Siêu lọc có hiệu quả trong hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em. Mục đích nghiên cứu là xem ảnh hưởng của siêu lọc lên nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật tim mở người lớn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NHU CẦU TRUYỀN MÁU TRONG PHẪU THUẬT TIM CĨ TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu lọc có hiệu hạn chế pha loãng máu giảm ảnh hưởng bất lợi khác tuần hoàn thể, dùng thường quy phẫu thuật tim trẻ em Mục đích nghiên cứu xem ảnh hưởng siêu lọc lên nhu cầu truyền máu phẫu thuật tim mở người lớn Ðối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng 213 bệnh nhân nguờ̛ i lớn (≥ 18 tuổi), số Euroscore ≥ 5, NYHA II, III, phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn thể, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2013 - tháng 3/2016 chia làm nhóm: nhóm dùng siêu lọc nhóm chứng Tuần hồn ngồi thể thực với máy HL20, phổi nhân tạo dạng màng, siêu lọc HPH 400 Mintech Biến số nghiên cứu chính: tỷ lệ truyền máu mổ Biến số nghiên cứu phụ: Thời gian nằm viện, tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu sau mổ, biến chứng hậu phẫu Kết quả: Tỷ lệ truyền máu mổ nhóm siêu lọc giảm so với nhóm chứng (33,3% so với 68,5%, p < 0,001) Thời gian nằm viện giảm (siêu lọc 19,3 ngày; chứng 21,8 ngày; p = 0,03) Khơng có khác biệt lượng máu sau mổ, tỷ lệ truyền máu sau mổ biến chứng hậu phẫu, tử vong Kết luận: Siêu lọc có hiệu tỷ lệ truyền máu mổ, giảm thời gian nằm viện; khơng có ảnh hưởng rõ ràng lên lượng máu sau mổ biến chứng hậu phẫu Từ khoá: Phẫu thuật tim mở, tuần hoàn thể, siêu lọc, truyền máu ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF HEMOFILTRATION ON TRANFUSION NEED IN CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 137 - 142 Background: Ultrafiltration is effective in limiting hemodilution and reducing other adverse effects of cardiopulmonary bypass It is used routinely in pediatric open heart surgery This study aims to evaluate the effectiveness of ultrafiltration on the need of transfusion in patients undergoing open heart surgery Methods: A prospective study of experimental clinical control 213 adult patients (≥18 years old), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III, undergoing selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were divided into two groups: 105 in ultrafiltration’s group; 108 in controlled group Cardiopulmonary bypass performed with heart lung machine HL 20, membrane oxygenator, hemofiltration HPH 400 Primary outcome measurement: Rate of transfusion peroperation Secondary outcome measurements: length of hospital stay, rate of transfusion postoperation; complications, mortality rate Results: Transfusion rate peroperation of ultrafiltration group is lower (ultrafiltration group: 33.3% vs control group 68.5%, p < 0.001) Mean of length of hospital stay decrease (ultrafiltration group: 19.3 days, **Khoa Phẫu thuật – Gây mê Hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy ** Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS.Phạm Thị Lệ Xuân, ĐT: 0942470088, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Email: phamthilexuan@yahoo.com 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 control: 21.8 days, p = 0.03) There are no difference on blood loss, transfusion postoperative, complications and mortality