Siêu lọc được xem như một biện pháp hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em. Mục đích nghiên cứu là xem ảnh hưởng của siêu lọc trong phẫu thuật tim người lớn qua hiệu quả lâm sàng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC TRONG PHẪU THUẬT TIM CĨ TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu lọc xem biện pháp hạn chế pha loãng máu giảm ảnh hưởng bất lợi khác tuần hoàn thể, dùng thường quy phẫu thuật tim trẻ em Mục đích nghiên cứu xem ảnh hưởng siêu lọc phẫu thuật timngười lớn qua hiệu lâm sàng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu 105 bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), số Euroscore ≥ 5, NYHA II, III, phẫu thuật tim chương trình có tuần hồn thể, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/ 2013-tháng 3/2016 Tuần hoàn thể thực với máy HL30, phổi nhân tạo dạng màng, siêu lọc HPH 400 Mintech.Biến số nghiên cứu chính: thời gian thở máy Biến số nghiên cứu phụ: thời gian nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu sau mổ, biến chứng hậu phẫu Kết quả: Thời gian thở máy trung bình 18 giờ, , thời gian nằm hồi sức 25 giờ, thời gian nằm viện 11 ngày Tỷ lệ truyền máu sau mổ: 60% Biến chứng sau mổ: suy hô hấp: 10,4%, cung lượng tim thấp: 16%, thần kinh: 2,0%, rung nhĩ mới: 5,7%, nhiễm trùng 2,9%, suy thận cấp 3,8% Tỷ lệ tử vong: 2,9% Kết luận: Khơng có chứng cớ cho thấy việc sử dụng siêu lọc phẫu thuật tim với tuần hồn ngồi thể có hiệu cải thiện dự hậu lâm sàng bệnh nhân mổ tim hở Từ khóa: siêu lọc, phẫu thuật tim hở, tuần hoàn thể ABSTRACT STUDYING THE EFFECT OF HEMOFILTRATION IN CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 78 - 82 Background: Ultrafiltration is effective in limiting hemodilution and reduce other adverse effects of CPB, used routinely in paediatric open heart surgery Reasearch’s purpose is to study the influence of ultrafiltration on clinical outcomes in patient undergoing open heart surgery Method: A descriptive prospective analysis on 105 adult patients (≥18 years), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III, under selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were included in the study Primary outcome measurement: mechanical ventilation time Secondary outcomes measurement: length of stay in intensive care unit, length of hospital stay, transfusion rate, incidence of complications, mortality rate Results: Mechanical ventilation time: 16 hours Length of stay in intensive care unit: 25 hours, length of hospital stay: 11 days Transfusion rate postoperation: 60% Postoperation complications rate including respiratory failure: 10.4%, heart failure;16%, neurological: 2.0% new onset of atrial fibrillation 5.7%, infection 2.9%, acute renal failure: 3.8% Mortality rate 2.9% Conclusion: There is no evidence that the use of ultrafiltration during cardiac surgery with CPB be effective in improving the clinical outcomes of patients with open-heart surgery Key words: Ultrafiltration, open heart surgery, cardiopulmonary bypass *Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Thị Lệ Xuân ĐT: 0902880879 Email: phamthilexuan@yahoo.com 78 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở người lớn với kỹ thuật tuần hoàn thể gây pha loãng máu, thay đổi đặc điểm tưới máu mô, tiếp xúc máu với vật liệu nhân tạo, gây tổn thương thiếu máutái tưới máu đáp ứng viêm hệ thống, ảnh hưởng đến kết cục sau mổ Siêu lọc sử dụng biện pháp hạn chế pha loãng máu giảm ảnh hưởng bất lợi khác tuần hoàn thể, dùng thường quy phẫu thuật tim trẻ em, hiệu phẫu thuật tim hở người lớn cần xem xét Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu siêu lọc phẫu thuật tim có tuần hoàn thể qua kết cục lâm sàng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu sau mổ, biến chứng hậu phẫu, tử vong ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu thực từ tháng 12 năm 2013 đến tháng năm 2016 sau Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức bệnh viện thông qua đồng ý bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), có định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng tuần hồn ngồi thể Tiêu chí nhận bệnh Bệnh nhân có số Euroscore ≤ được đưa vào nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) IV Cỡ mẫu Theo nghiên cứu Oliver cộng sự(Error! Reference source not found.) thời gian thở máy bệnh nhân dùng siêu lọc 481 ± 308.5 (phút), chúng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học