim sọ nghiêng

Hình 1.4: Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner [1] 1.3.4 Phân tích Harvold và Wits [1],[2]

Cả Harvold và Wits đều độc lập mô tả mức độ nặng do mất cân xứnggiữa hai hàm

Harvold đo chiều dài của hàm trên và hàm dưới, sự khác nhau giữa các

số đo chỉ mức độ bất cân xứng giữa hai hàm

Hình 1.5 Phân tích Harvold và Wits [2]

Để đánh giá mức độ chênh lệch của hàm trên và hàm dưới, Wits vẽđường vuông góc từ điểm A của hàm trên và điểm B của hàm dưới đến mặtphẳng khớp cắn Hình chiếu của điểm A và B trên mặt phẳng khớp cắn là

AO và BO Đo khoảng cách AO – BO Nếu điểm BO nằm trước AO số đomang dấu “-”, ngược lại mang dấu +

Theo Wits, giá trị AO – BO ở nam: -2mm đến 4mm, ở nữ: -4,5mm đến1,5mm Loại I xương khi AO – BO: -1mm đến 2mm Loại II xương khi AO –

BO >3mm Loại III xương khi AO –BO: < -2mm

Tuy nhiên, phương pháp phân tích của Wits sẽ khó xác định trong trườnghợp cắn hở vì khó xác định được mặt phẳng khớp cắn

1.3.5 Phân tích Mc Namara [1], [10]

Phương pháp phân tích phim được Mc Namara đưa ra năm 1983 nhằmgiúp cho quá trình lập kế hoạch điều trị của các nhà chỉnh nha và phẫu thuậtđiều trị sai lệch xương Các số đo Mc Namara đưa ra là tổng hợp của các phântích trước đó bao gồm của Ricketts, Harvold, Bolton, Burlington, mẫu nghiêncứu tại trường Ann Arbro Mc Namara đã sử dụng mặt phẳng Frankfort vàmặt phẳng Ba – Na để làm mặt phẳng tham chiếu

Độ đài xương hàm trên được tính bằng khoảng cách từ lồi cầu (điểm Co)tới điểm A Độ dài xương hàm dưới được tính bằng khoảng cách từ lồi cầu(điểm Co) tới điểm Gnathion (theo Mc Namara thì Gn là giao giữa N-Pog vàGo-Me) Đây là chiều dài quy ước Sự khác biệt giữa chiều dài xương hàmtrên và xương hàm dưới xác định mức độ chênh lệch giữa khối xương hàmtrên và xương hàm dưới

- Ở người có kích thước mặt nhỏ, mức độ chênh lệch 20 – 23mm

- Ở người có kích thước mặt trung bình, mức độ chênh lệch 25 – 27mm

- Ở người có kích thước mặt lớn, mức độ chênh lệch 30 – 33mm

Nếu mức độ chênh lệch mà vuợt quá các giá trị trung bình trên cần xácđịnh nguyên nhân là hàm trên hay hàm dưới hay do cả hai hàm

Đánh giá tương quan hàm trên và hàm dưới theo chiều đứng

Chiều cao tầng mặt dưới được đo bằng khoảng cách từ ANS – Me,xương hàm trên phát triển quá mức theo chiều đứng làm hàm dưới xoayxuống dưới và ra sau, làm tăng chiều dài tầng mặt dưới Ngược lại xương hàmtrên kém phát triển theo chiều đứng làm cho hàm dưới xoay lên trên và ratrước do đó giảm chiều cao tầng mặt dưới

Hình 1.6: Phân tích Mc Namara [2]

1.3.6 Phân tích của Sassouni [1], [2]

Phương pháp Phân tích của Sassouni là phương pháp đầu tiên nhấn mạnh

sự liên hệ theo tỉ lệ giữa các phần sọ mặt cả về chiều dọc cũng như chiềungang Sassouni chọn các mặt phẳng ngang sau:

Hình 1.7: Phân tích của Sassouni [10]

