Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Sau khi học xong bài này, học viên có thể: 1. Liệt kê được tất cả các nguyên nhân gây khò khè 2. Thực hiện đầy đủ các bước để chẩn đoán nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em
TIẾP CẬN TRẺ KHÒ KHÈ PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong này, học viên có thể: Liệt kê tất nguyên nhân gây khò khè Thực đầy đủ bước để chẩn đốn ngun nhân gây khò khè trẻ em NỘI DUNG Định nghĩa khò khè: - Khò khè âm thở giống tiếng nhạc liên tục, tạo dao động thành đường thở tác động luồng khí đủ mạnh qua chổ bị hẹp - Khò khè có âm sắc cao thấp, đơn đa âm, xảy hít vào thở Khò khè đơn âm tắc nghẽn đường thở lớn, đa âm tắc nghẽn đường thở nhỏ Nguyên nhân: 2.1 Theo chế tắc nghẽn - Hẹp đường thở bên trong: • Do viêm: hen, viêm tiểu phế quản, trào ngược dày – thực quản, dò khí – thực quản, rối loạn chức nuốt, nhiễm Toxocara, ứ đọng hemosiderin phổi • Do co thắt phế quản: sốc phản vệ, ngộ độc phospho hữu • Do bất thường cấu trúc: hẹp mềm sụn khí phế quản, loạn sản phế quản phổi, thiếu α1- antitrypsin - Tắc nghẽn lòng đường thở: dị vật - Chèn ép đường thở từ bên ngồi: • Nang phổi, phế quản • Vòng mạch • Tim mạch máu lớn • U quái, u nguyên bào thần kinh, u tuyến ức, u hạch thần kinh, u tế bào ưa chrom, u lympho • Hạch bạch huyết trung thất lớn • Lao, bệnh bạch hầu - Hỗn hợp: • Suy tim xung huyết • Suy giảm miễn dịch • Bệnh xơ nang • Hội chứng bất động lông chuyển 2.2 Theo tần suất theo tuổi: Tần suất < 12 tháng ≥ 12 tháng Thường gặp ▪ Viêm tiểu phế quản ▪ Hen ▪ Hen nhũ nhi ▪ Viêm phế quản phổi có ▪ Viêm phế quản phổi có hội hội chứng tắc nghẽn chứng tắc nghẽn Ít gặp ▪ Hít sặc (trào ngược dày – thực quản, rối loạn chức nuốt) ▪ Dị vật bỏ quên ▪ Loạn sản phế quản phổi ▪ Bệnh xơ nang ▪ Dị vật bỏ quên ▪ Sốc phản vệ Hiếm gặp ▪ Bệnh tim bẩm sinh ▪ Suy giảm miễn dịch ▪ Hội chứng bất động lông chuyển ▪ Bất thường cấu trúc bẩm sinh: - Mềm sụn khí phế quản - Vòng mạch - Dò khí – thực quản - Khí phế thủng thùy phổi ▪ Suy giảm miễn dịch ▪ Hội chứng bất động lông chuyển ▪ U trung thất hạch lympho lớn ▪ Thiếu α1- anti trypsin ▪ Nhiễm sán phổi ▪ Ứ đọng hemosiderin phổi Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân 3.1 Bệnh sử lâm sàng: - Trước bệnh nhi có bệnh sử khò khè, cần u cầu trẻ cha mẹ mơ tả âm thở họ lầm với tiếng ngáy, tiếng nghẹt mũi, tiếng ứ đọng đàm với tiếng thở rít Cần khám trẻ để xác định xem trẻ có bị khò khè khơng - Hai điều quan trọng cần khai thác: tuổi lúc bắt đầu khò khè khởi phát cấp tính hay từ từ Nếu bắt đầu cấp tính, có khả dị vật đường thở, đặc biệt bệnh sử trẻ có hội chứng xâm nhập Nếu khò khè kéo dài từ sau sinh gợi ý bất thường bẩm sinh bất thường cấu trúc Nếu khò khè tái phát có khả hen Nếu bắt đầu đột ngột sau kéo dài dị vật bỏ quên Nếu tiến triển từ từ, khối u hạch bạch huyết chèn ép từ ngồi vào Bệnh phổi mơ kẽ gây khò khè kéo dài - Ho triệu chứng thường kèm với khò khè Ho khan hay có đàm giúp xác định nguyên nhân gây khò khè Ho đàm hậu tăng tiết nhày, thường nhiễm trùng viêm (dãn phế quản, xơ nang, hội chứng lông bất