GIÁ TRỊ của ADENOSINE DEAMINASE DỊCH não tủy TRONG CHẨN đoán LAO MÀNG não NGƯỜI lớn tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE DỊCH NÃO TỦY TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thu Hà Cố vấn khoa học: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung Thành viên nghiên cứu: ThS Nguyễn Hữu Trí BS CKI Nguyễn Thanh Hà BS Trần Thanh Cường HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE DỊCH NÃO TỦY TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thu Hà Cố vấn khoa học: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung Thành viên nghiên cứu: ThS Nguyễn Hữu Trí BS CKI Nguyễn Thanh Hà BS Trần Thanh Cường HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT (+) : Dương tính (-) : Âm tính AFB : Trực khuẩn kháng cồn toan (Acid fast bacilli) ADA : Adenosin deaminase AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải CS : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia DNT : Dịch não tủy ELISA : Phản ứng miễn dịch gắn men (Enzyme linked Immuno Sorbent Assa) HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch (Human immuno de ficiency virus) HCMN : Hội chứng màng não LMN : Lao màng não L : Bạch cầu lymphocit (Lymphocid) N : Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) n : Số bệnh nhân PCR : Phản ứng chuỗi Polymezaza (Polymeraza Chain Reaction) Gene -Xpert: Gene - Xpert MTB/RIF SLBC: Số lượng bạch cầu SLHC: Số lượng hồng cầu WHO : Tổ chức y tế giới (World health organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tình hình bệnh lao màng não 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam .4 1.2 Biểu lâm sàng bệnh lao màng não người lớn 1.2.1 Tiền triệu 1.2.2 Giai đoạn phát bệnh 1.2.3 Giai đoạn cuối .7 1.3 Cận lâm sàng bệnh lao màng não 1.3.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ .7 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh .8 1.3.3 Phản ứng Mantoux 1.3.4 Xét nghiệm công thức máu 1.3.5 Điện giải đồ 1.3.6 Xét nghiệm đờm 1.4 Chẩn đoán lao màng não .9 1.4.1 Trên giới 1.4.2 Tại Việt Nam .12 1.5 Giá trị Adenosine deaminase dịch não tủy chẩn đoán lao màng não .13 1.5.1 Cấu trúc, nguồn gốc, chức ADA 13 1.5.2 Vai trò ADA y học .15 1.5.3 Các nghiên cứu giá trị ADA dịch chọc dò chẩn đốn lao màng não .16 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .18 2.3 Thiết kế nghiên cứu 19 2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 19 2.5 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 19 2.5.1 Xét nghiệm công thức máu .19 2.5.2 Xét nghiệm điện giải đồ 20 2.5.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao đờm, dịch não tủy bệnh phẩm khác 20 2.5.4 Xét nghiệm đo hoạt độ ADA dịch não tủy 21 2.5.5 Chọc dò xét nghiệm dịch não tuỷ 22 2.5.6 Chụp X-Quang 23 2.5.7 Chụp cắt lớp vi tính, MRI 23 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.7 Nội dung nghiên cứu 23 2.7.1 Chỉ số nghiên cứu lâm sàng 23 2.7.2 Chỉ số nghiên cứu cận lâm sàng 24 2.7.3 Mối liên quan hoạt độ ADA dịch não tủy với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 24 2.7.4 Giá trị Adenosine deaminase chẩn đoán lao màng não 24 2.8 Xử lý phân tích số liệu 24 2.9 Kế hoạch nghiên cứu 25 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn .27 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .29 3.2 Liên quan hoạt độ ADA dịch não tủy với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số nghiên cứu giá trị ADA dịch não tủy chẩn đoán lao màng não giới 16 Bảng 3.1 Thời gian chẩn đoán bệnh 27 Bảng 3.2 Triệu chứng toàn thân 27 Bảng 3.3 Hội chứng màng não 28 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 28 Bảng 3.5 Triệu chứng thần kinh dấu hiệu khác 29 Bảng 3.6 Tính chất dịch não tủy .29 Bảng 3.7 Nồng độ protein, đường, muối SLTB DNT .30 Bảng 3.8 Thành phần bạch cầu dịch não tủy 30 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm vi sinh DNT .30 Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương phổi X-Q .31 Bảng 3.11 Kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 