Đặc điểm hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng 1

Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc (HSTC-CĐ), bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/12/2017 đến 30/06/2018.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Châu Ngọc Hiệp*, Phạm Văn Quang** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) khoa Hồi sức tích cực – chống độc (HSTC-CĐ), bệnh viện Nhi Đồng từ 01/12/2017 đến 30/06/2018 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) mô tả hàng loạt ca Kết quả: Tỉ lệ mắc ARDS 16% (58/362 trẻ nhập khoa HSTC-CĐ) ARDS phân độ nhẹ, trung bình, nặng chiếm tỉ lệ 20,7%, 39,7% 22,4% Có 17,2% trẻ ARDS (10 trường hợp) không phân độ nặng không cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn q trình điều trị 62,1% trẻ có rối loạn chức quan (MODS ≥ 2) Viêm phổi nhiễm trùng huyết hai nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỉ lệ 43,1% 36,2% Đa số trẻ cần hỗ trợ áp lực đẩy cao (Pi >14 cmH2O), PEEP cao (PEEP ≥ 10 cmH2O), trì áp lực bình nguyên cao (PiP > 28 cmH2O) Chỉ có 27,1% (13/48) trẻ thỏa đủ tiêu chí chiến lược thơng khí bảo vệ phổi suốt 72 đầu hỗ trợ thơng khí xâm lấn Tử vong vòng 28 ngày đầu sau nhập viện 27,6% (16/58 trẻ), tính trình nằm viện 36,2% (21/58 trẻ) Tỉ lệ tử vong phân theo theo mức độ nặng ARDS tăng dần 16,7%, 26,1% 61,5% Kết luận: Cần đánh giá tình trạng oxy hóa máu nhằm chẩn đốn sớm ARDS trẻ có bệnh ngun liên quan, đặc biệt viêm phổi nhiễm trùng huyết, theo tiêu chuẩn Hội nghị đồng thuận tổn thương phổi cấp trẻ em năm 2015 (PALICC 2015) Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi cần tn thủ với hy vọng cải thiện tỉ lệ tử vong trẻ ARDS theo khuyến cáo Hội nghị đồng thuận PALICC 2015 Từ khóa: ARDS, PALICC, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi ABSTRACT PEDIATRIC ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF CHILDREN’S HOSPITAL Chau Ngoc Hiep, Pham Van Quang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019:166-174 Objectives: To investigate the characteristics of epidemiology, clinical, subclinical and treatment in children with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in the intensive care unit at Children Hospital, from 01/12/2017 to 30/6/2018 Method: Case series reports study Results: The incidence of ARDS was 16% (58/362 children) The mild, moderate, and severe ARDS accounted for 20.7%, 39.7% and 22.4%, respectively There were 10 patients (17.2%) who were not severely graded, because they did not need to be supported by invasive ventilation during treatment 62.1% of patients had organ dysfunction (MODS ≥ 2), where pneumonia and sepsis were the two most common causes, accounting for 43.1% and 36.2%, respectively Most of these patients need to be supported by high driving pressure (Pi > 14 cmH2O), high PEEP (PEEP ≥ 10 cmH2O) to maintain high plateau pressure (PiP > 28 cmH2O) Only 27.1% *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Châu Ngọc Hiệp ĐT: 0917759731 166 **Bệnh viện Nhi Đồng Email: chaungochiep91@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học (13/48 patients) of patients met the criteria for the lung protective ventilator strategy during the first 72 hours after invasive ventilation At day 28, the mortality was 27.6% (16/58 patients) and the total mortality was 36.2% (21/58 patients) The mortality rate according to the severity of ARDS