Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn đoán truyền thống có độ nhạy thấp. Đo ngưỡng ADA trong dịch báng cho thấy là một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở nước ta. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE (ADA)
TRONG DỊCH BÁNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG
Trần Thị Khánh Tường * , Đào Xuân Lãm *
TÓM TẮT
Tổng quan và mục tiêu: Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn
đoán truyền thống có độ nhạy thấp Đo ngưỡng adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng cho thấy là một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên cao Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở nước ta Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 23 bệnh nhân báng bụng được nghiên cứu Tất cả các bệnh
nhân này được hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám, thực hiện các xét nghiệm cần thiết và định lượng ADA dịch báng bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay thực hiện tại BV Chợ Rẫy
Kết quả: 23 mẫu dịch báng được lấy từ 23 bệnh nhân, trong đó 9 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao
màng bụng bằng kết quả giải phẫu bệnh Với ngưỡng ADA 40U/L xác định bằng cách phân tích đường cong ROC (operator characteristic curve), độ nhạy và độ chuyên đều 100% Trung vị ADA trong lao màng bụng là 51U/L so với 9,7U/L trong báng bụng do nguyên nhân khác
Kết luận: Định lượng ngưỡng ADA dịch báng là một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy và độ
chuyên cao trong chẩn đoán phân biệt báng bụng do lao hay do nguyên nhân khác Xét nghiệm này nên thực hiện thường qui cho những bệnh nhân báng bụng Gía trị điểm cắt (cut-off) tốt nhất cho ngưỡng ADA dịch báng là 40U/L Tuy nhiên, nghiên cứu cần số lượng BN lớn hơn để có thể đưa ra kết luận chính xác hơn
Từ khóa: lao màng bụng, dịch báng, ADA
ABSTRACT
ASSESSING PRELIMINARILY THE VALUE OF ADENOSINE DEAMINASE (ADA) IN ASCITIC FLUID
FOR THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PERITONITIS
Tran Thi Khanh Tuong, Dao Xuan Lam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 - 2011: 37 - 41
Background/Objectives: The diagnosis of peritonitis tuberculos is continues to be a challenge due to
the low sensitivity of traditional diagnostic methods Adenosine deaminase (ADA) level measurement in peritoneal fluid has emerged as an attractive alternative for the diagnosis of peritoneal tuberculosis because
of the quick, noninvasive test with high sensitivity and specificity However, its usefulness in the diagnosis
of peritoneal tuberculosis in Viet Nam has yet to be well elucidated The goals of this study are to determine the sensitivity and specificity of ADA levels in ascitic fluid for the diagnosis of Tuberculous Peritonitis and define the best cut-off point
Patients and Methods: The study was carried out on 23 patients suffering from ascitis Detailed clinical
history, physical examination and routine and relevant investigation of all patients including ADA estimation by
the Bio-Quant ADA assay was done at Cho Ray Hospital
* Bộ môn Nội tổng quát - Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903.164.690
Trang 2Results: Of 23 cases, 23 pleural fluid samples were available Of those, 9 were from peritoneal tuberculosis
patients who were diagnosed by histology The ADA cutoff value of 40U/L was determined through analysis of a receiver operator characteristic curve (ROC) The sensitivity, specificity was 100%, 100% Median ADA in the peritoneal tuberculosis group was 51 U/L, versus 9.7 U/L in the group with other diseases
