Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ gồm có 12 bài học và được chia thành 2 phần. Phần 1 gồm có các nội dung cụ thể như: Giải phẫu sinh lý bộ phận sinh dục nữ vỡ khung chậu, chăm sóc sức khỏe sinh sản tuổi vị thành niên, chăm sóc sức khỏe sinh sản ở người phụ nữ tuổi mãn kinh, giáo dục sức khỏe phụ nữ, rối loạn kinh nguyệt vỡ ra máu âm đạo bất thường, các dị tật bẩm sinh của đường sinh dục nữ. Mời các bạn cùng tham khảo.
Bộ y tế vụ khoa học v đo tạo Chăm sóc sức khỏe phụ nữ (Ti liệu đo tạo Hộ sinh trung häc) M· sè: T.30 Z.1 Nhμ xuÊt b¶n Y học H nội - 2006 Điều hnh biên soạn BS Nguyễn Phiên BS Nguyễn Đình Loan PGS TS Nguyễn Đức Vy DS Đỗ Thị Dung TS Lu Hữu Tự ban biên soạn BS Nghiêm Xuân Đức ThS Dơng Thị Mỹ Nhân BS Trần Nhật Hiển CN Vũ Hồng Ngọc BS Hà Thị Thanh Huyền CN Đặng Thị Nghĩa BS Nguyễn Hoàng Lệ BS Bùi Sơng ThS Nguyễn Bích Lu PGS TS Cao Ngọc Thành PGS TS Trần Thị Phơng Mai ThS Lê Thanh Tùng BS Phó Đức Nhuận TS Huỳnh Thị Thu Thuỷ CN Đoàn Thị Nhuận BS Phan Thị Kim Thuỷ Ban th ký DS Đỗ Thị Dung ThS Đồng Ngọc Đức BS Phan Thị Kim Thuỷ Tham gia Tổ chức thảo Th.S Phí Văn Thâm © B¶n qun thc Bé Y tÕ (Vơ khoa häc v đo tạo) Lời giới thiệu Thực Nghị định số 43/2000/NĐ-CP ngy 30 tháng năm 2000 Chính phủ quy định chi tiết v hớng dẫn triển khai Luật Giáo dục, Bộ Y tế phê duyệt ban hnh chơng trình khung cho giáo dục trung học chuyên nghiệp nhóm ngnh sức khoẻ Để thống thùc hiƯn c¸c tr−êng Trung häc y tÕ, Vơ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế biên soạn Chơng trình giáo dục Hộ sinh v tổ chức biên soạn sách cho ton chơng trình ny Tham gia biên soạn có thầy thuốc chuyên khoa Sản Phụ, giáo viên trung học chuyên nghiệp v cao đẳng y tế nhiều trờng Bộ sách đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định v đợc Bộ Y tế ban hnh để lm ti liệu dạy - học thức Ngnh Các trờng đo tạo Hộ sinh trung học sử dụng tập giáo trình ny kết hợp với giáo trình nh trờng biên soạn để lm ti liệu giảng dạy v hớng dẫn học sinh phù hợp với điều kiện cụ thể vùng, Cuốn sách Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ đợc biên soạn theo tiêu chí: Bám sát mục tiêu, nội dung giáo dục Chơng trình khung v Chơng trình giáo dục Hộ sinh Bộ Y tế ban hnh Những nội dung chuyên môn đợc biên soạn vo Hớng dẫn chuẩn Quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bộ Y tế Cập nhật thông tin, kiến thức lĩnh vực Sức khoẻ sinh sản để chọn lọc đa vo giáo trình môn học Đổi phơng pháp biên soạn, tạo tiền đề s phạm để giáo viên, học sinh trờng áp dụng phơng pháp dạy - học tích cực Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế chân thnh cảm ơn Quỹ dân số Liên hiệp quốc, Dự án VIE/01/P10 hỗ trợ trình biên soạn giáo trình môn học Cám ơn chuyên gia Quốc tế Quỹ dân số Liên hiệp quốc tham gia đóng góp ý kiến với tác giả trình biên soạn giáo trình môn học ny Tập giáo trình môn học chắn nhiều khiếm khuyết, Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế mong nhận đợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, thầy, cô giáo v học sinh trờng để tập giáo trình ngy cng hon thiện Bộ Y Tế Vụ KHOA HọC V ĐO TạO Mục lơc Lêi giíi thiƯu Bμi Gi¶i phÉu sinh lý bé phËn sinh dơc n÷ vμ khung chËu Bμi Chăm sóc sức khỏe sinh sản tuổi vị thnh niên 32 Bi Chăm sóc sức khỏe sinh sản ë ng−êi phơ n÷ ti m·n kinh 45 Bμi Giáo dục sức khỏe phụ nữ 54 Bi Rối loạn kinh nguyệt v máu âm đạo bất thờng 60 Bi Các dị tật bẩm sinh đờng sinh dơc n÷ 70 Bμi Sa sinh dơc 76 Bi Nhiễm khuẩn đờng sinh sản v bệnh lây truyền qua đờng tình dục 83 Bi Các khèi u