dựa vào cơng thức tính cỡ mẫu sau: n= Trong giá trị , (1,96)2 với khoảng tin cậy 95% Độ lệch chuẩn σ = 308,5 d= sai số giả định 60 phút Ta có cỡ mẫu n = 105 Tất bệnh nhân được chuẩn bị thường qui cho phẫu thuật tim hở, gây mê theo phác đồ bệnh viện Tuần hoàn thể thực với máy HL30, phổi nhân tạo dạng màng, siêu lọc HPH 400 Mintech Thực siêu lọc cân liên tục mổ, bù dịch dung dịch tinh thể cân Xét nghiệm khí máu động mạch thực thời điểm: sau khởi mê, chạy tuần hoàn thể (khi ngưng tim lặp lại sau lần bơm dung dịch liệt tim), sau trung hoà heparine protamine Bác sĩ gây mê đánh giá thông số huyết động, thăng toan kiềm bệnh nhân, tình trạng co bóp tim, để định sử dụng thuốc tăng co bóp tim, thuốc vận mạch Bệnh nhân truyền hồng cầu lắng hemoglobin < 8g/dl Bệnh nhân truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu kết tủa lạnh dựa đánh giá mức độ chảy máu lâm sàng, dịch ống dẫn lưu xét nghiệm đơng máu Ở phòng hồi sức, bệnh nhân siêu âm tim qua thành ngực giường để đánh giá chức co bóp tim Bệnh nhân theo dõi đánh giá mức độ hồi tỉnh, cai máy thở theo quy trình bệnh viện Tiêu chí nghiên cứu Thời gian thở máy Tiêu chí nghiên cứu phụ Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện; tỷ lệ bệnh nhân truyền máu mổ sau mổ, biến chứng, tử vong Định nghĩa biến số nghiên cứu Thời gian thở máy thời gian từ lúc chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc ngưng thở máy 79 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Thời gian nằm hồi sức thời gian từ lúc chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc chuyển bệnh nhân khỏi hồi sức Tỷ lệ truyền máu trong, sau mổ tính số lượng tỷ lệ phần trăm bệnh nhân phải truyền hồng cầu lắng trong, sau mổ Biến chứng rung nhĩ sau mổ ghi nhận bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau mổ có rung nhĩ kéo dài đến xuất viện Biến chứng suy timsau mổ bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp tim, thuốc lợi tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với chứng tải thể tích lâm sàng, X quang phổi, siêu âm giường sau mổ có chức co bóp thất trái EF 24 sau mổ, phải đặt lại ống nội khí quản mở khí quản để thở máy Biến chứng suy thận cấp có lượng nước tiểu 3 cho biết siêu lọc giúp giảm lượng máu truyền sau mổ cải thiện nhẹ chức phổi, khơng có ảnh hưởng đáng kể kết cục lâm sàng, bao gồm biến chứng nội khoa thời gian nằm hồi sức, nằm viện Một nghiên cứu Huang cs(2)so sánh nhóm siêu lọc nhóm chứng bệnh nhân phẫu thuật tim hở cho thấy nhóm siêu lọc có làm giảm kháng lực phổi sau mổ giảm độ chênh áp oxy phế nang-mao mạch, giảm phù phổi.Tuy nhiên, tác giả cho biết khơng có khác biệt kết cục lâm sàng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ biến chứng Một tổng kết Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học nghiên cứu 155 báo lợi ích siêu lọc bệnh nhân mổ tim người lớn từ 1966 đến 2014 cho thấy có chứng cớ có lợi giảm nồng độ chất trung gian gây viêm lưu hành máu, giảm lượng máu mất, khơng có khác biệt thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức nhóm thực siêu lọc nhóm chứng Nghiên cứu Luciani cs(3) nghiên cứu 573 bệnh nhân, so sánh nhóm siêu lọc nhóm chứng, nhận thấy khơng có khác biệt thời gian thở máy sau mổ.Tác giả có ghi nhận tỷ lệ suy hơ hấp sau mổ nhóm chứng cao nhóm siêu lọc, khơng có khác biệt thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện Khi bắt đầu đưa vào sử dụng THNCT, siêu lọc dùng để loại bỏ thể tích dung dịch mồi giảm phù nề sau phẫu thuật, tổng lượng nước thể, đặc biệt lượng nước phổi giúp cải thiện trình trao đổi oxy sau phẫu thuật Siêu lọc làm giảm phù, giảm độ chênh áp lực oxy phế nang – mao mạch, cải thiện độ đàn hồi phổi khả trao đổi khíở trẻ em, thể tích dung dịch mồi tuần hồn ngồi thể cao, chiếm đến gần 1/3 thể tích máu(1).Các nhà nghiên cứu nêu không chứng minh việc sử dụng siêu lọc thường quy tạo hiệu tương tự bệnh nhân mổ tim người lớn, đặc biệt nhóm bệnh nhân có nguy cao Nghiên cứu Raman cs(7) nhóm bệnh nhân mổ tim có nguy cao cho thấy tỷ lệ biến chứng suy thận 9,8%, nhiễm trùng 13,1%, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Như vậy, tạm thời kết luận việc sử dụng siêu lọc tuần hồn ngồi thể khơng giúp cải thiện kết hậu phẫu thời gian thở máy, nằm hồi sức nằm viện, tỷ lệ xuất biến chứng Trong nghiên cứu, sử dụng siêu lọc, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền hồng cầu lắng sau mổ 60% Raman cs nghiên cứu vai