Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. HCRN là tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng sau khi cắt phần lớn ruột non. Hậu quả là không cung cấp đủ các chất dinh dưỡng bằng đường miệng mà phải nuôi ăn đường tĩnh mạch. • Đây là một định nghĩa về chức năng nhiều hơn là về giải phẫu học.
NUÔI ĂN TRONG HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN ThBS Nguyễn Trọng Trí ĐỊNH NGHĨA • HCRN tình trạng hấp thu chất dinh dưỡng sau cắt phần lớn ruột non Hậu không cung cấp đủ chất dinh dưỡng đường miệng mà phải nuôi ăn đường tĩnh mạch • Đây định nghĩa chức nhiều giải phẫu học NGUYÊN NHÂN • HCRN xảy bệnh nhi ban đầu có giải phẩu đường tiêu hóa bình thường: viêm ruột hoại tử, bệnh Crohn, xoắn ruột, viêm ruột sau xạ trị • HCRN xảy bệnh nhi có giải phẩu đường tiêu hóa bất thường bẩm sinh: Teo ruột non, hở thành bụng, thoát vị rốn SINH LÝ RUỘT NON • Lúc sinh: ruột non dài khoảng 250 40 cm, đạt khoảng 450 – 550 cm lúc tuổi • Chiều dài ruột non tăng gấp đơi tháng cuối thai kỳ • Hỗng tràng: vi nhung mao dài, bề mặt hấp thu lớn, có nồng độ cao enzyme protein vận chuyển, lớp biểu mô với chổ nối chặt tương đối rộng cho phép hấp thu phân tử lớn Vì hổng tràng nơi hấp thu chất dinh dưỡng, điện giải, chất khoáng yếu tố vi lượng nhiều ruột non SINH LÝ RUỘT NON • Hồi tràng: vi nhung mao ngắn hơn, nhiều mô lympho, khả hấp thu hơn, chổ nối chặt biểu mơ nhỏ Vì chức chủ yếu hồi tràng hấp thu nước điện giải Đoạn cuối hồi tràng có thụ thể chuyên biệt cho hấp thu vitamine B12 muối mật • Hồi tràng nơi sinh tổng hợp hormon đường tiêu hóa (enteroglucagon, peptide YY ) • Chất béo pH thức ăn đến lòng hồi tràng có tác dụng ức chế ngược lên thời gian làm trống dày tiết gastrin SINH LÝ RUỘT NON • Van hồi manh tràng: làm chậm thời gian di chuyển thức ăn ruột ngăn cản không cho vi trùng từ đại tràng vào ruột non • Đại tràng: dài từ 75 – 100 cm, hấp thu nước điện giải, giúp làm chậm thời gian di chuyển thức ăn lòng ruột Đại tràng có khả hấp thu đến 15% nhu cầu lượng, chủ yếu từ carbonhydrate lên men Sự lên men carbonhydrate lòng đại tràng tạo acide béo chuỗi ngắn (SFA) SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT Cắt hỗng tràng: • Rối loạn hấp thu tất chất dinh dưỡng (đạm, đường, chất béo), nước điện giải, yếu tố vi lượng vitamine • Tiêu chảy nặng gây nước điện giải • Mức độ rối loạn hấp thu tỷ lệ với chiều dài hỗng tràng bị cắt bù trừ hồi tràng sau q trình thích nghi SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT Cắt hồi tràng: • Hồi tràng có chức chuyên biệt mà hỗng tràng thay bù trừ được: hấp thu vitamine B12, muối mật phóng thích hormon dưỡng ruột cần thiết cho q trình thích nghi • Do cắt hồi tràng gây nhiều rối loạn sinh lý cắt hổng tràng Ở người lớn, cắt 60cm hồi tràng gây rối loạn hấp thu Vit B12, cắt 100cm hồi tràng gây phá vỡ chu trình ruột gan, rối loạn hấp thu chất béo muối mật SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT Cắt hồi tràng: • Tiêu chảy xuất tiết nặng giảm hấp thu nước, điện giải + lượng muối mật mức lòng ruột rối loạn hấp thu • Giảm tái hấp thu muối mật gây rối loạn hấp thu chất béo vitamine tan dầu • Phá vỡ chu trình ruột gan làm giảm nồng độ muối mật dịch mật, tăng nguy tạo sỏi mật • Rối loạn hấp thu acid mật lipid làm tăng hấp thu mức oxalate gây sỏi thận SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT Cắt hồi tràng: • Suy yếu chế điều hòa vận động ruột chất dinh dưỡng, chất béo, làm tăng nhanh thời gian làm trống dày giảm thời gian di chuyển thức ăn ruột • Tăng gastrin/máu, tăng