Mục đích nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm của các nhánh tận thần kinh vận động chi phối cơ cơ DCN qua phẫu tích xác người Việt, đây là cơ sở giải phẫu học áp dụng cho kỹ thuật điện cơ kim sợi đơn độc kiểu kích thích bằng kim đồng trục sử dụng 1 lần trong chẩn đoán bệnh nhược cơ người Việt, đặc biệt là nhược cơ thể mắt thường biểu hiện kín đáo, khó phát hiện và hay bị chẩn đoán nhầm trong thực tế lâm sàng.
Tạp chí Y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 MT S C IM GII PHU CÁC NHÁNH TẬN THẦN KINH QUAY CHI PHỐI CƠ DUỖI CHUNG NGÓN TAY Ở NGƢỜI VIỆT NAM Lê Tự Quốc Tuấn*; Phạm Đăng Diệu** Nguyễn Văn Chương***; Trần Ngọc Anh*** TĨM TẮT Với việc phẫu tích 30 mẫu cẳng tay sau, tác giả xác định chi tiết giải phẫu giúp áp dụng vào thực kỹ thuật điện sợi đơn độc kiểu kích thích điện duỗi chung ngón (DCN) xác định vị trí bờ thần kinh quay sâu (R 0) số lượng vùng phân bố nhánh vận động tận (Ri) cho DCN * Từ khóa: Cơ duỗi chung ngón; Thần kinh quay; Đặc điểm giải phẫu Anatomical Details of Terminal Radial Nerve Entry Points to the Extensor Digitorum Communis Muscles of Vietnamese Cadavers Summary By having performed dissection of 30 foreams, the authors have identified the anatomical details of radial nerve applied to the technique stimulated SFEMG on EDC muscle They have pinpointed the exit location of the deep branch of the radial nerve (R0) at the lower border of supinator muscle Furthermore, the amount and distribution region of the terminal motor branches to EDC muscle were also effectively identified * Keywords: Extensor digitorum communis; Radial nerve; Anatomical details ĐẶT VẤN ĐỀ Các điểm vận động hệ vân (được nhà giải phẫu sinh lý nghiên cứu) gần thu hút quan tâm nhà nghiên cứu lĩnh vực điện sinh lý [3] Điểm vận động định nghĩa nơi vào nhánh thần kinh vận động màng chùm (epimysium) bụng Một hai phương thức thực kỹ thuật điện kim sợi đơn độc (SFEMG = Single fiber electromyography) - nhạy phát bệnh đặc biệt trường hợp bệnh nhẹ (nhược thể mắt) - kích thích điện dây thần kinh (Stimulated SFEMG) Nguyên lý kỹ thuật đặt điện cực kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực hình đĩa) gần sát tận vận động thần kinh chi phối (thường vòng mi duỗi chung ngón tay) dùng điện cực kim khảo sát độ bồn chồn (jitter) - biểu thị dao động dẫn truyền qua xi náp thần kinh [5] * Bệnh viện Đa khoa Triều An TP Hồ Chí Minh ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Tự Quốc Tuấn (ltqtuan@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 15/08/2017 Ngày báo đăng: 20/08/2017 57 T¹p chÝ y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 Nếu đặt điện cực kích thích sát nhánh thần kinh vận động chi phối khảo sát (điểm vận động cơ) cường độ điện thực kích thích thấp thời gian thực kỹ thuật có khả rút ngắn Nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm nhánh tận thần kinh vận động chi phối cơ DCN qua phẫu tích xác người Việt, sở giải phẫu học áp dụng cho kỹ thuật điện kim sợi