nghiên cứu chẩn đoán và điều trị nhóm răng cửa hàm TRÊN mọc ngầm

1 Đặt vấn đề Răng mọc ngầm hàm bao gồm vĩnh viễn, thừa nằm hoàn toàn tổ chức lợi, xơng hàm trên, không lộ vào khoang miệng Nó nguyên nhân ảnh hởng lớn đến sức khoẻ miệng thẩm mỹ cá nhân Răng mọc ngầm nguyên nhân bệnh cảnh lâm sàng nguy hiểm ảnh hởng đến sức khoẻ ngời Răng mọc ngầm hàm gây biến chứng sao? Thờng lứa tuổi nào? phát nh nào, cách nào? Tiến hành can thiệp phơng pháp cho hiệu Đó vấn đề mà số tác giả nớc đề cËp vµ bµn ln Tµi liƯu níc viÕt vỊ đề tài hạn chế nh báo cáo trờng hợp ba vĩnh viễn mọc ngầm bác sỹ Mạc Cẩm Thuý [12] hay số vấn đề nguyên nhân, biến chứng phân loại loại mọc ngầm, mọc lệch mọc lạc chỗ bác sỹ Nguyễn Lâm [7], hay loại thừa ngầm [8], xử lý cửa mọc ngầm, mọc thừa ngầm đờng xơng hàm [15], mọc ngầm có gây tiêu chân bên cạnh hay không? [40] cho thấy có 7,5% có ảnh hởng 199 trờng hợp chủ yếu lứa ti tõ 21 – 30 Hay sù di chun, ®iỊu chỉnh nanh mọc ngầm vòm miệng kết hợp phẫu thuật chỉnh nha 24 bệnh nhân với 31 nanh mọc ngầm có kết tốt, khác biệt so với mọc bình thờng tiêu chuẩn: khớp cắn, tình trạng nha chu, tuỷ sống [45] Theo Shang Hai Kou Qiang Yi Xue [46] cần thiết phải chụp Xquang để phát vị trí phẫu thuật thừa mọc ngầm Đại học Bemin (Nigierias) thấy thừa ngầm hàm gặp tỷ lệ cao với 12 lần (66,67%) [47] Đại học Jordan theo dõi 152 trờng hợp có 90% thừa xảy hàm phía trớc, 92,8% vùng cửa [44] xuất phát từ ảnh hởng mọc ngầm hàm tới sức khoẻ miệng, thẩm mỹ cần thiết chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh Xquang nh can thiệp kịp thời để tránh biến chứng không mong muốn, đồng thời øng dơng nh÷ng tiÕn bé míi nhÊt vỊ chØnh nha tiên tiến, điều trị bảo tồn mọc ngầm có hình thể bình thờng Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị nhóm cửa hàm mọc ngầm Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang nhóm cửa hàm mọc ngầm Đánh giá kết điều trị phơng pháp bảo tồn không bảo tồn nhóm cửa hàm mọc ngầm Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu Sinh lý học 1.1.1 Cấu trúc xơng hàm Xơng hàm ngời bao gồm xơng, nối với đờng giữa, xơng trụ cột tầng mặt Mỗi xơng gồm có thân xơng mỏm xơng, mỏm huyệt hai bên tạo nên cung huyệt răng, nơi chứa chân gọi xơng ổ Hình dạng xơng ổ phụ thuộc vào kích thớc, hình dạng vị trí Xơng hàm liên quan đến hốc: mũi, mắt, khoang miệng Trên xơng có lỗ cho mạch thần kinh qua, ví dụ: lỗ dới hố mắt có thần kinh dới ổ mắt qua, lỗ trớc có thần kinh mũi qua [1] Mỏm xơng ổ liên tục với phần xơng lại, phần xơng hàm ngang mức chóp xơng Cung xơng hàm nhỏ cung 1.1.2 Thần kinh chi phối: Dây thần kinh hàm nhánh dây thần kinh tam thoa, dây hoàn toàn cảm giác Từ hạch Gasser tầng sọ, chạy thẳng trớc chui