1.4 Giới thiệu về phân tích Ricketts

1.4.1 Lịch sử về phân tích Ricketts

Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tíchtrước đây, Ricketts R M đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn, tácgiả tập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ

và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của cấu trúc sọ răng theo tuổi Nguồn gốc nghiên cứu của Ricketts được thực hiện trên chủngtộc da trắng gồm 454 nam, 546 nữ, là những ca lâm sàng có các vấn đề chỉnhnha thông thường, loại bỏ ca hạng III phẫu thuật, ca chấn thương khớp tháidương hàm và các bệnh nhân hở hàm ếch đã phẫu thuật

mặt-Như vậy, với cỡ mẫu 1000 trong đó hạng I (399 trường hợp), hạng II chi1(367 trường hợp), hạng II chi 2 (217 trường hợp), hạng III (17 trường hợp) Về

18 tuổi 3 - 6 tuổi (617 trường hợp), 10 tuổi (497 trường hợp),11 - 14 tuổi (343trường hợp), 15 - 18 tuổi (217 trường hợp), 19 - 44 tuổi (33 trường hợp) [3]

Dịch vụ dữ liệu Rocky Mountain phối hợp với những nghiên cứu banđầu của Ricketts đã thiết kế một phân tích đo sọ vi tính hóa để định lượngnhững đặc trưng về sọ mặt được chi tiết hơn Kết quả là có một phương pháp

đo sọ khoa học hơn và chính xác hơn dùng làm công cụ lập kế họach điều trị.Trong khoảng thời gian các số liệu chuẩn đo sọ thỉnh thoảng đã được tái đánhgiá để phản ánh số lượng lớn thông tin thu được từ tất cả các ca đã phân tích.Trong khi phân tích căn bản chỉ lồng ghép khoảng 10 yếu tố, phân tích saulồng ghép 50 số đo sọ Những giá trị này cho phép máy tính giúp đỡ chẩnđoán ca bệnh, tiên đoán sự tăng trưởng tương lai và lập kế hoạch các mục tiêuđiều trị dựa trên những thông tin quan trọng hơn nhiều so với những điều thuthập được từ phân tích 10 yếu tố Ngoài ra, các chuẩn có thể được điều chỉnhtheo tuổi, kích thước và đặc trưng dân tộc hoặc chủng tộc để tạo ra một khungphiên giải đo sọ Các số đo phim mặt nghiêng và mặt thẳng trong phân tíchmáy tính của Rocky Mountain được liệt kê cùng với những chuẩn và độ lệchlâm sàng đối với bệnh nhân da trắng [3],[14]

1.4.2 Các điểm chuẩn và mặt phẳng trong phân tích Ricketts [1],[15]

Hình 1.8: Các điểm chuẩn trong phân tích Ricketts [1]

- N (Nasion): giao điểm khớp trán mũi

- Or: điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt

- Po (Porion): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

- Ba (Basion): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

- Pt: giao điểm của giới hạn trước của lỗ tròn và thành sau của khe chân bướm hàm

- CC (center of cranium): giao của hai đường Ba-N và Pt-Gn

- CF (center of face): giao của FH và đường vuông góc với nó từ Pt (hìnhchiếu của Pt lên FH)

- ANS (Anterior Nasal Spine): điểm gai mũi trước

- PNS (Posterior NasalSpine): điểm gai mũi sau

- Điểm A (Submental hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

- PM: điểm trên cằm

- Pog (Pogonion): điểm trước nhất của cằm

- Gn (Gnathion): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Go (Gonion): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

- Xi: trung tâm cành cao xương hàm dưới

Các mặt phẳng chuẩn trên phim sọ nghiêng theo phân tích Ricketts.

