Phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là phương pháp an toàn, hiệu quả và nhiều ưu điểm so với mổ mở trong phẫu thuật đại tràng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học TÍNH KHẢ THI VÀ AN TỒN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI Nguyễn Hữu Thịnh*, Nguyễn Hồng Bắc* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) chứng minh phương pháp an toàn, hiệu nhiều ưu điểm so với mổ mở phẫu thuật đại tràng Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi an toàn PTNS vết mổ cắt đại tràng phải Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng,có nhóm chứng Kết quả: Từ tháng 06/2010 đến 06/2013, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có 111 bệnh nhân cắt đại tràng phải đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm Nhóm I gồm 49 trường hợp PTNS MVM nhóm II có 62 trường hợp PTNS tiêu chuẩn.PTNS MVM cắt đại tràng phải có thời gian mổ trung bình 135 phút, máu trung bình 20,3ml, khơng có tai biến nặng mổ, khơng có chuyển kỹ thuật mổ, tỷ lệ biến chứng chung 16,3% Thời gian nằm viện trung bình 7,3 ngày Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết mổ, sau mổ tỷ lệ biến chứng chung so với PTNS tiêu chuẩn Kết luận: PTNS MVM cắt đại tràng phải phương pháp an tồn khả thi Từ khóa: ung thư đại tràng, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi vết mổ ABSTRACT FEASIBILITY AND SAFETY OF SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC RIGHT COLECTOMY Nguyen Huu Thinh, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 171 - 174 Aims: The aim of this study is to evaluate the feasibility and safety of single incision laparoscopic right colectomy (SILC) Method: This is a clinical intervention study with control group Results: From June, 2010 to June, 2013, there were 111 patients who underwent right colectomy for colon cancer at University Medical Center at Hochiminh city, divided into two groups Group I include 49 SILCs and group II include 62 laparoscopic surgeries Group I: the mean of operative time was 135 min, the average blood lost was 20.3 ml, no major intraoperative complication, total complication rate was 16.3% No case was converted to open surgery There was no statistically significant difference between two groups Conclusion: Single incision laparoscopic colectomy for colon cancer was safe, feasible with high-success rate Key words: colon cancer, laparoscopic surgery, single incision laparoscopic surgery hồi sớm, thẩm mỹ… Đến nay, PTNS lựa chọn ĐẶT VẤN ĐỀ hàng đầu phẫu thuật đại tràng (1,5,7) Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày phổ PTNS vết mổ (MVM) Navarra(12) biến áp dụng vào nhiều chuyên nghành mô tả vào năm 1997 cắt túi mật, ngoại khoa.Với đặc điểm phẫu sau kỹ thuật ngày phát triển Trong thuật xâm hại, PTNS chứng tỏ kỹ thuật mổ này, kính soi dụng cụ phẫu nhiều ưu điểm so với mổ mở như: đau, phục thuật đưa vào ổ bụng qua vết mổ nhỏ *.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Thịnh ĐT: 0918 089 282 Ngoại Tổng Quát Email: bshuuthinh@yahoo.com 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trocar có nhiều kênh PTNSMVM bước đầu áp dụng cho cắt túi mật, cắt ruột thừa cho thấy tính an tồn, khả thi vài ưu điểm so với PTNS kinh điển(2,13,17) Năm 2008, Bucher(2) thực cắt đại tràng phải qua PTNS MVMđầu tiên giới; đến có số báo cáo(4,8,7,13,14) kinh nghiệm ban đầu kỹ thuật Ưu điểm thật lo ngại tính khả thi, an toàn PTNS MVM cắt đại tràng nhiều tranh cãi Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, từ tháng 5/2009, bắt đầu áp dụng PTNSMVM với dụng cụ PTNS kinh điển: kính soi dụng cụ thẳng, trocar kênh kinh điển số phẫu thuật như: cắt túi mật, cắt lách, cắt nang tụy… Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi an toàn PTNS MVM cắt đại tràng phải ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Dân số nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại tràng (UTĐT) phải nguyên phát Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2010 – 06/2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh ≥ 18 tuổi BMI < 28 kg/m2 Đường kính lớn khối u ≤ 6cm Chưa xâm lấn tạng lân cận (đánh giá CTscan) Tiêu chuẩn loại trừ Khối u vỡ hay di xa, tắc ruột Tiền mổ mở vùng bụng (sẹo mổ đường rốn) Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng Biến cố kết cục tỷ lệ tai biến mổ, chuyển kỹ thuật mổ, biến chứng sớm sau mổ 172 Bệnh nhân