tiết acid dày chế feedback • Mất khả tổng hợp hormon ruột, làm giảm khả thích nghi sau cắt ruột ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN • Giai đoạn sau: tình trạng dịch điện giải ổn định BS quen thuộc với tình trạng bệnh nhi mình, lượng dịch hàng ngày qua sonde HMT nên tính chung vào dịch ni ăn tĩnh mạch, ý nhu cầu điện giải cao nuôi ăn TM trẻ khơng có HCRN • V dịch bù = V dịch nhu cầu + V dịch qua sonde, HMT • Thành phần dịch nuôi ăn: Amino acide 1.5 – 2.5 g/kg/ngày Đường nên chiếm 70 – 80% nguồn cung cấp lượng Chất béo chiếm 20 – 30% Canxi, Phosphate Magne Vitamine (Cenervit) yếu tố vi lượng (Tracutil) ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN • Kiểm soát tiêu chảy nặng: Ranitidine 15 -20mg/kg/ngày cho vào dịch nuôi ăn truyền tĩnh mạch liên tục Cholestyramine (Questran 4g) 0.5 – 2g/kg/ngày Loperamide • Theo dõi ion đồ, ĐH, chức thận, Ca 2+ máu ngày đến tình trạng bệnh nhân ổn định • Gđ thường kéo dài – tuần, bệnh nhi hồi phục sau phẩu thuật ổn định với nuôi ăn tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN Mục tiêu: Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt Kiểm soát nước điện giải Kiểm soát biến chứng ni ăn TM kéo dài Kiểm sốt biến chứng hậu cắt ruột Cách nuôi ăn: Giảm dần nuôi ăn TM + Tăng dần cho ăn qua đường miệng sonde dày ruột Tiến tới nuôi ăn tĩnh mạch chu kỳ Giai đoạn thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm Sự chuyển từ ni ăn TM tồn sang ni ăn đường miệng hoàn toàn đạt cuối giai đoạn 2, BV tốt hết nhà ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN Cách cho ăn: • Cho ăn qua miệng lương nhỏ thường xuyên nhỏ giọt liên tục qua sonde dày/hổng tràng • Tránh cho ăn lượng lớn bữa • Lượng cho ăn khởi đầu khoảng 50 – 80ml/ngày chia làm – bữa, khởi đầu cho ăn khoảng 5% tổng nhu cầu lượng hàng ngày, gia tăng từ từ – ngày bn dung nạp lượng • Việc gia tăng nên gia tăng hàm lượng lượng từ 0.6 – Kcal/ml Khi bn dung nạp hàm lượng lượng cao bắt đầu tăng thể tích ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN Cách cho ăn: • Dung dịch cho ăn không nên chứa chất xơ, áp lực thẩm thấu thấp < 310 mOsm/kg • Khi thể tích dịch cho ăn qua đường miệng tăng, ý giảm dịch nuôi ăn tĩnh mạch để tránh tải • Theo dõi khả dung nạp thức ăn: Cung lượng phân tăng 50% so với hàng ngày Hoặc thể tích phân > 40 – 50ml/kg/ngày Mật độ phân lỏng Số lần tiêu gia tăng Chất khử phân (Clinitest) pH phân < ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN Thành phần thức ăn: • Protein: Sữa mẹ sữa công thức đạm thủy phân (Pregestimil, Alimentum, Nutramigen) Các peptide ngắn hấp thu tốt aa tự Công thức nguyên tố chứa aa tự có áp lực thẩm thấu cao khơng phù hợp cho trẻ HCRN • Chất béo: thành phần quan trọng phần ăn bn HCRN, hàm lượng chất béo nên chiếm 40% tổng nhu cầu lượng hàng ngày Chất béo giúp kích thích q trình thích nghi ruột, tạo ALTT thấp khơng phải dưỡng chất lý tưởng cho tăng sinh VK đường ruột ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN • Chất béo: MCT dễ hấp thu thiếu acid mật suy tụy LCT khó hấp thu nhung giúp kích thích q trình thích nghi ruột tạo ALTT thấp MCT Liều khuyến cáo: - g/kg/ngày • Chất đường: nên sử dụng oligosaccharide, hạn chế đường đơn glucose, fructose Do tăng chu trình tái sinh TB ruột nên hoạt tính men lactase bị ức chế bn HCRN, nhiên việc hạn chế lactose thường không cần thiết, trừ trường hợp có chứng bất dung nạp rõ ràng ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN • Chất xơ: Còn đại tràng: cho thêm chất xơ tinh bột đại tràng hấp thu