Hình 1.9: Mặt phẳng trong phân tích Ricketts [1]

- Mặt phẳng Frankfort: Đi qua Porion và Orbital

- Mặt phẳng mặt: Đi qua Nasion và Pogonion

- Mặt phẳng xương hàm dưới: Đi qua Gonion và menton

- Mặt phẳng PtV: Mặt phẳng tiếp xúc với khuyết chân bướm hàm và vuông góc với mặt phẳng Frankfort

- Mặt phẳng Basion và Nasion chia thành hai khối sọ mặt và sọ não

- Mặt phẳng khớp cắn: Nối các răng cối lớn thứ nhất và răng tiền cối

- Đường A – Pog: Nối từ A đến Pogonion

- Đường thẩm mỹ: Từ nhô của mũi đến Pogonion

Năm 1976, NeZu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ngang trên một sốlượng lớn phim sọ nghiên của các trẻ đang phát triển ở Nhật Bản theo phươngpháp Ricketts Mục tiêu ban đầu của nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giáliệu có sự khác biệt chủng tộc nào giữa chỉ số trung bình của trẻ và sự thayđổi tăng trưởng giữa trẻ em Nhật Bản và trẻ da trắng Ông lấy các chỉ số trungbình ở trẻ em 9 tuổi Nhật Bản sau đó ghi nhận sự thay đổi theo lứa tuổi và đốichiếu với dự đoán tăng trưởng của Ricketts [4].

Năm 1998, Kyu Ho Yang [5] và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên mộtnhóm 51 trẻ em ở một trường tiểu học Hàn Quốc Nghiên cứu này tiến hành

để đưa ra các tiêu chuẩn phim cephalometric của trẻ em Hàn quốc so với trẻ

em Nhật Bản và Caucasians trên 6 phương diện (tương quan răng hàm, độ cắnchìa, độ cắn chùm, độ nhô răng cửa hàm trên, góc liên răng cửa, mặt lồi) bằngphân tích Rickeets Phim sọ nghiêng của 24 nam và 27 nữ 9 tuổi có khớp cắnbình thường được đưa và phân tích và đưa ra kết quả

Chỉ số trung bình của trẻ Hàn Quốc nam, nữ, và cả hai giới 9 tuổi đượccông bố

Có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ ở các chỉ số: độ cắn chìa răngcửa, độ nhô răng cửa hàm trên, độ nghiêng răng cửa hàm dưới, độ lệch nền

sọ, chiều dài thân xương hàm dưới Độ cắn chìa và độ nghiêng răng cửa hàmtrên ở nam lớn hơn ở nữ

Chỉ số ở trẻ em Hàn Quốc tương đương với nhóm trẻ ở Nhật nhưng khác

ở nhóm da trắng (Caucasian) Trục mặt và chiều sâu mặt, cằm lùi sau, kiểumặt dài do góc mặt phẳng hàm dưới lớn và chiều dài thân xương hàm dướingắn, mặt phẳng hàm dưới dốc và thân xương hàm dưới ngắn So với vị tríporion, vị trí cành cao và chiều dài mặt sau thì cành cao dài hơn và ở sau hơn

So về chiều sâu và chiều cao xương hàm trên, xương hàm trên ở sau hơn và ởdưới hơn Khoảng cách giữa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên đến PTV ngắn

hơn Răng cửa hàm trên và hàm dưới nhô hơn và môi dưới nhô trước đườngthẫm mĩ E.

Khi so sánh 9 tuổi và 11 tuổi sự thay đổi chiều sâu mặt, góc mặt phẳnghàm dưới, chiều dài thân xương hàm dưới và vị trí răng hàm lớn hàm trên lớnhơn so với trẻ Nhật và Caucasians

Kocadereli I., Telli A E và cs (1999) thực hiện nghiên cứu để tiến hànhđánh giá tiên đoán tăng trưởng dọc của Ricketts ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ Ôngtiến hành một nghiên cứu kéo dài 7 năm trên 40 trẻ em (20 mam, 20 nữ) cótuổi trung bình 9,2 ± 0,82 không có chỉnh nha trước đó Hai mươi mốt biến(12 góc 28cạnh và 9 chiều dài) các thông số được đo trên thực tế và tiên đoán

đo đạc Hệ số tương quan Pearson được sử dụng để đánh giá mối quan hệgiữa các “dự đoán” và “thực tế” phép đo [16]