31 Bảng 3.12 Kết tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 32 Bảng 3.13 Thành phần Bạch cầu máu 32 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm đờm 32 Bảng 3.15 Kết ADA theo nhóm tuổi 33 Bảng 3.16 Liên quan ADA với giới tính 33 Bảng 3.17 Nguyên nhân gây viêm màng não 33 Bảng 3.18 Kết ADA theo nguyên nhân 33 Bảng 19 Liên quan ADA với triệu chứng lâm sàng .34 Bảng 3.20 Liên quan ADA với triệu chứng 34 Bảng 3.21 Liên quan ADA với kết sinh hóa dịch não tủy .34 Bảng 3.22 So sánh giá trị ADA xét nghiệm khác 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đường cong ROC thể giá trị ADA dịch chọc dò chẩn đốn lao ngồi phổi 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc phân tử ADA .13 Hình 1.2 Sự thối hóa purine .14 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao bệnh lưu hành tồn giới, tồn với loài người từ hàng ngàn năm trước Với thời gian, bệnh đẩy lùi đến cuối kỷ 20 với phát triển đại dịch HIV/AIDS, bệnh lao khơng khơng thun giảm mà có xu hướng gia tăng nhiều nước kể nước phát triển Bệnh lao gánh nặng tồn cầu, ước tính có 6,1 triệu người mắc lao 1,8 triệu người chết lao năm toàn giới Lao nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh truyền nhiễm năm 2016 có 10,4 triệu ca mắc lao 1,7 triệu người chết lao Tại Việt Nam, năm 2016 tỉ lệ mắc lao ước tính 133/100,000 dân đưa Việt Nam thành quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao [1] Lao màng não thể lao phổi gặp lứa tuổi, thống kê nghiên cứu nhiều năm bệnh viện Phổi Trung ương, bệnh nhân LMN vào viện điều trị chiếm 1% tổng số bệnh nhân lao nhập viện Lao màng não có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề bệnh nhân phát giai đoạn muộn mắc lao đa kháng thuốc Chẩn đoán LMN chủ yếu phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng phân tích dịch não tủy (CSF) [2] Xét nghiệm nuôi cấy Mycobacterium coi xét nghiệm chuẩn vàng Tuy nhiên, đô nhạy báo cáo mức độ vừa khoảng 66,5% (121/182 [95% CI, 59,1 đến 73,3%]) [3] thời gian để có kết dài (trên tuần) mà khơng có ích cho thực hành lâm sàng mức độ cấp tính bệnh Vào năm 2012, WHO đề nghị sử dụng công nghệ gọi xét nghiệm Gen Xpert MTB / RIFF để chẩn đốn lao Cơng nghệ xét nghiệm nhanh chóng, tự động sử dụng cho chẩn đốn lao phổi lao ngồi phổi Khi áp dụng chẩn đoán M tuberculosis dịch não tủy, phân tích meta WHO cho thấy độ nhạy gen Xpert 79,5% (khoảng tin cậy 95% [CI], 62,0% - 90,2%) với nuôi cấy làm tiêu chuẩn vàng độ nhạy 55% so sánh với tiêu chuẩn vàng lâm sàng [4] Hơn nữa, hầu hết nghiên cứu sử dụng xét nghiệm nuôi cấy, có độ nhạy 60% làm tiêu chuẩn vàng so sánh với xét nghiệm khác [5] Adenosine deaminase (ADA) men chủ yếu chuyển hóa purine, xúc tác trình thủy phân adenosine hoạt động thành inosine amoniac, phân bố rộng rãi mơ dịch thể, hoạt tính quan trọng liên quan đến mô lympho lympho T Trên giới, nhiều nhà khoa học nhận định vai trò ADA chẩn đốn lao ngồi phổi Ở Việt Nam, số tác giả nghiên cứu vấn đề này, chủ yếu thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu ADA phụ thuộc vào tuổi, tỷ lệ lưu hành lao khu vực [6] Ở Việt Nam nghiên cứu vấn đề ít, tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị Adenosine Deaminase dịch não tủy chẩn đoán lao màng não người lớn” nhằm mục tiêu: Tìm hiểu mối liên Adenosine deaminase với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não Giá trị men Adenosine Deaminase chẩn đoán lao màng não người lớn 25 - Dùng test để so sánh giá trị trung bình nhóm độc lập - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, vẽ đường cong ROC 2.9 Kế hoạch nghiên cứu 10/2018 Thông qua đề cương 10/2018-6/2019 Thu thập số liệu 7/2019 Nhập số liệu 8/2019 Xử lý số liệu 10/2019 -12/2019 In ấn, bảo vệ 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép đồng ý Ban Giám Đốc Bệnh viện Phổi Trung ương đồng ý người bệnh người nhà người bệnh - Các thông tin thu thập từ bệnh nhân dùng với mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm góp phần chẩn đốn sớm LMN để điều trị có kết bệnh 26 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1 Thời gian chẩn đoán bệnh Lứa tuổi Nhóm I Nhóm II Tổng p Thời gian n % n % % < tuần – tuần > tuần Trung bình (ngày) Bảng 3.2 Triệu chứng tồn thân Nhóm I Triệu chứng n nhẹ Sốt Vừa Cao Mệt mỏi, ăn Gày sút Thay đổi tính nết Rối loạn giấc ngủ Nhận xét: % Nhóm II n Tổng % % p 28 Bảng 3.3 Hội chứng màng não Nhóm I Nhóm II (n) (n) Triệu chứng n % n Tổng % p % Đau đầu Nôn Táo bón Nhận xét: Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể (HCMN) Triệu chứng Nhóm I Nhóm II (n) (n) n % n % Tổng % p Cổ cứng Kernig Vạch màng não Tăng cảm giác đau Sợ ánh sáng Tăng PX gân xương Nhận xét: Bảng 3.5 Triệu chứng thần kinh dấu hiệu khác Triệu chứng Nhóm I (n) Nhóm II n n % Tổng p % % 29 Liệt dây thần kinh sọ não III IV VII VIII Liệt 1/2người Liệt chân Co giật Loét Rối loạn tròn Nhận xét: 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6 Tính chất dịch não tủy Tính chất Nhóm I Nhóm II (n) (n) n % n Tổng % p % Trong Màu sắc Đục Vàng Áp lực Tăng Không tăng Nhận xét: Bảng 3.7 Nồng độ protein, đường, muối SLTB DNT Thành phần Nhóm I (n) Nhóm II (n) Tổng p 30 Protein (g/l) Đường(mmol/l) Muối clo (mmol/l) Số lượng tế bào Nhận xét: Bảng 3.8 Thành phần bạch cầu dịch não tủy Nhóm I Thành phần n Nhóm II % n Tổng % % p L > 50% N > 50% N=L Nhận xét: Bảng 3.9 Kết xét nghiệm vi sinh DNT Kết Nhuộm soi Nhóm I Nhóm II n n % % Tổng % p + n Gen- Xpert + n Hain Test + n Tổng hợp Nhận xét: Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương phổi X-Q Nhóm I Kết n % Nhóm II n % Tổng % p 31 Thâm Khơng hang nhiễm Có hang Nốt Khơng hang Có hang Kê Xơ Khơng hang Có hang U lao Tràn dịch màng phổi Khơng có tổn thương Tổng Nhận xét: Bảng 3.11 Kết chụp cắt lớp vi tính sọ não Nhóm I Kết n % Nhóm II Tổng % n % p % Phù não Nhồi máu não Giãn não thất U lao não Dày màng não Khơng có tổn thương Nhận xét: Bảng 3.12 Kết tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Nhóm I SLHC Nhóm II Tổng (n) p 32 Hb SLBC Nhận xét: Bảng 3.13 Thành phần Bạch cầu máu Nhóm I Thành phần n Nhóm II % n Tổng % % p N tăng L tăng N, L bình thường Nhận xét: Bảng 3.14 Kết xét nghiệm đờm Lứa tuổi Kết Nhuộm soi n + n Gen- Xpert + n Nuôi cấy + n Hain Test + n Tổng hợp + n Nhận xét Nhóm I % Nhóm II n % Tổng % p 33 3.2 Liên quan hoạt độ ADA dịch não tủy với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Bảng 3.15 Kết ADA theo nhóm tuổi Triệu chứng < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) p 15-30 31-45 46-60 >60 Nhận xét: Bảng 3.16 Liên quan ADA với giới tính Triệu chứng < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) p Nam Nữ Nhận xét: Bảng 3.17 Nguyên nhân gây viêm màng não Nguyên nhân n % Do Lao Không lao Nhận xét Bảng 3.18 Kết ADA theo nguyên nhân Do lao ADA (U/L) p Nhận xét Không lao 34 Bảng 19 Liên quan ADA với triệu chứng lâm sàng Triệu chứng < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) p Sốt Mệt mỏi Gầy sút Thay đổi tính nết Rối loạn giấc ngủ Nhận xét: Bảng 3.20 Liên quan ADA với triệu chứng Triệu chứng < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) p Đau đầu Buồn nôn Táo bón Nhận xét Bảng 3.21 Liên quan ADA với kết sinh hóa dịch não tủy Triệu chứng Protein (g/L) Tế bào (TB/mm3) Glucose (mmol/L) Nhận xét: < ngưỡng > ngưỡng p 35 Bảng 3.22 So sánh giá trị ADA xét nghiệm khác Các xét nghiệm chẩn đoán Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV ADA dịch não tủy Gen Xpert Ni cấy Sinh hóa Tế bào Biểu đồ 3.1 Đường cong ROC thể giá trị ADA dịch chọc dò chẩn đốn lao ngồi phổi Nguồn: Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh – 2012 [24] 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization (2017), Global tuberculosis report 2017, WHO Thwaites G., Chau T., Stepniewska K et al (2002) Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features The Lancet, 360(9342), 1287–1292 Nhu N.T.Q., Heemskerk D., Thu D.D.A et al (2014) Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for Diagnosis of Tuberculous Meningitis