ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ ADENOSINE DEAMINASE DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN đoán LAO MÀNG PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI B Y T NGUYN VN THANH ĐáNH GIá GIá TRị ADENOSINE DEAMINASE DịCH MàNG PHổI TRONG CHẩN ĐOáN LAO MàNG PHổI TRÊN BệNH NHÂN TRàN DịCH MàNG PHổI TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : K thuật y học Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN THỊ CHI MAI TS NGUYỄN HOÀNG VIỆT HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA AFB AIDS HIV LDH MDR-TB MGIT Adenosine deaminase Acid - Fast Bacillus Acquired Immuno Deficiency Syndrome Human Immunodeficiency Virus Lactate dehydrogenase Multi Drug Resistant Tuberculosis (Lao đa kháng thuốc) Mycobacteria Growth Indicator Tube NPV PPV ROC Sens Spec TDMP VK WHO Negative predictive value (Giá trị dự đoán âm tính) Positive predictive value (Giá trị dự đốn dương tính) Receiver Operating Characteristic Sensitivity (Độ nhạy) Specificity (Độ đặc hiệu) Tràn dịch màng phổi Vi khuẩn World Health Organization (Tổ chức Y Tế Thế Giới) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Lao bệnh truyền nhiễm lưu hành toàn giới, tồn hàng ngàn năm gánh nặng vấn đề sức khoẻ tồn cầu, đặc biệt khu vực Đơng Nam Á (45%) khu vực châu Phi (25%) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), lao nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh truyền nhiễm Việt Nam đứng thứ 15 30 quốc gia có vấn nạn lao cao giới, ước tính năm 2016 tỷ lệ mắc lao Việt Nam 133/100.000 dân [1] Tràn dịch màng phổi tượng xuất dịch nhiều mức độ sinh lý (10ml) khoang màng phổi Tại Mỹ hàng năm có ttriệu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Nguyên nhân hay gặp là: Suy thất trái (500.000 BN/năm), viêm phổi (300.000BN/năm), ung thư (100.000BN/năm) [2] Tại Việt Nam, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu lao ( lao màng phổi), thứ hai ung thư, ngun nhân khác gặp [3],[4] Lao màng phổi thể lao phổi gặp phổ biến lâm sàng, theo WHO, lao phổi chiếm khoảng 15% tổng số 6,3 triệu ca lao mắc ghi nhận năm 2016 [1] Ở Mỹ, tỷ lệ mắc lao phổi năm 2006 21% lao màng phổi đứng thứ hai (19,8%) [5] Tại Việt Nam, theo Đinh Ngọc Sỹ cộng sự, tỷ lệ lao phổi toàn quốc tăng từ 17,4% năm 2005 lên 18,9% năm 2008 [6] Việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi tương đối đơn giản, nhiên để chẩn đốn xác định lao màng phổi gặp nhiều khó khăn Tiêu chuẩn vàng chẩn đốn tìm thấy vi khuẩn lao dịch màng phổi Tuy nhiên AFB dịch màng phổi dương tính 80% 99%) [17] - Xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF: Real time PCR sử dụng đoạn mồi đặc hiệu Kết cho nhanh sau khoảng giờ, xác định nhanh kháng rifampicin (xác định gen rpoB); không phản ứng chéo với mycobacteria khác Một nghiên cứu cho thấy, chẩn đốn lao ngồi phổi, Gene Xpert cho độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy với lao màng phổi 58% [18] - Ngoài ra, kỹ thuật PCR: xác định có mặt vi khuẩn lao thơng qua khuếch đại đoạn gen đặc hiệu Ưu điểm: độ nhạy độ đặc hiệu cao, kết nhanh Tuy nhiên giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém; khơng phân biệt vi khuẩn lao sống hay chết Đặc biệt, xét nghiệm nhạy nên dễ gặp dương tính giả tạp nhiễm từ phòng xét nghiệm 1.1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh - X-quang ngực: Lao màng phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi (TDMP) • TDMP ít: đám mờ vùng đáy phổi, làm góc sườn hồnh, lượng dịch khoảng 0,5 lít • TDMP trung bình: đám mờ chiếm 1/2 - 2/3 trường phổi, hình ảnh đường cong Damoiseau, lượng dịch khoảng 1-2 lít • TDMP nhiều: đám mờ toàn trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe liên sườn giãn rộng, lượng dịch > lít - Siêu âm màng phổi: siêu âm nhạy chẩn đoán TDMP giúp xác định vị trí tràn dịch, định hướng cho chọc hút dịch màng phổi lâm sàng 1.1.3.3 Xét nghiệm dịch chọc dò - Đặc điểm: dịch trong, màu vàng chanh - Xét nghiệm sinh hóa dịch chọc dò: Theo tiêu chuẩn Light 1972, dịch chọc dò dịch tiết có tiêu chuẩn sau [19]: • Protein dịch chọc dò / Protein huyết > 0,5 • LDH dịch chọc dò / LDH huyết > 0,6 • LDH dịch chọc dò > 2/3 giá trị giới hạn LDH huyết người bình thường - Xét nghiệm tế bào dịch chọc dò: tế bào lympho chiếm ưu 90% trường hợp [19].Tuy nhiên, giai đoạn sớm lao gặp ưu bạch cầu trung tính [20] - Xác định có mặt vi khuẩn lao dịch chọc dò: nhuộm soi trực tiếp tìm AFB, ni cấy 1.1.4 Chẩn đoán lao màng phổi Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi: Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao” Bộ Y Tế [21] • Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng ba giảm • Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm nhất, góc sườn , đường cong Damoiseau Siêu âm màng phổi có dịch • Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thành phần tế bào lympho; tìm thấy chứng vi khuẩn lao dịch màng phổi nhuộm soi trực tiếp nuôi cấy Sinh thiết màng phổi mù qua soi màng phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đốn vi khuẩn học mơ bệnh tế bào 1.2 Adenosine deaminase 1.2.1 Cấu trúc, nguồn gốc chức ADA 10 Hình 1.1 Cấu trúc phân tử ADA2 Nguồn: The Journal of Biological Chemistry - 2010 [22] 28 Biểu đồ 3.1: Đường cong ROC thể giá trị ADA dịch chọc dò chẩn đốn lao ngồi phổi Xác định ngưỡng chẩn đoán (điểm cut-off) tối ưu nghiên cứu 3.3 Mối liên quan ADA với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhóm tràn dịch lao Bảng 3.10 Liên quan ADA nhóm tuổi Nhóm tuổi < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) P 16 – 30 tuổi 31 – 55 tuổi > 55 tuổi Bảng 3.11 Liên quan ADA giới Giới Nam Nữ < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) P 29 Bảng 3.12 Liên quan ADA triệu chứng lâm sàng Triệu chứng < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) p Sốt Mệt mỏi Gầy sút Ho kéo dài > tuần Ho máu Đau ngực Khó thở Khác Bảng 3.13 Liên quan ADA số xét nghiệm dịch chọc dò Chỉ số < ngưỡng (%) > ngưỡng (%) p LDH (U/L) Protein (g/L) Tế bào (TB/mm3) Bảng 3.14 Liên quan ADA số xét nghiệm khác Chỉ số < ngưỡng (%) Bạch cầu (G/L) % lympho (%) … Chương > ngưỡng (%) p 30 DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Bàn luận theo kết quả) 31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization (2017), Global tuberculosis report 2017, WHO Benaudin J.F et Fleury J (1986) “Histologie et cytopathologie de la plevre” EMC (Pari) Pumon – plevre (9) 6040 Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu cộng (2007), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” TCNCYH phụ trương 53 (5) Đặng Hùng Minh (2002) “Hiệu sinh thiết màng phổi kim Castelain hướng dẫn định vị siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội Peto H.M., Pratt R.H., Harrington T.A., et al (2009) Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006 Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am, 49(9), 1350–1357 Đinh Ngọc Sỹ cộng (2009), Báo cáo kết nghiên cứu tỷ lệ nhiễm lao mắc lao Việt Nam (VINCOTB-06), Bệnh Viện Lao Bệnh Phổi Trung Ương, Hà Nội Fauci, Braunwald, Kasper, et al (2008), Harrison’s Principles Of Internal Medicine, McGraw Hill Education Medical, New York Tao L., Ning H.