Phình động mạch chủ trong thai kỳ rất hiếm gặp, đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi. Đặc biệt, trong phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể việc đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi cũng như theo dõi kết cục lâm sàng vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học HẠ THÂN NHIỆT SÂU – NGƯNG TUẦN HOÀN TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ PHẪU THUẬT PHÌNH QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TRÊN THAI PHỤ 12 TUẦN: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Hữu Đạt*, Phạm Thị Lệ Xn*, Thạch Minh Hồng* TĨM TẮT Mở đầu: Phình động mạch chủ thai kỳ gặp, đe dọa tính mạng mẹ thai nhi Đặc biệt, phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn thể việc đảm bảo an toàn cho mẹ thai nhi theo dõi kết cục lâm sàng chưa nghiên cứu đầy đủ Chúng báo cáo trường hợp lâm sàng: phình động mạch chủ ngực vỡ bệnh nhân có thai 12 tuần tuổi có hỗ trợ tuần hồn thể với ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu 250C phẫu thuật thành công cho mẹ giữ thai nhi an toàn qua phẫu thuật Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng tuần hoàn thể với ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp Kết luận: Phình động mạch chủ thai kỳ là nguy nghiêm trọng gây tử vong mẹ thai nhi Để chẩn đoán sớm, điều trị tốt cần phải phối hợp thật tốt chuyên khoa sản khoa, phẫu thuật tim mạch, gây mê hồi sức tuần hồn ngồi thể tùy tình trạng sức khỏe mẹ thai nhi Bác sĩ gây mê bác sĩ tuần hoàn thể phải biết rõ thay đổisinh lý ảnh hưởng sinh lý ảnh hưởng tuần hoàn thể lên thai phụ thai nhi Từ khóa: Tuần hồn thể, ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu ABSTRACT CARDIOPULMONARY BYPASS AND DEEP HYPOTHERMIC CIRCULATORY ARREST FOR ACUTE AORTIC DISSECTION SURGERY FOR A 12-WEEKS PREGNANT WOMAN: A CASE REPORT Le Huu Dat, Pham Thi Le Xuan, Thach Minh Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 93 - 97 Background – Objectives: Aortic dissection during pregnancy that creates a serious mortality risk is a rare disease for both the pregnant woman and the foetus In particular, open-heart surgery using cardiopulmonary bypass in pregnancy, fetus and maternal outcome, especially long-term follow-up results have not been sufficiently described We present the case of the successful diagnosis and surgical repair of a pregnant woman presented to the emergency department with an acute Stanford type A aortic dissection at 12th weeks of gestation and kept fetus safety That was supported cardiopulmonary bypass, 250C deep hypothermic circulatory arrest and regional cerebral perfusion technique during open heart surgery Method: Case report Conclusion: Aortic dissection during pregnancy is a high-risk situation of morbidity and mortality for both mother and fetus The management should based on a multidisciplinary approach including the cardiologist, obsterician, pediatrician, cardiac surgeon, perfusionist, and anesthesiologist The perfusionist and anesthesiologist must have perfect kwonledge of physiology changes and the impact of cardiopulmonary bypass on the mother and fetus * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK2 Lê Hữu Đạt ĐT: 0906698189 Email: drlehuudat@gmail.com 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Keywords: Cardiopulmonary bypass, deep hypothermic circulatory arrest động mạch chủ đoạn quai đường kính # cm, tụ ĐẶT VẤN ĐỀ máu quanh túi phình, khả vỡ túi phình Phình động mạch chủ bệnh lý tương Kết siêu âm thai nhi cho thấy tử cung có đối gặp có tỉ lệ tử vong cao, việc thai sống, nhịp tim thai # 178 lần/ phút phát điều trị sớm quan trọng Hội chẩn khẩn cấp chuyên khoa: tiên lượng sống Phình động mạch chủ phẫu thuật tim mạch, nội tim mạch, hồi sức thường gặp người 50 tuổi có tiền sử tăng phẫu thuật tim, sản khoa, gây mê hồi sức tim huyết áp, người trẻ tuổi có rối loạn di truyền mạch tuần hồn ngồi thể thảo luận, lên mơ liên kết, van động mạch chủ hai mảnh, chấn kế hoạch điều trị cân nhắc rủi ro, lợi ích nhằm thương tiền sử gia đình có người bị phình đảm bảo khả thành phẫu thuật thành cơng động mạch chủ Phình động mạch chủ thai cao cho thai phụ hạn chế tối đa kỳ gặp, đe dọa tính mạng mẹ thai biến chứng liên quan đến gây mê, tuần hồn nhi Đặc biệt, phẫu thuật tim hở có hỗ trợ ngồi thể ảnh hưởng đến thai nhi tuần hoàn thể, việc đảm bảo an tồn Các xét nghiệm tiền phẫu: nhóm máu O cho thai nhi theo dõi kết cục lâm sàng Rh(+), hemoglobin 131 g/L, dung tích hồng cầu chưa nghiên cứu đầy đủ Chúng 38.3 %, số lượng tiểu cầu 213 G/L, INR 1.10, báo cáo trường hợp lâm sàng: phình động SGPT 61 U/L, SGOT 34 U/L, creatinin 0.67 mg/dl, mạch chủ ngực vỡ bệnh nhân có thai 12 đường huyết 139 mg/dL, albumin máu 3.3 g/dL, tuần tuổi có hỗ trợ tuần hoàn thể với CK-MB 19.5 U/L, Troponin I 0.179 U/L điện ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu tim nhịp xoang 100 lần/ phút, không thay đổi ST phẫu thuật thành công cho mẹ giữ thai sóng T nhi an tồn qua phẫu thuật TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Thai phụ 20 tuổi (sinh năm 1997), chiều cao 157 cm, nặng 50 kg, PARA 0000, thai nhi 12 tuần tuổi, nhập viện cấp cứu bệnh viện Becamex tình trạng đau ngực, khó thở tăng dần; chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy Kết siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính cho thấy phình quai động mạch chủ cấp tính Standford type A Trước đó, bệnh nhân khám thai đều, chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch tiền sử gia đình khơng ghi nhận có người mắc bệnh lý tim mạch Bệnh nhân chuyển đến khoa Hồi sức Phẫu thuật tim để theo dõi huyết động mẹ thai nhi Bệnh nhân tri giác lơ mơ Glasgow 13 điểm, an thần với Midazolam mg (tiêm mạch), thở máy với Fi02 40%, huyết áp 160/90 mmHg, nhịp tim 100 lần/ phút, Sp02 98% Siêu âm tim qua thành ngực: chức tâm thu thất trái bình thường EF = 63% Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực: động mạch chủ ngực đoạn quai, túi phình 94 Thăm khám tiền mê đánh giá: ASA IV-E Chuẩn bị: 01 đường truyền ngoại vi 18G, 01 catheter động mạch quay phải, 01 catheter động mạch đùi trái, 01 catheter tĩnh mạch trung tâm 9F Phương tiện theo dõi: monitoring theo dõi nhịp tim, huyết áp xâm lấn, SpO2, độ bão hoà oxy não, SaO2, SvO2, ACT, nhiệt độ thực quản, nhiệt độ trực tràng, khí máu động mạch, theo dõi nhịp tim thai Khởi mê: Sevorane 1.5% + Sufentanil 20 mcg + Rocuronium 50 mg Duy trì mê: Sevoran 1.5 – 3%, Sufentanil 0.005 mcg/kg/phút, Rocuronium mcg/kg/phút Vị trí cannula: 01 cannula động mạch chủ 20 Fr, 01 cannula động mạch đùi phải 21 Fr, 01 cannual tĩnh mạch hai tầng 32/40 