Viêm cơ tim tối cấp là một căn bệnh đe dọa tính mạng ở trẻ em với tỉ lệ tử vong cao từ 25% đến 75% nếu có suy tuần hoàn và/hoặc rối loạn nhịp mặc dù đã điều trị tối đa bằng có biện pháp thông thường. Một trường hợp bé trai 15 tuổi bị viêm cơ tim tối cấp có suy tuần hoàn đã được dùng thuốc trợ tim và thở máy. Tuy nhiên, tình trạng suy tim bệnh nhân nhanh chóng xấu hơn. Do đó, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật trao đổi oxy qua màng với tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) để hỗ trợ tuần hoàn sau khi thất bại trong các biện pháp hồi sức tiêu chuẩn. Bé trai đã hồi phục chức năng tim hoàn toàn sau 91 giờđiều trị ECMO.
ong ngày thứ 3, 12 sau (7h3019h30 25/02/2019) Giờ 13, mạch bệnh nhân 120 l/phút, HA 105/55/70 mmHg, xuất huyết củng mạc, sẩn hồng ban cẳng chân, CVP 13 mmHg, rS02 chân phải 81%/ chân trái 85%, thở máy, dobtamin ug/kg/phút, adrenalin 0,14 ug/kg/phút, heparin 8,5 UI/kg/giờ, kháng sinh colistin, cipro, zyvox, meronem, thông số ECMO 2810 rpm đạt dòng máu 2,43 l/phút, dòng khí 1,5 l/phút; Fi02 50%, ALXM 12 mmHg, lọc máu, siêu âm tim EF 48% Giờ 14, aPTT 51s, ACT 189s, tiểu cầu 112.000/mm3, antithrombin III 41%, tăng heparin 10U/kg/giờ Giờ 16, aPTT 44,9s, ACT 189s, tăng heparin 13 U/kg/giờ Từ 19-24 giờ, mạch 119l/phút, HA 136/85 mmHg, aPTT 52s, giảm dần dobutamin 6ug/kg/phút, adrenalin 0,03ug/kg/phút, tăng heparin 15 U/kg/giờ Diễn tiến ngày thứ 4, 12 đầu (19h307h30 26/02/2019) Tình trạng bệnh nhân ổn định ngưng adrenalin, tiểu cầu giảm 2 ng/ml có giá trị chẩn đốn nhiễm trùng huyết có giá trị CRP(10,13,17,23) Tại khoa cấp cứu bệnh nhân có giảm sức co bóp tim (EF 36%), troponin tăng (300,3 ng/mL), bóng tim to, tình trạng ổn định với adrenalin 0,3 ug/kg/p dobutamin ug/kg/phút, số IE 37 chưa có định ECMO, định chạy ECMO viêm tim cấp khi: Hạ huyết áp (14,21 ng/ml phải chạy ECMO(22) Do chúng tơi nhanh chóng chuyển bệnh nhân vào khoa hồi sức hội chẩn với nhóm ECMO để chuẩn bị chạy ECMO sau nhập viện tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu, tụt HA phải dùng vận mạch liều cao dobutamin 10 ug/kg/phút, adrenalin 0,6 ug/kg/phút, số IE 60 có định ECMO chuẩn bị trước nên thời gian đặt ECMO VA vòng nửa Trong trình theo dõi bệnh nhân ECMO có lúc bệnh nhân giảm dòng xử trí đẩy canulla tĩnh mạch (TM) vào buồng tim vị trí ban đầu vị trí TM chủ sát nhĩ phải, theo nghiên cứu gần vị trí canulla TM dẩy lên TM chủ (Hình 1) có siêu âm tim qua ngã thực quản để tăng lượng máu rút ra(20) Nghiên cứu Y học chạy ECMO đông màng có sử dụng kháng đơng heparin giữ ACT mức cao 180220s, thấy không tương xứng lâm sàng xét nghiệm, làm thêm aPTT thời điểm với ACT để so sánh, thấy aPTT 4351s phải giữ 60-90svì chỉnh liều heparin dựa vào aPTT ACT không tương quan với aPTT Trong nghiên cứu trước cho thấy aPTT phòng xét nghiệm với nồng độ heparin có mối liên quan cao ACT, có khác biệt xử trí 1/3 trường hợp(10,18,20) Do đó, trường hợp ACT giữ mức cao 180-220s lâm sàng màng ECMO có nguy đơng nên xét nghiệm aPTT đồng thời để chỉnh liều theo aPTT Trong q trình theo dõi, bệnh nhân ln theo dõi tưới máu mô, số rS02 chân đặt canulla động mạch (ĐM) không 60%, >20% so chân lại, chân bệnh nhân hồng có khó bắt mạch so với chi lại sau rút canulla, nên siêu âm phát huyết khối ĐM chậu chung, giới hạn rS02 trường tắc khơng hồn tồn, tắc mà có nhánh nối KẾT LUẬN Hình Vị trí ống thông tĩnh mạch VAECMO ngoại biên Đầu ống thông TM đặt SVC Mũi tên màu xanh cho thấy lấy máu tĩnh mạch từ SVC, RA IVC SVC, tĩnh mạch chủ ; RA, tâm nhĩ phải; IVC, tĩnh mạch chủ Chúng phải thay màng ECMO sau ngày ECMO phương pháp hữu hiệu với tỉ lệ cứu sống cao 61-70% bệnh nhân viêm tim tối cấp có suy tuần hoàn nặng Giảm EF nồng dộ troponin I > 14,21 ng/ml dấu tiên lượng sớm cần theo dõi sát bệnh nhân viêm tim cấp có nguy đặt ECMO cao (50%) Trong trường hợp ECMO thiếu dòng đẩy lên TM chủ có siêu âm tim qua ngã thực quản, lâm sàng có nguy đơng màng mà xét nghiệm ACT khơng tương xứng sử dụng aPTT ACT điều chỉnh liều Heparin Sau rút ECMO nên siêu âm kiểm tra mạch máu động mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Amabile N, Fraisse A, Bouvenot J, Chetaille P, Ovaert C (2006) Outcome of acute fulminant myocarditis in children Heart, 92(9):1269–1273 Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al (2005) Favourable clinical outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng 103 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 myocarditis supported by percutaneous