rate Conclusion: Using of ultrafiltration during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is effective in reduction of transfusion need during operation, length of hospital stay decrease There is no difference in rate of transfusion postoperation, incidence of complications, mortality Keywords: Open heart surgery, Cardiopulmonary bypass, Ultrafiltration, Transfusion sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân ĐẶT VẤN ĐỀ độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York Phẫu thuật tim hở người lớn với kỹ thuật (NYHA) IV tuần hoàn thể gây pha loãng máu, thay Cỡ mẫu đổi đặc điểm tưới máu mô, tiếp xúc máu với Theo nghiên cứu Oliver cộng sự(8) vật liệu nhân tạo, gây tổn thương thiếu máuthời gian thở máy bệnh nhân dùng siêu lọc tái tưới máu đáp ứng viêm hệ thống, ảnh 481 ± 308,5 (phút), dựa vào công hưởng đến kết cục sau mổ Siêu lọc sử thức tính cỡ mẫu sau: dụng biện pháp hạn chế pha loãng máu σ giảm ảnh hưởng bất lợi khác tuần n = Z ∝ × hồn ngồi thể, dùng thường quy Trong đó: giá trị Z ∝ (1,96)2 với phẫu thuật tim trẻ em, hiệu phẫu thuật tim hở người lớn cần xem xét khoảng tin cậy 95%, độ lệch chuẩn σ = 308,5, d= Mục tiêu nghiên cứu Ðánh giá hiệu siêu lọc lên nhu cầu truyền máu phẫu thuật tim mở người lớn qua tỷ lệ truyền máu mổ, thời gian nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu sau mổ, biến chứng hậu phẫu, tử vong PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả Nghiên cứu thực bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 2013 đến tháng năm 2016 sau Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức bệnh viện thông qua đồng ý bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi), có định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng tuần hồn ngồi thể Tiêu chí nhận bệnh Bệnh nhân có số Euroscore ≤ đưa vào nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền 138 sai số giả định 60 phút, ta có cỡ mẫu n = 105 cho nhóm nghiên cứu Tất bệnh nhân được chuẩn bị thường qui cho phẫu thuật tim hở gây mê theo phác đồ bệnh viện Tuần hoàn thể thực với máy HL20, phổi nhân tạo dạng màng, siêu lọc HPH 400 Mintech Thực siêu lọc cân liên tục mổ, bù dịch dung dịch tinh thể cân Xét nghiệm khí máu động mạch thực thời điểm: sau khởi mê, chạy tuần hoàn thể (khi ngưng tim lặp lại sau lần bơm dung dịch liệt tim), sau trung hoà heparine protamine Bệnh nhân truyền hồng cầu lắng hemoglobin < g/dl Bệnh nhân truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu kết tủa lạnh dựa đánh giá mức độ chảy máu lâm sàng, dịch ống dẫn lưu xét nghiệm đơng máu Ở phòng hồi sức, bệnh nhân siêu âm tim qua thành ngực giường để đánh giá chức co bóp tim Bệnh nhân theo dõi đánh giá mức độ hồi tỉnh, cai máy thở theo quy trình bệnh viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Biến số nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân truyền hồng cầu lắng mổ Biến số nghiên cứu phụ Thời gian nằm viện; tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu sau mổ qua ống dẫn lưu, biến chứng, tử vong Định nghĩa biến số nghiên cứu Nghiên cứu Y học Biến số định tính trình bày tần suất tỉ lệ phần trăm (%) Nhập liệu phần mềm Microsoft Excel, xử lý số liệu Stata 13 KẾT QUẢ Nghiên cứu có 213 bệnh nhân, nhóm chứng 108, nhóm siêu lọc 105 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Tỷ lệ truyền máu mổ tính số bệnh nhân truyền