thêm lượng từ việc lên men chất xơ tạo acide béo chuỗi ngắn, tăng hấp thu nước điện giải giúp làm đặc phân Tuy nhiên chất xơ làm nặng thêm tình trạng phát VK đường ruột nên hạn chế chí tránh sử dụng trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ bn không đại tràng Việc sử dụng tinh bột polysaccharide hòa tan khơng có nguồn gốc từ tinh bột phải dựa khả dung nạp đường tiêu hóa, cung lượng phân tình trạng chướng bụng ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN • Kiểm sốt nước điện giải: ý bn nuôi ăn TM chu kỳ Bn < 60cm hổng tràng có HMT hổng tràng đối tượng nguy cao nước điện giải giảm ni ăn TM Có thể cho uống bù ORS Tránh uống lương nước lớn dung dịch muối pha lỗng • Nếu cắt hồi tràng: Vitamine B12 1mg/TB/ tháng 300mcg/TB/1tháng • Vitamine K: 1mg/TB/2tuần • Bổ sung Vitamine A,D,E Bổ sung Kẽm, Canxi, Magne • Bổ sung chất kích thích q trình thích nghi ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN Mục tiêu: Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt Kiểm sốt biến chứng ni ăn TM kéo dài Chuyển dần sang ăn đường miệng, ngưng nuôi ăn TM Cách nuôi ăn: Ăn lượng nhỏ thường xuyên Chế độ ăn nên nhiều chất béo, carbonhydrate Tránh loại thức uống ưu trương Tránh ăn nhiều carbonhydrate, carbonhydrate đơn gây tiêu chảy thẩm thấu tăng sinh VK ruột Theo dõi điều trị thiếu vi chất ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN • Khi bệnh nhi nuôi ăn tĩnh mạch không – lần/tuần mà cân nặng tốc độ tăng trưởng bình thường, thử cai ni ăn đường TM • Nếu cân nặng trẻ bình thường sau tháng ngưng ni ăn tĩnh mạch, rút bỏ catheter trung ương YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỜI GIAN NUÔI ĂN TM > 48 THÁNG Ở NHỦ NHI • • • • • Teo ruột non Chiều dài đoạn ruột non lại < 40cm Mất van hồi manh tràng Cắt đại tràng Nhiễm trùng huyết Gr(-) tái phát Sữa pregestimil • Đạm thủy phân (casein): 1.89g/100 ml pha chuẩn • Đường glucose: 6.9g • MCT: 2g Chất béo: 3.8g • Khơng chứa lactose sucrose • Khơng chứa chất xơ • Năng lượng: 68Kcal/100ml pha chuẩn • Tracutil 10 mL: sắt 35 mcmol, kẽm 50 mcmol, mangan 10 mcmol, đồng 12 mcmol, crôm 0.2 mcmol, molipden 0.1 mcmol, selen 0.3 mcmol, flo 30 mcmol, Iod mcmol • Cernevit: 5ml Vit A 3500 UI Vit D 220 UI Vit E 11.2 UI Tài liệu tham khảo • • • • • • Oliver Goulet: Short bowel syndrome – Texbook of Pediatric gastroenterology and nutrition 2005 Jon A Vanderhoof: Short bowel syndrome and intestinal adaptation – Textbook of Pediatric gastrointestinal disease 2004 Elizabeth Quaal Hines, MD – Fluids and electrolytes - The Harriet lane handbook 19th Jon A Vanderhoof : Management of the short bowel syndrome in children Uptodate 19.3 Rosemary J Young: Pathophysiology of the short bowel syndrome - Uptodate 19.3 American Gastroenterological Association medical position statement: Short bowel syndrome and intestinal transplantation - Gastroenterology volume 124, Pages 1105-1110, April 2003 ... trạng dinh dưỡng tốt Kiểm sốt biến chứng nuôi ăn TM kéo dài Chuyển dần sang ăn đường miệng, ngưng nuôi ăn TM Cách nuôi ăn: Ăn lượng nhỏ thường xuyên Chế độ ăn nên nhiều chất béo, carbonhydrate... Cách nuôi ăn: Giảm dần nuôi ăn TM + Tăng dần cho ăn qua đường miệng sonde dày ruột Tiến tới nuôi ăn tĩnh mạch chu kỳ Giai đoạn thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm Sự chuyển từ ni ăn TM tồn... thành ruột) , tăng sản niêm mạc ruột (tăng số lượng TB ruột đơn vị chiều dài, tăng tốc độ tái sinh tế bào ruột, tăng chiều dài vi nhung mao độ sâu hẻm tuyến), tăng chiều dài khả vận động ruột • Các