sinh dơc 108 Bμi 10 Rß bμng quang - âm đạo 127 Bi 11 Vô sinh 133 Bi 12 Phá thai phơng pháp hút thai chân không 140 Đáp án môn học 159 Bi Giải phÉu sinh lý bé phËn sinh dơc n÷ vμ khung chËu Mơc tiªu KĨ tªn vμ chØ trªn tranh mô hình đầy đủ thnh phần phận sinh dục nữ v liên quan Trình by đợc cấu trúc v chức tử cung Trình by đợc hoạt động nội tiết cã chu kú cđa bng trøng vμ kinh ngut Kể tên v số đo đờng kính khung chậu nữ I Giải phẫu phận sinh dục nữ Âm hộ Âm hộ gồm tất phần bên ngoi nhìn thấy đợc từ xơng vệ (xơng mu) đến tầng sinh môn Vùng mu (đồi vệ nữ): l lớp tổ chức mỡ nằm xơng vệ có lông bao phủ bên ngoi Âm vật: tơng đơng với dơng vật nam giới nhng không xốp v niệu đạo nằm Âm vật di khoảng 1-2 cm, đờng kính ngang khoảng 0,5 cm Âm vật có nhiều mạch máu, l quan tạo cảm sinh dục Hai môi lớn: hai bên âm hộ, nối tiếp với đồi vệ nữ đến vùng tầng sinh môn Sau tuổi dậy có l«ng bao phđ − Hai m«i nhá: lμ hai nÕp gÊp cđa da ë m«i lín, kh«ng cã lông nhng có nhiều tuyến v nhiều dây thần kinh cảm giác Lỗ niệu đạo: nằm vùng tiền đình (1 vùng hình tam giác giới hạn phía trớc l âm vật, hai bên l hai môi bé, phía sau lμ mÐp sau ©m hé), n»m ë d−íi ©m vật, hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène Mng trinh v lỗ âm đạo: mng trinh có nhiều dạng khác nhau, có nhiều đầu dây thần kinh cảm giác, sợi trơn, che ống âm đạo bên trong, chừa lỗ nhỏ để máu kinh nguyệt ngoi Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, có nhiệm vụ tiết dịch giúp âm đạo không bị khô Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn v máu trở qua tĩnh mạch thẹn Đờng bạch huyết dẫn đến hạch vùng bẹn Âm hộ có đầu dây thần kinh thẹn Bao âm vật Vùng mu Âm vật Nếp hãm âm vật Môi lớn Môi nhỏ Bề mặt thẫm màu có lông Bề mặt nhẵn Nếp hãm âm hộ Hình 1: Âm hộ Hình 2: Âm vật Âm đạo Âm đạo l ống trơn nối âm hộ đến cổ tử cung, nằm niệu ®¹o vμ bμng quang ë phÝa tr−íc, trùc trμng ë phía sau Âm đạo có chiều di khác thnh: thnh trớc 6,5 cm, thnh sau 9,5 cm, thnh bên 7,5 cm Vòm âm đạo tiếp cận với túi cùng, phía sau, vòm âm đạo ngăn cách với trực trng qua đồ sau vμ tói cïng Douglas lμ ®iĨm thÊp nhÊt ổ bụng Âm đạo bình thờng l ống dĐt, thμnh tr−íc vμ thμnh sau ¸p vμo Khi đẻ, âm đạo giãn rộng để thai nhi qua đợc Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hởng nội tiết tố nữ, thờng ẩm dịch tiết từ cỉ tư cung vμ bng tư cung Thμnh ©m đạo có lớp trơn với thớ dọc nông v thớ vòng sâu Các thớ liên tiếp với cổ tử cung Mạch máu: Động mạch: 1/3 âm đạo nhánh cổ tử cung - âm đạo động mạch tử cung, 1/3 động mạch bng quang dới v 1/3 dới nhánh động mạch trực trng v động mạch thĐn − TÜnh m¹ch: cã rÊt nhiỊu, t¹o thnh đám rối tĩnh mạch nằm lớp dới niêm mạc v đổ tĩnh mạch hạ vị Bạch mạch: 1/3 đổ hạch bạch huyết quanh động mạch chậu, 1/3 đổ hạch bạch huyết quanh động mạch hạ vị, 1/3 dới đổ hạch bạch huyết vùng bẹn Thần kinh: bình thờng âm đạo đầu nhánh dây thần kinh Tử cung Cơ nâng hậu môn Bàng quang Âm đạo Cơ bịt Cùng đồ sau âm đạo Hố ngồi trực tràng Cùng đồ trớc âm đạo Hoành niệu Hành sinh dục Âm đạo Thiết đồ cắt đứng dọc âm đạo Trụ âm vật Thiết đồ cắt đứng ngang âmđạo Hình 3: Âm đạo Tầng sinh môn Tầng sinh môn hay đáy chậu gồm tất phần mềm, cân, cơ, dây chằng bịt lỗ dới khung chậu Tầng sinh môn có dạng hình trám, giới hạn phía trớc l bờ dới xơng vệ, hai bên l hai ụ ngồi, phía sau l đỉnh xơng cụt Đờng nối hai ụ ngồi chia tầng sinh môn lm hai phần: tầng sinh môn trớc hay đáy chậu niệu sinh dục v tầng sinh môn sau hay đáy chậu hậu môn (giữa nam v nữ, tầng sinh môn trớc khác tầng