hồng cầu lắng mổ Tỷ lệ truyền máu sau mổ tính số bệnh nhân truyền hồng cầu lắng sau mổ Biến chứng rung nhĩ sau mổ ghi nhận bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau mổ có rung nhĩ kéo dài đến xuất viện Biến chứng suy tim sau mổ bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp tim, thuốc lợi tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với chứng tải thể tích lâm sàng, X quang phổi, siêu âm giường sau mổ có chức co bóp thất trái EF < 40% Biến chứng suy hô hấp sau mổ phải thở Số BN (%) Siêu lọc Chứng 60 (57,1) 64 (59,3) 20,3 ± 20,1±3,6 63,9 ± 8,5 62,9±8 48,9 ± 16,1 49,9±20, Đặc điểm Giới nữ BMI* Phân suất tống máu EF* Áp lực động mạch phổi tâm thu* Phân độ suy tim theo NYHA † NYHA I NYHA II NYHA III Điểm Euroscore † Euroscore Euroscore Euroscore Euroscore Euroscore Rung nhĩ trước mổ P 0,754 0,481 0,676 0,668 0,367 (4,8) 52 (49,5) 48 (45,7) (1,9) 49 (45,4) 57 (52,8) 0,202 10 (9,6) 23 (21,9) 38 (36,2) 18 (17,1) 16 (15,2) 60 (57,1) 11 (10,2) 33 (30,6) 23 (21,3) 18 (16,7) 23 (21,3) 68 (63,0) 0,386 máy > 24 sau mổ, phải đặt lại ống nội khí * Trung bình ± độ lệch chuẩn †: số lượng n (tỷ lệ %) quản mở khí quản để thở máy Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân mổ (n=105 BN): Biến chứng suy thận cấp có lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg giờ, Creatinine/máu tăng 50% so với giá trị bình thường phải dùng thuốc lọc thận Số BN (%) Siêu lọc Chứng viện đến lúc xuất viện Đặc điểm Phân loại theo chẩn đoán* Phẫu thuật van tim 83 (79,0) 87 (80,6) Phẫu thuật tim bẩm sinh 18 (17,1) 17 (15,7) Phẫu thuật tim khác (3,8) (3,8) Thời gian gây mê (phút) 252,8 ± 72,1 249,8 ± 66,4 † Thời gian THNCT (phút) 103,0 ± 41,7 103,2 ± 40,3 † Thời gian kẹp động mạch 76,4 ± 34,9 76,1 ± 34,0 chủ (phút) † Số đơn vị HCL truyền 0,7 ± 1,2 1,5 ± 1,4 mổ † Xử lý phân tích số liệu *: Số lượng n (tỷ lệ%) † Trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến số liên tục diễn tả dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến số có phân phối chuẩn) trung vị (khoảng tứ phân vị) biến số khơng có phân phối chuẩn Bảng 3: Tỷ lệ truyền máu sau mổ bệnh nhân Biến chứng thần kinh có dấu hiệu thần kinh khu trú xuất sau mổ Tử vong sau mổ tử vong xảy 30 ngày sau mổ hay bệnh viện Thời gian nằm viện thời gian từ lúc nhập Trong mổ * Sau mổ * Siêu lọc 35 (33,3) 63 (60,0) Chứng 70 (66,7) 51 (53,8) P 0,959 0,753 0,969 0,950 đơn vị ngày đầu sau mổ có tăng tỷ lệ biến chứng viêm hệ thống, biến chứng tim mạch, thần kinh, phổi nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằm viện Nghiên cứu cho biết nhóm bệnh nhân có nguy phải truyền máu 140 nhiều phẫu thuật bao gồm giới tính nữ, có lượng Hb ban đầu thấp, số Euroscore cao, phẫu thuật phức tạp mổ lại, suy thận Nhiều nghiên cứu đưa nhận xét tương tự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng, biến chứng sau mổ, tăng tỷ lệ tử vong sớm muộn sau phẫu thuật tim, cho thấy tác dụng ngoại ý việc truyền máu(5,10) Tuy sử dụng máu phẫu thuật tim mở nhu cầu có thật tiếp tục, dù có nhiều chiến lược điều trị nhằm làm giảm tỷ lệ sử dụng máu phẫu thuật nói chung, đặc biệt phẫu thuật tim mở Tuần hoàn thể phải sử dụng thể tích dịch lớn làm dung dịch mồi yếu tố đóng góp vào nhu cầu sử dụng máu phẫu thuật tim mở Pha lỗng máu tuần hồn ngồi thể dung dịch mồi đặc biệt nghiêm trọng bệnh nhi, bệnh nhân người lớn nhẹ cân, hạn chế kỹ thuật siêu lọc Báo cáo tác giả Nguyễn Thị Quý Lê Anh Tú thực so sánh siêu lọc cải tiến siêu lọc pha loãng bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh nhận thấy có giảm đáng kể nhu cầu truyền máu nhóm thực siêu lọc cải tiến kết hợp với siêu lọc pha loãng(7) Các đặc điểm nhân trắc học bệnh lý trước mổ bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt Thời gian mổ, thời gian tuần hoàn thể yếu tố nguy ảnh hưởng đến vấn đề truyền máu mổ; nghiên cứu chúng tôi, khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu đặc điểm Mahrukh cộng sự(5) nghiên cứu ảnh hưởng siêu lọc nhu cầu truyền máu, lượng máu hậu phẫu bệnh nhân mổ tim mở người lớn Nhóm tác giả tiến hành nghiên cứu 96 bệnh nhân, có bệnh nhân nguy chảy máu mổ cao: phẫu thuật tim “mổ lại”, phẫu thuật động mạch chủ Bệnh nhân chia làm nhóm: siêu lọc nhóm chứng Kết cho thấy số lượng đơn vị hồng cầu lắng truyền cho bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhân nhóm siêu lọc có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm chứng, lượng máu thời điểm 24 sau mổ nhóm chứng nhiều đáng kể so với nhóm siêu lọc (508 ml so với 140 ml, p < 0,001) Tỷ lệ biến chứng sau mổ nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt Tương tự, báo cáo Torina cộng sự(11) thực thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 60 bệnh nhân mổ tim mở, chia làm nhóm: có khơng sử dụng siêu lọc, nhận thấy nhóm dùng siêu lọc có số đơn vị hồng cầu lắng truyền vòng 48 hậu phẫu (trung bình 0,6 cho bệnh nhân nhóm siêu lọc so với 1,6 đơn vị cho bệnh nhân nhóm chứng, với p = 0,03), mức dung tích hồng cầu cao so với nhóm chứng thời điểm ngừng tuần hoàn thể (37,8% so với 34%, p < 0,05), lượng dịch bình dẫn lưu thời điểm sau mổ 48 bệnh nhân nhóm siêu lọc có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) Trong nghiên cứu này, tần suất xuất biến chứng sau mổ thời gian nằm viện khơng có khác biệt có ý nghĩa Nghiên cứu Boga cộng sự(1) thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhóm gồm 40 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành, tác giả nhận thấy số đơn vị hồng cầu lắng sử dụng nhóm siêu lọc so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (0,83 so với 1,84; p < 0,05) So với đặc điểm phẫu thuật nghiên cứu phẫu thuật van tim, thu kết tương tự số đơn vị hồng cầu lắng truyền mổ Nghiên cứu Raman cộng sự(10) 118 bệnh nhân mổ tim nhóm nguy cao chia làm nhóm cho biết: nhóm sử dụng siêu lọc có nhu cầu truyền máu mổ hậu phẫu thấp so với nhóm chứng, giảm tình trạng thiếu máu, hạ albumine máu hậu phẫu Khơng có khác biệt thời gian nằm viện nhóm nghiên cứu Dù đặc điểm dân số có khác so với nghiên cứu (chỉ số Euroscore ≤ 5), thu kết tương tự Nghiên cứu Y học tỷ lệ truyền máu tỷ lệ biến chứng nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, so với nghiên cứu nêu trên, thời gian nằm viện bệnh nhân nghiên cứu dài hơn, khác biệt quy trình điều trị chuẩn bị trước mổ, thời gian điều trị trước mổ, v.v Chúng nhận thấy thời gian nằm viện nhóm siêu lọc ngắn so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, kết từ nghiên cứu nhỏ trung tâm Để đánh giá ảnh hưởng lên thời gian nằm viện, cho cần thực nghiên cứu với mẫu lớn hơn, nhiều bệnh viện tham gia Hạn chế nghiên cứu không thực hiên nghiên cứu mù bác sĩ gây mê phẫu thuật viên, khơng phân nhóm ngẫu nhiên phẫu thuật viên Nghiên