qua lỗ tròn to, tới mặt hố chân bớm hàm tạt tới rãnh dới ổ mt lại bẻ gập lần để chui vào rãnh Trớc chui vào rãnh thần kinh hàm tách nhánh: dây sau, dây giữa, dây trớc Những nhánh sát niêm mạc xoang hàm tới chi phối cho 1.1.3 Hệ mạch chi phối: Cấp máu cho hàm nhánh mạch hàm trong, tách từ ĐM cảnh gần cực tuyến mang tai sâu ĐM hàm cho nhánh tận ĐM bớm ĐM nhánh tách từ ĐM hàm trong, ĐM chủ yếu nuôi vòm miệng ĐM từ lỗ sau trớc song song với bờ huyệt răng, cách bờ khoảng 1cm lớp sâu tổ chức sợi, nối tiếp với ĐM mũi 1.1.4 Chức xơng hàm trên: Là xơng trụ cột tầng mặt, tham gia vào hộp âm nhờ xoang hàm Mỏm xơng ổ nơi neo giữ xơng ổ răng, hấp thu phân phối lực nhai đợc tạo tiếp xúc trình nhai, nãi, nt 1.1.5 Vïng hµm Õch: Giíi han ë phía trớc hai bên cung trên, phía sau bëi bê tù cđa bm hµm Õch Gåm hàm ếch cứng đợc tạo nên 2/3 trớc xơng hàm 1/3 sau mảnh ngang xơng Hàm ếch mm tạo nên hầu Từ hốc miệng đến hốc mũi, hàm ếch có lớp: - Niêm mạc hàm ếch: lớp dày, chắc, dính với màng xơng tổ chức sợi, bên có ĐM thần kinh - Lớp xơng, sợi cơ: xơng hàm trên, xơng cái, cân cái, hầu 1.1.6 Vùng lợi tiền đình miệng: Sống hàm đợc lợi bao phủ, lớp đến gần ngách lợi má hay môi dới lớp niêm mạc có thêm tổ chức lỏng lẻo dày lên tới ngách lợi môi má Lớp niêm mạc tới ngách lợi môi hay má quặt trở lại thành niêm mạc môi hay má Mặt sống hàm niêm mạc lợi liên tiếp với niêm mạc hàm ếch hàm Tiền đình khoảng môi má hàm Niêm mạc phủ mặt tiền đình lật từ môi, má lên lợi để tạo nên hai rãnh dới, rãnh có nếp niêm mạc chia rãnh làm đôi gọi phanh 1.2 Quá trình hình thành phát triển vĩnh viễn 1.2.1 Quá trình hình thành răng: Trong chân sữa đợc nằm hoàn toàn XOR phát triển, lúc thấy mầm thay nằm mỏm XOR với sữa mà lại thờng nằm phần xơng xơng hàm Nh có phần xơng hàm chứa ổ răng hoạt động chức thuộc XOR (Broclie A G 1942, Baume L T 1953) Các mầm thay ổ xơng danh bao quanh, chúng bắt đầu mọc sau hình thành thân kết thúc Vào thời điểm xơng ổ danh chân răng sữa bắt đầu tiêu Điều xảy với mầm thay nh giai đoạn sữa bị tổn thơng, có viêm nhiễm mãn tính? Ngay sau sữa rụng, thay trình mọc di chuyển vào chỗ trống, xơng hàm có hình thành xơng để thay cho khối xơng bị tiêu, tạo ổ xơng Phần xơng nâng đỡ ổ xơng danh có kích thớc, hình dạng phù hợp với thay Do giai đoạn có sang chấn chỗ hay viêm nhiễm chỗ ảnh hởng tới việc mọc nguyên nhân mọc ngầm Sự tiêu xơng ổ sữa hình thành xơng ổ danh thay phù hợp không gian thời gian, can thiệp không phù hợp dẫn đến rối loạn mọc răng, tạo nên mọc ngầm Thời gian hình thành phát triển vĩnh viễn diễn từ đứa trẻ trớc sinh đến 16 tuổi, quãng thời gian dài, bất thờng xảy ra, ngăn cản tạo thành men, ngà trực tiếp hay gián tiếp dẫn đến rối loạn khác Cho nên