J Clin Microbiol, 52(1), 226–233 Bahr N.C., Marais S., Caws M et al (2016) GeneXpert MTB/Rif to Diagnose Tuberculous Meningitis: Perhaps the First Test but not the Last Clin Infect Dis, 62(9), 1133–1135 Collins J Huynh M (2014) Estimation of diagnostic test accuracy without full verification: a review of latent class methods Stat Med, 33(24), 4141–4169 Chusri S., Hortiwakul T., Sathaporn N et al (2018) Diagnostic scoring system for tuberculous meningitis among adult patients with nonsuppurative and non-bacterial meningitis J Infect Chemother Off J Jpn Soc Chemother, 24(8), 648–653 Trần Văn Sáng, Lê Ngọc Hưng (2014), Bệnh học lao, Nhà xuất y học, Hà Nội Lê Văn Thành (1992), Bệnh học thần kinh, Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh Rock R.B., Olin M., Baker C.A et al (2008) Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis and Clinical Aspects Clin Microbiol Rev, 21(2), 243–261 10 Lê văn Hoành (1994), Bệnh học Lao Bệnh phổi, Nhà xuất y học, Hà Nội 11 Marais S., Thwaites G., Schoeman J.F et al (2010) Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research Lancet Infect Dis, 10(11), 803–812 12 Thwaites G., Fisher M., Hemingway C et al (2009) British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children J Infect, 59(3), 167–187 13 Bộ Y Tế (2017), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao, 14 Zavialov A.V., Yu X., Spillmann D., et al (2010) Structural Basis for the Growth Factor Activity of Human Adenosine Deaminase ADA2 J Biol Chem, 285(16), 12367–12377 15 Sullivan J.L., Osborne W.R.A., Wedgwood R.J Adenosine Deaminase Activity in Lymphocytes Br J Haematol, 37(1), 157–158 16 PubMed Central, Figure 1: Frontiers in Immunol 2016 17 Greco S., Girardi E., Masciangelo R et al (2003) Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis, 7(8), 777–786 18 Zavialov A.V., Yu X., Spillmann D et al (2010) Structural Basis for the Growth Factor Activity of Human Adenosine Deaminase ADA2 J Biol Chem, 285(16), 12367–12377 19 Salman Alrokayan Adenosine Deaminase: An Aid to Diagnose Tuberculosis 20 Bang Hoon Cho et al 2013 Adenosine deaminase activity in cerebrospinal fluid 21 Gupta B.K., Bharat A., Debapriya B et al (2010) Adenosine Deaminase Levels in CSF of Tuberculous Meningitis Patients J Clin Med Res, 2(5), 220–224 22 Kashyap R.S., Kainthla R.P., Mudaliar A.V et al (2006) Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity: A complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis Cerebrospinal Fluid Res, 3, 23 Reddy K.C., Durbesula A.T., Usham G (2017) Study of adenosine deaminase levels in Tb meningitis and its comparision with other types of meningitis Ann Trop Med Public Health, 10(3), 544 24 Anchinmane V Sankhe S (2016) Analysis of cerebrospinal fluid adenosine deaminase levels in meningitis Int J Res Med Sci, 3855–3857 25 Trường L.X., Tâm T.T., Bính T.Q cộng (2012) Khảo sát giá trị Adenosine deaminase (ADA)dịch não tủy chẩn đoán viêm màng não mủ lao màng não, Tap chí nghiên cứu Y học, TP Hồ Chí Minh tập 16, phụ số 26 Võ Ngọc Anh Thơ, Nguyễn Duy Phong, Trần Quang Bính (2012) Giá trị Adenosine deminase dịch não tủy chẩn đoán lao màng não bệnh nhân người lớn, Tạp chí nghiên cứu Y học, TP Hồ Chí Minh, Tập 16, phụ số 27 Youssef F.G., Afifi S.A., Azab A.M cộng (2006) Differentiation of tuberculous meningitis from acute bacterial meningitis using simple clinical and laboratory parameters Diagn Microbiol Infect Dis, 55(4), 275–278 ...BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE DỊCH NÃO TỦY TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Chủ... Giá trị Adenosine Deaminase dịch não tủy chẩn đoán lao màng não người lớn nhằm mục tiêu: Tìm hiểu mối liên Adenosine deaminase với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não. .. lao màng não Giá trị men Adenosine Deaminase chẩn đoán lao màng não người lớn 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tình hình bệnh lao màng não 1.1.1 Trên giới Lao màng não khám phá