sinh môn sau giống nhau) Nút thớ trung tâm tầng sinh môn Cơ ngang nông Cơ vòng hậu môn Cơ ngồi ngang Cơ hành-xốp Hoành niệu sinh dục Cơ nâng hậu môn ụ ngồi Dây chằng cïng - ngåi Tam gi¸c niƯu sinh-dơc Tam gi¸c hËu môn Cơ ngồi-cụt Hình 4: Tầng sinh môn Tầng sinh môn trớc nữ l vùng đợc giới hạn phía trớc l mép sau âm hộ v phía sau l hậu môn Đó l khối hình tam giác đều, cạnh 4cm gồm da, tổ chức mỡ v Tầng sinh môn lấp kín phần hở trực trng v âm đạo, l trung tâm tạo thnh đáy chậu Từ sâu nông, tầng sinh môn gồm có tầng: tầng sâu, tầng v tầng nông Mỗi tầng gồm có v đợc bao bọc lớp cân riêng Tầng sâu: gồm có nâng hậu môn v ngồi cụt, đợc bao bọc hai cân tầng sinh môn sâu Tầng giữa: gồm có ngang sâu v thắt niệu đạo Cả hai ny nằm tầng sinh môn trớc v đợc bao bọc hai cân tầng sinh môn Tầng nông: gồm l: ngang nông, hnh hang, ngồi hang, khít âm môn v thắt hậu môn Cơ thắt hậu môn nằm tầng sinh môn sau, lại nằm tầng sinh môn trớc v đợc phủ cân tầng sinh môn nông Các nâng hậu môn, ngang sâu, ngang nông, hnh hang, khít âm môn, thắt hậu môn v thắt niệu đạo bám vo nút thớ trung tâm đáy chậu Đó l nút v sợi nằm ống hậu môn v tầng sinh môn trớc Tầng sinh môn có nhiệm vụ nâng đỡ quan tiểu khung (bng quang, tử cung, âm đạo, trực trng) Khi sinh đẻ, tầng sinh môn phải giãn mỏng v mở để thai v phần thai thoát ngoi Trong giai đoạn sổ thai, tầng sinh môn không giãn tốt bị rách v tổn thơng đến nút thớ trung tâm đáy chậu Trờng hợp tầng sinh môn bị nhão đẻ nhiều lần rách m không đợc khâu phục hồi dễ bị sa sinh dục vỊ sau Tư cung Tư cung lμ c¬ quan tạo thnh lớp trơn dy Đây l nơi lm tổ v phát triển trứng thụ tinh cho tíi thai tr−ëng thμnh Khèi l−ỵng tư cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển ngời phụ nữ, theo chu kỳ kinh nguyệt v tình trạng thai nghén 10 4.1 Hình thể v cấu trúc Đáy Phần âm đạo cm Thân TC Bàng quang Phần âm đạo 2,5 cm Cổ TC Lỗ Lỗ Âm đạo Hình 5: Tử cung Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng trên, đợc chia lm phần: 4.1.1 Thân tử cung Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng gọi l đáy tử cung, hai góc bên l chỗ ống dẫn trứng thông với buồng tử cung, l nơi bám hai dây chằng tròn v dây chằng Tử cung - Bng trøng, gäi lμ sõng tư cung Th©n tư cung cã chiỊu dμi kho¶ng cm, chiỊu réng khoảng 4-5 cm, trọng lợng khoảng 50 gam (ở ngời đẻ nhiều, kích thớc tử cung lớn chút) Cấu trúc thân tử cung gồm phần: Phủ ngoi tử cung l phúc mạc (thanh mạc) + Từ mặt bng quang, phúc mạc lách xuống bng quang v tử cung tạo thnh tói cïng bμng quang - tư cung råi lËt lªn che phủ mặt trớc, đáy v mặt sau tử cung Sau phúc mạc lách xuống tử cung v trực trng (sâu đến tận1/3 thnh sau âm ®¹o) t¹o thμnh tói cïng tư cung - trùc trμng (túi Douglas) Phúc mạc mặt trớc v sau nhập lại hai bên v kéo di đến vách chậu tạo thnh dây chằng rộng + dới phúc mạc không phủ hết nên để hở phần eo v cổ tử cung, di khoảng 1,5 cm phía chỗ bám âm đạo vo cỉ tư cung − C¬ tư cung gåm líp: + Lớp ngoi gồm sợi dọc 11 Định nghĩa bất thờng chu kỳ kinh nguyệt Kinh tha (Olygomenorrhea): kinh nguyệt không thờng xuyên, không Chu kú kinh th−êng trªn 35 ngμy − Kinh mau (Polymenorrhea): gọi l đa kinh Chu kỳ kinh thờng l 21 ngy ngắn Rong kinh (Menorrhagia): kinh cã chu kú, l−ỵng kinh nhiỊu ( > 80 ml) v kéo di ngy Băng kinh: kinh nguyệt kỳ nhng lợng máu kinh nhiều, gây choáng Rong huyết ( Metrorrhagia): máu thất thờng không theo chu kỳ Kinh ( Hypomenorhea): số ngy có kinh ngắn, lợng kinh Vô kinh thứ phát: sau thời gian hai lần chu kỳ kinh bình thờng, kinh Chảy máu chu kỳ kinh ( Intermenstrual bleeding): chảy máu (thờng lợng không nhiều) xảy chu kỳ kinh bình thờng Bất thờng khác: thống kinh l tợng đau bụng có kinh nguyệt, thống kinh nặng kèm theo nôn v tiêu chảy Nguyên nhân Bớc việc đánh giá l phải xác định chắn nguồn gốc chảy máu, loại trừ đờng tiêu hoá tiết niệu Có thể phân chia nguyên nhân chảy máu thnh nhóm riêng biệt theo nguyên nhân nó: 4.1 Rong kinh, rong huyết, kinh ít, kinh nhiều, băng kinh, vô kinh thứ phát năng: nguyên nhân thờng gặp l không phóng noãn, hay gặp trờng hợp sau: Tuổi dậy Tuổi mãn kinh Không phóng noãn rải rác tuổi sinh đẻ 4.2 Các tỉn th−¬ng thùc thĨ ë c¬ quan sinh dơc − U xơ tử cung: u xơ dới niêm mạc Polyp tư cung, cỉ tư cung − Ung th− cỉ tử cung Ung th thân tử cung Lạc nội mạc tử cung tử cung 61 Dị dạng tử cung Lao sinh dục Các khèi u néi tiÕt cña buång trøng (Thecome grannulosome) 4.3 Các biến chứng liên quan với thai nghén Sảy thai − BƯnh tÕ bμo nu«i − Chưa ngoμi tư cung Các biến chứng sau đẻ nh sót rau, viêm nội mạc tử cung Rau tiền đạo Rau bong non − Vì tư cung 4.4 BƯnh toμn thân Các bệnh máu (Hemogenie) Thiếu máu mạn tính Sự nuôi dỡng Các bệnh gan 4.5 Các yếu tố thuốc Điều trị thuốc chống đông máu Thuốc tiêm (Depo - Provera), cÊy thuèc tr¸nh thai, thuèc tr¸nh thai uèng Điều trị hormon thay Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 5.1 Khai thác tiền sử v bệnh sử Có thể biết đợc đặc điểm kiểu chảy máu thông qua hỏi bệnh sử: tần suất, thời gian v lợng kinh Xác định chảy máu có chu kỳ hay không l điều quan trọng Chảy máu có chu kỳ thờng liên quan với có phóng noãn Các đặc điểm khác bao gồm tuổi ngời bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy bệnh lây truyền qua đờng tình dục), bệnh phụ khoa trớc đó, sử dụng thuốc hormon tránh thai v bệnh nội khoa mạn tính 5.2 Khám lâm sng Bao gồm khám ton thân v khám phụ khoa (Xem bi cụ thể theo nguyên nhân) 62 5.3 Các xét nghiệm cận lâm sng Xét nghiệm tế bo âm đạo: giúp phát sớm trờng hợp ung th− bé phËn sinh dôc, nhÊt lμ ung th− cổ tử cung Lm tế bo âm đạo nội tiết, tế bo âm đạo tìm ung th Nạo sinh thiÕt bng tư cung: gióp ph¸t hiƯn ung th− nội mạc tử cung v tình trạng nội tiết Soi bng tư cung − Chơp phim tư cung - vòi trứng Siêu âm: phát trờng hợp khối u đờng sinh dục v biến chứng thai nghén, tình trạng niêm mạc tử cung Các xét nghiệm khác bao gồm: công thức máu, xét nghiêm thử thai, nên lm tất phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Các xét nghiệm khác đợc định sau hỏi bệnh sử v khám thực thể Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị Ngời bệnh cần đợc điều trị theo nguyên nhân v điều trị nâng đỡ tổng trạng suy giảm Ngời hộ sinh công tác y tế sở cần phát sớm trờng hợp rối loạn kinh nguyệt v máu âm đạo bất thờng, t vấn v chuyển tuyến xử trí Ngời hộ sinh công tác bệnh viên thực trình điều trị theo y lệnh bác sĩ, thực tốt chức chăm sóc ngời bệnh trình điều trị 6.2 Điều trị nguyên nhân 6.2.1 Nguyên nhân ton thân Ngời bệnh đợc điều trị theo nguyên nhân, bệnh ổn định, kinh nguyệt trở lại bình thờng 6.2.2 Nguyên nhân tổn thơng thực thể quan sinh dơc vμ c¸c biÕn chøng cđa thai nghÐn: tuỳ theo tổn thơng thực thể, có điều trị tơng ứng (có bi riêng cụ thể) 6.2.3 Nguyên nhân a Rong kinh tuổi trẻ (Metropathia juvenilis) th−êng quen gäi lμ rong kinh ti dËy th× v× thông thờng hay gặp tuổi dậy Bớc l loại trừ nguyên nhân ác tính, bệnh máu, l ngời gái lần thấy kinh đầu tiên, bị rong kinh, sau đặt vấn đề điều trị cầm máu 63 Điều trị nguyên nhân thuốc nội tiết + Nạo hormon: tiêm progesteron uống