Fr Sau thiết lập hệ thống tuần hoàn thể, bệnh nhân hạ dần thân nhiệt đến 250C, tiến hành kẹp động mạch chủ bảo vệ tim 2000 ml dung dịch liệt tim Custodiol (Histidine – Tryptophan – Ketoglutarate) đường Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 xi dòng từ gốc động mạch chủ nhiệt độ máu đạt 300C Khi thân nhiệt bệnh nhân đạt 250C, tiến hành ngưng tuần hoàn toàn kết hợp nuôi não chọn lọc, bác sĩ phẫu thuật mổ thay đoạn phình ống ghép nhân tạo Trong suốt q trình tuần hồn ngồi thể, chúng tơi trì: lưu lượng bơm kiểu mạch đập khoảng từ 3700 – 4500 ml/phút (cardiac index từ 2.5 – 3.5 L/phút/m2), đảm bảo huyết áp ≥ 70 mmHg lưu lượng bơm, dung tích hồng cầu từ 25-27%, PaO2 >200 mmHg Sau bác sĩ phẫu thuật thay đoạn phình ống ghép nhân tạo xong, bệnh nhân làm ấm cai máy tim phổi nhân tạo thành công với liều dobutamin liều mcg/kg/phút Tổng thời gian tuần hoàn thể: 190 phút, thời gian kẹp động mạch chủ: 70 phút, thời gian ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu: 30 phút (ở 25oC) Sau mổ, bênh nhân chuyển đến phòng hồi sức chăm sóc tích cực theo dõi sức khỏe thai nhi Kết siêu âm thai sau hậu phẫu ngày cho thấy có tim thai sống, nhịp tim thai #145 lần/phút Bệnh nhân xuất viện sau 21 ngày điều trị mà khơng có biến chứng cho thai phụ thai nhi Bảng 1: Sự kiện Rút nội khí quản Ra khỏi phòng hồi sức Thời gian nằm viện Thời gian Hậu phẫu ngày Hậu phẫu ngày 21 ngày Hiện (Tháng 4/2018) bệnh nhân sức khỏe bình thường, sinh bé trai 05 tháng tuổi (sanh thường) phát triển tâm thần vận động tốt BÀN LUẬN Phần lớn phình động mạch chủ thường gặp người 50 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, người trẻ tuổi có rối loạn di truyền mơ liên kết, van động mạch chủ hai mảnh, chấn thương tiền sử gia đình có người bị phình động mạch chủ Phình động mạch chủ thai kỳ tình trạng gặp, gây nguy hiểm cho mẹ thai nhi, với tỉ lệ sống sót khoảng 20 – 30%(5) Phình động mạch chủ type A chiếm 80% Nghiên cứu Y học trường hợp phình động mạch chủ thai kỳ 87.5% số trường hợp xảy giai đoạn tiền sản(2,14) Báo cáo Thalmann cs năm 2011 điều tra vòng 10 năm từ 1994 đến 2004 Vienne (Áo) 34000 phụ nữ từ 15-45 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung 0,4 trường hợp/100.000 người/năm(12) tỉ lệ tử vong trước vào viện 53%(18) Tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, thay đổi hc mơn thời kỳ mang thai làm trầm trọng thêm dẫn đến phình động chủ bệnh nhân mang thai(3,4,9) Thêm vào đó, nồng độ estrogen progesterone thai kỳ cao gây thối hóa thành động mạch chủ(10) Tỉ lệ tử vong phình động mạch chủ type A khơng phẫu thuật 1% 24 đầu sau xuất triệu chứng 75% sau tuần không điều trị Nguyên nhân tử vong bao gồm, vỡ phình động mạch gây đột tử, chèn ép tim, suy thất - van động mạch chủ cấp suy động mạch vành động mạch cảnh tắc nghẽn dẫn đến nhồi máu tim đột quỵ Việc quản lý gây mê hồi sức phẫu thuật phình động mạch chủ Stanford type A bao gồm: kiểm sốt huyết áp tích cực huyết áp động mạch xâm lấn kiểm soát đau Thuốc ức chế bêta thuốc ức chế kênh canxi thuốc hạ huyết áp lựa chọn(16) Phẫu thuật tim với tuần hoàn thể gây nên thay đổi sinh lý hạ thân nhiệt, pha loãng máu, ức chế đơng máu, tan huyết, hoạt hóa bổ thể, thun tắc khí chế độ bơm kiểu khơng mạch đập ảnh hưởng đến tuần hồn tử cung thai nhi Tuy nhiên, nhiều báo cáo chứng minh