Đang tải... (xem toàn văn)
Đối với phẫu thuật vùng quai động mạch chủ (ĐMC), việc cải tiến kỹ thuật khâu nối mạch, và cải tiến sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu đã rút ngắn thời gian và giảm chi phí của cuộc mổ. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả cải tiến sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu trong phẫu thuật vùng quai ĐMC.
Giấy phép xuất số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012 158 Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay quai động mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội Nguyễn Thái Minh*, Lê Quang Thiện, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Hoàng Hà Background: For aortic arch surgery, the TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đối với phẫu thuật vùng quai improvement of anastomosis technique, and the động mạch chủ (ĐMC), việc cải tiến kỹ thuật improvement of using self-suture branching khâu nối mạch, cải tiến sử dụng mạch nhân artificial vessels have shortened the time and tạo chia nhánh tự khâu rút ngắn thời gian reduced the cost of surgery The study aimed to giảm chi phí mổ Nghiên cứu nhằm evaluate the improved results of using self- đánh giá kết cải tiến sử dụng mạch nhân tạo suture branched artificial vessels in aortic arch chia nhánh tự khâu phẫu thuật vùng quai surgery ĐMC Methods: A retrospective descriptive Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô study of the use of self-suture branching tả hồi cứu trường hợp sử dụng mạch nhân artificial vessels in aortic arch surgery at Hanoi tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật vùng Heart Hospital from October 2018 to May quai ĐMC Bệnh viện Tim Hà Nội từ 2021 10/2018 đến 5/2021 Results: There were 33 cases of aortic Kết quả: Từ 10/2018 đến tháng 5/2021, arch replacement using self-suture branching có 33 trường hợp thay tồn quai động mạch artificial vessels The rate of postoperative chủ sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu bleeding was 6.06% The rate of artificial mổ Tỷ lệ chảy máu sau mổ 6,06% Tỷ vessel infection is 0%.1 lệ nhiễm trùng mạch nhân tạo 0% Kết luận: Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật vùng quai ĐMC Bệnh viện Tim Hà Nội kỹ thuật an Conclusion: Using self-suture branching artificial vessels in aortic arch surgery is a safe and effective technique Keyword: Branching artificial vessels toàn hiệu Từ khóa: Mạch nhân tạo chia nhánh ABSTRACT USING SELF-SUTURE BRANCHING ARTIFICIAL VESSELS IN AORTIC ARCH SURGERY AT HANOI HEART HOSPITAL Bệnh viện Tim Hà Nội *Tác giả liên hệ: Nguyễn Thái Minh Email: minhnguyen.doctor@gmail.com; ĐT: 097 6664638 Ngày nhận bài: 11/11/2021 Ngày cho phép đăng: 28/12/2021 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay quai động mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội I ĐẶT VẤN ĐỀ 159 2.1 Quy trình phẫu thuật thay quai động Tại Bệnh viện tim Hà Nội, phẫu thuật điều mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội: Ê kíp trị bệnh lý động mạch chủ trở thành thường phẫu thuật gồm người: Phẫu thuật viên quy với kết khả quan Trong phẫu thuật phẫu thuật viên phụ thay toàn quai động mạch chủ, việc cải tiến kỹ thuật khâu nối mạch, sáng kiến sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu rút ngắn thời gian giảm chi phí mổ cách đáng kể Thì 1: Chuẩn bị bệnh nhân: Gây mê, đặt tư Sát trùng, trải toan Thì 2: Thiết lập tuần hồn ngồi thể, mở ngực Thì 3: Liệt tim, thay quai ĐMC Giá thành quai động mạch chủ nhân tạo từ hãng