khiếm khuyết cấu trúc hay rối loạn phát triển hay gặp 1.2.2 Những rối loạn phát triển răng: 1.2.2.1 Bất thờng số lợng: phải kể đến thừa vùng cửa hàm hay gặp, ví dụ: kẹ (mesiodens) Cũng thấy thiếu phần ví dụ: thiếu cửa bên, thiếu nanh 1.2.2.2 Bất thờng cấu trúc: Những thiếu sản men răng vĩnh viễn chấn thơng làm sai khớp răng sữa, ngăn cản tạo men thay thế, viêm nhiễm, bệnh toàn thân hay hoá chất 1.2.2.3 Bất thờng hình thái: Có nguồn gốc phát triển nh: sinh đôi, đồng triển, dung hợp, dị dạng thân, chân cong bất thờng 1.3 Nguyên nhân ảnh hởng đến mọc ngầm 1.3.1 Nguyên nhân (theo Kolf): - Có nang thân - Răng u - Là thừa - Sang chấn làm di lệch mầm - Chân vặn vẹo 1.3.2 Nguyên nhân chỗ vùng lân cận Theo Berger cộng yếu tố sau nguyên nhân gây nên mọc ngầm: - Răng sữa tồn thời hạn - Do phân bố không đồng hàm - Sự bền vững xơng hàm cản trở muốn mọc - Nhiễm trùng kéo dài vùng lân cận mọc - Màng niêm mạc phủ dày 10 - xơng hàm phát triển - Nhiễm trùng xơng hàm bệnh viêm nhiễm trẻ em Theo thấy: - Dị dạng hình thể thân chân nguyên nhân làm không mọc lên đợc cung hàm 1.3.3 Nguyên nhân toàn thân - Di truyền - Chủng tộc - Các bệnh còi xơng, thiếu máu, lao, suy dinh dìng, giam mai bÈm sinh 1.4 BƯnh lý liªn quan mọc ngầm 1.4.1 Lệch lạc răng: - Nhiều trờng hợp bệnh nhân đến khám lệch lc nhóm cửa hàm trên, hay rối loạn thay sữa mọc vĩnh viễn nh sữa cung hàm mà tuổi thay, thiếu vĩnh viễn thông qua chụp phim cắn, panorama mà phát mọc ngầm Do điều cần thiết đặt với gợi ý mặt lâm sàng, qua theo dõi chặt chẽ bố, mẹ thầy thuốc chuyên khoa RHM cần phát sớm có biện pháp điều trị kịp thời, tránh biến chứng, ảnh hởng không tốt mọc ngầm Những nghiên cứu thống kê tỷ lệ mọc ngầm, loại mọc ngầm, vị trí mọc ngầm, tuổi, giới, tai biến mọc ngầm gây nên, mức độ lệch lạc 42 - Ăn nhai bình thờng - Ăn nhai đợc - Răng vị trí - Răng cung hàm, khớp vị trí cung cắn đúng, tuỷ sống hàm, khớp - Tơng quan lợi viền cắn, tuỷ sống Xa (12-24 tháng) - Răng vị trí, khớp cắn đúng, tuỷ chết, lung lay hài hoà - Lợi viền thấp, - Lợi tụt, hở cổ nhiều - Màu sắc lợi bình th- hở cổ nhẹ ờng - Xquang: xơng - Xquang: tiêu cổ răng, - Xquang: xơng ổ ổ mật độ ơng khoảng nha chu bù tốt, dây tha réng ch»ng nha chu b×nh thêng Bíc 5: Theo dâi kiĨm tra (hĐn kh¸m) Bíc 6: Tỉng kÕt: thu thËp đủ thông tin, xếp thông tin, xử lý số liệu, phân tích đến kết luận 2.2.4 Thời gian nghiên cứu Dự kiến năm từ 2009 đến 2011 2.2.5 Phơng pháp thống kê Sử dụng hệ thèng thèng kª y häc Epi info 2000 2.2.6 Sai số mắc phải Thờng sai số hệ thống Khắc phục: áp dụng tiêu chuẩn khám cho đối tợng nghiên cứu, ghi thông tin đầy đủ trung thực 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài - Đề tài đợc thông qua Bộ môn Răng