progestagen, sau điều trị estrogen để tái phát triển niêm mạc tử cung, cầm máu + Để phòng rong kinh vòng kinh sau, cho tiếp vòng kinh nhân tạo, cho progestagen đơn cho kết hợp estrogen với progestagen nh kiểu viên thuốc tránh thai Kết hợp thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytoxin, Ergotamin) Nếu trờng hợp hãn hữu, điều trị biện pháp không kết quả, phải nạo buồng tử cung dụng cụ b Rong kinh, rong hut ti tiỊn m·n kinh − Điều trị triệu chứng tốt l nạo niêm mạc tử cung, có lợi ích: + Cầm máu nhanh (đỡ máu) + Lm giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính) + Xác định rõ rng tình trạng sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo) Ngy nạo niêm mạc tử cung đợc tính l ngy kỳ kinh tới Thông thờng cho Progestagen từ ngy thứ 16, ngy 10mg, uống 10 ngμy, ng vßng kinh liỊn c Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45tuổi) − C−êng kinh (kinh nhiỊu) + ë ng−êi trỴ ti, tử cung co kém: Dùng thuốc tăng co tử cung + Tử cung phát triển: Vòng kinh nhân tạo cho viên thuốc tránh thai nửa sau chu kỳ kinh + ë ng−êi lín ti: NÕu cã tỉn th−¬ng thùc thĨ (u x¬ tư cung, polip cỉ tư cung…) cha có định phẫu thuật dùng progestagen vμi ngμy tr−íc hμnh kinh Còng cã thĨ cho progestagen liỊu cao (mÊt kinh - th¸ng liỊn) Trên 40 tuổi điều trị thuốc không hiệu quả, nên mổ cắt tử cung d Rong kinh sản tuyến nang niêm mạc tử cung: kinh chậm, nhiều huyết v kéo di Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khái mét thêi gian dμi) − Thuèc: Progestagen 10mg/ ngμy 10 ngμy, kÓ tõ ngμy thø 16 vòng kinh, tháng liền Mổ cắt tử cung phụ nữ 40 tuổi 6.2.4 Thống kinh: dùng thuốc giảm đau nh: atropin, papaverin 64 Chăm sóc bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt chảy máu âm đạo bất thờng Chăm sóc bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt v máu âm đạo bất thờng nguyên nhân thực thể (u xơ tử cung, ung th cổ tử cung) nguyên nhân thai nghén, bệnh ton thânđã đợc đề cập đến bi cụ thể Vì vậy, bi ny đề cập đến việc chăm sóc ngời bệnh chảy máu tử cung bất thờng, nguyên nhân 7.1 Nếu ngời bệnh điều trị ngoại trú Trong trờng hợp ny, phần lớn ngời bệnh điều trị ngoại trú, nên ngời hộ sinh (đặc biệt hộ sinh công tác sở) có vai trò quan träng ®èi víi ng−êi bƯnh Cơ thĨ lμ: − Thảo luận với ngòi bệnh tình trạng bệnh v phơng thức điều trị Hớng dẫn v hỗ trợ ngời bệnh dùng thuốc theo đơn thầy thuốc Cần ý l phần lớn thuốc điều trị nguyên nhân l thuốc nội tiết, m đặc điểm ngời bệnh công việc bận rộn, nên dễ quên dùng thuốc Mặt khác, có số trờng hợp cha hiểu rõ tác dụng thuốc, nên dùng thuốc đợc vi ngy thấy hết triệu chứng nên không dùng tiếp Vì vậy, ngời hộ sinh phải giải thích v nhắc nhở ngời bệnh dùng thuốc liều, đủ liỊu vμ ®óng thêi gian − T− vÊn cho ng−êi bệnh biểu tác dụng phụ thuốc v cách xử trí tác dụng phụ, để ngời bệnh yên tâm điều trị tiếp Theo dõi ngời bệnh trình dùng thuốc, để phát biến chứng dùng thuốc, chuyển tuyến kịp thời Nhắc nhở, đôn đốc ngời bệnh khám lại theo hẹn thầy thuốc, nhiều ngời bệnh thấy hết triệu chứng nghĩ khỏi bệnh, nên không khám lại theo hẹn Một số ngời bệnh tình trạng thiếu máu, cần hớng dẫn ngời bệnh chế độ lao động thích hợp, để tránh ảnh hởng nghiêm trọng đến sức khỏe Hớng dẫn chế độ ăn giu chất dinh dỡng, tăng cờng thức ăn nhiều sắt uống thêm viên sắt 7.2 Nếu ngời bệnh điều trị bệnh viện 7.2.1 Nhận định Thờng ngời bệnh có biểu lâm sng nặng nề điều trị ngoại trú lâu ngy, m dấu hiệu lâm sng không giảm, điều trị bệnh viện 65 Nhận định ton trạng ngời bệnh: Các dấu hiệu sinh tồn, thể trạng, tình trạng thiếu máu Ra máu âm đạo: Thời gian, số lợng, mu sắc Có đau bụng kèm theo không? Tình trạng ăn, ngủ nh nμo − C¸c dÊu hiƯu thùc thĨ bé phËn sinh dục v phận khác Yêu cầu xét nghiệm Y lệnh thuốc 7.2.2 Chẩn đoán chăm sóc/ vấn đề cần chăm sóc Yếu tố tinh thần lo lắng với tình trạng máu bất thờng Thiếu máu chảy máu kéo di NhiƠm khn − BƯnh thùc thĨ ë ®−êng sinh dơc bệnh ton thân gây máu bất thờng Chế độ ăn, uống, ngủ Chế độ vệ sinh phòng nhiễm khuẩn 7.2.3 Lập kế hoạch Theo dõi ton trạng ngời bệnh, tuỳ theo tình trạng ngời bệnh, nhng ngy lần Theo dõi máu âm đạo hng ngy tuỳ mức độ máu Giải thích v động viên ngời bệnh an tâm điều trị, cách khắc phục tác dụng phụ thuốc Hớng dẫn chế độ ăn thích hợp, giu dinh dỡng, tăng loại thức ăn giu sắt Hớng dẫn v thực xét nghiệm theo yêu cầu Thực y lệnh điều trị bác sỹ 7.2.4 Thực kế hoạch Thảo luận với ngời bệnh phơng thức điều trị bệnh v công việc cần lm trình chăm sóc Động viên tinh thần, an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị v phối hợp thy thuốc công tác điều trị v chăm sóc Theo dõi số sinh tồn đặc biệt ý mạch, huyết áp Theo dõi máu âm đạo: phải kiểm tra băng vệ sinh ngời bệnh v có so sánh lần khám để đánh giá tiến triển bệnh 66 Phát v hớng dẫn ngời bệnh tự phát vấn đề bất thờng trình điều trị, xác định đợc tác dụng phụ thuốc hay biến chứng để báo bác sĩ xử trí kịp thời Hớng dẫn vệ sinh cá nhân Trao đổi thờng xuyên với ngời bệnh v ngời thân ngời bệnh trình điều trị v theo dõi, để ngời bệnh v gia đình phối hợp trình chăm sóc, đặc biệt ngời bệnh tuổi vị thnh niên 7.2.5 Đánh giá Ton trạng ngời bệnh tốt dần lên, mạch huyết áp ổn định, máu âm đạo giảm dần l tiến triển tốt Nếu ngời bệnh có biểu buồn nôn nôn m dấu hiệu thực thể tiêu hóa, nên nghĩ đến tác dụng phụ thuốc, cần báo với thầy thc − NÕu ng−êi bƯnh cã biĨu hiƯn ®au bụng, đau đầu, mờ mắt, nên nghĩ đến biến chứng dùng thuốc, cần báo thầy thuốc Nếu ton trạng ngời bệnh không tốt lên, máu âm đạo không giảm tăng lên, cần báo thầy thuốc Tự lợng giá Trả lời ngắn câu từ - Câu Định nghĩa hình thái bÊt th−êng cđa chu kú kinh ngut A Kinh th−a: B Kinh mau: C Rong kinh: D Rong huyÕt: E Kinh ít: Câu Kể tên nhóm nguyên nhân gây rối loạn kinh nguyệt v máu âm đạo bÊt th−êng A B C D E 67 C©u Kể lợi ích nạo niêm mạc tử cung cho phơ n÷ rong kinh, rong hut ti tiỊn m·n kinh A B C Câu Kể vấn đề cần nhận định chăm sóc ngời bệnh rối loạn kinh nguyệt v máu âm đạo bất thờng A Ton trạng B C Tính trạng ăn, ngủ D E F Yêu cầu XN G Y lệnh thuốc Câu Liệt kê tổn thơng thực thể quan sinh dục gây máu âm đạo bất thờng: A U xơ tử cung B C D Ung th thân tử cung E F Dị dạng tử cung G H Các khối u nội tiết buồng trứng Câu Kể nguyên nhân gây chảy máu âm đạo bất thờng A B C 68 Phân biệt Đúng - Sai câu từ đến 12 Nội dung Đúng Sai Câu U xơ tử cung nguyên nhân gây máu âm đạo bất thờng Câu Em gái 15 tuổi có kinh nguyệt kéo dài 10 ngày bình thờng Câu Chu kỳ kinh không phóng noãn, gây rong kinh Câu 10 Khi có biểu chảy máu tử cung bất thờng, cần điều trị Oxytocin để giảm chảy máu Câu 11 Tất trờng hợp chảy máu tử cung bất thờng phụ nữ 45 tuổi, có khối u đờng sinh dục Câu 12 Tất trờng hợp rong kinh kéo dài phải nạo niêm mạc tử cung 69 Bi Các dị tật bẩm sinh đờng sinh dục nữ Mục tiêu Mô tả đợc dị tật bẩm sinh phận sinh dục nữ Trình by đợc hớng ®iỊu trÞ cđa mét sè dÞ tËt bé phËn sinh dục nữ Dị tật bẩm sinh đờng sinh dục nữ, gặp đờng sinh dục cao v đờng sinh dục thấp Đó l kết rối loạn thời kỳ phát triển bo thai v vấn ®Ị ®iỊu trÞ th−êng lμ phÉu tht DÞ tËt bÈm sinh ë bé phËn sinh dơc thÊp 1.1 DÞ tật âm hộ Dị tật âm hộ thờng v có phức tạp Biểu lâm sng thờng l: + Thiểu sản âm hộ, âm hộ, dính môi âm hộ + Âm hộ nối với hậu môn + Âm hộ nối trực tiếp với lỗ niệu đạo, thờng kết hợp với lỗ niệu đạo bị lệch + Dị dạng âm vật, phì đại âm vật Có thể u buồng trøng chÕ tiÕt néi tiÕt tè nam, hay tuyÕn thợng thận + Lỡng tính Nhìn chung dị tật bẩm sinh âm hộ có hai nhóm chính, l: nữ dạng nam hay nam dạng nữ + Nữ dạng nam: l cá thể có buồng trứng, nhng cã nhiỊu hay Ýt nh÷ng tÝnh chÊt sinh dơc nam nh l: âm vật to hay to, hai môi lớn dính nhau, niệu đạo kéo di dẫn đến lỗ đái bị lạc chỗ + Nam dạng nữ: l cá thể có tinh hon, nhng có nhiỊu hay Ýt nh÷ng tÝnh chÊt sinh dơc n÷ nh− l: dơng vật nhỏ, bìu dái teo nhỏ nh hai giải xơ, lỗ đái bị lạc chỗ bìu dạng môi lớn 70 a Hoàn toàn đờng sinh dục trừ phần ba dới âm đạo Vẫn giao hợp đợc song khả có thai đợc b Hoàn toàn âm đạo Chỉ có chỗ lõm nhẹ sát màng trinh Không thể giao hợp bình thờng đợc c âm đạo có vách ngăn (âm đạo kép) với hai cổ tử cung, có khả có thai bình thờng đẻ đợc Hình 18: Dị tật âm đạo 1.2 Dị tật bẩm sinh âm đạo Ngời ta phân biệt có hai loại nh sau: Không có âm đạo: l hội chứng Rokitanski - Kuster Hoặc sản tuyến thợng thận bẩm sinh Có l biểu tinh hon nữ tính, trờng hợp ny kinh Vách ngăn âm đạo: có hai loại thờng gặp: + Vách ngăn dọc âm đạo, phần hay ton thể Khi gặp trờng hợp ny, cần khám thêm để tìm dị tật khác + Vách ngăn ngang âm đạo: loại thờng gặp l không hon ton, vị trí vách ngăn l phần ba giữa, vách ngăn thờng thẳng góc với trục âm đạo Điều trị l phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn, không gây đau giao hợp, gây vô sinh 1.3 Mng trinh lỗ Dị tật bẩm sinh phận sinh dơc cao ë bé phËn sinh dơc cao th−êng gỈp chđ u lμ dÞ tËt sinh dơc tư cung 2.1 Dị tật tử cung Thờng l hậu ngừng phát triển mầm sinh dục bo thai, thờng xảy vo khoảng từ tuần thứ đến tuần thứ 17 thai nghén Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5 - % 71 2.1.1 Các dạng bÊt th−êng ë tư cung − BÊt s¶n ë tư cung: sù bÊt s¶n cã thĨ x¶y ë hoμn ton bên tử cung, lâm sng gặp tử cung buồng thực sự, loại nμy th−êng hiÕm, x¶y mét hai nưa tử cung bị bất sản Trong trờng hợp ny, chØ cã mét nưa tư cung, mét vßi trøng vμ thận bình thơng Tuy nhiên, ta gặp phía bên đối diện có dải xơ nhỏ, gặp phần phụ v ống dẫn trứng Bất sản tử cung bên, l không hon ton, l trờng hợp tử cung hai buồng, bên phát triển bình thờng, bên nhi tính cộng với phần phụ bình thờng, bệnh nhân nμy cã thĨ cã thai vμ còng cã thĨ cã c¸c biÕn chøng cđa thai nghÐn, nh− tư cung… − Tư cung hai sõng, hai cỉ: tr−êng hỵp nμy, hai cổ, hai thân tử cung hon ton độc lập Âm đạo l hay có vách ngăn Tử cung hai sừng, cổ: tr−êng hỵp nμy, chØ cã mét cỉ, mét eo tư cung Hai sõng cđa tư cung cã thĨ b»ng không Tử cung có vách ngăn: trờng hợp ny bên ngoi tử cung bình thờng, nhng bên buồng tử cung rộng ra, có vách ngăn chia buồng tử cung lm hai phần Vách ngăn hon ton (đến cổ tử cung) không hon ton (chỉ đến eo tử cung) Dị dạng ny, thờng đợc phát chụp tử cung có chuẩn bị Tử cung phát triĨn: toμn bé tư cung kÐm ph¸t triĨn, cã kÝch thớc nhỏ bình thờng, ta gọi l tử cung nhi tính (a) Tử cung đôi Có hai tử cung, hai cổ tử cung thờng có hai âm đạo Một vài tác giả gọi hình thái tử cung đôi giả hai âm hộ (b) Tư cung hai sõng Chó ý thÊy cã d©y chằng, thờng chạy từ trực tràng tới bàng quang (d) Tư cung cã sõng phơ Sõng phơ kh«ng cã cỉ tử cung Nếu có hành kinh đa đến tình trạng kinh ẩn (c) Tử cung hai sng,hai cổ Có hai cổ tử cung hai thân tử cung dính vào Tinh trùng tới đợc sừng Hình 19: Các dị tật tử cung 2.1.2 Các dấu hiệu lâm sng Dị tật bẩm sinh tử cung thờng đợc phát hon cảnh khác nh sau: 72 Giao hợp đau, rối loạn kinh nguyệt, l vô sinh Sảy thai liên tiếp (tuổi thai ngy cng muộn) Đẻ non − Ng«i bÊt th−êng nh− ng«i m«ng , ng«i ngang Bất thờng chuyển nh: đẻ khó học, rau mắc kẹt trờng hợp tử cung có vách ngăn 2.1.3 Chẩn đoán Chẩn đoán th−êng dùa vμo c¸c xÐt nghiƯm bỉ sung nh−: − Chơp tư cung, èng dÉn trøng cã chn bÞ − Néi soi 2.1.4 H−íng xư trÝ Ngoμi c¸c biÕn chøng cấp cứu nh ứ máu kinh, vấn đề xử trí ngoại khoa điều trị nội tiết đợc đặt trờng hợp cụ thể 2.2 Dị tật bẩm sinh ống dẫn trứng Đối với ống dẫn trứng dị tật gặp l: không cã mét bªn èng dÉn trøng, loa èng dÉn trøng có lỗ phụ, túi thừa ống dẫn trứng thiểu sản ống dẫn trứng 2.3 Dị tật buồng trứng Đó l bất thờng trình phát triển nh: thiểu sản buồng trứng, buồng trứng có dạng trái ch l, hình dải xơ Chăm sóc Dị tật bẩm sinh đờng sinh dục nữ l bệnh gặp Ngời hộ sinh cần phát sớm dị tật, chuyển tuyến có khả phẫu thuật Nếu tuyến có phẫu thuật trình chăm sóc trớc mổ v sau mổ theo quy trình chăm sóc 3.1 Nhận định Tuổi bệnh nhân: có dị dạng phát sớm nhỏ nhng có nhiều dị tật phát trẻ lớn không hnh kinh có ngời có chồng nhng âm đạo sinh đẻ phát dị tật bẩm sinh đờng sinh dục Loại dị dạng: dị dạng đơn hay phối hợp, phức tạp hay đơn giản, có ảnh hởng nhiều đến sinh hoạt v sống hay 73 Loại dị dạng có giải đợc hay không, giải đợc tốt thời điểm no? 3.2 Chẩn đoán chăm sóc - vấn đề cần chăm sóc Âm hộ tiết niệu bất thờng Không hnh kinh Không giao hợp đợc Không rõ giới, sinh dục phụ không phát triển Vô sinh Tâm lý ngời bệnh 3.3 Lập kế hoạch chăm sóc T vấn cho bệnh nhân cách chăm sóc thân, đặc biệt liên quan bÊt th−êng − T− vÊn thêi ®iĨm cã thĨ phÉu thuật, giải đợc trờng hợp T vấn cách chăm sóc cho trờng hợp giải đợc phẫu thuật 3.4 Thực kế hoạch chăm sóc T vấn cho b mẹ từ mang thai cách chăm sóc theo dõi để phát sớm bất thờng Khi phát cần sớm đa đến sở y tế để xác định phân loại dị tật v xác định thời điểm nh khả điều trị đợc T vấn cho cá nhân cách chăm sóc cho thân v chọn thời điểm thích hợp giải nguyên theo hẹn bác sĩ Trong trờng hợp đặc biệt cần thảo luận chu đáo với ngời bệnh 3.5 Đánh giá Nếu phát sớm dị tật, giải sớm tốt cho bệnh nhân, định hôn nhân Trờng hợp khả giải cần t vấn cho bệnh nhân v gia đình cách chăm sóc vμ chÊp nhËn ®Ĩ hoμ nhËp céng ®ång 74 Tù lợng giá Trả lời ngắn câu từ 1-2 Câu Kể tên hình thái dị tật quan sinh dục cao A B C Câu Kể tên d¹ng bÊt th−êng ë tư cung A B C D E Câu Trình by hớng xử trí số dị tật đờng sinh dục nữ Phân biệt Đúng - Sai câu từ đến Nội dung Đúng Sai Câu Tất vách ngăn âm đạo phát đợc đẻ Câu Khi khám thấy lỗ niệu đạo lệch, nên nghĩ đến dị tật âm hộ Câu Khi em gái 18 tuổi kinh nguyệt, phải kiểm tra xem có dị tật phận sinh dục không Câu Tất dị tật sinh dục gây đẻ non Câu Dị tật tử cung gây đến thai bất thờng 75 ... phËn sinh dơc n÷ vμ khung chậu Bi Chăm sóc sức khỏe sinh sản tuổi vị thnh niên 32 Bi Chăm sóc sức khỏe sinh sản ngời phụ nữ tuổi mãn kinh 45 Bi Giáo dục sức khỏe phụ nữ 54 Bi Rối loạn kinh nguyệt... v đau 13 15 14 13 12 11 10 1- Tĩnh mạch chậu hông trái 2- Xơng 3- Trực tràng 4- Túi tử cung trực tràng 5- Âm đạo 6- Niệu đạo 7- Môi bé 8- Môi lớn 9- Xơng mu 10 - Bàng quang 11 - Phúc mạc 12 - Tö... Richard 19 18 20 15 16 14 12 13 11 10 1- D©y ch»ng tư cung bng trứng 2- Buồng trứng 3- Lỗ loa ống dẫn trøng 4- Tua èng dÉn trøng 5- Tua Richard 8- Lá sau dây chằng rộng 9- Lỗ cổ tử cung 10 - Thành