động, hen, hít sặc mãn tính) Ngược lại, ho khan co thắt phế quản đơn hẹp đường thở (hen, mềm sụn hay chèn ép đường thở, dị vật, vòng mạch) Tuy nhiên, nguyên nhân gây ho khan bị biến chứng trình thứ phát, làm cho việc phân biệt trỡ nên khó khăn (tắc nghẽn học ảnh hưởng đến thải lớp nhày lông gây nhiễm trùng ho đàm) - Bệnh sử hướng đến chẩn đoán hen bao gồm: • Những đợt khò khè sau nhiễm khuẩn hơ hấp trên, thay đổi thời tiết, gắng sức tiếp xúc dị ngun • Bệnh sử gia đình hen dị ứng • Đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản - Bệnh sử gợi ý chẩn đoán khác hen bao gồm: • Đáp ứng với thuốc dãn phế quản Có vấn đề hơ hấp thời kỳ sơ sinh chu sinh khò khè xuất từ sau sinh gợi ý bất thường bẩm sinh • Khò khè kèm với ăn uống nơn ói trào ngược dày-thực quản rối loạn chức nuốt gây hít sặc • Bệnh sử có hội chứng xâm nhập kèm ho khó thở gợi ý hít dị vật • Khò khè khơng kèm theo ho gợi ý nguyên nhân tắc nghẽn học hẹp đường thở, mềm sụn đường thở, vòng mạch • Thay đổi triệu chứng thay đổi tư mềm sụn khí quản, phế quản vòng mạch • Chậm tăng cân nhiễm trùng tai xoang tái phát gợi ý bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch rối loạn chức hệ thống lơng chuyển • Bệnh sử khó thở, thở nhanh, không dung nạp gắng sức ngày nặng chậm lớn gợi ý bệnh phổi mô kẽ 3.2 Khám lâm sàng: - Tổng trạng chung: cân nặng, chiều cao, sinh hiệu, Sp02, đầu chi xem có tím tái hay ngón tay dùi trống khơng - Khám ngực, tập trung vào điểm sau: • Nhìn xem có khó thở, thở nhanh, co lõm ngực có bất thường cấu trúc Tăng đường kính trước sau lồng ngực kèm với ứ khí mãn tính, ngực lõm tắc nghẽn đường thở tăng áp suất lồng ngực mãn tính, vẹo cột sống biến chứng chèn ép đường thở • Sờ xem có hạch khí quản hay lệch khí quản khơng • Gõ để xác định vị trí hồnh phát khác biệt âm dội vùng phổi • Nghe để xác định đặc điểm vị trí khò khè thay đổi luồng khí vào vùng phổi khác Thì thở kéo dài gợi ý hẹp đường thở Khò khè gây tắc nghẽn đường dẫn khí lớn (vòng mạch, hẹp hạ mơn, mềm sụn khí quản) tạo âm định toàn phổi độ lớn âm thay đổi tùy thuộc vào khoảng cách từ vị trí tắc nghẽn Ngược lại, tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ (hen, xơ nang, hội chứng bất động lơng chuyển, hít sặc) mức độ hẹp thay đổi từ nơi đến nơi khác phổi Khò khè khu trú gợi ý bất thường cấu trúc đường thở nên làm CT scan nội soi phế quản • Ran nổ kèm với khò khè số bệnh lý đưa đến dãn phế quản (xơ nang, hội chứng bất động lông chuyển, suy giảm miễn dịch) Ran nổ đầu hít vào gặp hen luồng khí qua chất tiết đường thở đóng lại hít vào Ran nổ cuối hít vào thường kèm với bệnh phổi mô kẽ suy tim xung huyết giai đoạn sớm Sự diện ran nổ khơng loại trừ chẩn đốn hen • Giảm khò khè sau điều trị thuốc dãn phế quản gợi ý hen loại trừ bệnh khác kèm lâm sàng nghi ngờ • Khám tim tìm âm thổi dấu hiệu suy tim - Khám da tìm chàm (gặp bệnh nhân có tạng dị ứng) tổn thương da khác hỗ trợ cho chẩn đoán - Khám mũi cho thấy dấu hiệu viêm mũi dị ứng, viêm xoang polyp mũi (thường gặp bệnh xơ nang) • 3.3 Hình ảnh học: - Chụp phổi thẳng nghiêng trẻ bị khò khè chưa rõ nguyên nhân trẻ bị khò