tương đối an toàn phẫu thuật tim hở có tuần hồn ngồi thể mang thai(13,16,17,19) Hạ thân nhiệt gây hại cho thai nhi thông qua việc tăng co tử cung giảm tưới máu tử cung, diện prostaglandin, yếu tố gây viêm pha loãng progesterone(6) Tuy nhiên, năm 1994, Buffalo 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cộng báo cáo trường hợp sử dụng thành công kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn cho bệnh nhân mang thai 21 tuần tuổi, bị vỡ phình động mạch chủ Tuần hồn ngồi thể thực với bơm kiểu mạch đập sinh lý, (lưu lượng trung bình 2.4 L / phút / m2) 37 phút ngưng tuần hoàn 19° C, mẹ hồi phục tốt, thai nhi khoẻ mạnh sau mổ(1) Ngồi ra, hạ thân nhiệt gây tình trạng chậm nhịp tim thai Trong thời gian tuần hoàn ngồi thể, nhịp tim thai thường giảm 100-115 lần/phút, đơi 70-80 phút / phút gây hại nghiêm trọng cho thai nhi(15) Kinh nghiệm Iscan Z H cộng cho thấy tăng thơng khí sử dụng adrenaline noradrenaline thời gian phẫu thuật tim để ngăn ngừa giãn mạch mức(7) Theo Khandelwal M cộng sự: việc sử dụng inotrope khơng có ảnh hưởng tiêu cực đến bào thai(8) Nếu Thời gian tuần hoàn thể ngắn, khơng hạ nhiệt độ việc trì lưu lượng áp lực cao có vai trò quan trọng việc tưới máu thai Do đó, lưu lượng cao ≥ L / phút, huyết áp 70-75 mmHg, dung tích hồng cầu 25-27% hạ thân nhiệt nhẹ bình thường thời gian ngắn ủng hộ(11) Tăng lưu lượng lên 3100-3600 mL / phút cải thiện nhịp tim thai Trong vài trường hợp tăng lưu lượng bơm không cải thiện nhịp tim thai đa số trường hợp có kết tốt cho mẹ thai nhi ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu(1) Ở bệnh nhân này, phình động mạch chủ vỡ xảy bệnh nhân giai đoạn cuối tam cá nguyệt thứ nên gặp thách thức lớn gây mê hồi sức, tuần hoàn thể để đảm bảo kết tốt đẹp cho mẹ an toàn thai nhi suốt phẫu thuật Chúng áp dụng tất phương tiện theo dõi kiểm báo liên tục Về mặt gây mê hồi sức, chúng tơi kiểm sốt huyết áp với Nicardipin 96 mg/giờ, giảm đau với Sufentanyl 0.01 mcg/kg/phút, đảm bảo huyết áp trung bình ≥ 70 mmHg để trì lưu lượng áp lực tưới máu thai nhi, dung tích hồng cầu ≥ 27%, áp dụng chiến lược thở máy tăng thơng khí Về mặt tuần hồn ngồi thể, bảo vệ tim với dung dịch liệt tim Custodiol (Histidine – Tryptophan – Ketoglutarate) qua đường xi dòng từ gốc động mạch chủ Chúng tơi áp dụng kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hồn kết hợp với ni não chọn lọc, thời gian ngưng tuần hoàn 30 phút nhiệt độ 250C Trong suốt q trình tuần hồn ngồi thể, bệnh nhân trì lưu lượng bơm kiểu mạch đập khoảng từ 3700 – 4500 ml/phút (cardiac index từ 2.5 – 3,5 L/phút/m2) đảm bảo huyết áp ≥ 70 mmHg lưu lượng bơm KẾT LUẬN Phình động mạch chủ thai kỳ là nguy nghiêm trọng gây tử vong mẹ thai nhi Để chẩn đoán sớm, điều trị tốt cần phải phối hợp thật tốt chuyên khoa sản khoa, phẫu thuật tim mạch, gây mê hồi sức tuần hồn ngồi thể tùy tình trạng sức khỏe mẹ thai nhi Bác sĩ gây mê bác sĩ tuần hoàn thể phải biết rõ thay đổi sinh lý ảnh hưởng sinh lý ảnh hưởng tuần hoàn thể lên thai phụ thai nhi TÀI LIỆU THAM KHẢO Buffalo E, Palma JH, et al, (1994) "Successful use of deep hypothermic circulatory arrest in pregnancy," Ann Thorac Surg, 58, p 1532 Ch'ng SL, Cochrane AD, et al, (2013) "Stanford type a aortic dissection in pregnancy: a diagnostic and management challenge," Heart Lung Circ, 22, p 12–18 Chow