Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn đoán truyền thống có độ nhạy thấp. Đo ngưỡng ADA trong dịch báng cho thấy là một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở nước ta. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE (ADA) TRONG DỊCH BÁNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG Trần Thị Khánh Tường*, Đào Xuân Lãm* TÓM TẮT Tổng quan mục tiêu: Chẩn đoán lao màng bụng thách thức phương pháp chẩn đoán truyền thống có độ nhạy thấp Đo ngưỡng adenosine deaminase (ADA) dịch báng cho thấy phương pháp chẩn đốn lao màng bụng hấp dẫn xét nghiệm nhanh, khơng xâm lấn có độ nhạy độ chuyên cao Tuy nhiên, hữu ích xét nghiệm chẩn đoán lao chưa xác định rõ nước ta Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu xác định độ nhạy độ chuyên ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng giá trị cut-off tốt ngưỡng ADA Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: 23 bệnh nhân báng bụng nghiên cứu Tất bệnh nhân hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám, thực xét nghiệm cần thiết định lượng ADA dịch báng xét nghiệm Bio-Quant ADA assay thực BV Chợ Rẫy Kết quả: 23 mẫu dịch báng lấy từ 23 bệnh nhân, bệnh nhân chẩn đốn xác định lao màng bụng kết giải phẫu bệnh Với ngưỡng ADA 40U/L xác định cách phân tích đường cong ROC (operator characteristic curve), độ nhạy độ chuyên 100% Trung vị ADA lao màng bụng 51U/L so với 9,7U/L báng bụng nguyên nhân khác Kết luận: Định lượng ngưỡng ADA dịch báng xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy độ chuyên cao chẩn đoán phân biệt báng bụng lao hay nguyên nhân khác Xét nghiệm nên thực thường qui cho bệnh nhân báng bụng Gía trị điểm cắt (cut-off) tốt cho ngưỡng ADA dịch báng 40U/L Tuy nhiên, nghiên cứu cần số lượng BN lớn để đưa kết luận xác Từ khóa: lao màng bụng, dịch báng, ADA ABSTRACT ASSESSING PRELIMINARILY THE VALUE OF ADENOSINE DEAMINASE (ADA) IN ASCITIC FLUID FOR THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PERITONITIS Tran Thi Khanh Tuong, Dao Xuan Lam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 37 - 41 Background/Objectives: The diagnosis of peritonitis tuberculos is continues to be a challenge due to the low sensitivity of traditional diagnostic methods Adenosine deaminase (ADA) level measurement in peritoneal fluid has emerged as an attractive alternative for the diagnosis of peritoneal tuberculosis because of the quick, noninvasive test with high sensitivity and specificity However, its usefulness in the diagnosis of peritoneal tuberculosis in Viet Nam has yet to be well elucidated The goals of this study are to determine the sensitivity and specificity of ADA levels in ascitic fluid for the diagnosis of Tuberculous Peritonitis and define the best cut-off point Patients and Methods: The study was carried out on 23 patients suffering from ascitis Detailed clinical history, physical examination and routine and relevant investigation of all patients including ADA estimation by the Bio-Quant ADA assay was done at Cho Ray Hospital * Bộ môn Nội tổng quát - Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903.164.690 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Results: Of 23 cases, 23 pleural fluid samples were available Of those, were from peritoneal tuberculosis patients who were diagnosed by histology The ADA cutoff value of 40U/L was determined through analysis of a receiver operator characteristic curve (ROC) The sensitivity, specificity was 100%, 100% Median ADA in the peritoneal tuberculosis group was 51 U/L, versus 9.7 U/L in the group with other diseases Conclusions: Determination of adenosine