-J., Nie H.-M., et al (2014) Diagnostic value of adenosine deaminase in ascites for tuberculosis ascites: a meta-analysis Diagn Microbiol Infect Dis, 79(1), 102–107 Chusri S., Hortiwakul T., Sathaporn N., et al (2018) Diagnostic scoring system for tuberculous meningitis among adult patients with nonsuppurative and non-bacterial meningitis J Infect Chemother Off J Jpn Soc Chemother 10 Tay T.R and Tee A (2013) Factors affecting pleural fluid adenosine deaminase level and the implication on the diagnosis of tuberculous pleural effusion: a retrospective cohort study BMC Infect Dis, 13, 546 11 Lee S.J., Kim H.S., Lee S.H., et al (2014) Factors influencing pleural adenosine deaminase level in patients with tuberculous pleurisy Am J Med Sci, 348(5), 362–365 12 Gomes T., Reis-Santos B., Bertolde A., et al (2014) Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in Brazil: a hierarchical model BMC Infect Dis, 14, 13 Trần Ngọc Bửu, Đinh Ngọc Sỹ (2015), Việt Nam tiến trình loại trừ bệnh lao, Hội nghị KHKT Lao - Bệnh phổi toàn quốc, Hội nghị KHKT Lao - Bệnh phổi toàn quốc, Đà Nẵng 14 Lê Văn Đức, Lê Thị Minh Nguyệt, Đinh Ngọc Sỹ cộng (2013) Tình hình dịch tễ lao/HIV thành phố Đà Nẵng 1999-2000 Tạp Chí Học Thực Hành, 875(7), 58–61 15 Wu G., Zhao M., Gu X., et al (2014) The effect of P2X7 receptor 1513 polymorphism on susceptibility to tuberculosis: A meta-analysis Infect Genet Evol J Mol Epidemiol Evol Genet Infect Dis, 24, 82–91 16 Rodrigues C and Vadwai V (2012) Tuberculosis: laboratory diagnosis Clin Lab Med, 32(2), 111–127 17 Cruciani M., Scarparo C., Malena M., et al (2004) Meta-Analysis of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB, with or without Solid Media, for Detection of Mycobacteria J Clin Microbiol, 42(5), 2321–2325 18 Khan A.S., Ali S., Khan M.T., et al (2018) Comparison of GeneXpert MTB/RIF assay and LED-FM microscopy for the diagnosis of extra pulmonary tuberculosis in Khyber Pakhtunkhwa, Pakistan Braz J Microbiol Publ Braz Soc Microbiol 19 Porcel J.M and Light R.W (2013) Pleural effusions Mon, 59(2), 29–57 20 Porcel J.M., Esquerda A., and Bielsa S (2010) Diagnostic performance of adenosine deaminase activity in pleural fluid: a single-center experience with over 2100 consecutive patients Eur J Intern Med, 21(5), 419–423 21 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị dự phòng bệnh lao, 4263/QĐ-BYT, Hà Nội 22 Zavialov A.V., Yu X., Spillmann D., et al (2010) Structural Basis for the Growth Factor Activity of Human Adenosine Deaminase ADA2 J Biol Chem, 285(16), 12367–12377 23 Hirschhorn R., Chakravarti V., Puck J., et al (1991) Homozygosity for a newly identified missense mutation in a patient with very severe combined immunodeficiency due to adenosine deaminase deficiency (ADA-SCID) Am J Hum Genet, 49(4), 878–885 24 Whitmore K.V and Gaspar H.B (2016) Adenosine Deaminase Deficiency – More Than Just an Immunodeficiency Front Immunol, 25 Zavialov A.V and Engström Å (2005) Human ADA2 belongs to a new family of growth