SL, (1993) "Acute aortic dissection in a patient with Marfan's syndrome complicated by gestational hypertension," Med J Aust, 159, p 760-762 Gelpi G, Pettinari M, et al, (2008) "Should pregnancy be considered a risk factor for aortic dissection? Two cases of acute aortic dissection following cesarean section in nonMarfan nor bicuspid aortic valve patients," J Cardiovasc Surg (Torino), 49, p 389-39 Hagan PG, Nienaber CA, et al, (2000) "The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease," JAMA , 283(7), p 897–903 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 10 11 12 13 14 Hess OW, Davis CD, (1964) "Electronic evaluation of the fetal and maternal rate during hypothermia in a pregnant woman," Am J Obstet Gynecol, 89, p 801 Iscan ZH, Mavioglu L, et al, (2006) "Cardiac surgery during pregnancy," J Heart Valve Dis, vol 15, p 686–690 Khandelwal M, Rasanen J, et al, (1996) "Evaluation of fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary bypass," Obstet Gynecol, 88(4 Pt 2), p 667–671 Lind J, Wallenburg HC, (2001) "The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population," Eur J Obstet Gynaecol Reprod BioI, 98, p 28-35 Manalo-Estrella P, Barker AE, (1967) "Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy," Arch Pathol, 83, p 336-34 Mora CT, (1995) "Pregnancy and cardiopulmonary Bypass," New York: Springer, p 359–375 Nasiell J, Norman M, et al, (2009) "Aortic dissection in pregnancy: a life-threatening disease and a diagnosis of worth considering," Acta Obstet Gynecol Scand, 88, p 1167–1170 Parry AJ, Westaby S, (1996) "Cardiopulmonary bypass during pregnancy," Ann Thorac Surg, vol 61, p 1865 Rutherford RB, Nolte JE, (1995) "Aortic and other arterial dissections associated with pregnancy," Semin Vasc Surg, 8, p 299–305 Nghiên cứu Y học 15 16 17 18 19 Souza MHL, Elias DO, (2013) "Guidelines for cardiopulmonary bypass during pregnancyOnline," http://perfline.com/guidelines/pregnancy.shtmllast, p 30.09.2013, access: 30.09.2013 Strickland RA, Oliver WC Jr, et al, (1991) "Anesthesia, cardiopulmonary bypass, and the pregnant patient," Mayo Clin Proc, 66, p 411 Sullivan HJ, (1995) "Valvular heart surgery during pregnancy," Surg Clin North Am, 75, p 59 Thalmann M, Sodeck GH, et al, (2011) "Acute type A aortic dissection and pregnancy: a population-based study," European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 39(6), p e159–e163 Weiss BM, von Segesser LK, et al, (1998) "Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996," Am J Obstet Gynecol, 179, p 1643 Ngày nhận báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày báo đăng: 10/05/2018 97 ... tim thai Trong vài trường hợp tăng lưu lượng bơm không cải thiện nhịp tim thai đa số trường hợp có kết tốt cho mẹ thai nhi ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu( 1) Ở bệnh nhân này, phình động mạch chủ. .. Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cộng báo cáo trường hợp sử dụng thành công kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn cho bệnh nhân mang thai 21 tuần tuổi, bị vỡ phình động mạch chủ Tuần hồn... thành phẫu thuật thành cơng động mạch chủ Phình động mạch chủ thai cao cho thai phụ hạn chế tối đa kỳ gặp, đe dọa tính mạng mẹ thai biến chứng liên quan đến gây mê, tuần hồn nhi Đặc biệt, phẫu thuật