Conclusions: Determination of adenosine deaminase levels in ascitic fluid is a simple, inexpensive, highly
sensitive and specific method to differentiate between tubercular and non-tubercular etiology in patients of
peritoneal effusion It should be employed routinely in the initial workup of ascitis patients An adenosine
deaminase cut- off value of 40U/L is the best However, the study should be extended to larger number of patients
to reach a better conclusion
Key words: of peritonitis tuberculos, ascitic fluid, Adenosine deaminase
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới,
bệnh lao đang là vấn đề khẩn cấp toàn cầu,
mỗi năm trên thế giới có thêm gần 9 triệu
người mắc bệnh lao (trong đó có 1 triệu là trẻ
em) và gần 2 triệu người chết do lao(10)
Nguyên nhân hàng đầu làm tăng số người
mắc bệnh lao và chết do lao là do sự lan tràn
dại dịch HIV/AIDS 80% người bị lao là thể
lao phổi, tuy nhiên, 20% còn lại là những thể
lao ngoài phổi, trong đó lao màng bụng chiếm
khoảng 11%(10) Chẩn đoán lao màng bụng gặp
nhiều khó khăn và chậm trễ do dựa vào kết
quả sinh thiết màng bụng hay nhuộm, cấy
dịch báng Nhuộm tìm có độ nhạy rất thấp
dưới 6 %(3), cấy tìm vi khuẩn lao đòi hỏi hơn 4
đến 6 tuần lễ mới cho kết quả và độ nhạy
cũng không cao khoảng 20%(3) Sinh thiết
màng bụng mù có độ nhạy thấp, sinh thiết
qua nội soi ổ bụng có độ nhạy cao hơn
khoảng 90%(2) nhưng là một phương pháp
xâm lấn, phức tạp nhiều biến chứng và chỉ
một số bệnh viện lớn có thể thực hiện được
Do đó, tìm kiếm một phương pháp chẩn đoán
lao màng bụng nhanh chóng, không xâm lấn,
có độ nhạy và độ chuyên cao thật sự là môt
vấn đề cần thiết
ADA là một men xúc tác cho phản ứng biến
Adenosin thành Inosine(6) Men này phân bố
rộng rãi trong mô cơ thể đặc biệt nhiều trong tế
bào lympho Nồng độ ADA huyết thanh tăng
trong viêm gan cấp, xơ hóa gan do rượu, viêm
gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan
Ngưỡng ADA cũng tăng trong tràn dịch do lao như lao màng bụng, màng phổi, màng não
Từ năm 1981 bắt đầu có nhiều nghiên cứu vế ngưỡng Adenosine Deaminase (ADA) trong các dịch cơ thể để chẩn đoán lao ngoài phổi như lao màng phổi, màng não, màng bụng (6) Hiện trên thế giới có hơn 70 nghiên cứu vế giá trị của ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng Các nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy của ADA dịch báng từ 93% đến 100%, độ chuyên biệt từ 92% đến 100% tùy giá trị điểm cắt (cut-off)(6). Từ những nghiên cứu này các tác giả đã xem xét nghiệm định lượng ADA dịch báng như
là một phương pháp để chẩn đoán lao màng bụng, có thể thay thế sinh thiết màng bụng Chẩn đoán lao màng bụng hiện nay ở các bệnh viện lớn ở thành phố HCM cũng như trong cả nước chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng hay điều trị lao thử Gần đây, định lượng ADA trong các dịch cơ thể đã được triển khai ở BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay Đây là một xét nghiệm khá rẻ khoảng 70.000 đồng cho một lần định lượng và có kết quả nhanh trong vài giờ
Trong nước đã có một nghiên cứu vế đánh giá vai trò của ADA trong lao màng phổi tại BV Chợ Rẫy, nhưng đối với lao màng bụng chưa công bố một nghiên cứu nào Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá vai trò của ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng
Trang 3Mục tiêu nghiên cứu
Xác định độ nhạy và độ chuyên biệt của
ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao
màng bụng Xác định ngưỡng cut-off tốt nhất
của ADA
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, tiền cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân báng bụng có protein trong dịch