increased gradually by 16.7%, 26.1% and 61.5% respectively Conclusion: It is necessary to evaluate the oxygenation in order to early diagnose ARDS in children with Underlying etiology, especially pneumonia and sepsis, based on the criteria of the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 2015 (PALICC 2015) The lung protective ventilator strategy needs to be employed to improve the mortality rate, according to PALICC 2015 Keywords: ARDS, PALICC, lung protective strategy ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) hội chứng có bệnh nguyên đa dạng, với tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao, dao động tùy theo khu vực(2,5,14,17) Qua năm 1967, 1988, 1994, 2012 2015 định nghĩa ARDS sửa đổi bổ sung(1,9,14,16) Việc thiếu tiêu chuẩn vàng làm ảnh hưởng độ xác chẩn đốn làm sai lệch diễn giải kết nghiên cứu Ngoài ra, biến thiên lớn tỉ suất mắc ARDS nghiên cứu khác nhau, làm cho ước đoán đơn giản mặt dịch tễ học trở thành vấn đề(14) Đa số nghiên cứu ARDS tiến hành dựa tiêu chuẩn chẩn đoán cũ – trước năm 2012 chủ yếu tập trung đối tượng người lớn(14,17) Các biện pháp điều trị ARDS trẻ em hầu hết dựa chứng ngoại suy từ nghiên cứu người lớn, trẻ em có khác biệt đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học tiên lượng(11,17) Ở Việt Nam nay, cơng trình nghiên cứu ARDS trẻ em người lớn Đặc biệt, trẻ em chưa có nghiên cứu thực dựa tiêu chuẩn chẩn đốn – tiêu chuẩn PALICC 2015 Có nhiều vấn đề việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng cho trẻ ARDS đặt ra, cần góp sức bác sĩ lâm sàng, đặc biệt bác sĩ khối hồi sức cấp cứu Dựa vào tiêu chuẩn PALICC 2015, thực đề tài với mục tiêu khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố ảnh hưởng điều trị, tiên lượng cho trẻ ARDS, nhằm góp phần vào việc chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời hợp lí cho trẻ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Tất trẻ nhập khoa Hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ), bệnh viện Nhi đồng từ 01/12/2017 đến 30/6/2018, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo định nghĩa PALICC 2015, vòng 72 đầu sau nhập khoa Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất trẻ vòng 72 đầu sau nhập khoa HSTC-CĐ, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo định nghĩa PALICC 2015(17), bao gồm: Bệnh cảnh khởi phát cấp tính vòng ngày, tính từ thời điểm biểu triệu chứng bệnh nguyên có nguy gây ARDS biết đến thời điểm nhập khoa HSTC-CĐ Tình trạng giảm oxy hoá máu, xác định bởi: Chỉ số PaO2/FiO2 (PF) ≤ 300 SpO2/FiO2 (SF) ≤ 264 bệnh nhân hỗ trợ thơng khí áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) thở máy không xâm lấn, với áp lực dương liên tục (CPAP) ≥ cmH2O Chỉ số oxy hóa máu (OI) ≥ số bão hòa oxy hóa (OSI) ≥ bệnh nhân hỗ trợ thơng khí xâm lấn qua nội khí quản Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 167 Nghiên cứu Y học X-Quang phổi có nhiều tổn thương thâm nhiễm nhu mơ phù hợp bệnh lí nhu mơ phổi cấp tính Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ trẻ có thiểu sản phổi, vị hồnh, phù phổi tim trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Tất trẻ nhập khoa HSTC-CĐ hỗ trợ thơng khí NCPAP, thở máy không xâm lấn thở máy xâm lấn đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo định nghĩa PALICC 2015, thỏa hết tiêu chuẩn chọn mẫu nhận vào nghiên cứu Các trẻ lại đánh giá lại 24 vòng 72 