cứu không phân tích tìm mối liên quan đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý đặc điểm phẫu thuật với tỷ lệ xuất biến chứng, thời gian nằm viện bệnh nhân Một hạn chế khác nghiên cứu chưa khảo sát hiệu của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng viêm tồn thể, thường xuất sau phẫu thuật tim có tuần hồn ngồi thể KẾT LUẬN Siêu lọc có hiệu việc loại bỏ lượng nước thừa kỹ thuật tuần hoàn thể, hạn chế pha loãng máu, làm giảm tỷ lệ truyền máu giảm nguy gặp việc truyền máu mổ tim mở TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Boga M, Islamoglu, Badak I, Cikirikcioglu M, Bakalim T, Yagdi T et al (2000) “The effects of modified hemofiltration on inflammatory mediators and cardiac performance in coronary artery bypass grafting” Perfusion, 15:143-50 Cormack James G., Robert W Bolen (2012) “Blood conservation in Cardiac Surgery” CardioPulmonary Bypass: Principles and Techniques of Extracorporeal Circulation, Christina T Mora, Springer-Verlag, Chapter 31, pp 461-473 Galas et al (2013) "Blood transfusion in cardiac surgery is a risk factor for increased hospital length of stay in adult patients" Journal of Cardiothoracic Surgery; 8:54 Grocott HP, Stafford-Smith M, Mora Mangano CT (2017) “Cardiopulmonary bypass Management and Organ Protection", Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th Edition, Kaplan J A Elsevier, Chapter 31, p 1111-1152 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Mahrukh Zahoor et al (2007) “Ultrafiltration role in Adult Cardiac Surgery Haemostasics” J Ayub Med Coll Abbottabad 19 (4) p 49-54 Murphy GJ (2007) "Increased Mortality, Postoperative Morbidity, and Cost After Red Blood Cell Transfusion in Patients Having Cardiac Surgery" Circulation 2007;116:2513 Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích phẫu thuật thay van lá", Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh (16): tr 318-327 Oliver CW et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids Results in Earlier Tracheal Extubation following Cardiopulmonary Bypass A Prospective, Randomized Double-blind Trial” Anesthesiology 101: p 327–39 Rady MY, Ryan T, Starr NJ (1998) Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery, Crit Care Med 26(2):225–235 142 10 Raman JS et al (2003) "Hemofiltration during cardiopulmonary bypass for high risk adult cardiac surgery" The International Journal of Artificial Organs 26 (8) p 753-757 11 Torina et al (2012) "Use of modified ultrafiltration in adults undergoing coronary artery bypass grafting is associated with inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A randomized and controlled study" J Thorac Cardiovasc Surg;144: p 663-70 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... sự(5) nghiên cứu ảnh hưởng siêu lọc nhu cầu truyền máu, lượng máu hậu phẫu bệnh nhân mổ tim mở người lớn Nhóm tác giả tiến hành nghiên cứu 96 bệnh nhân, có bệnh nhân nguy chảy máu mổ cao: phẫu thuật. .. với phẫu thuật tim trẻ em, hiệu phẫu thuật tim hở người lớn cần xem xét khoảng tin cậy 95%, độ lệch chuẩn σ = 308,5, d= Mục tiêu nghiên cứu Ðánh giá hiệu siêu lọc lên nhu cầu truyền máu phẫu thuật. .. thuật tim có tuần hồn ngồi thể KẾT LUẬN Siêu lọc có hiệu việc loại bỏ lượng nước thừa kỹ thuật tuần hoàn thể, hạn chế pha loãng máu, làm giảm tỷ lệ truyền máu giảm nguy gặp việc truyền máu mổ tim