Kết hợp phương pháp định tính để xây dựng thang đo khởi đầu với khảo sát cắt ngang tại 7 điểm nghiên cứu, cỡ mẫu mỗi điểm là 300. Thực hiện phân tích nhân tố khám phá, khẳng định, mô hình cấu trúc để đánh giá độ tin cậy, giá trị và giá trị lý thuyết của thang đo.
Trang 1PHÁT TRIỂN THANG ĐO CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC
ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI TRÚ Ở CÁC BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÍA NAM
Đỗ Văn Niệm * , Lê Minh Lan Phương * , Lê Thị Trúc * , Lê Thị Châu * , Nguyễn Thị Cẩm Lệ * , Huỳnh Thị Thanh Trang ** , Thân Thị Thu Ba ** , Biện Huỳnh San Đan *** , Trần Thị Anh Thư **** ,
Ngô Hoàng Anh ***** , Lý Thị Diễm Thúy ****** , Khưu Thoại Hoa *******
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phát triển thang đo chất lượng chăm sóc điều dưỡng ngoại trú
Phương pháp: Kết hợp phương pháp định tính để xây dựng thang đo khởi đầu với khảo sát cắt ngang tại 7
điểm nghiên cứu, cỡ mẫu mỗi điểm là 300 Thực hiện phân tích nhân tố khám phá, khẳng định, mô hình cấu trúc
để đánh giá độ tin cậy, giá trị và giá trị lý thuyết của thang đo
Kết quả: Mô hình đo lường cuối cùng gồm 22 biến chỉ báo và 4 nhân tố theo thứ tự là ‘hữu hình’, ‘hướng
dẫn’, ‘giao tiếp’ và ‘hài lòng chung’ Mô hình này có độ phù hợp chấp nhận được (2 /df: 2,66; CFI: 0,930; TLI: 0,920; RMSEA: 0,071 [90% CI: 0,63-0,078], SRMR: 0,048); đảm bảo độ tin cậy và tính giá trị (Alpha: 0,836; 0,842; 0,923; 0,906 -AVE: 0,432; 0,523; 0,704; 0,710); bất biến qua phân tích đa nhóm theo giới, trình độ đào tạo
và bất biến đối với hệ số tải biến-nhân tố giữa các điểm nghiên cứu Giao tiếp, hướng dẫn và yếu tố hữu hình ảnh hưởng có ý nghĩa đến hài lòng chung về chăm sóc điều dưỡng
Kết luận: Thang ONC có giá trị và độ tin cậy chấp nhận được, có thể áp dụng trong bối cảnh Việt Nam
Từ khóa: phân tích nhân tố khám phá (EFA), phân tích nhân tố khẳng định (CFA), mô hình cấu trúc
(SEM), chăm sóc điều dưỡng (CSĐD)
ABSTRACT
DEVELOPING THE QUALITY MEASURING SCALE OF OUTPATIENT NURSING CARE in THE
SOUTHERN ZONE OF VIETNAM
Do Van Niem, Le Minh Lan Phuong, Le Thi Truc, Le Thi Chau, Nguyen Thi Cam Le, Huynh Thi Thanh Trang, Than Thi Thu Ba, Bien Huynh San Dan, Tran Thi Anh Thu, Ngo Hoang Anh,
Ly Thi Diem Thuy, Khuu Thoai Hoa
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 202 – 212
Objectives: To develop a quality measuring scale of Outpatient Nursing Care (ONC)
Method: This study associated qualitative method with a survey at 7 outpatient clinics, average sample size
of every site was 300 Doing exploratory factor analysis, confirmatory factor analysis and structural equation modeling for evaluating reliability and validity of measurement model, and nomological validity of the scale
Results: The final measurement model had 22 items and 4 constructs (tangible, support, communication
and overall satisfaction) It has shown enough evidence of acceptability(2 /df: 2.66, CFI: 0.930, TLI: 0.920, RMSEA: 0.071 [90%CI: 0.063-0.078]), reliability, validity (Alpha: 0.836, 0.842, 0.923, 0.906; AVE: 0.432, 0.523, 0.704, 0.710), invariance for gender and education, and partially invariance for cross-context-based analysis (loadings) Factors of tangible, support, communication had significantly positive inpact to overall
*BV Nhi Đồng 1 **BV Trưng Vương ***BVĐK Khu vực Củ Chi TP Hồ Chí Minh
****BVĐK Đồng Nai *****BV Quận 2 ******BV Quận Gò Vấp *******BV Quận 11
Tác giả liên lạc: BS Đỗ Văn Niệm ĐT: 0909997987 Email: niemdv@nhidong.org.vn
Trang 2satisfaction of nursing care service
Conclusion: The ONC scale has accepted reliability and validity for applying in Vietnamese context
Key words: exploratory factor analysis (EFA), confirmatory factor analysis (CFA), structural Equation
modeling (SEM), nursing care service
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc điều dưỡng là thành tố quan trọng
của dịch vụ y tế, được đánh giá lồng ghép trong
mẫu khảo sát hài lòng người bệnh do Bộ Y tế
ban hành năm 2016(3) Tháng 5-2017, Sở Y tế TP
Hồ Chí Minh tổ chức ki-ốt khảo sát không hài
lòng người bệnh tại khoa khám bệnh ở các bệnh
viện công lập và chăm sóc điều dưỡng thường
được phản ánh trong Top 5
Khoa khám bệnh là một khu vực đặc biệt do
lưu lượng người bệnh lớn, cần thực hiện nhanh,
mô hình bệnh đa dạng Chăm sóc điều dưỡng
ngoại trú cũng có tính đặc thù, thay đổi theo khu
vực và từng bệnh viện Ở khu vực phía Nam
hiện có 2 hình thức phổ biến nhất là điều dưỡng
hỗ trợ bác sỹ khám bệnh theo từng phòng khám
(“mô hình cặp đôi” - điều dưỡng làm việc chung
với bác sỹ ngay trong phòng khám) và điều
dưỡng hỗ trợ nhiều hơn 1 phòng khám (“mô
hình cụm” - điều dưỡng làm việc ở bên ngoài
ngay trước khu vực phòng khám của bác sỹ)
Tương tác hiệu quả với người bệnh và giáo dục
sức khỏe trong thời gian ngắn có thể là chìa khóa
đối với chất lượng chăm sóc điều dưỡng ngoại
trú Vì vậy, những thang đo dành cho khu vực
nội trú có thể không thích hợp để khảo sát trải
nghiệm của khách hàng trong bối cảnh này
Nhóm nghiên cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 đã
bước đầu phát triển thang đo trải nghiệm người
bệnh về chăm sóc điều dưỡng ngoại trú ONC
(Outpaient Nursing Care Scale) nhưng theo
hướng đặc thù nhi khoa(16) Nghiên cứu này
nhằm tiếp tục phát triển ONC dựa trên khung
SERVQUAL(21), tham khảo mô hình Cox(6) và
thuyết môi trường của Nightingale(22), nhằm xây
dựng một thang đo phù hợp hơn trong bối cảnh
Việt Nam, để đo lường chất lượng và đối sánh
giữa các bệnh viện Đồng thời kết hợp đánh giá
tính giá trị của thang đo với ảnh hưởng của các
khái niệm thành phần đối với hài lòng chung nhằm đảm bảo giá trị lý thuyết của thang đo
Mục tiêu nghiên cứu
Phát triển thang đo chất lượng chăm sóc điều dưỡng ngoại trú (ONC: Outpatient Nursing Care Scale) phù hợp với các loại hình bệnh viện
và chuyên khoa
Đánh giá chất lượng thang đo và thiết lập
mô hình tương quan giữa các khái niệm
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Kết hợp phương pháp định tính và nghiên cứu cắt ngang
Giai đoạn 1
Nghiên cứu tổng quan các thang đo lường chất lượng chăm sóc điều dưỡng như PSNCQQ (Patient Satisfaction Nursing Care Quality
Questionnaires, Laschinger, 2005)(15), NSNS (Newcastle Satisfaction to Nursing Scale, LH Thomas, 1996)(17), PSNCS (Patient Satisfaction with Nursing Care Scale, Tang WM, 2013)(23), Modified PSNCS (Modified Patient Satisfaction
with Nursing Care Scale, Imelda RK, 2018)(14); hoặc chất lượng dịch vụ y tế có nội dung chăm sóc điều dưỡng như PPEQ (Picker Patient Experience Questionnaires)(12), PSQ-18&III (Patient Satisfaction Questionnaires 18 & III)(19), HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Provider and System)(5); làm cơ sở phát triển thang đo dùng trong nghiên cứu Hầu hết các thang đo này dựa trên mô hình đo lường chất lượng dịch vụ theo trường phái Bắc Mỹ -
hợp(7,20) hoặc thuyết môi trường của Nightingale(22) hoặc mô hình tương tác của Cox(6,24) Từ nghiên cứu tổng quan và thang ONC giới thiệu năm 2018(16), nhóm phân tích quy trình
Trang 3làm việc của điều dưỡng phòng khám ở 7 điểm
nghiên cứu, kết hợp thảo luận nhóm với các điều
dưỡng có kinh nghiệm để hình thành bộ câu hỏi
khởi đầu gồm 5 cấu trúc với 28 biến chỉ báo, bổ
sung yếu tố hữu hình và phát triển yếu tố hài
lòng thành thang đo đa thành phần
Thang đo đề xuất ban đầu gồm 4 cấu trúc
thuộc nhóm yếu tố đầu vào và quá trình thực
hiện là yếu tố hữu hình (gồm 4 câu hỏi về các
yếu tố có thể quan sát trực tiếp liên quan điều
dưỡng phòng khám), quy trình tiếp nhận của
điều dưỡng (gồm 6 câu đánh giá về quá trình
công việc và kỹ năng chuyên môn), hướng dẫn
quy trình khám bệnh (gồm 8 câu hỏi các nội
dung của khâu tiếp theo, chất lượng thông tin),
kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng (gồm 6 câu hỏi
đánh giá thái độ và kỹ năng giao tiếp), và cấu
trúc thuộc nhóm kết quả hoạt động là hài lòng
chung (được đo lường bằng 4 câu nhận định
chung và thời gian dành cho người bệnh)
Nguồn tham khảo các câu hỏi thành phần trong
cả 5 cấu trúc đề xuất trình bày tại phụ lục 1
Sử dụng các câu hỏi khởi đầu để thiết kế
mẫu phỏng vấn chuyên gia điều dưỡng nhằm
đánh giá mức độ cần thiết của từng mục hỏi,
dùng thang Likert 3 khoảng [1-Không cần thiết,
2-Có thể có ích nhưng không cần thiết, 3-Cần
thiết], tính tỷ số giá trị nội dung (CVR: Content
Validity Ratio) theo công thức: CVR = (Ne –
N/2)/(N/2) Trong đó Ne là số người trả lời mức
3 và N là tổng số người trả lời mục hỏi Các câu
hỏi đạt yêu cầu CVR > 0,49 được sử dụng để
thiết kế bộ câu hỏi thang Likert 4 khoảng, tiếp
tục phỏng vấn chuyên gia ở 2 tiêu chí “liên
quan” [1-Không liên quan, 2-Cần nhưng cần
hiệu chỉnh, 3-Liên quan nhưng cần hiệu chỉnh
nhỏ, 4-Rất liên quan] và “rõ ràng” [1-Không rõ
ràng, 2-Cần hiệu chỉnh, 3-Cần hiệu chỉnh nhỏ,
4-Rất rõ ràng] nhằm đánh giá chỉ số giá trị nội
dung cho từng mục hỏi (I-CVI: Item-Content
Validity Index) và hoàn thiện chi tiết các mục
hỏi I-CVI được tính bằng tổng số người trả lời
mức 3 hoặc 4 chia tổng số người trả lời mục
hỏi(9,26) Toàn bộ 28 câu hỏi ban đầu có I-CVI >0,8
được tiếp tục sử dụng ở bước tiếp theo
Bộ câu hỏi được hiệu chỉnh sau đánh giá chuyên gia lần 2, được thiết kế hoàn chỉnh theo mẫu câu hỏi phỏng vấn tự điền để phỏng vấn đối tượng đích, kết hợp thảo luận nhóm nhỏ, nhằm đánh giá sự dễ hiểu và chỉ số tác động của từng mục hỏi (IIS: Item Impact Score) Sử dụng thang Likert 5 khoảng cho khảo sát này
[1-“không quan trọng”; 2-“rất ít quan trọng”;
3-“khá quan trọng”; 4-“quan trọng”; 5-“rất quan
trọng”] Từ đó tính % người trả lời mức 4,5 (tần
suất) và điểm trung bình cộng của từng câu hỏi (quan trọng) Tính IIS cho từng câu hỏi theo công thức: Tần suất x Quan trọng (Zamanzadeh
và cộng sự)(9,26)
Cỡ mẫu phỏng vấn tại mỗi điểm ở trong giai đoạn nghiên cứu định tính là 10 Toàn bộ 28 câu hỏi đều đạt cả 3 yêu cầu CVR > 0,49; I-CVI > 0,8
và IIS >1,5 được sử dụng để thiết kế thang đo khảo sát định lượng (phụ lục 1)
Nghiên cứu này nhằm kiểm định 4 giả
thuyết nghiên cứu sau đây (Hình 1):
H1: Chất lượng hoạt động tiếp nhận người bệnh ảnh hưởng tích cực đến hài lòng chung về chăm sóc điều dưỡng
bệnh ảnh hưởng tích cực đến hài lòng chung về chăm sóc điều dưỡng
H3: Kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng ảnh hưởng tích cực đến hài lòng chung về chăm sóc điều dưỡng
H4: Các yếu tố hữu hình có liên quan đến điều dưỡng phụ bác sỹ khám ảnh hưởng tích cực đến hài lòng chung về chăm sóc điều dưỡng
Giai đoạn 2
Nghiên cứu cắt ngang phân tích
Chọn mẫu khảo sát & thu thập dữ liệu
Nghiên cứu thực hiện tại 7 điểm Chọn mẫu thuận tiện theo định mức với cỡ mẫu dự kiến cho mỗi điểm là 300 Phân tầng lấy mẫu theo định mức các nhóm người bệnh dựa trên tỷ lệ khám của nhóm trong tháng liền kề trước nghiên cứu Thời gian lấy mẫu từ tuần 12 đến
Trang 413-2019 Người lấy mẫu là nhân viên y tế tại
điểm nghiên cứu đã được tập huấn phương
pháp lấy mẫu thống nhất Các nghiên cứu viên
chính giám sát quá trình lấy mẫu và phỏng vấn nhằm đảm bảo chất lượng dữ liệu
Hình 1 Mô hình nghiên cứu lý thuyết
Sàng lọc dữ liệu và chuẩn bị mẫu phân tích
Dữ liệu được nhập và quản lý bằng Excel
2016, loại bỏ trường hợp khuyết trên 10% (từ 3
câu) hoặc trả lời giống nhau hoàn toàn cả 28
câu Trường hợp khuyết dưới 10% được giữ lại
và hiệu chỉnh bằng giá trị trung vị theo trường
hợp vì biến đo lường bằng thang Likert
Những trường hợp khuyết theo cặp biến trên
cùng 1 trường hợp, không đảm bảo quy luật
MAR (Missing At Random) được loại khỏi
mẫu phân tích
Mã hóa mẫu phân tích theo tên tắt của bệnh
viện lấy mẫu Bốc thăm chọn 3 mẫu (1 điểm là
bệnh viện đa khoa hạng 1, 1 điểm là bệnh viện
đa khoa hạng 2 cùng với điểm ND1 - chuyên
khoa hạng I) để thiết lập mô hình Các mẫu còn
lại dùng để kiểm định chéo các mô hình
Phương pháp phân tích dữ liệu định lượng
Quá trình phân tích gồm kiểm tra các giả
định yêu cầu về dữ liệu, phân tích nhân tố khám phá (EFA: Exploratory Factor Analysis) để hiệu chỉnh mô hình lý thuyết, phân tích nhân tố
Analysis) để kiểm định mô hình đo lường và cuối cùng sử dụng mô hình cấu trúc (SEM: Structural Equation Modelling) để đánh giá mối liên quan giữa các khái niệm trong thang đo Sử dụng ngôn ngữ R phiên bản 3.5.3 (2019-03-11) và các gói phân tích (packages): psych, lavaan, ggcorrplot, ggplot2, semTools, semPlot cập nhật ngày 13-04-2019, tải từ địa chỉ: https://cran.r-project.org/(9)
Kiểm tra dữ liệu trước phân tích EFA/CFA
Kiểm tra phân phối bình thường bằng phép kiểm Mardia và Shapiro, giá trị ngoại lai đơn và
đa biến, thông qua hàm mvn của gói mvnormtest Kiểm tra tương quan theo cặp biến bằng psych::pairs.panels
Các yếu tố hữu hình liên quan điều dưỡng phụ bác sỹ khám bệnh
(HUU HINH)
Chất lượng tiếp
nhận người bệnh
của điều dưỡng
phòng khám
(TIEP NHAN)
Chất lượng thực hiện thông tin, tư vấn cho người bệnh của điều dưỡng phòng khám
(HUONG DAN)
Kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng phòng khám
(GIAO TIEP)
H
4
Giới
Trình độ văn hóa
Nghề nghiệp
Lần khám
Khu khám
(BIẾN KIỂM SOÁT &
ẢNH HƯỞNG)
+
Hài lòng chung về hoạt động chăm sóc điều dưỡng
(HAILONG)
Trang 5EFA
Gói phân tích psych 1.8.12 Xác định số nhân
tố bằng Scree plot Mẫu phù hợp khi KMO
(Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling
Adequacy) >0,8, kiểm định Barllett có ý nghĩa
với p <0,05 Trích nhân tố mô hình EFA bằng
hàm factanal với phép trích hàm hợp lý cực đại
(ML: Maximum Likelihood) và phép quay
promax Các biến bị loại nếu hệ số tải <0,4; tương
quan biến - tổng <0,3 hoặc tải chéo trên nhiều
nhân tố với mức chênh lệch <0,3 Độ phù hợp
của mô hình EFA được đánh giá qua tính hội tụ
(hệ số tải biến - nhân tố >0,4; độ tin cậy nhân tố
(alpha) >0,7; khả năng giải thích mô hình >50%)
và đảm bảo tính phân biệt (chênh lệch hệ số tải
chéo >0,3; tương quan giữa các nhân tố <0,7)
CFA/SEM (18)
Chỉ định mô hình loại 1 theo Rosseel(25) với
gói phân tích lavaan 0,6-3 và hàm CFA(),
phương sai và hiệp phương sai trong mô hình
khởi đầu đều được ước lượng tự do, phép trích
mặc định hàm hợp lý cực đại ML (Maximum
Likelihood) Quy trình đánh giá và hiệu chỉnh
mô hình thực hiện từ đánh giá chỉ số phù hợp
tổng quát (CFI: Comparative Fit Index, TLI:
Tucker-Lewis coefficient, RMSEA: Root Mean
Square Error of Approximation, SRMR:
Standardized Root Mean Residual), dò tìm theo
MI (Modification Indices) để xác định cặp sai số
biến khảo sát có MI >20 và bổ sung ước lượng
hiệp phương sai của sai số cho đến khi đạt yêu
cầu Xử lý các trường hợp tiềm ẩn sai số cho mô
hình như phương sai biến khảo sát và hiệp
phương sai của sai số có giá trị âm (nếu có) Tiếp
theo đánh giá hệ số tải biến - nhân tố đảm bảo
tính hội tụ (>0,5), phương sai biến - tổng >0,3
Cuối cùng kiểm tra giá trị tới hạn C.R (Critical
Ratio) và p-value đối với tham số ước lượng
Ngưỡng chấp nhận là 0,05 (C.R >1,96)
Mô hình CFA được đánh giá dựa trên:
- Chỉ số phù hợp tổng quát: p>0,05 (hoặc
2/df <3); CFI >0,9; TLI >0,9; RMSEA <0,06
(maximum <0,08),
- Giá trị cấu trúc được đánh giá dựa trên hệ
số tải biến-nhân tố >0,5; độ tin cậy tổng hợp (CR: Composite Reliability) >0,7; tổng phương sai trích (AVE: Average Variance Extracted) >0,5 và MSV (Maximum Shared Variance) <AVE,
- Các tham số ước lượng có ý nghĩa thống kê với giá trị tới hạn C.R >1,96 hay p <0,05(4)
Tính bất biến của mô hình được đánh giá qua phân tích đa nhóm về giới tính, nghề nghiệp, trình độ đào tạo và điểm nghiên cứu, dựa trên độ ổn định của chỉ số phù hợp tổng quát, 2 (ANOVA) không có khác biệt ý nghĩa,
CFI <0,01 và RMSEA <0,015; trên cơ sở so sánh các mô hình cơ bản (configural), cố định hệ
số tải (metric hay weak), cố định hệ số tải và hệ
số chặn (strong hay scalar) và cố định cả phần
dư (strict)(10)
Để tránh hiện tượng quá phù hợp (overfitting), không sử dụng lặp lại mẫu phân tích ở giai đoạn tiếp theo của quá trình thiết lập
mô hình
Y đức
Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Bệnh viện Nhi Đồng 1 số 361/QĐ-BVNĐ 1
KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu khảo sát
Khảo sát tại 7 điểm nghiên cứu, trong đó có 2 bệnh viện đa khoa hạng I, 1 bệnh viện chuyên khoa hạng I (tuyến tỉnh) và 4 bệnh viện đa khoa hạng II (tuyến huyện) Mẫu được gọi theo tên tắt của điểm nghiên cứu: TV (BV Trưng Vương), ND1 (Bệnh viện Nhi đồng 1), CC (BV Đa khoa Khu vực Củ Chi), DN (BV Đa khoa Đồng Nai),
GV (BV Quận Gò Vấp), Q2 (BV Quận 2), Q11 (BV Quận 11) Sau khi loại bỏ trường hợp trả lời
“ba phải” (giống nhau ở tất cả các câu) và khuyết cặp, các thống kê sơ bộ về mẫu phân tích được tính toán và trình bày tại phụ lục 1
Hệ số tương quan theo cặp biến >0,3 và tính bình thường về phân phối dữ liệu ở ngưỡng chấp nhận được Mẫu Q11 có điểm trung bình cao gần mức tối đa của thang đo (4,5-4,7), giá trị phương sai nhỏ (0,5) và hằng định gần tuyệt đối
ở tất cả các mục hỏi Mẫu DN cũng có vấn đề
Trang 6tương tự nhưng mức độ ít hơn
Kết quả bốc thăm ngẫu nhiên chọn mẫu
phân tích xác định mẫu ND1 cho EFA, mẫu TV
cho CFA và mẫu CC để kiểm định ban đầu và
hiệu chỉnh mô hình cấu trúc
Phân tích nhân tố khám phá trên mẫu ND1
KMO = 0,93; kiểm định phương sai đồng
nhất Bartlett's K-squared = 432.92, df = 27, p <
0,001; kiểm định Bartlett's về tính đầy đủ của
mẫu có 2 = 6291,828, df = 378, p <0,001 Trên
scree plot đề nghị 5 nhân tố phù hợp với mô
hình lý thuyết Quá trình EFA lần lượt loại biến
c18, c6, c9 do hệ số tải thấp dưới 0,4 và tải chéo
Các biến có hệ số tải thấp nhất là c8 (0,45), c7
(0,48) được giữ lại
Mô hình EFA cuối cùng (sau 2 lần hiệu
chỉnh) có 25 biến chỉ báo và 5 cấu trúc được trình
bày tại Bảng 1 Mô hình này có thay đổi thành
phần mục hỏi so với mô hình ban đầu; trong đó
c5, c7 và c8 ghép vào huuhinh; nhân tố tiepnhan
chỉ còn c10 ghép với c11 và c12 được đổi tên
thành qttiepnhan; nhân tố huongdan giảm số
biến chỉ báo còn 5 (c13 đến c17); hai nhân tố
giaotiep và hailong giữ nguyên Ý nghĩa của sự
ghép nhân tố mới khá phù hợp về ý nghĩa của
câu hỏi nên nhóm nghiên cứu sử dụng mô hình
EFA đề nghị cho bước phân tích khẳng định
Tổng phương sai giải thích của mô hình là
60,9% Ma trận tương quan giữa các nhân tố có
giá trị tuyệt đối ngoài đường chéo thay đổi từ
0,45-0,71 cho thấy tính phân biệt đạt yêu cầu Ma
trận xoay nhân tố của mô hình EFA trên mẫu
ND1, trị riêng và phương sai tích lũy của các cấu
trúc được tình bày tại phụ lục 1
Bảng 1 Mô hình đo lường đề nghị từ phân tích EFA
Ký hiệu Tên gọi cấu
trúc Biến chỉ báo
Số biến
qttiepnhan Quy trình tiếp
tiếp của ĐD
c19,c20,c21,c22,c23,
hailong Hài lòng chung về CSĐD c25,c26,c27,c28 4
Phân tích khẳng định (CFA) trên mẫu TV
Mô hình CFA ban đầu (CFA1) theo EFA đề nghị có độ phù hợp kém 2 (265) = 778,165; p=0,000; CFI: 0,904; TLI: 0,891 RMSEA: 0,076 [0,070-0,082]; SRMR: 0,053) Sau 3 lần bổ sung hiệp phương sai của sai số ở các cặp biến c20-c21 (m2), c19-c20 (m2b) và c13-c14 (m2c) dựa trên chỉ điểm MI, thông số phù hợp tổng quát đạt yêu cầu, trừ giá trị p <0,05 và có khác biệt có ý nghĩa khi so sánh với m1: 2 (3)=134,87; p = 0,000 Hệ
số tải biến-nhân tố, tương quan biến tổng đều đạt yêu cầu, C.R các ước lượng tham số đều có ý nghĩa, nhưng ma trận tương quan các biến tiềm
ẩn cho thấy qttiepnhan có giá trị trên đường chéo thấp hơn giá trị ngoài đường chéo nên không đảm bảo tính phân biệt Nguyên nhân là
do tương quan giữa nhân tố qttiepnhan và huongdan quá mạnh có liên quan cặp biến c11-c13 nên loại c11-c13 (CFA2d: m2d) Mô hình m2d vẫn không đảm bảo tính phân biệt, đồng thời có tương quan mạnh (r=0,784) giữa 2 cấu trúc nên quyết định thử mô hình bậc 2 đối với cặp nhân
tố qttiepnhan và huongdan (CFA3: m3) Tuy nhiên, mô hình m3 không những không cải thiện mà còn có độ phù hợp tổng quát kém hơn
m2c, tính phân biệt của qttiepnhan và nhân tố
bậc 2 (tnhd) không đạt yêu cầu Vì vậy quyết định loại bỏ nhân tố qttiepnhan khỏi mô hình (CFA4: m4) Mô hình m4 có thông số phù hợp tổng quát khá tốt với CMIN/DF: 2,66; CFI: 0,930; TLI: 0,920; RMSEA: 0,071 [90% CI: 0,63-0,078],
SRMR: 0,048 (Bảng 3 & Hình 2), hệ số tải chuẩn
hóa các biến khảo sát thấp nhất là 0,589 (c3) với
hệ số tới hạn C.R đều có ý nghĩa; tương quan biến tổng thấp nhất là 0,343 (c7); tính phân biệt của nhân tố huuhinh ở mức giới hạn; không có vấn đề phương sai của sai số biến khảo sát và biến tiềm ẩn có giá trị âm nên được chọn là mô hình CFA đề nghị cuối cùng
Kiểm tra tính bất biến về cấu trúc qua phân tích đa nhóm theo giới tính cho thấy mô hình
đa nhóm chưa chặn tham số có giảm độ phù hợp (CFI: 0,880; TLI: 0,863, RMSEA: 0,093; SRMR: 0,059) Kết quả dò tìm theo MI cho thấy
Trang 7vấn đề vẫn ở cặp biến c19-c20 và c20-c21 (với
MI tương ứng là 53,1 và 50,3) Mô hình sau
hiệu chỉnh hiệp phương sai giữa 2 cặp sai số
này có độ phù hợp tốt
So sánh 4 mô hình đa nhóm theo giới
(config: tự do; weak: chặn hệ số tải; strong: chặn
hệ số tải và hệ số chặn; strict: chặn cả hệ số tải, hệ
số chặn và phần dư) cho thấy mô hình bất biến
hoàn toàn ở cả 3 tiêu chuẩn về cấu trúc, hệ số tải,
hệ số chặn theo giới tính thông qua kiểm định
2 ở ngưỡng chấp nhận =0,01; kiểm định
CFA <0,01 và RMSEA <0,015; nhưng không
bất biến ở mô hình phần dư (2(22) = 43,237; p =
0,0044) Kiểm tra bất biến từng phần bằng kiểm
định Wald (hàm partialInvariance) cho thấy
khác biệt có ý nghĩa về phần dư giữa 2 nhóm
xảy ra ở biến c3, c13, c19 và c23 (p <0,05)
Phân tích đa nhóm theo trình độ đào tạo cho
thấy không bất biến về phần dưở tiêu chuẩn 2,
nhưng bất biến ở tiêu chuẩn CFI và RMSEA
Kiểm tra bất biến từng phần về phần dư nhận
thấy khác biệt có ý nghĩa ở biến c3, c5, c13, c14,
c20, c22, c23 và c27 (p < 0,05) Đối với mô hình so
sánh hệ số chặn, chỉ bất biến ở ngưỡng alpha 0,1
Phân nhóm theo vị trí nghề nghiệp có cỡ mẫu
một số phân nhóm quá nhỏ (<50) không đủ để
phân tích
Tính bất biến theo điểm nghiên cứu vẫn duy trì đối với hệ số tải biến – nhân tố (mô hình weak), nhưng không bất biến về hệ số chặn và phần dư ở tiêu chí 2
Độ tin cậy (Alpha) và tổng phương sai trích trung bình (AVE: Average Variance Extracted) các nhân tố của mô hình m4 được trình bày tại
Bảng 2
Mô hình m4 có độ tin cậy tốt, trừ nhân tố huuhinh chỉ đạt ngưỡng chấp nhận AVE >0,4 và không đảm bảo tính phân biệt (MSV > AVE) Tương quan biến – tổng của các biến chỉ báo thay đổi từ 0,340 (biến c7) đến 0,776 (c27) Khả năng giải thích của mô hình là 57,5%
Mô hình đo lường cuối cùng (Hình 2) gồm
22 câu hỏi thành phần với 4 cấu trúc nhân tố, thành phần trong mỗi cấu trúc không đổi so
với mô hình đề nghị ở bước EFA (Bảng 1)
nhưng không còn nhân tố qttiepnhan Độ phù hợp của mô hình cuối cùng trên dữ liệu của cả
7 điểm nghiên cứu trình bày tại Bảng 3 Hệ số
tải các biến chỉ báo lên nhân tố trong mô hình
có khuynh hướng thấp ở nhân tố hữu hình, nhưng đều đạt ngưỡng mục tiêu > 0,6 với hệ
số tải chuẩn hóa thấp nhất ở biến c3 (0,589) và đều có ý nghĩa thống kê p <0,001 (phụ lục 1)
Bảng 2 Độ tin cậy của mô hình đo lường cuối cùng và tương quan giữa các cấu trúc
Alpha AVE MSV huuhinh huongdan giaotiep hailong
Bảng 3 Thông số đánh giá độ phù hợp tổng quát của mô hình CFA ở 7 điểm nghiên cứu
BĐ: Mô hình ban đầu (dữ liệu từ điểm nghiên cứu TV)
Trang 8Hình 2 Mô hình CFA cuối cùng (mẫu TV, mô hình m4)
Mô hình cấu trúc tuyến tính (mẫu CC)
Chỉ định mô hình cấu trúc từ mô hình CFA
cuối cùng (mô hình sem.m1) Mô hình cấu trúc
trên mẫu CC có độ phù hợp chấp nhận được,
yếu tố huuhinh và giaotiep ảnh hưởng có ý
nghĩa đến nhân tố hài lòng chung với giá trị p
tương ứng 0,069 và 0,000 Riêng nhân tố
huongdan hầu như không có ảnh hưởng đến hài
lòng (p=0,939) Khả năng giải thích nhân tố hailong của mô hình trên mẫu CC là 65,2%
Bổ sung biến giới tính (gen), trình độ đào tạo (edu) và vị trí nghề nghiệp (pos) vào mô hình cho thấy các yếu tố này không có ảnh hưởng có
ý nghĩa đến hài lòng chung Kết quả kiểm định các giả thuyết nghiên cứu (H2-H4) trên mẫu CC
được trình bày tại Bảng 4
Bảng 4 Chỉ số phù hợp & hệ số beta của mô hình SEM giữa các bệnh viện
Thông số thống kê TV ND1 ĐN CC GV Q11 Q2
p <0,01 *** p <0,05 ** p <0,1*
Phân tích mô hình SEM đề nghị cuối cùng
trên tất cả các mẫu nghiên cứu đều có độ phù
hợp tốt (trừ mẫu Q11)
Cả 3 nhân tố huuhinh, huongdan và giaotiep
có ảnh hưởng có ý nghĩa đến hailong ở tất cả các
điểm nghiên cứu (trừ nhân tố huuhinh trên mẫu
TV và GV)
Khả năng giải thích của mô hình đều đạt mức kỳ vọng, với mức thấp nhất ở mẫu GV (61,5%) và cao nhất ở mẫu TV (70,5%) Riêng yếu
tố huongdan không có tác động có ý nghĩa ở
mẫu CC, nhưng có ý nghĩa rõ ràng trên các mẫu còn lại Giả thuyết H1 không kiểm định do cấu trúc này bị loại ở giai đoạn CFA
Trang 9BÀN LUẬN
Mô hình đề nghị từ nghiên cứu định tính
không có cấu trúc “sự tin cậy”, “sự đảm bảo”
của SERVQUAL(21) và thành phần “tự quyết
định” trong mô hình NSNS được tái cấu trúc
theo mô hình tương tác Cox trong nghiên cứu
tại Indonesia (Imelda, 2018)(14) Điều này phù
hợp vì thang ONC chỉ đánh giá một phần dịch
vụ liên quan đến điều dưỡng Thành phần
năng lực trong mô hình Imelda được lồng
ghép vào tiepnhan có thể do tính đặc thù của
chăm sóc điều dưỡng ngoại trú Ở khu vực
