Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Đại cương 2. Tiếp cận trẻ có đau khớp 3. Các xét nghiệm sàng lọc : step by step 4. Điều trị ĐAU KHỚP TRẺ EM
TIẾP CẬN ĐAU KHỚP Ở TRẺ EM Th.s Bs Tôn Thất Hoàng PGS TS Nguyễn Thị Thanh Lan NỘI DUNG Đại cương Tiếp cận trẻ có đau khớp Các xét nghiệm sàng lọc : step by step Điều trị Đại cương • % bệnh nhân đến khám than phiền đau khớp, đau chấn thương • Cần phân biệt : – Đau khớp với đau mô mềm, hay đau gần khớp – Đau khớp đau liên quan • Clue quan trọng : sưng khớp, đau vận động với cứng khớp, hạn chế vận động → đau khớp Giải phẩu học • Có loại khớp dựa vào loại mô cấu tạo nên : – Khớp hoạt dịch (synovial joint) – Khớp mô sợi (fibrous joint) – Khớp sụn (cartilage joint) Sơ đồ tiếp cận Trẻ có đau khớp Một khớp Nhiều khớp Sốt Sốt Không sốt Không sốt Đau khớp kèm sốt a Nhiễm trùng b Viêm khớp chấn thương, dị vật c Miễn dịch : viêm khớp phản ứng, JIA, thấp khớp cấp thể khơng điển hình d Bệnh Hb : Thalassemia e Ác tính a Nhiễm trùng • Viêm khớp nhiễm trùng : – Sốt cấp tính kèm sưng nóng đỏ đau khớp – Cấy máu – Chọc dịch khớp : nhuộm Gram, cấy, đếm tế bào (> 40.000 BC/mm3), sinh hóa (đường, đạm) • Cốt tủy viêm : gây viêm tràn dịch khớp phản ứng với nhiễm trùng xương • Viêm mơ tế bào : gây viêm khớp nhẹ có viêm mơ mềm cạnh khớp b Viêm khớp chấn thương, dị vật • Mảnh vỡ kim loại, dị vật khác gây nhiễm trùng thứ phát viêm màng hoạt dịch vơ trùng • Chấn thương khớp : tiền chấn thương, chọc hút dịch khớp : viêm màng dịch vơ trùng c Miễn dịch • Viêm khớp phản ứng : khởi phát sau nhiễm virus nhiễm trùng (hậu nhiễm liên cầu, Salmonella, Shigella, Yersinia…), thường lành tính tự giới hạn • Viêm bao hoạt dịch khớp háng thống qua : bệnh nhân thường có đau khớp háng đột ngột, sốt nhẹ, VS tăng nhẹ Bệnh thường hồi phục sau 1-2 tuần tái phát SA khớp háng có tụ dịch nhanh tái hấp thu sau vài ngày • JIA thể khớp (giai đoạn khởi phát) d Bệnh Hb / Hemophilia • Thiếu máu hồng cầu hình liềm • Thalassemia • Hemophilia (xuất huyết khớp) Step by step • Bước : Kiểm tra tình trạng nhiễm trùng – CTM, VS, Procalcitonin, Tổng phân tích nước tiểu, Cấy máu, xét nghiệm dịch khớp (nhuộm Gram, cấy, sinh hóa, tế bào), ASO, CT scan MRI khớp • Bước : Tầm sốt bệnh lý ác tính – CTM, Tủy đồ, sinh thiết tủy / xương – Siêu âm bụng – CT scan / MRI khớp ± CT san / MRI não, ngực, bụng để tìm khối u ngun phát nghi ngờ • Bước : Tầm soát bệnh lý tự miễn – RF, ANA, Anti ds DNA, Điện di đạm máu, C3, C4, Cytokines (IL-6, TNF-α) – X quang ngực, siêu âm tim, ECG DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN 400 350 ASO trung bình nhóm TKC 377.9 ASO trung bình nhóm VKDTTN tuổi 369 ASO trung bình nhóm VKDTTN tuổi 295 300 265 275 255.1 240 265 250 236 230 200 230 232.3 250 220 200 150 tuaàn tuaàn 12 tuaàn 16 tuaàn 20 tuaàn 24 tuaàn 28 tuaàn Nhận xét: ASO giảm nhanh sau tuần nhóm bệnh khớp VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài nhiều tháng, không tương ứng với phản ứng viêm cấp LS/CLS ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG • Viêm khớp nhiễm trùng : ảnh hưởng chủ yếu đến khớp chi (90 % khớp háng, gối, mắt cá, cổ chân), ảnh hưởng khớp chậu • Theo Fink Nelson : khớp (93,4%), hai khớp (4,4%), ba khớp (1,7%), bốn khớp (0,5%) VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG • Tác nhân thường gặp theo tuổi Tuổi Tác nhân Sơ sinh Group B streptococcus Staphylococcus aureus Gram-negative Bacilli Nhũ nhi Staphylococcus aureus Streptococcus species Haemophilus influenzae Trẻ nhỏ Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Group A Streptococcus Kingella kingae Trẻ lớn Staphyloccus aureus Streptococcus pneumoniae Group A Streptococcus Neisseria gonorrhoeae VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG • Kháng sinh liệu pháp : – Dựa theo tuổi, đặc điểm lâm sàng, nhuộm Gram tính nhạy cảm kháng sinh khu vực – Thời gian : 21 ngày – VKNT đáp ứng với KS không