báng lớn hơn 25g/l không có các bệnh lý gan đi
kèm như viêm gan cấp, bệnh gan do rượu, viêm
gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan, nhập
BV Nhân Dân 115 và BV Nhân Dân Gia Định từ
tháng 6/2009 đến tháng 5/2009
Cách tiến hành
Tất cả BN được hỏi bệnh sử, khám lâm
sàng cẩn thận và thực hiện các xét nghiệm cần
thiết theo mẫu thu thập số liệu Tất cả BN đều
được đo ngưỡng ADA trong dịch báng thực
hiện tại phòng xét nghiệm của BV Chợ Rẫy
theo bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA
assay BN được chẩn đoán xác định lao màng
bụng dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng
qua nội soi Những bệnh nhân báng bụng
không do lao được chẩn đoán xác định rõ
nguyên nhân dựa vào các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, xét
nghiệm tế bào học dịch báng (cellblock) và
một số xét nghiệm chuyên biệt tùy nguyên
nhân Những bệnh nhân không xác định rõ
nguyên nhân gây báng bụng được loại ra khỏi
nghiên cứu
Thu thập số liệu
Theo phiếu thu thập mẫu
Xử lý số liệu
Bằng phần mềm thống kê STATA 10
So sánh 2 trung vị bằng phép kiểm Wilcoxon
rank- sum test (Mann-Whitney test) So sánh 2 tỷ
lệ bằng phép kiểm chi bình phương hay phép
kiểm chính xác Fisher (nếu có 1 tần số mong đợi
nhỏ hơn 5) Tính độ nhạy, độ chuyên biệt theo từng giá trị điểm cắt (cut-off) của ADA, chọn ra giá trị tốt nhất và vẽ đường cong ROC
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 9 ca lao được chẩn đoán xác định bằng kết quả sinh thiết màng bụng, 14 ca không phải lao gồm 1 ca lupus, 1 ca dò nang giả tụy, 10 ca ung thư di căn màng bụng (3 ca ung thư buồng trứng, 4 ca ung thư đại tràng,
3 ca ung thư dạ dày), 2 ca ung thư màng bụng nguyên phát
Vì mẫu nhỏ dưới 30 và các biến số nghiên cứu không phân phối chuẩn nên chúng tôi trình bày kết quả bằng trung vị, bách phân vị thứ 1 (25%) và 4 (75%)
Bảng 1: Một số đặc điểm của bệnh nhân lao và
không lao
(n = 9)
KHÔNG LAO (n=14)
p
Giới tính:
0,214
0,0375
Triệu chứng:
0,417 0,383 0,228 1,000
Kết quả dịch báng:
0,6583
Bạch cầu /mm3(trung
v
0,0507
0,1437
Trang 475%
Bảng 2: (độ nhạy (sensitivity) và độ chuyên
(specificity) theo các giá trị điểm cắt (cutpoint)
1 - Specificity Area under ROC curve = 1.0000
Hình 1: Đường cong ROC
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Về giới tính không có sự khác biệt về mặt
thống kê giữa hai nhóm BN báng bụng do lao
và không do lao Nhóm BN báng do lao xảy ra
lứa tuổi trẻ hơn so với nhóm báng không do lao
có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Điều này cũng phù
hợp với các nghiên cứu và y văn, lao màng bụng
thường xảy ra ở lứa tuổi 20-30, trong khi đó
báng không do lao đa số nguyên nhân là ung
thư di căn hay ung thư nguyên phát lại xảy ra ở
bệnh nhân lớn tuổi(3)
Nguyên nhân gây báng bụng có protein
dịch báng cao (>25g/l)
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 2
nguyên nhân thường gặp nhất gây báng có
protein dịch báng cao (trước đây gọi là dịch tiết)
là lao màng bụng và ung thư màng bụng, chiếm
21 trong 23 ca (91,3%); các ca ung thư di căn màng bụng được chẩn đoán dựa vào kết quả cellblock, chẩn đoán hình ảnh như CT scan hay MRI bụng, 2 ca ung thư màng bụng nguyên phát chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng qua nội soi ổ bụng
Đặc điểm dịch báng
Protein dịch báng, số lượng HC, BC trong dịch báng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm lao màng bụng và báng bụng không do lao Tất cả các ca của chúng tôi đều không có tăng áp tĩnh mạch cửa với SAAG