kể từ nhập khoa, vòng 72 trẻ hỗ trợ thơng khí thỏa hết tiêu chuẩn chọn mẫu nhận vào nghiên cứu Chúng chọn ngưỡng đánh giá lại 72 để tránh bỏ sót trường hợp ARDS phát triển sau nhập khoa nghiên cứu trước cho thấy hầu hết trường hợp diễn tiến ARDS vòng 72 sau khởi phát kiện nguy lâm sàng(8) Tất trẻ nhận vào nghiên cứu hỏi bệnh sử, tiền căn, ghi nhận tình trạng lâm sàng kết cận lâm sàng ngày, đồng thời theo dõi diễn tiến kết điều trị từ lúc trẻ nhập khoa HSTC-CĐ trẻ chuyển khoa tử vong Các liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu với biến số soạn sẵn, sau thơng tin nhập liệu, xử lí phân tích phần mềm Excel 2013 SPSS 20 Biến số định tính phân tích phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm Fisher xác Biến số định lượng phân tích phép kiểm t, Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U phép kiểm KrusskalWallis H Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Hội đồng y đức bệnh viện Nhi Đồng thông qua Các số liệu thu thập có đồng ý bố, mẹ bệnh nhân 168 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 58 trẻ thỏa tiêu chuẩn ARDS theo PALICC 2015, tổng số 362 trẻ nhập khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1, chiếm 16% Đặc điểm dịch tễ Trẻ trai nghiên cứu chiếm đa số, tỉ lệ nam/nữ 1,2/1 Độ tuổi trẻ bệnh trải dài từ tháng tuổi 15 tuổi (175 tháng), nhóm trẻ tuổi chiếm đa số (58,6%) 72,4% trẻ ARDS có tình trạng dinh dưỡng bình thường Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng hàng đầu đưa trẻ khám bệnh suy hô hấp sốt (65,5% 28,3%) 70,7% trẻ đến khám vòng ngày đầu sau khởi phát triệu chứng Tại thời điểm nhập khoa HSTC-CĐ, hầu hết trẻ ARDS có biểu suy hơ hấp (82,8%), sốt (65,5%), rối loạn tri giác (53,4%) sốc (32,8%) Tuy có 31% trẻ (18/58 trường hợp) chưa nhập viện, mẫu nghiên cứu có đến 20,7% (12 trẻ) chẩn đốn có bệnh từ trước nhập viện Chỉ có 24,1% có chẩn đốn ARDS hồ sơ bệnh án Bảng 1: Bệnh nguyên liên quan ARDS (n=58) Bệnh nguyên liên quan ARDS Tần số Tỉ lệ (%) Tổn thương trực tiếp phổi 29 50 Tổn thương gián tiếp phổi 29 50 Tổn thương trực tiếp phổi Viêm phổi 25 43,1 Hít sặc 5,2 Ngạt nước 1,7 Tổn thương gián tiếp phổi Nhiễm trùng huyết 21 36,2 Viêm tụy 1,7 Ngộ độc 3,4 SXH Dengue 5,2 Bạch cầu cấp 3,4 50% trường hợp bệnh nguyên tổn thương trực tiếp phổi Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu gây ARDS chiếm 43,1%, Nhiễm trùng huyết (NTH) (có ngõ vào ngồi đường hô Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 hấp) chiếm 36,2% (Bảng 1) Đặc điểm cận lâm sàng Có 10 trẻ ARDS (17,2%) khơng phân độ nặng khơng cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn qua nội khí quản q trình điều trị ARDS phân độ nhẹ, trung bình nặng chiếm tỉ lệ 20,7%, 39,7% 22,4% Có 8,3% trường hợp ARDS khơng thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn sau 24 hỗ trợ thơng khí xâm lấn, khuyết điểm tiêu chuẩn chẩn đoán PALICC 2015 84,5% trẻ có tổn thương thâm nhiễm bên phổi phim X-Quang Có 39,1% trẻ ARDS khơng có rối loạn chức quan khác kèm Tỉ lệ trẻ ARDS có tổn thương đa quan (MODS ≥ 2) 62,1% Các quan bị tổn thương thường gặp là: tổn thương gan (37,9%) tổn thương tim mạch (32,8%), tổn thương hệ thần kinh, huyết học thận Có đến 36,2% trẻ ARDS có nồng độ albumin máu thấp, 2,5g/dL Đặc điểm điều trị Bảng 2: Thông số thở máy sau hỗ trợ thơng khí xâm lấn 24 (n=48) Thơng số thở máy Tần số Tỉ lệ (%) Phương thức hỗ trợ thơng khí xâm lấn