thường cao đáng kể so với việc sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu tạo Thực miệng nối theo thứ tự: Miệng nối xa Miệng nối trung tâm Nhánh hình quai động mạch chủ mổ Bên cạnh Thì 4: Đóng ngực giá thành, khơng có sẵn quai động mạch chủ 2.2 Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh từ hãng vấn đề phẫu tự khâu tạo hình quai động mạch chủ thuật động mạch chủ thường diễn trạng Chuẩn bị: mạch thẳng Dacron lớn kích thái cấp cứu Việc khâu quai động mạch chủ từ thước tùy thuộc vào đánh giá bệnh nhân trước mạch nhân tạo đơn tiến hành mổ, dao động từ 20mm đến 30mm mạch Dacron song song thời gian chuẩn bị: gây mê, vô 8mm cắt thành đoạn nhỏ khoảng 5mm Chúng tơi trùng, thiết lập tuần hồn ngồi thể thường sử dụng mạch hãng B-Braun thành viên kíp phẫu thuật (phẫu thuật viên phụ 1), nên làm giảm thời gian rõ rệt so với việc khậu tạo hình quai động mạch chủ mổ bệnh nhân khơng có điều kiện sử dụng quai động mạch chủ nhân tạo [1] Vì vậy, thực cải tiến kỹ thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phẫu thuật viên phụ rửa tay vào trước từ đầu mổ để khâu quai động mạch chủ từ mạch thẳng đơn chuẩn bị (Hình 1) theo thứ tự [1],[2]: - Miệng nối 1: Dùng đoạn mạch Dacron số khâu với mạch lớn dùng làm thân chính, miệng nối tận – bên, prolen 5/0, khâu vắt Thường khâu đường kẻ đen mạch thân Từ tháng 10 năm 2018 đến tháng năm 2021, áp dụng cải tiến kỹ thuật “sửa Nhánh nối với động mạch thân tay đầu dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay toàn quai động mạch chủ” Chi tiết cải tiến kỹ thuật sau: Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 160 Nguyễn Thái Minh, Lê Quang Thiện, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Hồng Hà Hình Quai động mạch chủ tự khâu từ mạch đơn - Miệng nối 2: Tiếp tục khâu nối đoạn mạch Dacron 8mm thứ với mạch nhân tạo lớn; miệng nối thứ nhất, cách miệng nối khoảng 3-5mm đường kẻ đen mạch nhân tạo thẳng lớn Chỉ prolen 5/0, khâu vắt Nhánh nối với động mạch cảnh trái - Miệng nối 4: Nối đoạn mạch thẳng 8mm lại với mạch thằng lớn, vị trí mặt bên phải mạch thẳng ngang mức miệng nối Chỉ prolen 5/0, khâu vắt Nhánh để nuôi nửa thể sau hoàn thành miếng nối với động mạch chủ xuống - Miệng nối 3: Làm tương tự miệng nối số 2, nhánh nối với động mạch đòn trái tự khâu từ mạch đơn - Bơm keo Bioglue vào miệng nối, chờ khơ keo, hồn thành quai động mạch chủ Hình Mạch thẳng số mạch thẳng số 26 phòng mổ Bệnh viện Tim Hà Nội Trong lúc người khâu sẵn quai động mạch chủ, hai người lại tiếp tục làm phẫu thuật để đảm bảo mổ diễn nhu tiến trình bình thường Khâu miệng nối theo thứ tự, miệng nối nhánh động mạch nuôi não nằm đường thẳng, cách từ 3-5mm; miệng nối để nuôi nửa thể nằm mặt bên ngang mức vị trí miệng nối thứ Sau bơm keo sinh học Bioglue vào đường đường khâu hồn thành quai động Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay quai động mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội 161 mạch chủ tự khâu từ mạch đơn, sẵn sàng để thay (Hình 3) Thời gian làm quai ĐMC tự khâu từ mạch chia nhánh khoảng 15 -30 phút tùy thuộc số nhánh cần khâu Khi hồn thành phù hợp lúc phẫu thuật vào (thì 3) [2],[3] Hình Quai động mạch chủ tự khâu mổ - Quai động mạch chủ tự khâu sử dụng thay quai động mạch chủ phẫu thuật (Hình 4) - Trong thực tế, quai động mạch chủ tự khâu có 1, 2, nhánh hay nhánh Điều đánh giá dự kiến trước mổ dựa vào tổn thương chiến lược phẫu thuật Hình Thay quai động mạch chủ từ quai tự khâu III KẾT QUẢ Từ 10/2018 đến tháng 5/2021, tổng cộng có 33 trường hợp thay