deaminase levels in ascitic fluid is a simple, inexpensive, highly sensitive and specific method to differentiate between tubercular and non-tubercular etiology in patients of peritoneal effusion It should be employed routinely in the initial workup of ascitis patients An adenosine deaminase cut- off value of 40U/L is the best However, the study should be extended to larger number of patients to reach a better conclusion Key words: of peritonitis tuberculos, ascitic fluid, Adenosine deaminase Ngưỡng ADA tăng tràn dịch lao ĐẶT VẤN ĐỀ lao màng bụng, màng phổi, màng não Theo thông báo Tổ chức Y tế Thế giới, Từ năm 1981 bắt đầu có nhiều nghiên cứu vế bệnh lao vấn đề khẩn cấp toàn cầu, ngưỡng Adenosine Deaminase (ADA) năm giới có thêm gần triệu dịch thể để chẩn đốn lao ngồi phổi lao người mắc bệnh lao (trong có triệu trẻ màng phổi, màng não, màng bụng (6) Hiện em) gần triệu người chết lao(10) giới có 70 nghiên cứu vế giá trị Nguyên nhân hàng đầu làm tăng số người ADA dịch báng chẩn đoán lao màng mắc bệnh lao chết lao lan tràn dại dịch HIV/AIDS 80% người bị lao thể bụng Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy lao phổi, nhiên, 20% lại thể ADA dịch báng từ 93% đến 100%, độ chuyên lao phổi, lao màng bụng chiếm biệt từ 92% đến 100% tùy giá trị điểm cắt (cut(10) khoảng 11% Chẩn đoán lao màng bụng gặp off)(6) Từ nghiên cứu tác giả nhiều khó khăn chậm trễ dựa vào kết xem xét nghiệm định lượng ADA dịch báng sinh thiết màng bụng hay nhuộm, cấy phương pháp để chẩn đốn lao màng dịch báng Nhuộm tìm có độ nhạy thấp bụng, thay sinh thiết màng bụng %(3), cấy tìm vi khuẩn lao đòi hỏi Chẩn đoán lao màng bụng đến tuần lễ cho kết độ nhạy bệnh viện lớn thành phố HCM không cao khoảng 20%(3) Sinh thiết nước chủ yếu dựa vào kết sinh màng bụng mù có độ nhạy thấp, sinh thiết thiết màng bụng hay điều trị lao thử Gần đây, qua nội soi ổ bụng có độ nhạy cao định lượng ADA dịch thể khoảng 90%(2) phương pháp triển khai BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí xâm lấn, phức tạp nhiều biến chứng số bệnh viện lớn thực Minh xét nghiệm Bio-Quant ADA Do đó, tìm kiếm phương pháp chẩn đốn assay Đây xét nghiệm rẻ khoảng lao màng bụng nhanh chóng, khơng xâm lấn, 70.000 đồng cho lần định lượng có kết có độ nhạy độ chuyên cao thật môt nhanh vài vấn đề cần thiết Trong nước có nghiên cứu vế đánh ADA men xúc tác cho phản ứng biến giá vai trò ADA lao màng phổi BV Adenosin thành Inosine(6) Men phân bố Chợ Rẫy, lao màng bụng chưa rộng rãi mô thể đặc biệt nhiều tế công bố nghiên cứu Chúng tiến bào lympho Nồng độ ADA huyết tăng hành nghiên cứu để đánh giá vai trò viêm gan cấp, xơ hóa gan rượu, viêm ADA dịch báng chẩn đoán lao màng gan mạn tính hoạt động, xơ gan u gan bụng 38 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy độ chuyên biệt ngưỡng ADA dịch báng chẩn đoán lao màng bụng Xác định ngưỡng cut-off tốt ADA Nghiên cứu Y học nhỏ 5) Tính độ nhạy, độ chuyên biệt theo giá trị điểm cắt (cut-off) ADA, chọn giá trị tốt vẽ đường cong ROC KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, thu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thập ca lao chẩn đoán xác định Thiết kế nghiên cứu kết sinh thiết màng bụng, 14 ca Cắt ngang, tiền cứu lao gồm ca lupus, ca dò nang Đối tượng nghiên cứu giả tụy, 10 ca ung thư di màng bụng (3 ca Bệnh nhân báng bụng có protein dịch báng lớn 25g/l khơng có bệnh lý gan kèm viêm gan cấp, bệnh gan rượu, viêm gan mạn tính hoạt động, xơ gan u gan, nhập BV Nhân Dân 115 BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2009 ung thư buồng trứng, ca ung thư đại tràng, Cách tiến hành Tất BN hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận thực xét nghiệm cần thiết theo mẫu thu thập số liệu Tất BN đo ngưỡng ADA dịch báng thực phòng xét nghiệm BV Chợ Rẫy theo xét nghiệm Bio-Quant ADA assay BN chẩn đoán xác định lao màng bụng dựa vào kết sinh thiết màng bụng qua nội soi Những bệnh nhân báng bụng khơng lao chẩn đốn xác định rõ nguyên nhân dựa vào xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT scan, xét nghiệm tế bào học dịch báng (cellblock) số xét nghiệm chuyên biệt tùy nguyên nhân Những bệnh nhân không xác định rõ nguyên nhân gây báng bụng loại khỏi nghiên cứu Thu thập số liệu Theo phiếu thu thập mẫu Xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê STATA 10 So sánh trung vị phép kiểm Wilcoxon rank- sum test (Mann-Whitney test) So sánh tỷ lệ phép kiểm chi bình phương hay phép kiểm xác Fisher (nếu có tần số mong đợi ca ung thư dày), ca ung thư màng bụng nguyên phát Vì mẫu nhỏ 30 biến số nghiên cứu không phân phối chuẩn nên chúng tơi trình bày kết trung vị, bách phân vị thứ (25%) (75%) Bảng 1: Một số đặc điểm bệnh nhân lao khơng lao Đặc điểm LAO (n = 9) KHƠNG LAO (n=14) Giới tính: p 0,214 Nam Nữ Tuổi (trung vị) 25% 75% Triệu chứng: 29 27 49 55.5 45 73 Đau bụng Sốt 5 Sụt cân Tiêu chảy 7 42 43 0,6583 41 49 72,5 0,0507 0,0375 0,417 0,383 0,228 1,000 Kết dịch báng: Protein g/l (trung vị) 25% 39 75% 46 Bạch cầu /mm (trung 680 vị) 25% 460 75% 1030 Hồng cầu/mm (trung vị)0 25% 75% 40 78 500 295 0,1437 1200 SAAG < 11g/l < 11g/l ADA U/l (trung vị) 51 9,7 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 0,0001 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 25% protein dịch báng cao (trước gọi dịch tiết) 75% lao màng bụng ung thư màng bụng, chiếm Bảng 2: (độ nhạy (sensitivity) độ chuyên (specificity) theo giá trị điểm cắt (cutpoint) Cutoff Sensitivity Specificity (>= 15,4) (>= 15,8) (>= 16) (>= 40) (>= 46) (>= 48) 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 88,89% 66,67% 78,57% 85,71% 92,86% 100,00% 100,00% 100,00% Correctly Classified 86,96% 91,30% 95,65% 100,00% 95,65% 86,96% 21 23 ca (91,3%); ca ung thư di màng bụng chẩn đoán dựa vào kết cellblock, chẩn đốn hình ảnh CT scan hay MRI bụng, ca ung thư màng bụng nguyên phát chẩn đoán dựa vào kết sinh thiết màng bụng qua nội soi ổ bụng Đặc điểm dịch báng Protein dịch báng, số lượng HC, BC 1.00 dịch báng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm lao màng bụng báng > 40 UI/L 0.75 bụng không lao Tất ca chúng tơi khơng có tăng áp tĩnh mạch cửa với SAAG Sensitivity 0.50 < 11g/l Vì vậy, phân tích dịch báng thông thường dựa vào protein, SAAG, tế bào không 0.25 giúp phân biệt lao màng bụng với báng bụng không lao 0.00 Ngưỡng ADA dịch báng 0.00 0.25 0.50 - Specificity 0.75 1.00 Area under ROC curve = 1.0000 Ngưỡng ADA dịch báng nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Ngưỡng Hình 1: Đường cong ROC ADA dịch báng lao màng bụng (trung vị = BÀN LUẬN 51) cao hẳn nhóm báng khơng lao (trung Đặc điểm dân số nghiên cứu vị = 9,7) Về giới tính khơng có khác biệt mặt Bảng cho thấy với giá trị cut-off 16, độ thống kê hai nhóm BN báng bụng lao nhạy độ chuyên ngưỡng ADA dịch báng không lao Nhóm BN báng lao xảy chẩn đốn báng bụng lao lứa tuổi trẻ so với nhóm báng khơng lao 92,86%, 95,65% Nếu giá trị cut-off 40, độ nhạy có ý nghĩa thống kê (p25g/l) Theo kết nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân thường gặp gây báng có 40 màng bụng với độ nhạy độ chuyên lớn 90%, giá trị thấp so với nghiên cứu khác Cuộc nghiên cứu tiếp tục tiến hành, hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn hơn, chúng Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tơi có số liệu