factors with adenosine deaminase activity Biochem J, 391(Pt 1), 51–57 26 Zhou Q., Yang D., Ombrello A.K., et al (2014) Early-onset stroke and vasculopathy associated with mutations in ADA2 N Engl J Med, 370(10), 911–920 27 Navon Elkan P., Pierce S.B., Segel R., et al (2014) Mutant adenosine deaminase in a polyarteritis nodosa vasculopathy N Engl J Med, 370(10), 921–931 28 Saini V., Lokhande B., Jaswal S., et al (2018) Role of serum adenosine deaminase in pulmonary tuberculosis Indian J Tuberc, 65(1), 30–34 29 Ungerer J.P., Oosthuizen H.M., Bissbort S.H., et al (1992) Serum adenosine deaminase: isoenzymes and diagnostic application Clin Chem, 38(7), 1322–1326 30 Torgutalp M., Efe C., Babaoglu H., et al (2017) Relationship between serum adenosine deaminase levels and liver histology in autoimmune hepatitis World J Gastroenterol, 23(21), 3876–3882 31 Hitoglou S., Hatzistilianou M., Gougoustamou D., et al (2001) Adenosine deaminase activity and its isoenzyme pattern in patients with juvenile rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus Clin Rheumatol, 20(6), 411–416 32 Gocmen E., Tez M., Ozturk S., et al (2009) Activities of adenosine deaminase and 5’-nucleotidase in cancereous and non-cancereous human gastric tissues Bratisl Lek Listy, 110(7), 416–418 33 Tsuboi I., Sagawa K., Shichijo S., et al (1995) Adenosine deaminase isoenzyme levels in patients with human T-cell lymphotropic virus type and human immunodeficiency virus type infections Clin Diagn Lab Immunol, 2(5), 626–630 34 Hoshino T., Yamada K., Masuoka K., et al (1994) Elevated adenosine deaminase activity in the serum of patients with diabetes mellitus Diabetes Res Clin Pract, 25(2), 97–102 35 Giorgi V.S., Witkin S.S., Bannwart-Castro C.F., et al (2016) Elevated circulatingadenosine deaminase activity in women with preeclampsia: association with pro-inflammatory cytokine production and uric acid levels Pregnancy Hypertens Int J Womens Cardiovasc Health, 6(4), 400–405 36 Valdés L., San José E., Alvarez D., et al (1996) Adenosine deaminase (ADA) isoenzyme analysis in pleural effusions: diagnostic role, and relevance to the origin of increased ADA in tuberculous pleurisy Eur Respir J, 9(4), 747–751 37 Baba K., Hoosen A.A., Langeland N., et al (2008) Adenosine deaminase activity is a sensitive marker for the diagnosis of tuberculous pleuritis in patients with very low CD4 counts PloS One, 3(7), e2788 38 Arnold D.T., Bhatnagar R., Fairbanks L.D., et al (2015) Pleural Fluid Adenosine Deaminase (Pfada) in the Diagnosis of Tuberculous Effusions in a Low Incidence Population PLoS ONE, 10(2) 39 Antonangelo L., Vargas F.S., Almeida L.P., et al (2006) Influence of storage time and temperature on pleural fluid adenosine deaminase determination Respirol Carlton Vic, 11(4), 488–492 40 Bielsa S., Esquerda A., Palma R.M., et al (2014) Influence of storage time on pleural fluid adenosine deaminase activity Clin Lab, 60(3), 501–504 41 Garcia-Zamalloa A and Taboada-Gomez J (2012) Diagnostic Accuracy of Adenosine Deaminase and Lymphocyte Proportion in Pleural Fluid for Tuberculous Pleurisy in Different Prevalence Scenarios PLoS ONE, 7(6) 42 Mehta A.A., Gupta A.S., Ahmed S., et al (2014) Diagnostic utility of adenosine deaminase in exudative pleural effusions Lung India Off Organ Indian Chest Soc, 31(2), 142–144 43 Trần Văn Ngọc, Lê Hồng Vân, Nguyễn