extracorporeal membrane oxygenation Eur Heart J, 26(20):2185–2192 Banfi C, Pozzi M (2016) Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: an overview of different cannulation techniques J Thorac Dis, 8(9):E875-E885 Chen YS, Yu HY, Huang SC, et al (2005) Experience and result of extracorporeal membrane oxygenation in treating fulminant myocarditis with shock: what mechanical support should be considered first? J Heart Lung Transplant, 24(1):81–87 Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, et al (2014) Clinical outcomes in fulminant myocarditis requiring extracorporeal membrane oxygenation: a weighted meta-analysis of 170 patients J Card Fail, 20(6):400–406 Di Nardo M, MacLaren G, Marano M, Cecchetti C, Bernaschi P, Amodeo A (2016) ECLS in Pediatric Cardiac Patients Front Pediatr, 4:109 Diddle JW, Almodovar MC, Rajagopal SK, et al (2015) Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditis Crit Care Med, 43:1016–1025 Feldman AM, McNamara D (2000) Myocarditis N Engl J Med, 343(19):1388–1398 Ghelani SJ, Spaeder MC, Pastor W, et al (2011) Demographics, trends, and outcomes in pediatric acute myocarditis in the United States, 2006 to 2011 Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 5:622– 627 Haas T, Spielmann N, Mauch J et al (2013), Scand J Clin Lab Invest EPUB, 73(1):29-33 Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE (2001) Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis Am J Respir Crit Care Med, 164(3):396-402 Hsu KH, Chi NH, Yu HY, et al (2011) Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience Eur J Cardiothorac Surg, 40(3):682-8 Kim DY, Lee YS, Ahn S, Chun YH, Lim KS (2011) The usefulness of procalcitonin and C-reactive protein as early diagnostic markers of bacteremia in cancer patients with febrile neutropenia Cancer Res Treat, 43(3):176-80 104 14 Lee EY, Lee HL, Kim HT, et al (2014) Clinical features and short-term outcomes of pediatric acute fulminant myocarditis in a single center Korean J Pediatr, 57(11):489–495 15 Rady HI, Zekri H (2015) Prevalence of myocarditis in pediatric intensive care unit cases presenting with other system involvement J Pediatr (Rio J), 91(1):93–97 16 Rajagopal SK, Almond CS, Laussen PC, et al (2010) Extracorporeal membrane oxygenation for the support of infants, children, and young adults with acute myocarditis: A review of the Extracorporeal Life Support Organization registry Crit Care Med; 38:382–387 17 Secmeer G, Devrim I, Kara A, Ceyhan M, Cengiz B, Kutluk T (2007) Role of procalcitonin and CRP in differentiating a stable from a deteriorating clinical course in pediatric febrile neutropenia J Pediatr Hematol Oncol, 29(2):107-11 18 Simko RJ, Tsung FF, Stanek EJ (1995) Activated clotting time versus activated partial thromboplastin time for therapeutic monitoring of heparin Ann Pharmacother, 29(10):1015-21 19 Simpson KE, Canter CE (2011) Acute myocarditis in children Expert Rev Cardiovasc Ther, 9(6):771–783 20 Smythe MA, Koerber JM, Nowak SN, et al (2002) Correlation between activated clotting time and activated partial thromboplastin times Ann Pharmacother, 36(1):7-11 21 Teele SA, Allan CK, Laussen PC, et al (2011) Management and outcomes in pediatric patients presenting with acute fulminant myocarditis J Pediatr, 158:638–643 22 Wu HP, Lin MJ, Yang WC, Wu KH, Chen CY (2017) Predictors of Extracorporeal Membrane Oxygenation Support for Children with Acute Myocarditis Biomed Res Int, doi: 10.1155/2017/2510695 23 Yu Y, Li XX, Jiang LX, Du M, Liu ZG, Cen ZR, et al (2015) Procalcitonin levels in patients with positive blood culture, positive body fluid culture, sepsis, and severe sepsis: a crosssectional study Infect Dis (Lond), 4:1-7 Ngày nhận báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/07/2019 Ngày báo đăng: 05/09/2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng ... phải; IVC, tĩnh mạch chủ Chúng phải thay màng ECMO sau ngày ECMO phương pháp hữu hiệu với tỉ lệ cứu sống cao 61-70% bệnh nhân viêm tim tối cấp có suy tuần hoàn nặng Giảm EF nồng dộ troponin I >... Số * 2019 thất(12,14) Tuy nhi n theo nghiên cứu Wu cộng tiến hành nghiên cứu tiên lượng sớm bệnh nhân viêm tim cấp cần chạy ECMO thấy khoảng 50% bệnh nhân viêm tim cấp có EF giảm troponin I >14,21... sớm cần theo dõi sát bệnh nhân viêm tim cấp có nguy đặt ECMO cao (50%) Trong trường hợp ECMO thiếu dòng đẩy lên TM chủ có siêu âm tim qua ngã thực quản, lâm sàng có nguy đơng màng mà xét nghiệm