Năm 2013, Eun-ju Bae [17] và cộng sự tiến hành một nghiên cứu dọctrong 10 năm trên 68 trẻ em bắt đầu từ lúc 9 tuổi và kết thúc năm 19 tuổinhằm mục đích xác định giá trị trung bình của trẻ 9 tuổi Hàn Quốc bằng phântích và nghiên cứu sự thay đổi cấu trúc sọ mặt ở trẻ bằng phương phápRicketts Ông nghiên cứu trên trẻ em lớp 3 (9 tuổi) của một trường tiểu học ởDaegu, Hàn Quốc, có các tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa, tương quan răng hàmloại 1 Mỗi đối tượng được chụp 6 phim sọ nghiêng trong suốt 10 năm Có 68trẻ tham gia (36 nam, 32 nữ) ban đầu, sau đó chỉ có 31 trẻ tham gia đến cuốicùng (18 nam và 13 nữ)

Ông thu được các giá trị trung bình của trẻ 9 tuổi, trong đó các chỉ sốkhông thay đổi theo tuổi bao gồm: Tương quan răng hàm Độ cắn chùm, độcắn chìa Độ nhô răng cửa hàm dưới Góc liên răng cửa Khoảng cách B1 vàA1 đến mặt phẳng A-Po Góc trục A1 và B1 đến mặt phẳng A-PO Trục B1đến FH Mặt lồi Chiều cao tầng mặt dưới Góc mặt phẳng khẩu cái với FH

Độ nghiêng nền sọ Vị trí Xi Vị trí porion

Và những biến số có sự thay đổi theo tuổi là: Vị trí A6 so với PTV.Chiềucao mặt Góc mặt phẳng hàm dưới với FH Chiều dài sọ trước cung xươnghàm dưới Chiều dài thân xương hàm dưới Ông ước tính được chỉ số tăngtrưởng, trung bình trong 10 năm và trung bình mỗi năm.

Cuối cùng ông đưa ra kết luận các nhà nghiên cứu có thể áp dụng các chỉ

số trung bình ở trẻ 9 tuổi Hàn Quốc trong nghiên cứu này khi tiến hành phântích Ricketts Tuổi và giới của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị nên được quantâm đến khi lập kế hoạch điều trị

Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [6] đánh giá thay đổi sọ mặt ở trẻ

em từ 10 đến 14 tuổi theo phân tích Ricketts Kết quả cho thấy không có sựkhác biệt về hình dạng sọ mặt giữa nam và nữ, chỉ khác nhau về kích thước sọmặt của nam lớn hơn nữ Nhóm trẻ Việt Nam có một số đặc điểm sọ mặt khácvới nhóm trẻ Trung Quốc và Cuba Sự khác biệt này xảy ra tương tự ở nhiều

độ tuổi khác nhau

Năm 2014, Lê Nguyên Lâm [7] đã nghiên cứu tăng trưởng cấu trúc sọmặt răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi tại Cần Thơ Ông tiến hànhtrên 105 trẻ (50 nam, 55 nữ) chụp phim nghiên cứu mỗi năm một lần và sosánh giá trị tiên đoán với giá trị thực tế Ông đưa ra kết luận sự tăng trưởng sọmặt ở giai đoạn 12 đến 15 tuổi diễn ra mạnh Nam và nữ có cùng hướng tăngtrưởng nhưng khác nhau về mức độ tăng trưởng Và tốc độ tăng trưởng ở trẻ

em Việt Nam tại Cân Thơ cao hơn đáng kể giữa các phép đo tiên đoán và thực

tế trong các đặc điểm xương và cấu trúc răng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên trẻ 9 tuổi tại các trường tiểu học ở Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu là người Việt, có ông bà nội ngoại là người ViệtNam, dân tộc Kinh

- Không có chỉnh hình răng mặt trước đó

- Khuôn mặt đối xứng qua đường giữa

- Được sự đồng ý tham gia của bố mẹ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bất thường sọ mặt

- Có tiền sử chấn thương, viêm nhiễm hàm mặt

- Không được sự hợp tác đồng ý của bố mẹ

2.1.3 Thời gian và địa điểm tham gia nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017

Địa điểm nghiên cứu:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính 1 chỉ số trung bìnhcho nghiên cứu điều tra cắt ngang như sau: