Bài viết trình bày khảo sát biến dạng cơ tim (strain) là kỹ thuật có nhiều triển vọng ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH)/sốc nhiễm khuẩn (NK). Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào khảo sát tính khả thi của kỹ thuật này ở Việt Nam.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 TÍNH KHẢ THI CỦA KĨ THUẬT SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM VÀ TỈ LỆ THAY ĐỔI BIẾN DẠNG CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Lê Minh Khôi1, Trần Thanh Toàn2, Đặng Hoàng Vũ3, Bùi Thị Hạnh Duyên3, Phan Vũ Anh Minh3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khảo sát biến dạng tim (strain) kỹ thuật có nhiều triển vọng bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH)/sốc nhiễm khuẩn (NK) Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu khảo sát tính khả thi kỹ thuật Việt Nam Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, yếu tố gây cản trở việc đánh giá độ biến dạng tim kĩ thuật siêu âm đánh dấu mô tim BNNKH/sốc NKH tỉ lệ bệnh thay đổi biến dạng tim nhóm BN Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả từ tháng 06/2019-12/2019 Thực khảo sát biến dạng tim thất trái thất phải BNNKH/sốc NKH Kết quả: Có 50 BN NKH/sốc NKH đưa vào nghiên cứu Số BN khảo sát strain thất trái, thất phải hai thất 20 (40%), 29 (58%) 20 (40%) Có đến 21 BN (42%) strain không thực Nguyên nhân thất bại khảo sát strain cửa sổ siêu âm không đảm bảo chất lượng rối loạn nhịp tim Tỷ lệ BN có strain thất trái, thất phải hai thất 55%, 55,1% 45% Kết luận: Tỉ lệ thực biến dạng hai thất 58%.Tỉ lệ giảm strain thất cao BN NKH/sốc NK Từ khóa: nhiễm trùng huyết, biến dạng tim, siêu âm đánh dấu mô tim ABSTRACT FEASIBILITY OF SPECKLE TRACKING ECHOCARDIOGRAPHYAND MYOCARDIAL STRAIN IMPAIRMENT IN SEPTIC PATIENTS Le Minh Khoi, Tran Thanh Toan, Dang Hoang Vu, Bui Thi Hanh Duyen, Phan Vu Anh Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 56 - 62 Background: Myocardial deformation (strain) assessed by the speckle tracking echocardiography (STE)is a promising technique in patients with sepsis and/or septic shock However, there has been no study designed to evaluate the feasibility of this technique in Vietnam Objectives: The study was designed to determine the feasibility of strain assessment by STE; to explore the factors that hinderthe STE application of septic patients and todetermine the rate of impaired strain in these patients Methods: This was a cross-sectional observational study Myocardial strain of left and right ventricles of patients with sepsis/septic shock were assessed using STE Results: We recruited 50 patients with sepsis/septic shock The number and percentage of patients in whom left ventricular, right ventricular, and biventricular strain was successfully performed were 20 (40%), 29 (58%), and 20 (40%), respectively The myocardial strain could not be completed in 21 patients (42%) The main factor that hindered the evaluation of myocardial strain were poor acoustic window and cardiac arrhythmia The rate of left ventricular, right ventricular, and biventricular strain impairment was 55%, 55.1%, and 45%, respectively Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 3Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: leminhkhoi@ump.edu.vn 56 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Conclusion: The myocardial strain of at least one ventricular chamber assessed by STE was feasible in 58% ofpatients with sepsis/septic shock The occurrence of impaired strain was relatively high in this group of patients Keywords: sepsis, myocardial deformation, speckle tracking echocardiography kịp thời Tuy nhiên, thông số siêu âm tim ĐẶT VẤN ĐỀ thông thường phân suất tống máu thất trái Nhiễm khuẩn huyết (NKH) (EF%), phân suất thay đổi diện tích thất phải bệnh lý nguy hiểm nguyên nhân (FAC%)… có khả phản ánh chức gây tử vong hàng đầu Việt Nam tim thời điểm siêu âm mà biến đổi giới Theo số liệu thống kê ghi nhận chức tim biểu rõ ràng Hiện nay, được, hàng năm có 15 triệu bệnh nhân bị có nhiều kĩ thuật siêu âm tim siêu âm nhiễm khuẩn huyết triệu trường hợp đánh dấu mơ tim (speckle tracking tử vong có liên quan đến bệnh lý quốc echocardiography-STE)(3) cho phép đánh giá gia có mức thu nhập bình quân đầu người thấp – học chức tim giai đoạn sớm, mà trung bình Do quy mô mắc bệnh lớn, tỉ lệ tử biến đổi chức tim vong cao, vào năm 2017, Tổ chức Y tế Thế chưa biểu hiện, chưa ảnh hưởng đến hoạt động giới xem xét nhiễm khuẩn huyết bơm máu tim STE thông qua thông số độ vấn đề ưu tiên y tế toàn cầu, với mục biến dạng tim (strain) bước đầu chứng đích cải thiện việc chẩn đốn xử trí nhiễm minh tiềm việc đánh giá sớm khuẩn huyết rối loạn chức tim bệnh Rối loạn chức tim biến chứng có nhân NKH, từ hồn tồn hy vọng vào thể gặp phải bệnh nhân NKH(1) xem vai trò STE tương lai(4,5) Hơn nữa, tổn thương nặng nề, việc ứng dụng kĩ thuật STE phát triển thay đổi tiên lượng kết cục điều chuẩn hóa với giá trị định lượng cụ thểgiúp trị, xem yếu cho việc siêu âm đánh giá strain tim tố ảnh hưởng đến tử vong bệnh chuẩn có phác đồ thống rõ ràng(6) nhân NKH(2) Rối loạn chức tim làm suy Tuy nhiên, thực tế lâm sàng đơn vị chăm giảm khả nhận bơm máu tim sóc tích cực (HSTC), TTE việc đánh nhiều mức độ, cuối dẫn đến giá strain tim STE thực không đơn hậu nặng nề: rối loạn chức thất phải giản nhiều yếu tố khác làm giảm tưới máu phổi, không đảm bảo nhu Tuy nhiên, nước ta chưa có cầu thơng khí thể, đồng thời không cung nhiều nghiên cứu đánh giá strain tim bệnh cấp đủ tiền tải cho tim trái Rối loạn chức nhân NKH Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên thất trái dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết cứu này, với mục tiêu xác định tính khả thi áp suy đa quan Suy giảm chức hai việc khảo sát strain tim, yếu tố cản trở việc thất gây biến đổi bất lợi phổi thực STE tần suất suy giảm Strain tuần hồn hệ thống Do đó, việc phát tim bệnh nhân NKH Kết nghiên sớm rối loạn chức tim giúp có hướng cứu bước đầu cho thấy cần thiết, tính điều trị tiên lượng thích hợp, đem lại nhiều khả thi khó khăn mắc phải lợi ích cho bệnh nhân (BN) NKH thực STE bệnh nhân NKH Siêu âm tim qua thành ngực chứng Mục tiêu minh công cụ hữu hiệu, thuận tiện Nghiên cứu thiết với ba mục tiêu: nhanh chóng giúp đánh giá chức tim - Xác định tỉ lệ bệnh nhân bệnh nhân NKH giường, từ giúp bác sĩ lâm sàng đưa đánh giá strain tim STE chẩn đốn xác có phương pháp xử lý Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 57 Nghiên cứu Y học - Các yếu tố gây cản trở trình thực STE bệnh nhân NKH - Xác định tần suất suy giảm strain tim bệnh nhân NKH ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất BN chẩn đoán NKH đưa vào nghiên cứu Nghiên cứu thực khoa Hồi sức tích cực (HSTC), bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ đầu tháng 09/2019 đến cuối tháng 11/2019 Chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn hội nghị đồng thuận nhiễm khuẩn huyết năm 2016 SCCM/ESICM (SEPSIS-3) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn Phương pháp thực Tất BN có chẩn đốn NKH ghi nhận thơng tin tuổi, giới, ngày nhập viện, ngày nhập khoa hồi sức, ngày chẩn đoán NKH, chiều cao, cân nặng, tiền bệnh, nguyên nhân NKH, điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) điểm SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) thời điểm nhập khoa hồi sức, thông số máy thở thời điểm siêu âm tim, loại thuốc vận mạch sử dụng, khí máu động mạch BN thời điểm nhập hồi sức, lúc đựợc chẩn đoán NKH lúc siêu âm tim Các BN đựợc thực STE bác sĩ có kinh nghiệm siêu âm tim: bệnh viện Đại học Y Dựợc bác sĩ thuộc Đơn vị Hình ảnh Tim mạch Loại máy siêu âm tim sử dụng nghiên cứu máy SIEMENS ACUSON 2000 với đầu dò chuyên dụng cho siêu âm tim 4V1c (Siemens, Đức) Mỗi BN thực lần siêu âm tim 48 đầu sau chẩn đoán NKH Tất kết siêu âm tim lưu dạng tập 58 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 tin hình ảnh đoạn phim nhớ Các kĩ thuật siêu âm tim thực kết ghi nhận theo phác đồ Đơn vị Hình ảnh Tim mạch, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, sử dụng mặt cắt bản, bao gồm: mặt cắt buồng tập trung vào thất phải, mặt cắt buồng – buồng buồng từ mỏm tim Các thông