đơn độc kiểu kích thích kim đồng trục sử dụng lần chẩn đoán bệnh nhược người Việt, đặc biệt nhược thể mắt thường biểu kín đáo, khó phát hay bị chẩn đoán nhầm thực tế lâm sàng biến dạng, dị tật, xử lý Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tất xác phẫu tích xác hiến, có hồ sơ lưu trữ Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ năm 2012 - 2015 * Địa điểm, thời gian nghiên cứu: Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng - 2015 đến - 2017 Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt * Phẫu tích DCN tay: Khảo sát kính lúp tìm nhánh tận thần kinh quay vào Tiến hành đo đạc thu thập số liệu khoảng cách thước Caliper Mitutoyo, so với mốc giải phẫu cố định xung quanh: mỏm lồi cầu ngoài, khớp quay trụ - Chọn hệ trục tọa độ XOY với gốc O: mỏm lồi cầu ngoài, trục OX đường thẳng nối điểm: mỏm lồi cầu ngồi với khớp quay trụ dưới, OY: vng góc với OX - Xác định tọa độ R0 (X0,Y0) vị trí bờ ngửa nhánh sâu thần kinh quay (nQ0) Hình 1: Nguyên lý kỹ thuật điện sợi đơn độc kiểu kích thích điện ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng cỡ mẫu nghiên cứu 30 mẫu DCN cẳng tay xác có tư giải phẫu bình thường, khơng có 58 - Đánh dấu nhánh tận thần kinh quay vào DCN cách đâm kim thẳng góc với bề mặt - Xác định tọa độ Ri (Xi,Yi) cho vị trí nhánh thần kinh (nQi) vào DCN bề mặt DCN khơng có da phủ (I = 1, 2, 3, 4, với quy ước giá trị i đặt theo thứ tự khoảng cách đến Ro tăng dần, nghĩa RoRi < RoRj với I < j) Tạp chí Y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 - Thit lp vựng chứa Ri với bán kính nhỏ chứa tồn nhánh thần kinh vào DCN (tập hợp điểm Ri) - Tính tỷ lệ tương quan vị trí R0 với trục D-OX (đường trục OX nối từ mỏm lồi cầu đến khớp quay trụ dưới) * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS phiên 22.0 Tính tỷ lệ %, trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD) Kiểm định khác biệt hai trung bình t-test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 Kiểm định khác biệt tỷ lệ thuật toán X2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 Chúng dùng phần mềm Excel Matlab 2017 tính tốn để vẽ đồ thị biểu diễn số liệu Đặc điểm giải phẫu phân nhánh thần kinh quay sâu cho DCN * Số lượng phân nhánh vào DCN: Qua phẫu tích ghi nhận 100% nhánh thần kinh chi phối DCN xuất phát từ nhánh sâu thần kinh quay bờ ngửa Tổng cộng có 14 dây thần kinh bên trái cho 206 nhánh, 16 dây thần kinh bên phải cho 261 nhánh Trong số lượng phân nhánh cho DCN dao động từ - 21 nhánh (bảng 1) * Vị trí nhánh thần kinh quay sâu thoát bờ ngửa: - Tọa độ điểm R0: X0 = 71,58 ± 11,66 mm, nhỏ 49,14 mm, lớn 89,34 mm Y0 = 3,81 ± 8,70 mm, nhỏ -13,84 mm, lớn 18,10 mm Bảng 1: Bảng phân bố số lượng nhánh thần kinh vào DCN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số lƣợng Bên trái phân nhánh 1 11 phân nhánh 13 phân nhánh 3 số đặc điểm chung mẫu nghiên 14 phân nhánh cứu sau: 15 phân nhánh Độ tuổi trung bình xác 16 phân nhánh 2 69,25 ± 12,39 (42 - 88 tuổi) Bằng phép 17 phân nhánh kiểm t, thông số đo đạc khơng có 18 phân nhánh 2 19 phân nhánh 21 phân nhánh 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Chúng khảo sát 30 vùng cẳng tay sau 15 xác gồm tay bên nữ, 10 nam tay bên phải nam nữ Qua khảo sát chúng tơi ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê Mẫu Bên phải nhóm nam nữ (p > 0,05) nên gộp số liệu bên để mô tả 59 Tạp chí y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 Hỡnh 2: 21 phõn nhỏnh chi phối DCN thần kinh quay sâu cẳng tay (P) (xác Huỳnh Công H) * Tương quan vị trí R0 với trục D-OX: Bằng cách tính tỷ lệ hoành độ X R0 với trục D-OX, kết quả: d = 0,3 ± 0,04, nhỏ 0,23 lớn 0,38 Vị trí Ro đối chiếu lên trục D-OX nối từ mỏm lồi cầu đến khớp quay tụ dưới, hầu hết tập trung vị trí khoảng 1/5 - 2/5 chiều dài tính từ mỏm lồi cầu vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ Hình 3: Biểu đồ tọa độ điểm nQ0 (Vị trí trung tâm biểu đồ thể tọa độ trung bình điểm nQ0) * Vùng phân bố phân nhánh thần kinh quay (nQi) vào DCN: Vùng chứa 50%, 70% 95% phân nhánh thần kinh quay vào DCN hình elip khơng đồng tâm có màu đỏ, xanh v tớm 60 Tạp chí Y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 Hỡnh 4: Biu đồ mô tả phân bố phân nhánh thần kinh quay vào DCN Trong đó: - Hình elip màu đỏ chứa 50% nQi vào DCN, có trục lớn nhỏ 51,35 mm 20,21 mm - Hình elip màu xanh dương chứa 75% nQi vào DCN, có trục lớn nhỏ 72, 62 mm 28,58 mm - Hình elip màu tím chứa 95% nQi vào DCN, có trục lớn nhỏ 106,75 mm 42,02 mm Tọa độ tâm tọa độ điểm Ri trung bình 84; 72; 2,88 * Vùng cm2 có tần suất cao phân nhánh thần kinh quay (nQi) vào DCN: Chúng xác định vùng cm2 có tần suất cao nQi vào DCN Đó vùng có tọa độ (73,25; -6,58) đến (82,13; 2,76) có tổng cộng 47 nQi Hình 5: Vùng cm2 mơ tả phân bố cao nhánh Ri 61 Tạp chí y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 BN LUN Kho sỏt v c điểm hình thái thần kinh quay vùng cẳng tay nghiên cứu nhiều y văn tiếng Anh; có vài y văn đề cập đến liệu hình thái học liên quan trực tiếp với đề tài nghiên cứu [1, 2, 3] Số lượng nhánh Ri vào DCN 15,6 ± 2,7, nhiều so với Abram (trung bình 4,6 ± 1,3) [1], Liu [2] (4,3 ± 0,67) Safwat (trung bình 3,4 ± 1,3) [3] Sự khác biệt từ vị trí màng chùm (epimysium) bụng cơ, chúng tơi phẫu tích thêm nhánh tận phẫu tích vào Bảng 2: So sánh số lượng nhánh Ri vào DCN Cơ DCN Các điểm vận động Trung bình ± độ lêch chuẩn Tối thiểu Tối đa Abram [1] 4,6 ± 1,3 Liu [2] 4,3 ± 0,67 Safwat [3] 3,4 ± 1,3 Chúng tơi 21 15,6 ± 2,7 Vị trí phân bố nhánh Ri vào DCN tập trung vị trí khoảng 1/5 - 2/5 chiều dài tính từ mỏm lồi cầu ngồi vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới; khác với Safwat [3] tập trung vào khoảng 1/3 bụng Liu [2] 1/3 1/3 chiều dài cẳng tay Sự khác biệt phần cách mô tả Chúng mô tả dựa trục tọa độ OX (tính từ mỏm lồi cầu ngồi vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới) Safwat [3] tính tương quan với bụng DCN Abram [1], Liu [4] so sánh với chiều dài cẳng tay (tính từ mỏm lồi cầu đến mỏm trâm quay) (trung bình - mA) làm cho DCN bị kích thích (biểu động tác duỗi liên tục ngón tay) Tiếp theo, nhà điện đặt điện cực ghi (thường điện cực kim đồng trục) vào DCN cách mũi điện cực kích thích 20 mm dịch chuyển vị trí điện cực ghi để thu nhận tín hiệu cần thiết [5] Do DCN có số lượng đơn vị vận động (MUP) phong phú (khoảng 200 MUP), bán kính ghi nhận tín hiệu lớn nên thực hành gặp nhiều khó khăn, nhiễu Do đó, Stålberg E, Sander D.B CS khuyến cáo không sử dụng thường xuyên thực hành lâm sàng [4] Hiện nay, tiến hành kỹ thuật SFEMG, người ta đặt cố định điện cực kích thích (điện cực đơn cực: monopolar needle) vào kích thích điện với cường độ nhỏ Chúng thiết lập vùng phân bố nhánh vận động thần kinh quay trực tiếp vào DCN, đặc biệt tính tốn vùng cm2 tập trung nhiều nhánh vận động nht; õy l s 62 Tạp chí Y - d-ợc học quân số chuyên đề HìNH THáI HọC-2017 khỏc biệt chưa đề cập y văn Từ liệu này, chúng tơi có sở thực tiễn để đặt điện cực kích thích vào DCN kỹ thuật SFEMG, giúp thực kỹ thuật dễ dàng hơn, rút ngắn thời gian tăng độ xác kỹ thuật KẾT LUẬN Kết nghiên cứu giúp tìm đặc điểm hình thái phân nhánh thần kinh quay sâu cho DCN: vị trí bờ ngửa thần kinh quay (R0), số lượng phân nhánh vị trí tương quan giải phẫu phân nhánh so với trục cố định nối từ mỏm lồi cầu đến khớp quay tụ (trục D-OX) Đồng thời việc xác định vùng đặt điện cực kích thích gần điểm vận động DCN áp dụng vào thực hành kỹ thuật điện sợi đơn độc DCN, thách thức lâm sàng [9] TÀI LIỆU THAM KHẢO Abrams R.A, Ziets R.J, Lieber R.L, Botte M.J Anatomy of the radial nerve motor branches in the forearm The Journal of Hand Surgery 1997, 22A (2) Liu J, Pho R.W.H, Pereira B.P, Lau H.K, Kumar V.P Distribution of primary motor nerve branches and terminal nerve entry points to the forearm muscles The Anatomical Record 1997, 248, pp.456-463 Safwat E.D, Abdel-Meguid E.M Distribution of terminal nerve entry points to the flexor and extensor groups of forearm muscles- an anatomical study Folia Morphol 2007, 66 (2), pp.83-93 Stålberg E, Sanders D.B, Ali S, Cooray G, Leonardis L, Loseth S, Kouyoumdjian O A Reference values for jitter recorded by concentric needle electrodes in healthy controls: a multicenter study Muscle Nerve 2016, 53, pp.351-362 Stålberg E, Tronjeli J.V, Sanders D.B rd In: Single fiber Electromyography, edition, Edshagen Publishing House 2010 63 ... diễn số liệu Đặc điểm giải phẫu phân nhánh thần kinh quay sâu cho DCN * Số lượng phân nhánh vào DCN: Qua phẫu tích ghi nhận 100% nhánh thần kinh chi phối DCN xuất phát từ nhánh sâu thần kinh quay. .. kỹ thuật có khả rút ngắn Nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm nhánh tận thần kinh vận động chi phối cơ DCN qua phẫu tích xác người Việt, sở giải phẫu học áp dụng cho kỹ thuật điện kim sợi đơn độc... Kết nghiên cứu giúp tìm đặc điểm hình thái phân nhánh thần kinh quay sâu cho DCN: vị trí bờ ngửa thần kinh quay (R0), số lượng phân nhánh vị trí tương quan giải phẫu phân nhánh so với trục cố định