này, do thời gian tương tác ngắn, người bệnh
chỉ có thể đánh giá năng lực chuyên môn điều
dưỡng nhờ quan sát các bước của quá trình
chăm sóc Do đó, thang ONC có thể không
phù hợp nếu áp dụng ở các cơ sở chăm sóc
người bệnh mãn tính Tiếp xúc lặp lại giúp
người bệnh nhận biết đầy đủ hơn về năng lực
điều dưỡng qua hiệu ứng nhớ lại
Số lượng nhân tố đề xuất từ EFA tương tự
mô hình lý thuyết, nhưng nhiều chỉ báo của
tiepnhan có thể đánh giá qua cảm nhận lần đầu
được ghép vào huuhinh Nội dung hướng dẫn
về các bước tiếp theo ghép chung vào phần còn
lại của tiepnhan Sự thay đổi cấu trúc này là phù
hợp dưới góc độ cảm nhận của “người không
chuyên môn” Đây là bài học kinh nghiệm trong
quá trình nghiên cứu định tính
Mô hình CFA được thiết lập từ nghiên cứu
này có sự điều chỉnh đáng kể so với mô hình
ONC được giới thiệu năm 2018, sau khi nghiên
cứu sơ bộ định lượng(16) Nhân tố huuhinh được
bổ sung mới hoàn toàn, nhân tố huongdan bổ
sung 2 câu hỏi thành phần (có nội dung gần với
quy trình tiếp nhận) ở giai đoạn nghiên cứu định
tính, nhưng bị loại trong quá trình phân tích
định lượng Nhân tố tiepnhan được tách thành 2
phần: một phần có nội dung có thể nhận biết
trực quan được ghép chung với huuhinh, phần
còn lại bị loại bỏ trong quá trình phân tích Nhân
tố giaotiep gần như giữ nguyên, chỉ có điều
chỉnh chi tiết về từ ngữ Nhân tố hailong được
chuyển đổi thành thang đo có 4 chỉ báo và giữ
nguyên trong mô hình cuối cùng Quy trình tiếp nhận là yếu tố thuộc thành phần cơ bản trong
mô hình Kano, mang tính bắt buộc chung, là điều kiện cơ bản cần có của dịch vụ, nên người
sử dụng dịch vụ có thể không quan tâm, chỉ có tác động khi không được thỏa mãn ở mức độ nặng Chúng chỉ có thể được ghi nhận dưới góc nhìn “chất lượng nghịch đảo”, qua kênh phản hồi không hài lòng Do đó, việc thang đo khái niệm này không đảm bảo tính hội tụ để giữ lại ở
mô hình cuối cùng là hoàn toàn phù hợp Yếu tố nhìn thấy được (huuhinh) có tương quan với việc hoạt động hướng dẫn người bệnh (huongdan) và nhân tố này có thể cũng là 1 nhóm cơ bản trong mô hình Kano Sự tương quan mạnh của 2 nhân tố này, cùng với chất lượng các biến chỉ báo có thể là yếu tố quan trọng dẫn đến không đảm bảo tính phân biệt của huuhinh, gây ra sai số của mô hình đo lường, cùng với sai số hệ thống liên quan đến phương pháp khảo sát
So với thang NSNS được Imelda hiệu chỉnh (Indonesia, 2018), yếu tố liên quan năng lực điều dưỡng thang ONC do chúng tôi phát triển không được giữ lại ở mô hình cuối cùng(16,14,17) Điều này có thể do sự khác biệt về văn hóa của người bệnh giữa các nước
Mô hình đo lường cuối cùng bất biến về hệ
số tải biến - nhân tố chứng tỏ giá trị của thang
đo Tính không bất biến về hệ số chặn hoàn toàn
có thể giải thích bởi yếu tố đặc thù bối cảnh Chiều hướng tác động của các yếu tố quá trình đến hài lòng chung ở các điểm nghiên cứu
có thay đổi nhỏ, nhưng đa số có ý nghĩa thống
kê và tương đối hằng định Điều này có thể giải thích qua sự khác biệt bối cảnh, điều kiện cơ sở vật chất và quy trình làm việc giữa các điểm nghiên cứu Nhân tố huongdan không có tác động có ý nghĩa đến hailong ở điểm nghiên cứu
CC, điều này phù hợp vì đây là nội dung chỉ được phân công cho bác sỹ ở điểm nghiên cứu này (điều dưỡng hoàn toàn không thực hiện) Nghiên cứu của Jafar Alasad (NSNS)(1), Fraihi
KJ (SERVQUAL)(8), cho thấy giới nữ có ảnh
Trang 10hưởng tích cực đến hài lòng chung Điều này
không được phát hiện khi phân tích dữ liệu của
cả 7 điểm nghiên cứu Tính bất biến của mô hình
đo lường thang ONC theo giới là yếu tố càng
làm tăng giá trị của thang đo khi đối sánh kết
quả giữa các cơ sở nghiên cứu
Nghiên cứu này còn một số điểm yếu: chọn
mẫu thuận tiện, còn trả lời “ba phải”, có dữ liệu
khuyết và khuyết cặp, các điểm nghiên cứu
tham gia tự nguyện nên chưa đảm bảo tính đại
diện cho toàn bộ dân số nghiên cứu Điều này có
thể tác động đến sai số hệ thống của mô hình
được thiết lập Chuẩn hóa quy trình chọn đối
tượng khảo sát, tập huấn kỹ năng phỏng vấn
cho nhóm khảo sát và đảm bảo sự tuân thủ là
cần thiết nhằm đảm bảo chất lượng dữ liệu
KẾT LUẬN
Thang ONC gồm 22 câu hỏi với 4 cấu trúc
nhân tố, có độ tin cậy và tính giá trị phù hợp
để đo lường chất lượng chăm sóc điều dưỡng
ngoại trú trong bối cảnh Việt Nam Các yếu tố
“hữu hình”, “hướng dẫn” và “giao tiếp” ảnh
hưởng tích cực đến “hài lòng chung” về chăm
sóc điều dưỡng ở phòng khám Mô hình đo
lường chưa thật sự ổn định ở nhân tố hữu
hình, có thể liên quan nội dung câu hỏi, kỹ
thuật phỏng vấn và không bất biến hoàn toàn
ở các điểm nghiên cứu về phần dư nên cần lưu
ý yếu tố bối cảnh khi áp dụng nhằm đảm bảo
chất lượng của kết quả đo lường
KIẾN NGHỊ
Các cơ sở y tế sử dụng thang ONC cần lưu ý
sự khác biệt về bối cảnh để điều chỉnh cho phù
hợp và kiểm định lại thang đo trước khi áp dụng
có thể cần thiết nếu có khác biệt về lớn về bối
cảnh Các nhà quản lý dịch vụ y tế cần quan tâm
phát triển các thang đo thành phần, đảm bảo
tính giá trị và phù hợp bối cảnh, làm cơ sở để
đánh giá vai trò của từng thành phần cấu thành
chất lượng dịch vụ đối với hài lòng chung của
khách hàng, nhằm xác định các ưu tiên Thang
đo thành phần đơn giản và chính xác hơn khi
đánh giá các hoạt động cải tiến có trọng điểm, so với thang đo chung về chất lượng dịch vụ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alasad J, Tabar NA, et al (2015) Patient satisfaction with Nursing Care: Measuring outcome in an International setting
JONA, 45(11):563-568
2 Benson T and Potts HW (2014) A short generic patient experience questionnaire: howRwe development and
validation BMC Health Services Research, 14:449
3 Bộ Y tế (2016) Bộ câu hỏi khảo sát ý kiến người bệnh ngoại trú
4 Byrne BM (2010) Structural Equation Modeling with AMOS: Basic Concepts, Applications and Programming; 2nd edition
Routledge-Taylor & Francis Group
5 Chong K, Damiano PC and Hays RD (2012) Psychometric Performance of the Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) 4.0 Adult Health Plan
Survey Primary Health Care, doi: 10.4172/2167-1079.1000123
6 Cox CL (1982) An interaction model of client health behaviour:
theoretical prescription for nursing Advances in Nursing science,
pp: 41-56
7 Cronin JJ and Jr &Taylor SA (1992) Measuring service
quality: A Reexamination and Extension Journal of Marketing,
56(3):55-68
8 Fraihi KJ, Latif SA (2016) Evaluation of outpatient service
quality in Eastern Saudi Arabia Saudi Med J, 37(4):420-428
9 Hagger MS, Gucciardi DF and Chatzisarantis NKD (2017) On Nomologival validity and auxiliary assumptions: The importance of simultaneously testing effects in social cognitive theories applied to health behaviour and some guidelines
Frontiers in Psychology, doi: 10.3389/fpsyg.2017.01933
10 Hirschfeld G, Brachel R (2014) Multiple-Group confirmatory factor analysis in R: A tutorial in measurement invariance with
continuous and ordinal indicators Practical Assessment,
Research & Evaluation, 19(7):1-12
11 James B,Schreiber JB et al (2006) Reporting Structural Equation Modeling and Confirm Factor Analysis Results: A
Review Journal of Educational Research, 99(6):333-337
12 Jenkinson C, Coulter A and Bruster S (2002) The Picker Patient Experience Questionnaire: development and validation using
data from in-patient surveys in five countries International
Journal for Quality in Healthcare, 14(5): 353-358
13 John R,Rossiter JR (2011) Measurement for The Social Sciences: The C-OAR-SE Method and Why It Must Replace
Psychometrics Springer Science & Business Media, LLC
14 Kartika IR, Hariyati TS, Nelwati (2018) Nurse patient interaction model and outpatient’s satisfaction on nursing care
Nurse Care Open Acces J, 5(2):70-76
15 Laschinger HS, Hall LM, Pdersen C et al (2005) A psychometric analysis of patient satisfaction with nursing care quality questionnaire: an actionable ameasuring patient
satisfaction J Nurs Care Qual, 20(3):220-230
16 Lê Thị Trúc, Lê Thị Châu, Tạ Nguyễn Hiền My, Nguyễn Ngọc Tuyền (2018) Nghiên cứu phát triển thang đo chất lượng chăm
sóc điều dưỡng ngoại trú Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
22(S4):215-221
17 Lois H,Thomas LH, Elaine McColl E, Jonathan Priest J et al , Senga Bond, Richard J Boys (1996) Newcastle satisfaction with nursing scales: an instrument for quality assessments of
nursing care Quality in Health Care; 5:67-72