trò siêu lọc bệnh nhân mổ tim có nguy cao, so sánh với nhóm chứng nhận thấy nhóm siêu 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 lọc có tỷ lệ truyền máu tương tự kết nghiên cứu (62%), nhu cầu truyền máu, lượng máu truyền giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Nghiên cứu so sánh siêu lọc nhóm chứng 96 bệnh nhân mổ tim người lớn Zahoor cs(10) cho thấy nhóm thực siêu lọc có nhu cầu truyền máu thấp hơn, không đưa tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu Phẫu thuật tim phẫu thuật có số lượng máu sử dụng sau mổ cao thường xuyên, nhiều yếu tố đóng góp vào nhu cầu Một số việc sử dụng hệ thống tuần hồn ngồi thể, bắt buộc phải sử dụng thể tích dịch truyền lớn (1,5-2L) làm dung dịch mồi, sử dụng heparine liều cao mổ Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân truyền hồng cầu lắng mổ 33,7%, tỷ lệ tăng lên đến 60% sau mổ, giải thích dù có vai trò làm đặc máu q trình THNCT, siêu lọc khơng có ảnh hưởng đến lượng máu nhu cầu truyền máu sau mổ Hạn chế nghiên cứu thực quan sát mô tả, không thực so sánh Nghiên cứu khơng phân tích tìm mối liên quan đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý đặc điểm phẫu thuật với thời gian thở máy.Một hạn chế khác nghiên cứu chưa khảo sát hiệu của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng viêm toàn thể, thường xuất sau phẫu thuật tim có tuần hồn ngồi thể KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng siêu lọc phẫu thuật tim có THNCT giúp đặc máu mổ, chưa chứng minh có hiệu việc cải thiện kết cục lâm sàng bệnh nhân mổ tim hở 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Grocott HP, Stafford-Smith M, Mangano CTM (2017) “Cardiopulmonary bypass Management and Organ Protection", Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th Edition, Kaplan J A Elsevier, Chapter 31, p.1111-1152 Huang H et al (2003) "Continous Ultrafiltration attenuates the Pulmonary Injury That follows Open Heart Surgery with cardiopulmonary Bypass" Ann Thorac Surg; 76: p.136-40 Luciani GB et al (2001) “Modified Ultrafiltration Reduces Morbidity After Adult Cardiac Operations: A Prospective, Randomized Clinical Trial”Circulation;104p I-253-I-259 Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích phẫu thuật thay van lá", Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh (16): tr.318-327 Oliver WC, Jr.et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids Results in Earlier Tracheal Extubation following Cardiopulmonary BypassA Prospective, Randomized Doubleblind Trial”Anesthesiology 101: p.327–39 Papadopoulos N et al, (2013) “The effect of normovolemic modified ultrafiltration on inflammatory mediators, endotoxins, terminal complement complexes and clinical outcome in high-risk cardiac surgery patients”Perfusion28(4): p.306-14 Raman J.S et al (2003) "Hemofiltration during cardiopulmonary bypass for high risk adult cardiac surgery" The International Journal of Artificial Organs 26 (8) p 753-757 Torina et al (2012) "Use of modified ultrafiltration in adults undergoing coronary artery bypass grafting is associated with inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A randomized and controlled study" J Thorac Cardiovasc Surg;144:p 663-70 Trần Quyết Tiến, Trần Minh Trung (2011) "Đánh giá kết điều trị ngoại khoa bệnh hẹp khít van có tăng áp phổi nặng" Tạp Chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh1 (15) tr 475-479 Zahoor M et al (2007) “Modified Ultrafiltration role in Adult Cardiac Surgery Haemostasics”J Ayub Med Coll Abbottabad 19 (4) p 49-54 Zakkar, M., et al., (2015) “Modified ultrafiltration in adult patient undergoing cardiac surgery” Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20 p 415–421 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... thống, ảnh hưởng đến kết cục sau mổ Siêu lọc sử dụng biện pháp hạn chế pha loãng máu giảm ảnh hưởng bất lợi khác tuần hoàn thể, dùng thường quy phẫu thuật tim trẻ em, hiệu phẫu thuật tim hở người... điểm phẫu thuật với thời gian thở máy.Một hạn chế khác nghiên cứu chưa khảo sát hiệu của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng viêm toàn thể, thường xuất sau phẫu thuật tim có tuần hồn thể KẾT LUẬN Nghiên. .. Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (n=105) Phẫu thuật van tim 23 (21,9)* Phẫu thuật ≥ van tim 62 (59,0)* Phẫu thuật tim khác† 20 (19,0)* Thời gian gây mê ‡(phút) 252,8 ± 72,1 Thời gian tuần hoàn thể ‡(phút)