tồn quai động mạch chủ sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu mổ Dưới số kết liên quan đến cải tiến kỹ thuật: Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Nguyễn Thái Minh, Lê Quang Thiện, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Hoàng Hà 162 Bảng Một số đặc điểm bệnh lí kết phẫu thuật Kết Đặc điểm Tuổi trung bình 60,97 ± 13,75 (37 – 86) Nam giới 24 (72,7%) Thể bệnh Tách thành 19 (57,6%) Phồng 14 (42,4%) Chảy máu sau mổ (6,06%) Nhiễm trùng mạch nhân tạo Tử vong (6,06%) Tỷ lệ chảy máu sau mổ phải mổ lại 6,06%, nhiên khơng có trường hợp liên quan đến miệng nối quai động mạch chủ tự khâu Bảng Kích thước mạch thân Cỡ mạch nhân tạo Số lượng % 20 6,06 22 9,09 24 16 48,49 26 11 33,33 28 3,03 Tổng 33 100 Cỡ mạch trung bình Thể phồng 24,57 ± 1,83 mm (20 – 26) Thể tách thành 24,63 ± 1,89 mm (20 – 28) Chung 24,61 ± 1,84 mm (20 – 28) Bảng Một số đặc điểm quai động mạch chủ tự khâu Kết Đặc điểm Số lượng nhánh quai nhánh (3,03%) động mạch chủ tự khâu nhánh (6,06%) nhánh (12,12%) nhánh 26 (78,79%) Thời gian khâu trung bình 20,39 ± 5,49 phút (8 – 32) Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay quai động mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội IV BÀN LUẬN 4.1 Tính ứng dụng ưu điểm cải tiến kỹ thuật Tại Việt Nam nay, mạch nhân tạo quai động mạch chủ nhánh khơng phải lúc có sẵn trung tâm tim mạch Hơn nữa, giá thành loại mạch nhân tạo cao Bởi vậy, kỹ thuật khâu quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh cải tiến xuất phát từ thực tiễn Tính chất phẫu thuật động mạch chủ vùng quai động mạch chủ hầu hết phẫu thuật cấp cứu (Bảng 2: thể tách thành động mạch chủ cấp tính chiếm 57,6%), thực kỹ thuật áp dụng trọng thời điểm mà không phụ thuộc vào phương tiện vật tư Tính linh hoạt ứng dụng thực tế kỹ thuật thể điểm: tùy theo tổn thương chiến lược phẫu thuật, chúng tơi tạo hình số lượng nhánh mạch nhân tạo quai động mạch chủ Trong kết nghiên cứu, có trường hợp chúng tơi khâu nhánh quai động mạch chủ (Bảng 3) Tùy vào tổn thương bệnh lý bệnh nhân chiến lược phẫu thuật, chúng tơi tạo hình quai động mạch chủ gồm từ 1-4 nhánh [1],[2] Về vấn đề thời gian, trình thực khâu quai động mạch chủ hồn tồn khơng ảnh hưởng đến thời gian mổ, tiến hành song song hai kíp hồn thành trước thay quai diễn Trong phẫu thuật, khơng có sẵn mạch nhân tạo quai động mạch chủ, theo bình thường, miệng nối với nhánh nuôi não tiến hành thả cặp động mạch chủ, tim đập lại nâng nhiệt độ thể Khi khâu quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh tiết kiệm khoảng thời gian khâu nối từ động mạch chủ nhân tạo vừa thay với cầu nối mạch ni não Hiện thời gian khâu trung bình quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh 20,39 ± 163 5,49 phút Thời gian ngắn, ê kíp phẫu thuật chưa thiết lập xong tuần hồn ngồi thể có sẵn quai động mạch chủ tự khâu Về mặt kinh tế, quai động mạch chủ tự khâu tiết kiệm chi phí so với mạch nhân tạo quai động mạch chủ từ hãng Tổng cộng giá thành mạch thẳng (mạch nhánh Dacron số mạch thẳng làm thân chính) thấp từ 1/31/2 giá thành mạch nhân tạo quai động mạch chủ Như vậy, bệnh nhân lợi ích chi phí nhiều khí chất lượng mạch thay gần khơng khác biệt theo kính nghiệm chúng tơi 4.2 Tính hiệu an tồn kỹ thuật Qua q trình thực kỹ thuật, nhận thấy, mạch nhân tạo thẳng số 24 sử dụng với tần suất nhiều (48,49% - Bảng 2) Kết thống kê cho giá trị trung bình kích thước mạch 24,61 ± 1,84 mm Điều có ý nghĩa thực tiễn cho việc chuẩn bị loại mạch ưu tiên số lượng trước mổ hay tình khẩn cấp chọn