đáp ứng với kháng viêm Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào tuổi Tuổi Kháng sinh liệu pháp Sơ sinh Cloxacillin + gentamicin OR cloxacillin + cefotaxime Nhũ nhi Cefotaxime + Cloxacillin Trẻ nhỏ Cefazolin OR cloxacillin OR Clindamycin Trẻ vị thành niên Ceftriaxone + Azithromycin VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG • Kháng sinh liệu pháp (tt) – Nếu bệnh nhân không đáp ứng, xem xét chuyển sang nhóm kháng sinh nhạy với CA-MRSA (Methicillin – Resistent Staphylococcus aureus) • Điều trị nâng đỡ : – Giảm đau : Paracetamol – Giảm viêm : NSAIDS (không dùng đồng thời với Kháng sinh giai đoạn cấp) – Chọc hút / dẫn lưu dịch khớp (để chẩn đoán) – VLTL vận động : bất động chi / khớp đau giai đoạn viêm cấp – Steroids : không dùng điều trị VKNT, kể với mục đích giảm đau, kháng viêm Lưu đồ khuyến cáo đánh giá VKNT trẻ em Nghi ngờ cốt tủy viêm X quang quy ước Bất thường xương Khơng Siêu âm khớp háng Có Đánh giá lại, xem xét cốt tủy viêm Tràn dịch khớp Khơng Có Chọc hút, kháng sinh liệu pháp Đáp ứng 48h MRI để tầm soát cốt tủy viêm áp xe Khơng Theo dõi tiếp Có CỐT TỦY VIÊM • Tình trạng nhiễm trùng xương vi khuẩn (từ đường máu, chấn thương hay chọc tủy xương, nội soi khớp ) • thể lâm sàng : cấp tính, bán cấp mạn Tác nhân thường gặp : S aureus (50-80%), Streptococcus nhóm A (5-10%), gặp H influenzae số tác nhân Gram (-) CỐT TỦY VIÊM • Chẩn đốn : CTM, VS, CRP, cấy máu, sinh thiết xương cấy, Xquang xương khớp quy ước (hình ảnh hủy xương) MRI (chính xác cao xác định thay đổi tủy xương) • Điều trị : chọn nhóm kháng sinh bao phủ MRSA (Clindamyin Vancomycin), khơng đáp ứng chuyển sang Linezolid • Thời gian : 4-6 tuần • Phẫu thuật : dẫn lưu màng xương abces mô mềm, cắt lọc tổn thương liên quan • Bất động chi để giảm đau VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG • Giai đoạn cấp : – NSAIDs – Corticoid : 1- 2mg/kg/ngày, không nên dùng 2- tháng (nếu khơng đáp ứng với NSAIDs • Giai đoạn mãn tính : (VKPU tiến triển thành JIA) – NSAIDs – Sufasalazine 50mg/kg/ngày • Biểu ngồi khớp – Viêm màng bồ đào : corticoid dạng nhỏ mắt đường toàn thân kết hợp thuốc giãn đồng tử – Viêm cầu thận : thường nhẹ, tự hồi phục THẤP KHỚP CẤP • Chỉ đề cập thể viêm khớp + khơng viêm tim • tuần nằm nghỉ + tuần điều trị nhà • Kháng sinh liệu pháp – Benzathine penicillin TB : 600.000 UI (trẻ tuổi 27kg) 1.200.000 UI (trẻ tuổi 27kg) – Penicillin V uống : 250mg x2/ngày x 10 ngày (trẻ tuổi 27kg) 500mg x 2/ngày (trẻ tuổi 27kg) – Nếu dị ứng với Penicillin, cho Erythromycin 20-40 mg/kg/ngày x 10 ngày Thời gian : năm (Phòng thấp thứ phát) THẤP KHỚP CẤP • Kháng viêm liệu pháp – Tấn công : Aspirine 100 mg/kg/ngày tuần – Duy trì : Aspirine 75 mg/kg/ngày tuần đến hết triệu chứng viêm • VS cao kéo dài 1-2 tháng sau dùng thuốc kháng viêm, khơng có triệu chứng cần theo dõi, khơng cần điều trị VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN (JIA) • Điều trị dựa vào phân nhóm điều trị ACR (2011), đánh giá mức độ hoạt tính bệnh yếu tố tiên tượng • Hội chẩn với chuyên khoa Tim mạch – khớp • Kháng viêm : NSAIDS, Corticoid (chọn tùy theo HTB) • DMARDs cổ điển : Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine) • DMARDs sinh học : Tocilizumab (anti IL-6), Etanercept (anti TNFα), Anakinra (anti IL-1) • Khái niệm : “TEAM CARE” THE END ... chứng Step by step • Bước : Kiểm tra tình trạng nhiễm trùng – CTM, VS, Procalcitonin, Tổng phân tích nước tiểu, C y máu, xét nghiệm dịch khớp (nhuộm Gram, c y, sinh hóa, tế bào ), ASO, CT scan MRI... nhân Gram (-) CỐT T Y VIÊM • Chẩn đốn : CTM, VS, CRP, c y máu, sinh thiết xương c y, Xquang xương khớp quy ước (hình ảnh h y xương) MRI (chính xác cao xác định thay đổi t y xương) • Điều trị... trẻ có đau khớp Các xét nghiệm sàng lọc : step by step Điều trị Đại cương • % bệnh nhân đến khám than phiền đau khớp, đau chấn thương • Cần phân biệt : – Đau khớp với đau mô mềm, hay đau gần