xác để áp dụng lâm sàng Bảng 3: So sánh với nghiên cứu khác giá trị ngưỡng ADA dịch báng chẩn đoán lao màng bụng Nghiên cứu Y học nghiên cứu chúng tơi với số lương bệnh nhân nhiều cho kết gần tương tự KẾT LUẬN kết sinh thiết màng bụng phù hợp lao, CE Đo ngưỡng ADA dịch báng xét nghiệm nhanh chóng xác chẩn đốn lao màng bụng Với độ nhạy độ chuyên cao, ngưỡng ADA dịch báng giúp chẩn đốn sớm báng bụng lao, phân biệt với báng bụng không lao Giá trị cut-off tốt 40 U/L với độ nhạy độ chuyên 100% Do nên thực xét nghiện thường qui bệnh nhân báng bụng nghi ngờ lao để chẩn đoán xác định lao màng bụng mà không cần phải sinh thiết màng bụng qua nội soi áp dụng tất bệnh viện khác đặc biệt bệnh viện chưa thực sinh thiết màng bụng (clinical evolution) đáp ứng hoàn toàn với điều TÀI LIỆU THAM KHẢO trị lao 92 64 44 57 Tiêu Độ nhạy Độ chuẩn (%) chuyên vàng (%) B+H 93 96 B+H 100 96 B+H 100 92 B+H 100 95 50 86 23 B B+CE H Nghiên cứu Số BN (7) Sathar et al (9) Voigt et al (1) Brant et al Martinez Vasquez et (4) al (8) Soliman (5) Ribera et al Chúng 94.4 97 100 92,86 100 100 100 95,65 Giá trị Cut-off (UI/L) 30 32 31 43 28 40 40 16 Sử dụng tiêu chuẩn vàng: B (bacterology), kết nhuộm hay cấy VK lao (+), H (histology) Hình 2: Đường cong ROC nghiên cứu gộp (meta-analysis)(6) Hình cho thấy đường cong ROC nghiên cứu gộp nghiên cứu gồm 246 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 100%, độ chuyên 97,2% với giá trị cut-off 39UI/L Kết 10 Brant CQ, Silva MR Jr, Macedo EP, et al (1995): The value of adenosine deaminase (ADA) determination in the diagnosis of tuberculous ascites Rev Inst Med Trop Sao Paulo 37:449–453 Chow KM, Chow VC, Szeto CC (2003): Indication for peritoneal biopsy in tuberculous peritonitis Am J Surg; 185:567 Marshall JB (1993): Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum Am J Gastroenterol; 88:989 Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Ribera E, et al (1986): Adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous peritonitis Gut 27:1049–1053 Ribera E, Martinez-Vasquez JM, Ocana I, et al (1991): Diagnostic value of ascites gamma interferon levels in tuberculous peritonitis Comparison with adenosine deaminase activity Tubercle 72:193–197 Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al (2006): Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis J Clin Gastroenterol; 40:705 Sathar MA, Simjee AE, Coovadia YM, et al (1995): Ascitic fluid gamma interferon concentrations and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis Gut 36:419–421 Soliman A, El Aggan H, El-Hefnawy A, et al (1994): The value of ascites adenosine deaminase activity and interferon gamma level in discrimating tuberculous from non-tuberculous ascites J Egypt Soc Parasitol 24:93–105 Voigt M, Trey C, Lombard C, et al (1989): Diagnostic value of ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis Lancet 8: 751–753 WHO (2009): Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing WHO Report 2009 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 41 ... ADA dịch báng sinh thiết màng bụng hay nhuộm, cấy phương pháp để chẩn đốn lao màng dịch báng Nhuộm tìm có độ nhạy thấp bụng, thay sinh thiết màng bụng %(3), cấy tìm vi khuẩn lao đòi hỏi Chẩn đoán. .. với giá trị cut-off 16, độ thống kê hai nhóm BN báng bụng lao nhạy độ chuyên ngưỡng ADA dịch báng không lao Nhóm BN báng lao xảy chẩn đốn báng bụng lao lứa tuổi trẻ so với nhóm báng khơng lao. .. chết lao( 10) giới có 70 nghiên cứu vế giá trị Nguyên nhân hàng đầu làm tăng số người ADA dịch báng chẩn đoán lao màng mắc bệnh lao chết lao lan tràn dại dịch HIV/AIDS 80% người bị lao thể bụng