mạch số 24 để thực kỹ thuật thay động mạch chủ mà xảy khả bị chênh lệch kích thước Về kỹ thuật khâu nối, theo kinh nghiệm chúng tôi, để tránh gập góc vị trí giải phẫu nhánh động mạch phía quai cần ý số điểm Thứ nhất, vị trí ba nhánh ni não tối ưu nằm đường thẳng, cách mm, tạo với đường thẳng góc 45 độ (Hình 1) Thứ hai, miệng nối xa với động mạch chủ xuống cách miệng nối nhánh thứ (nhánh nối với động mạch đòn) khoảng cách khoảng cm chỉnh miệng nối cho mặt phẳng cắt qua nhánh nuôi não tương ứng với nhánh quai Thứ ba, khâu quai động mạch chủ từ mạch chia nhánh, để chiều dài nhánh ni não từ 5-10 cm sau tinh chỉnh chiều dài mổ phù hợp với vị trí giải phẫu; Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 164 Nguyễn Thái Minh, Lê Quang Thiện, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Hoàng Hà thứ tự khâu nhánh là: động mạch đòn trái - động mạch cảnh trái - động mạch thân tay đầu Nhánh động mạch đòn trái khâu trước thả cặp động mạch chủ; hai nhánh nối với động mạch cảnh khâu sau thả cặp động mạch chủ [2],[3],[4],[5] Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ chảy máu phải mổ lại sau mổ 6,06% Trong trường hợp này, nguyên nhân gây chảy máu miệng nối quai động mạch chủ tự khâu Do miệng nối gia cố keo sinh học nên giảm thiểu nguy chảy máu Chúng tơi khơng có trường hợp nhiễm trùng mạch nhân tạo sau mổ Quai động mạch chủ khâu từ mạch hồn tồn điều kiện vơ trùng nên tương đương với graft quai động mạch chủ nhân tạo mặt vô khuẩn Trong loạt bệnh sử dụng quai động mạch chủ tự khâu từ mạch nhân tạo chia nhánh, tỷ lệ tử vong 6,06%, trường hợp tử vong tình trạng nặng trước mổ V KẾT LUẬN Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu cải tiến kỹ thuật thực dễ dàng, linh hoạt Trong điều kiện mạch nhân tạo quai động mạch chủ khơng có sẵn giá thành cao, cải tiến áp dụng biện pháp thay an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Michelle Kim et al (2020) Technique and rationale for branch-first total aortic arch repair JTCVS Techniques, Volume 4, 1-4 Matalanis, G., Koirala, R S., Shi, W Y., Hayward, P A., & McCall, P R (2011) Branchfirst aortic arch replacement with no circulatory arrest or deep hypothermia The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 142(4), 809–815 Miyamoto, Y., Onishi, K., Mitsuno, M., Toda, K., Yoshitatsu, M., & Abe, K (2003) Aortic arch replacement with proximal first technique Annals of thoracic and cardiovascular surgery: official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia, 9(6), 389–393 Mori, Y., Hirose, H., Takagi, H., Umeda, Y., Fukumoto, Y., Shimabukuro, K., & Matsuno, Y (2003) Aortic arch repair for Stanford type A aortic dissection with distal anastomosis to the proximal level of the distal aortic arch The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 126(2), 415–419 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số Đặc biệt - Tháng 12/2021 .. .Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay quai động mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội I ĐẶT VẤN ĐỀ 159 2.1 Quy trình phẫu thuật thay quai động Tại Bệnh viện tim Hà Nội, phẫu thuật. .. lúc phẫu thuật vào (thì 3) [2],[3] Hình Quai động mạch chủ tự khâu mổ - Quai động mạch chủ tự khâu sử dụng thay quai động mạch chủ phẫu thuật (Hình 4) - Trong thực tế, quai động mạch chủ tự khâu. .. Sử dụng mạch nhân tạo chia nhánh tự khâu phẫu thuật thay quai động mạch chủ Bệnh viện Tim Hà Nội IV BÀN LUẬN 4.1 Tính ứng dụng ưu điểm cải tiến kỹ thuật Tại Việt Nam nay, mạch nhân tạo quai động