< 11g/l Vì vậy, phân tích dịch báng thông thường dựa vào protein, SAAG, tế bào không giúp phân biệt lao màng bụng với báng bụng không do lao
Ngưỡng ADA trong dịch báng
Ngưỡng ADA dịch báng giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Ngưỡng ADA dịch báng trong lao màng bụng (trung vị = 51) cao hơn hẳn nhóm báng không do lao (trung
vị = 9,7)
Bảng 2 cho thấy với giá trị cut-off là 16, độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán báng bụng do lao lần lượt là 92,86%, 95,65% Nếu giá trị cut-off là 40, độ nhạy
và độ chuyên đều là 100% Thật khó so sánh với các nghiên cứu khác (bảng 3) vì số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn khiêm tốn, nhưng kết quả nghiên cứu ban đầu của chúng tôi cho thấy gần tương tự với các nghiên cứu trước đây Giá trị cut-off của ADA 16 đã có thể chẩn đoán lao màng bụng với độ nhạy và độ chuyên lớn hơn 90%, giá trị này thấp hơn so với các nghiên cứu khác Cuộc nghiên cứu đang tiếp tục tiến hành,
hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn hơn, chúng
Classified
> 40 UI/L
Trang 5tôi sẽ có những số liệu chính xác hơn để áp
dụng trong lâm sàng
Bảng 3: So sánh với các nghiên cứu khác về giá trị
của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao
màng bụng
BN
Tiêu chuẩn vàng
Độ nhạy (%)
Độ chuyên (%)
Giá trị Cut-off (UI/L)
Martinez
Vasquez et
al(4)
92,86
100 95,65
40 16
Sử dụng tiêu chuẩn vàng: B (bacterology),
kết quả nhuộm hay cấy VK lao (+), H (histology)
kết quả sinh thiết màng bụng phù hợp lao, CE
(clinical evolution) đáp ứng hoàn toàn với điều
trị lao
Hình 2: Đường cong ROC trong nghiên cứu gộp
(meta-analysis) (6)
Hình 2 cho thấy đường cong ROC trong
một nghiên cứu gộp của 4 nghiên cứu gồm
246 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 100%, độ
chuyên 97,2% với giá trị cut-off là 39UI/L Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi mặc dù với số lương bệnh nhân ít hơn nhiều nhưng cũng cho kết quả gần tương tự
KẾT LUẬN
Đo ngưỡng ADA trong dịch báng là một xét nghiệm nhanh chóng và chính xác trong chẩn đoán lao màng bụng Với độ nhạy và độ chuyên cao, ngưỡng ADA trong dịch báng có thể giúp chẩn đoán sớm báng bụng do lao, phân biệt với báng bụng không do lao Giá trị cut-off tốt nhất là 40 U/L với độ nhạy và độ chuyên đều 100% Do đó chúng ta nên thực hiện xét nghiện này thường qui trên những bệnh nhân báng bụng nghi ngờ do lao để chẩn đoán xác định lao màng bụng mà không cần phải sinh thiết màng bụng qua nội soi như hiện nay và có thể áp dụng trong tất cả các bệnh viện khác đặc biệt những bệnh viện chưa thực hiện được sinh thiết màng bụng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brant CQ, Silva MR Jr, Macedo EP, et al (1995): The value of adenosine deaminase (ADA) determination in the diagnosis of tuberculous ascites Rev Inst Med Trop Sao Paulo 37:449–453
biopsy in tuberculous peritonitis Am J Surg; 185:567
peritoneum Am J Gastroenterol; 88:989
deaminase activity in the diagnosis of tuberculous peritonitis Gut 27:1049–1053
value of ascites gamma interferon levels in tuberculous peritonitis Comparison with adenosine deaminase activity Tubercle 72:193–197
adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis J Clin Gastroenterol; 40:705
gamma interferon concentrations and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis Gut 36:419–421
of ascites adenosine deaminase activity and interferon gamma level in discrimating tuberculous from non-tuberculous ascites J Egypt Soc Parasitol 24:93–105
ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis Lancet 8: 751–753
strategy, financing WHO Report 2009