Thị Hồng Anh cộng (2011) Giá trị adenosine deaminase interferon gamma chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao Tạp Chí Nghiên Cứu Học, 15(1), 319–323 44 Hoàng Vũ Hùng, Hoàng Anh Tuấn, Nguyễn Quang Duật cộng (2014) Nghiên cứu đánh giá mối liên quan nồng độ ADA dịch màng phổi với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi Tạp Chí Học Việt Nam, 1, 28–32 45 Trần Thị Khánh Tường, Đào Xuân Lãm (2011) Đánh giá ban đầu giá trị ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng Tạp Chí Nghiên Cứu Học, 15(2), 37–41 46 Burgess L.J., Swanepoel C.G., and Taljaard J.J (2001) The use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for peritoneal tuberculosis Tuberc Edinb Scotl, 81(3), 243–248 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số Số Số n lư g o u hi vi tr ên ện ữ: c : … ứ … … u: … … … I HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………………… Tuổi:… Giới: Nam  Nữ  Địa chỉ:……………………………………… Nghề nghiệp:………………………………… Ngày vào viện:……………… Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trú:….Ngoại trú:…… Tổng số:………… Chẩn đoán viện:…………………………………………………… II TIỀN SỬ - Hút thuốc: Có  Khơng  - Tiếp xúc nguồn lây bệnh : Có  Khơng  - Đang mắc bệnh lao khác: Có  Không  Cụ thể: Lao phổi  Lao màng bụng  Lao xương  Khác:……………… Lao màng não  Lao hạch  Lao kê  - Các bệnh đồng mắc Đái  tháo đườ ng HIV/AI  DS Điều trị  Cort icoi d kéo dài Các bệnh mạn tính khác:…………… II LÂM SÀNG Thời gian bị bệnh trước vào viện:….(ngày) Triệu chứng toàn thân Sốt Mệt  Gầy m sú ỏi t   Khác:…………………………………………… Triệu chứng Ho khan  Ho kéo dài > tuần  Đau ngực  Khó thở  Ho đờm  Ho máu  Khác:…………………………………………… Triệu chứng thực thể - Hội chứng ba giảm  - Tiếng phổi bệnh lý ( ran ẩm, ran nổ, tiếng cọ màng phổi…):…………… Dịch màng phổi - Màu sắc:………… - Số lượng:…………… IV CẬN LÂM SÀNG X-quang ngực: Tràn dịch màng phổi mức độ: Ít  Trun Nhiề g u bì  n h  Dạng tổn thương Thâ Nốt m Hang   Trun Nhiề g u bì  n hi ễ m  Khác:………… Siêu âm màng phổi: - Đánh dấu vị trí:………… - Tràn dịch màng phổi mức độ: Ít  n h  Xét nghiệm dịch màng phổi 3.1 Tế bào Xét nghiệm tế bào DMP Số lượng tế bào (TB/ ) Thành phần tế bào Kết Trung Tính(%) … Lympho(%)… 3.2 Sinh hố Chỉ số sinh hóa DNT ADA (U/L) Protein (g/L) LDH (U/L) Đường (mmol/L) Rivalta Kết Dương tính  Âm tính  3.3 Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao Gen Xpert Dương tính  Nhuộm soi trực Âm tính  Dương tính  tiếp Ni cấy ( Bactec) Âm tính  Dương tính  Âm tính  Các xét nghiệm khác Sinh Huy ho ế t Vi sinh (XN đờm) h ọ Protei c Cơn AFB Dương tính n g  (g/ t  L) Albu h ứ mi c n m (g/ L) LDH m áu (U /L u B c h Âm tính ) c ầ u ( G / L ) -% B C D N T T % B C l y m p h o Hà Nội, ngày….tháng…năm… ... lưu hành lao khu vực [10],[11] Vì vậy, tơi thực đề tài Đánh giá giá trị Adenosine deaminase dịch màng phổi chẩn đoán lao màng phổi phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi Bệnh viện Phổi Trung ương ... ADA dịch màng phổi với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao màng phổi Đánh giá giá trị ADA dịch màng phổi chẩn đoán lao màng phổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lao lao màng phổi. .. đối chứng: Các bệnh nhân sau chẩn đoán nguyên nhân chia làm nhóm: • • Nhóm chứng: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi khơng lao Nhóm bệnh: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Có chứng vi khuẩn học Khơng