Hàm Mặt Trờng Đại học y Hà Nội 43 - Nghiên cứu đợc đồng ý bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, bệnh nhân đợc giải thích rõ, cụ thể có theo dõi thờng xuyên 44 Chơng Dự kiến kết nghiên cứu Kết nghiên cứu đợc trình bày theo bảng sau: Bảng 3.1 Sự phân bố nhóm cửa hàm mọc ngầm theo nhóm tuổi Nhóm Tổng số bệnh nhân có mọc % ngầm ữ 12 tuổi 13 tuổi trở lên Tổng số Bảng 3.2 Sự phân bố nhóm cửa hàm mọc ngầm theo giới Giới Tổng số bệnh nhân có mọc ngầm Nam Nữ % 45 Bảng 3.3 Răng nhóm cửa hàm mọc ngầm có biểu lâm sàng hay biểu lâm sàng Dấu hiệu lâm Tổng số bệnh nhân có sàng mọc ngầm % Có Không Bảng 3.4 Sự phân bố nhóm cửa hàm mọc ngầm theo dấu hiệu lâm sàng thờng gặp Dấu hiệu Lệch lạc lâm U Đau sàng nang Nhiễm trùng Không có dấu Tổng hiệu Tổng BN % Bảng 3.5 Sự phân bố số lợng nhóm cửa hàm mọc ngầm bệnh nhân Số lợng ngầm Tổng số % răng răng Tổng 46 Bảng 3.6 Các phơng pháp X quang sử dụng để xác định nhóm cửa hàm mọc ngầm Các phơng Phim pháp X sau ổ quang Phim cắn Phim CT Panora Scanne ma r Tỉng Tỉng % B¶ng 3.7 Phân bố theo hình dạng nhóm cửa hàm mọc ngầm Hình dạng Bình th- ngầm ờng Bất thờng Tổng Tổng % Bảng 3.8 Phơng pháp điều trị Phơng pháp 1: Nhổ bỏ Phơng pháp 2: Phẫu thuật kết hợp nắm chỉnh Phơng pháp điều Phơng pháp Phơng pháp trị Tổng % Tổng 47 3.9 Lo¹i v¹t sư dơng phÉu tht nhãm cưa hàm mọc ngầm Loại vạt Tiền Vòm Hỗn hợp đình miệng Tổng Tổng % Bảng 3.10 Tơng quan kết điều trị hình thể nhóm cửa hàm mọc ngầm Kết Hình thể Bình thờng Bất thêng Tỉng Kh¸ n Tèt % N Tỉng % n % 48 Bảng 3.11 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Kết Thời gian Khá n Tốt % n Tổng % n ngày tháng tháng tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Bảng 3.12 Đánh giá thay đổi lệch lạc vïng cưa sau phÉu tht cã can thiƯp chØnh nha can thiệp chỉnh nha Can thiệp chỉnh nha Kết Khá Tốt Tổng Có Không Tổng 49 Bảng 3.13 Kết phẫu thuật bộc lộ di chuyển Kết Thời gian Tốt Khá Xấu th¸ng th¸ng 12 th¸ng 24 th¸ng 36 th¸ng Tỉng Bảng 3.14 Tơng quan lợi viền sau di chuyển Kết Thời gian tháng 12 th¸ng 24 th¸ng 36 th¸ng Tỉng Tèt Kh¸ Tỉng 50 Chơng Dự kiến bàn luận - Đánh giá biểu lâm sàng mọc ngầm hàm - Giá trị X quang phát mọc ngầm, chẩn đoán xác định mọc ngầm, điều trị mọc ngầm, kết sau phẫu thuật Tình trạng mọc ngầm sau bộc lộ di chuyển vị trí cung hàm 51 Dự kiến kết luận kiến nghị Biểu lâm sàng mọc ngầm Phơng pháp X quang sử dụng 52 Kiến nghị Xây dựng kế hoạch, kinh phí cho đào tạo cán chuyên ngành, điều trị thực khu vực 53 Dự kiến kinh phí Lần Nội dung Thành Đơn giá Số lợng tiền VNĐ Khám lâm 15.000 100 1.500.000 100.000 100 10.000.00 sµng Chơp X quang Can thiƯp 500.000 100 50.000.00 điều trị Văn phòng 5.000 100 500.000 phẩm Xư lý sè liƯu Tỉng