khè kéo dài không đáp ứng với điều trị - X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh khí quản phế quản gốc, tổn thương phổi lan tỏa hay khu trú Nếu ứ khí lan tỏa gợi ý bệnh đường hô hấp (hen, xơ nang, hội chứng bất động lơng chuyển, hít sặc) Ngược lại, tổn thương khu trú gợi ý bất thường cấu trúc dị vật đường thở Ngoài ra, X quang ngực phát bệnh nhu mô phổi, xẹp phổi số trường hợp thấy dãn phế quản - X quang ngực cho thấy bóng tim to, mạch máu phổi lớn, phù phổi dấu hiệu khác suy tim Có thể thấy u trung thất, hạch bạch huyết lớn, thấy diện vòng mạch (cung động mạch chủ bên phải) - CT scan cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết trung thất, đường dẫn khí lớn nhu mô phổi Cộng hưởng từ định nghi ngờ có vấn đề mạch máu - Uống barium giúp phát vòng mạch, rối loạn chức nuốt, hội chứng hít bao gồm trào ngược dày – thực quản, dò khí – thực quản 3.4 Xét nghiệm chức phổi: - Ở nhũ nhi, xét nghiệm chức phổi giúp đánh giá tắc nghẽn đường thở, đo lường đáp ứng với thuốc dãn phế quản Ở trẻ nhỏ, kháng lực đường thở dung tích cặn chức đo lường cách dùng pha loãng khí phép ghi biến đổi thể tích thể (body plethysmography) - Ở trẻ lớn hợp tác tốt, xét nghiệm chức phổi giúp xác định diện, mức độ vị trí tắc nghẽn đường thở đáp ứng với thuốc dãn phế quản Test metacholine test gắng sức giúp xác định tăng hoạt tính đường thở bệnh nhân nghi ngờ hen 3.5 Test đáp ứng với điều trị: - Khí dung thuốc dãn phế quản định cho bệnh nhân khò khè lan tỏa để chẩn đốn hen có đáp ứng Tuy nhiên, đáp ứng phần không đáp ứng khơng thể loại trừ hen Tình trạng viêm phù nề đường thở gây khò khè bên cạnh co thắt phế quản, đặc biệt nhũ nhi trẻ nhỏ Như vậy, nghi ngờ hen bệnh nhi khò khè mãn tính kéo dài phối hợp glucocorticoids thuốc dãn phế quản hít tuần (hoặc glucocorticoids uống 5-7 ngày bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn) có cải thiện triệu chứng rõ chẩn đoán hen Cần phải làm thêm xét nghiệm khác đáp ứng khơng hồn tồn nghi ngờ có bệnh lý kèm bệnh nhi đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản 3.6 Xét nghiệm: - Ít có xét nghiệm hữu ích đánh giá ban đầu trẻ khò khè Đa số bệnh chẩn đoán dựa vào bệnh sử khám lâm sàng Xét nghiệm định để xác định chẩn đoán loại trừ chẩn đốn nghĩ đến - Huyết đồ cho thấy thiếu máu, tăng giảm bạch cầu Tăng eosinophil gợi ý bệnh dị ứng nhiễm ký sinh trùng - Xét nghiệm nhiễm trùng: • Huyết chẩn đốn virus: nhiễm RSV, Parainfluenzae virus tiền tố quan trọng khò khè trẻ nhỏ Metapneumovirus virus khác họ Paramyxoviridae gây nhiễm khuẩn hơ hấp kèm theo khò khè • Soi cấy đàm nghi ngờ nhiễm vi trùng (lao, nấm) • Huyết chẩn đốn Mycoplasma (là ngun nhân gây khò khè làm trẻ bị hen sau này) - Xét nghiệm clo mồ hơi: • Giúp chẩn đốn bệnh xơ nang • Chỉ định cho trẻ tiêu chảy, chậm lớn, và/hoặc có ngón tay dùi trống; trẻ có triệu chứng phổi kéo dài tái phát không đáp ứng với điều trị hen, khò khè kèm ho đàm mãn tính • Cần phải lý giải kết loại trừ bệnh gây tăng nồng độ clo mồ hôi vỉ chẩn đốn bệnh xơ nang có tác động lớn đến bệnh nhi, gia đình định sinh tương lai - Xét nghiệm khác: đo nồng độ kháng thể để xác định suy giảm miễn dịch Tăng IgE bệnh dị ứng 3.7 Nội soi: - Chỉ định: dị vật đường thở, khò khè kéo dài đáp ứng khơng hồn tồn với điều trị - Dùng ống soi mềm đề đánh giá đường thở nhịp tự thở để loại trừ mềm sụn khí quản - Soi mũi hầu phương pháp thay xâm nhập cho thấy dây âm quản mà không cần phải nội soi phế quản trẻ nhỏ vco1 chứng tắc nghẽn lồng ngực - Chỉ định nội soi phế quản kèm rửa phế quản trẻ nghi ngờ nhiễm trùng, hít sặc bệnh phổi mơ kẽ Tóm tắt: - Khò khè triệu chứng thường gặp bệnh hơ hấp trẻ em, tự giới hạn, lành tính; triệu chứng bệnh hơ hấp nặng Chẩn đốn thường gặp trẻ khò khè tái phát hen Tuy nhiên, bệnh khác gây khỏ khè trẻ em bệnh nhi hen khơng có khò khè - Khò khè âm thở giống tiếng nhạc liên tục, gây dao động thành đường thở bị hẹp, có âm sắc cao thấp, đơn âm đa âm, xảy hít vào thở xuất phát từ đường thở với có kích thước - Đứng trước bệnh nhi có bệnh sử khò khè, điều quan trọng phải yêu cầu bệnh nhi cha mẹ mô tả tiếng khò khè để tránh lầm với tiếng ngáy, tiếng nghẹt mũi, tiếng ứ đọng đàm tiếng thở rít Hai điều quan trọng hỏi bệnh sử tuổi bắt đầu khò khè bắt đầu cấp tính hay từ từ - Khám tổng quát trẻ khò khè gồm cân nặng, chiều cao, sinh hiệu, Sp02, tìm dấu hiệu tím tái đầu chi ngón tay dùi trống, khám ngực toàn diện, tim, da mũi - X quang ngực thẳng nghiêng cho trẻ bắt đầu khò khè chưa rõ nguyên nhân khò khè kéo dài mãn tính khơng đáp ứng với điều trị Chỉ định xét nghiệm khác tùy trường hợp - Xét nghiệm chức phổi yếu tố quan trọng để chẩn đốn trẻ khò khè Ở trẻ nhỏ giúp đánh giá tắc nghẽn đường thở Ở trẻ lớn hợp tác tốt giúp xác định - diện, mức độ vị trí tắc nghẽn đường thở đáp ứng với thuốc dãn phế quản Đối với bệnh nhi nghi ngờ hen, khí dung thuốc dãn phế quản có khơng kèm glucocorticoids để xác định chẩn đốn trước tiến hành xét nghiệm chuyên sâu Cần làm thêm xét nghiệm đáp ứng khơng hồn tồn Có xét nghiệm hữu ích đanh giá ban đầu trẻ khò khè Các xét nghiệm bao gồm tầm soát nhiễm virus, vi trùng nấm; test mồ để chẩn đốn bệnh xơ nang, đo kháng thể suy giảm miễn dịch bệnh dị ứng; nội soi để chẩn đoán dị vật đường thở, mềm sụn khí quản bệnh phổi mơ kẽ TÀI LIỆU THAM KHẢO Khoulood Fakhoury, Gregory Redding, Elizabeth TePas (2011), “Approach to wheezing in children”, Up To Date 19.2 Đỗ Ngọc Thanh (2008), Khảo sát nguyên nhân khò khè trẻ từ tháng đến 15 tuồi, Luận án Bác sĩ chuyên khoa II, chuyên ngành Nhi, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh ... nội soi để chẩn đoán dị vật đường thở, mềm sụn khí quản bệnh phổi mơ kẽ TÀI LIỆU THAM KHẢO Khoulood Fakhoury, Gregory Redding, Elizabeth TePas (2011), “Approach to wheezing in children”, Up To... thay đổi từ nơi đến nơi khác phổi Khò khè khu trú gợi ý bất thường cấu trúc đường thở nên làm CT scan nội soi phế quản • Ran nổ kèm với khò khè số bệnh lý đưa đến dãn phế quản (xơ nang, hội chứng... thấy u trung thất, hạch bạch huyết lớn, thấy diện vòng mạch (cung động mạch chủ bên phải) - CT scan cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết trung thất, đường dẫn khí lớn nhu mô phổi Cộng hưởng từ