Kiểm sốt áp lực (PCV) 48 100 Các phương thức thở khác 0 Áp lực đẩy (Pi), cmH2O Pi ≤ 14 cmH2O 12 25,0 Pi > 14 cmH2O 36 75,0 Trung vị (Tứ vị) 18 (14-20) cmH2O (*) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 17,9 ± 5,2 cmH2O Giá trị thấp – Giá trị cao – 36 cmH2O Áp lực dương cuối kì thở (PEEP), cmH2O PEEP < 10 cmH2O 12 25,0 PEEP 10 – 15 cmH2O 30 62,5 PEEP > 15 cmH2O 12,5 Trung vị (Tứ vị) 10 (8,5-12) cmH2O (*) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 11,2 ± 3,0 cmH2O Giá trị thấp – Giá trị cao – 20 cmH2O Áp lực bình nguyên (PiP), cmH2O PiP ≤ 28 cmH2O 28 58,3 PiP 29 – 32 cmH2O 10 20,8 PiP > 32 cmH2O 10 20,8 Trung vị (Tứ vị) 28 (24-32) cmH2O (*) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 29,2 ± 7,9 cmH2O Giá trị thấp – Giá trị cao 16 – 50 cmH2O Nghiên cứu Y học Thể tích khí thở (Vte), ml/kg Vte < 4ml/kg 0 Vte – 6ml/kg 11 22,9 Vte – 8ml/kg 31 64,6 Vte > 8ml/kg 12,5 Trung bình ± Độ lệch chuẩn 7,2 ± 1,3 ml/kg Giá trị thấp – Giá trị cao – 10 ml/kg (*) Kết có sau đổi logarit 10 (log10), giá trị phân phối khơng chuẩn Có 48 trẻ ARDS (82,8%) hỗ trợ thơng khí xâm lấn, 70,8% (34/48 trẻ ARDS) đặt NKQ vòng 24 đầu sau nhập viện Đa số trẻ ARDS (65,5%) cung cấp lượng dịch nhiều so với nhu cầu theo cân nặng (Bảng 2) Đa số trẻ ARDS cần hỗ trợ áp lực đẩy cao 14 cmH2O (75%), PEEP cao 10 cmH2O (75%) trì thể tích khí thở 4ml/kg (100%) Bảng 3: Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi 72 đầu (n=48) Đặc điểm thở máy Vte ≤ 8ml/kg PiP ≤ 28 cmH2O Pi ≤ 14 cmH2O Thỏa tất tiêu chuẩn Tần số 34 19 12 13 Tỉ lệ (%) 70,8 39,6 25 27,1 Chỉ có 27,1% trường hợp thỏa đủ tiêu chí chiến lược thơng khí bảo vệ phổi 72 đầu thở máy xâm lấn (Bảng 3) Kết điều trị Bảng 4: Tỉ lệ tử vong trẻ ARDS (n=58) Tử vong Tần số Trong 28 ngày đầu sau nhập viện 16 Trong trình nằm viện 21 Thời điểm tử vong Ngày – Ngày 11 Ngày – Ngày 14 Ngày 15 – Ngày 28 Sau 28 ngày Tỉ lệ (%) 27,6 36,2 19,0 5,2 3,4 8,6 Tỉ lệ tử vong trẻ ARDS 36,2%, đa số tử vong xảy vòng ngày đầu sau nhập viện (11/21 trẻ, 52,4%) Tỉ lệ tử vong phân theo theo mức độ nặng ARDS tăng dần 16,7%, 26,1% 61,5% Khơng có tử vong nhóm trẻ ARDS khơng phân độ nặng Trong đó, tỉ lệ tử vong Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 169 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học nhóm bệnh ngun tổn thương gián ngồi phổi cao hẳn so với nhóm tổn thương trực tiếp phổi (58,6% so với 13,8%) Thời gian thở máy, thời gian nằm khoa hồi sức tích cực thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 7,5 ngày, 11 ngày 25 ngày 75% trẻ ARDS có thở máy 14 ngày 72,5% trẻ ARDS điều trị khoa HSTC-CĐ vòng 14 ngày kiểm Chi bình phương, phép kiểm Fisher xác) bao gồm: giới nữ, trẻ tuổi, có chẩn đốn ARDS hồ sơ bệnh án, có sốt lúc nhập viện, bệnh ngun ARDS ngồi phổi, có tổn thương quan, có tình trạng nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, tổn thương thận, tổn thương huyết học, rối loạn đông máu, giảm albumin máu 2,5g/dL, trẻ cần Các yếu tố có liên quan tỉ lệ tử vong vòng 28 ngày đầu sau nhập viện hỗ trợ thơng khí xâm lấn, khơng cải thiện Các đặc điểm gợi ý có liên quan tỉ lệ truyền hồng cầu lắng, hỗ trợ thơng khí số OI sau 24 hỗ trợ thơng khí xâm lấn, với áp lực đỉnh 28 cmH20 tử vong (với p < 0,05, kiểm định phép Bảng 5: Các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tử vong (n=58) Đặc điểm Nam Nữ ≤ tuổi > tuổi Không Có Khơng Có Tại phổi Ngồi phổi MODS