chia thành nhóm Nhóm I: bệnh nhân điều trị PTNS MVM Nhóm II: bệnh nhân điều trị PTNS TC Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm) Nhóm I thực PTNS MVM nhóm II thực PTNS TC Bệnh nhân phẫu thuật viên phẫu thuật theo phương pháp nhóm Kỹ thuật mổ Qua vết rạch da dài 4cm quanh rốn, đặt trocar 10mm trocar 5mm xuyên qua vị trí khác cân thành bụng Áp dụng phương pháp phẫu tích từ ra, phẫu tích thắt gốc bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải bó mạch đại tràng (trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng); di động hoàn toàn đại tràng phải Đại tràng phải đưa ổ bụng qua vết mổ ban đầu để thực cắt nối thể Tất yếu tố: lượng máu mất, thời gian mổ, tai biến, chuyển kỹ thuật mổ (ghi nhận nguyên nhân), biến chứng ghi nhận KẾT QUẢ Có 111 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân nhóm I 62 bệnh nhân nhóm II Đặc điểm chung bệnh nhân trình bày Bảng Khơng có khác biệt có ý nghĩa tuổi trung bình, giới BMI hai nhóm nghiên cứu Bảng So sánh đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm BN Tuổi trung bình Tỷ số nam/nữ BMI Nhóm I n = 49 Nhóm II n = 62 p 53,1 ± 16,0 57,9 ± 16,1 0,19* 0,9/1 21,6 ± 2,1 1,3/1 21,9 ± 2,0 0,30** 0,36* *phép kiểm t, **phép kiểm Chi2 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Giai đoạn bệnh hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,75, phép kiểm Chi2) Trong PTNS MVM, thời gian mổ trung bình 123,8 ± 21,4 phút, ngắn 90 phút, dài 210 phút Lượng máu trung bình 20,3 ± 22,3 ml, từ ml đến 120 ml Không ghi nhận tai biến chảy máu nhiều mổ Khơng có trường hợp phải chuyển kỹ thuật mổ (gồm chuyển sang PTNS TC chuyển mổ mở) hai nhóm nghiên cứu Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian mổ, máu mổ tỷ lệ chuyển kỹ thuật mổ hai nhóm nghiên cứu Không ghi nhận tai biến nặng mổ Bảng So sánh kết mổ Nhóm I Kết mổ Nhóm II p n = 49 n = 62 Thời gian mổ (phút) 123,8 ± 21,4 127,2 ± 21,0 0,44* Máu mổ (ml) 20,3 ± 22,3 25,3 ± 25,0 0,27* *Mann-Whitney U Có trường hợp (2%) nhóm I trường hợp (1,6%) nhóm II bị xì miệng nối Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,41) Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm I 4,1% thấp so với nhóm II 6,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,69) Bảng So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ Biến chứng Xì miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Nhóm I n = 49 (2,0%) (4,1%) Nhóm II n = 62 (1,6%) (6,5%) p 0,41* 0,69* *Fisher Ngồi ra, nhóm I có trường hợp (4,1%) bí tiểu, trường hợp (2%) đau ngực sau mổ; nhóm II có trường hợp (1,6%) bí tiểu, trường hợp (1,6%) đau thắt ngực kiểu mạch vành sau mổ trường hợp (4,8%) viêm phổi Tỷ lệ biến chứng chung nhóm I 16,3% thấp so với nhóm II 19,4%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,68, phép kiểm Chi2) Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Thời gian nằm viện trung bình nhóm I 7,3 ± 1,5 ngày, từ đến 15 ngày; nhóm II 7,6 ± 1,6 ngày, từ đến 15 ngày Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian nằm viện hai nhóm nghiên cứu (p = 0,26, phép kiểm t) BÀN LUẬN Mục tiêu phát triển phẫu thuật ngày xác xâm hại Trong nguyên tắc phẫu thuật gần thay đổi tương đối hoàn thiện, cải tiến tập trung vào “đường vào” (vết mổ): từ MVM dài mổ mở đến nhiều vết mổ nhỏ PTNS vết mổ nhỏ PTNS MVM (10,16) Ban đầu, PTNS MVM thực với dụng cụ thơng thường (kính soi dụng cụ thẳng, trocar kênh)(2,12), khó khăn va chạm dụng cụ mổ hướng gần song song Sự đời nhiều loại dụng cụ gập góc trocar nhiều kênh thao tác giúp thực PTNS MVM thuận lợi Đặc điểm PTNS cắt đại tràng cuối cần vết mổ 3-4cm để lấy bệnh phẩm hay thực cắt nối thể Đây điểm bất lợi PTNS kinh điển lại điểm thuận lợi PTNS MVM Qua vết mổ 3-4cm quanh rốn để thực phẫu thuật để lấy bệnh phẩm Bệnh nhân chịu thêm vết mổ Hầu hết tác giả(4,8,10,13) nước sử dụng dụng cụ kính soi gập góc, khâu treo đại tràng lên thành bụng dùng dụng cụ có từ tính để vén đại tràng bộc lộ phẫu trường Chúng sử dụng trocar thông thường dụng cụ kính soi thẳng để phẫu thuật, khơng sử dụng dụng cụ hỗ trợ hay khâu treo Kinh nghiệm nhóm nghiên cứu cho thấy với vết mổ 4cm đủ để thực PTNS MVM với trocar dụng cụ tiêu chuẩn Ngoài kết hợp với kỹ thuật “chéo tay” thao tác giúp hạn chế va chạm dụng cụ mổ 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Với đặc điểm chung bệnh nhân hai nhóm tương đương nhau, nghiên cứu cho thấy kết mổ PTNS MVM (thời gian mổ trung bình, lượng máu mất, tai biến mổ) khơng khác biệt so với PTNS kinh điển Có lẽ nhờ kinh nghiệm PTNS đại trực tràng nhiều, PTNS cắt đại tràng với trocar nên chuyển sang kỹ thuật không bị lúng túng; hầu hết bệnh nhân nghiên cứu có số khối thể mức trung bình (21kg/m2) – yếu tố thuận lợi cho PTNS nói chung Tỷ lệ biến chứng sau mổ nhóm PTNS MVM PTNS TC tương đương xét theo biến chứng nặng biến chứng nhẹ khác Điều cho thấy tính khả thi an toàn PTNS MVM cắt đại tràng phải KẾT LUẬN PTNS MVM cắt đại tràng phải phẫu thuật an tồn, khả thi; thực với dụng cụ PTNS tiêu chuẩn Phẫu thuật nên thực phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm lĩnh vực phẫu thuật đại trực tràng Ngoài ưu điểm mặt thẩm mỹ, ưu điểm khác PTNS MVM so với PTNS kinh điển cắt đại tràng cần nghiên cứu thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Abraham NS, Byrne CM, Young JM, et al (2007) Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer ANZ J Surg 77: 508–16 Ahmed K, Wang TT, et al (2010) The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review Online first DOI 10.1007/s00464-010-1208-6 Bucher P, Pugin F, Morel P (2008) Single port access laparoscopic right hemicolectomy Int J Colorectal Dis; 23:1013– 1016 174 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Bucher P, Pugin F, Morel P (2009) Single-Port Access Laparoscopic Radical Left Colectomy in Humans Dis Colon Rectum 52: 1797–1802 Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al (2007) Laparoscopic Colectomy for Cancer Is Not inferior to Open Surgery Based on 5-Year Data From the COST Study Group Trial Ann Surg 246: 655–64 Jacob BP, Salky B (2005) Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma Surg Endosc 19: 643–9 Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F et al (2007) Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review Can J Surg 50(1):48-57 Keshava A, Mackenzie S, Al-Kubati (2010).Single-port laparoscopic right colonic resection ANZ J Surg;80:30–32 Keshava A, Young CJ, Mackenzie S (2010).Single-incision laparoscopic right hemicolectomy Br J Surg; 97: 1881–1883 Leblanc F, Champagne BJ, Augestad KM, et al (2010).Single Incision Laparoscopic Colectomy: Technical Aspects, Feasibility, and Expected Benefits Diagn Ther Endosc Article ID 913216 Merchant AM, Lin E (2009) Single-Incision Laparoscopic Right Hemicolectomy for a Colon Mass Dis Colon Rectum 52: 10211024 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al (1997) One-wound laparoscopic cholecystectomy Br J Surg;84(5):695 Neto MG, Ramos A, Campos J (2009) Single port laparoscopic access surgery Tech Gastrointest Endosc,11(2):84-93 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, cs (2003) Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng Hội thảo chuyên đề Bệnh hậu môn - Đại trực tràng TP HCM Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008) Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ung thư: Kinh nghiệm phẫu thuật viên Y học Tp Hồ Chí Minh Tập 12, phụ số 1: 186-189 Ramos-Valadez DI, Patel CB, Ragupathi M, et al (2010) Singleincision laparoscopic right hemicolectomy: safety and feasibility in a series of consecutive cases Surg Endosc; 24:2613–2616 Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH et al (2008) Single-port laparoscopy in colorectal surgery Colorectal Dis, 10, 823–826 Remzi FH, Kirat HT, Geisler DP (2010) Laparoscopic singleport colectomy for sigmoid cancer Tech Coloproctol;14:253– 255 Takemasa I, Sekimoto M, Ikeda M, et al (2010).Transumbilical single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer Surg Endosc; 24:2321 Ngày nhận báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thấy tính khả thi an tồn PTNS MVM cắt đại tràng phải KẾT LUẬN PTNS MVM cắt đại tràng phải phẫu thuật an toàn, khả thi; thực với dụng cụ PTNS tiêu chuẩn Phẫu thuật nên thực phẫu thuật viên nội soi. .. phương pháp phẫu tích từ ra, phẫu tích thắt gốc bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải bó mạch đại tràng (trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng); di động hoàn toàn đại tràng phải Đại tràng phải đưa... Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, cs (2003) Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng Hội thảo chuyên đề Bệnh hậu môn - Đại trực tràng TP HCM Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008) Phẫu thuật nội soi cắt đại