chi phÝ 50.000 100 5.000.000 67.000.0 00 Mục lục Đặt vấn đề .1 Ch¬ng Tỉng quan tµi liƯu 1.1 Gi¶i phÉu – Sinh lý häc 1.1.1 Cấu trúc xơng hàm .4 1.1.2 ThÇn kinh chi phèi: .4 1.1.3 HƯ m¹ch chi phèi: .6 1.1.4 Chức xơng hàm trên: 1.1.5 Vïng hµm Õch: 1.1.6 Vùng lợi tiền đình miệng: .7 1.2 Quá trình hình thành phát triển vĩnh viễn 1.2.1 Quá trình hình thành răng: 1.2.2 Những rối loạn phát triển răng: 1.3 Nguyên nhân ảnh hởng đến mọc ngầm .9 1.3.1 Nguyên nhân (theo Kolf): .9 1.3.2 Nguyên nhân chỗ vùng lân cận 1.3.3 Nguyên nhân toàn thân 10 1.4 Bệnh lý liên quan mọc ngầm 10 1.4.1 Lệch lạc răng: 10 1.4.2 Răng mọc ngầm gây tiêu chân bên cạnh .11 1.4.3 Nang thân 11 1.4.4 U dạng tuyến (Adenomatoid odontogenic Tumor – AOT) .12 1.4.5 Nang sừng (Odontogenic Keratocyst OKC) 13 1.4.6 NhiÔm trïng 15 1.4.7 Đau ngầm .15 1.4.8 C¸c biÕn chøng kh¸c 16 1.5 Những phơng pháp XQuang xác định nhóm cửa hàm mọc ngầm thờng dùng 16 1.5.1 Chụp phim sau ổ [17] 16 1.5.2 Phim cắn hàm (phim Belot) 17 1.5.3 Phim Ponorama: 17 1.5.4 Chơp phim b»ng Computer kh«ng gian ba chiỊu 17 1.6 phơng pháp điều trị 18 1.6.1 Phẫu thuật lấy nanh mọc ngầm .18 1.6.2 Phẫu thuật nhổ nhóm cửa hàm mọc ngÇm 20 1.6.3 Kết hợp phẫu thuật chỉnh nha 21 1.6.4 Lành thơng sau phẫu thuật 30 1.7 Những khó khăn phẫu thuật nhổ ngầm hàm 31 1.7.1 Vị trí ngầm : .31 1.7.2 Số lợng hình thể ngầm: 31 1.7.3 Tuổi bệnh nhân 32 1.7.4 PhÉu trêng: .32 1.8 Nh÷ng biÕn chøng phÉu thuật ngầm hàm 32 1.8.1 Những bệnh toàn thân kèm theo 32 1.8.2 BiÕn chøng phÉu thuËt 33 1.8.3 Chảy máu phẫu thuật 33 1.8.4 BiÕn chøng sau phÉu thuËt 33 Ch¬ng 35 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 35 2.1 Đối tợng nghiên cứu .35 2.1.1 Địa điểm: 35 2.1.2 Đối tợng nghiên cứu: 35 2.2 Phơng pháp nghiên cøu 35 2.2.1 Cì mÉu: .37 2.2.2 Lo¹i mÉu: 37 2.2.3 Phơng pháp nghiªn cøu: 37 2.2.4 Thêi gian nghiên cứu 42 2.2.5 Phơng pháp thống kê 42 2.2.6 Sai số mắc phải .42 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài 42 Ch¬ng 44 Dự kiến kết nghiên cứu 44 Ch¬ng 50 Dù kiÕn bµn luËn 50 Dù kiÕn kÕt luËn kiến nghị 51 Kiến nghị .52 Dù kiÕn kinh phÝ 53 Tµi liƯu tham kh¶o Phơ lơc ... tiến chỉnh nha tiên tiến, điều trị bảo tồn mọc ngầm có hình thể bình thờng Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị nhóm cửa hàm mọc ngầm Với mục tiêu sau:... tốt mọc ngầm Những nghiên cứu thống kê tỷ lệ mọc ngầm, loại mọc ngầm, vị trí mọc ngầm, tuổi, giới, tai biến mọc ngầm gây nên, mức độ lệch lạc 11 thờng mọc ngầm gây nh thái độ xử trí mọc ngầm. .. 1.6.2 Phẫu thuật nhổ nhóm cửa hàm mọc ngầm Tuỳ thuộc vào vị trí mọc ngầm mà ta có phơng pháp phẫu thuật thích hợp * Phẫu thuật nhổ nanh ngầm hàm + Phẫu thuật nhổ nhóm cửa hàm mọc ngầm vị trí vòm miệng