số đánh giá độ biến dạng tim bao gồm mặt cắt(6): - Mặt cắt buồng từ mỏm tim (LV A4C): Ghi nhận thông số độ biến dạng tim thất trái mặt cắt - Mặt cắt buồng từ mỏm tim (LV A3C): Ghi nhận thông số độ biến dạng tim thất trái mặt cắt - Mặt cắt buồng từ mỏm tim (LV A2C): Ghi nhận thông số độ biến dạng tim thất trái mặt cắt - LV GLS: độ biến dạng tim tổng dọc thất trái, tổng hợp từ kết strain mặt cắt Giá trị bình thường LV GLS >-18% - Mặt cắt buồng tập trung vào thất phải: Ghi nhận thông số độ biến dạng tim thất phải RV strain Giá trị bình thường RV strain >-18% Ngồi ra, BN cịn ghi nhận thêm thông tin thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, kết cục điều trị sống hay tử vong Phương pháp phân tích số liệu Nhập liệu phần mềm Microsoft Excel360, xử lý số liệu chương trình thống kê SPSS 22.0 Thống kê mô tả thống kê phân tích Phân tích đơn biến: Biến số định tính trình bày dạng số ca tỷ lệ phần trăm Biến số định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn, kiểm định t-test với phân phối chuẩn Nếu khơng có phân phối chuẩn, biến số trình bày trung vị khoảng tứ phân vị (25 – 75) dùng phép kiểm Wilcoson rank sum test So sánh tỷ lệ phần trăm phép Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 kiểm χ So sánh trung bình phép kiểm t độc lập Khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p -18), thực số đáng quan tâm Tỉ lệ tương đồng với kết 41% từ nghiên cứu tác giả Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 De Geer L(7), dù tác giả sử dụng mức suy giảm LV GLS thấp (LV GLS >-15) Một số nghiên cứu cho thấy STE thực có giá trị việc đánh giá chức tim nhiều loại bệnh lý khác Vai trò STE thực trội nhờ khả đánh giá rối loạn chức tim từ giai đoạn sớm với biến đổi nhỏ mà lâm sàng thông số TTE thông thường chưa thể phản ánh được(10) Từ đó, ý nghĩa thực STE dự đoán bất thường chức tim từ giai đoạn đầu(5), điều thực quan trọng việc đánh giá bước đầu, hỗ trợ tiên lượng cho bệnh lý nặng nề diễn tiến nhanh NKH Tuy nhiên, tới thời điểm tại, hạn chế mặt kĩ thuật đặc trưng bệnh lý NKH trình bày bên trên, mà số lượng cơng trình nghiên cứu viết bàn luận đánh giá STE bệnh nhân NKH khiêm tốn mặt số lượng lẫn quy mô(10,11) với nhiều kết khác biệt Một số tác giả nghiên cứu cho thấy vai trò STE bệnh nhân NKH(12) Nghiên cứu tác giả Phạm Đăng Hải(13) bệnh nhân NKH sốc cho thấy LV GLS có liên quan đến tử vong nội viện yếu tố tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân Tác giả Zaky A(14) nghiên cứu cho thấy có mối liên quan strain thất trái với suy giảm chức tâm thu tâm trương bệnh nhân NKH Ngoài ra, nghiên cứu tác giả de Braga LC(15) cho thấy có khác biệt strain thất trái nhóm bệnh nhân NKH tử vong khỏi bệnh, đồng thời tác giả cịn nhận thấy có mối liên quan Strain thất phải với tử vong nội viện Ngược lại, số nghiên cứu chưa ghi nhận vai trò STE nghiên cứu tác giả Orde SR(16) Mặc dù số lượng nghiên cứu cịn với kết chưa thống hy vọng tương lai việc ứng dụng STE bệnh nhân NKH HSTC ý đẩy nhanh, đặc biệt biết tình hình, tính khả thi yếu tố ảnh hưởng đến việc ứng dụng STE Từ có Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học phương pháp thu thập số liệu, cỡ mẫu cần thiết phục vụ nghiên cứu, cách hạn chế yếu tố gây trở ngại nhằm mang lại hiệu tối ưu đánh giá điều trị bệnh nhân NKH KẾT LUẬN Đây nghiên cứu thực Việt Nam nhằm khảo sát sơ lược tính khả thi việc ứng dụng kĩ thuật STE đánh giá độ biến dạng tim Mặc dù với cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân NKH khảo sát STE thấp (40 – 58%) Trong có 45 – 55% bệnh nhân có suy giảm strain tim Các nguyên nhân thường gặp gây hạn chế trình thực STE không đảm bảo chất lượng hình ảnh 2D (71,4 – 86,7%) rối loạn nhịp/tần số tim (66,7 – 71,4%) Từ đó, khuyến khích bác sĩ lâm sàng nâng cao kĩ thực STE, nâng cao khả thành công việc ứng dụng kĩ thuật Kết qủa có nhiều nghiên cứu quy mô hơn, khảo sát mối mối liên quan strain tim với mức độ nặng NKH, chứng minh giá trị STE đánh giá tiên lượng bệnh nhân NKH Đồng thời, cần có nghiên cứu sử dụng mặt cắt đơn giản dễ thực bệnh nhân hồi sức (như mặt cắt sườn) thay cho mặt cắt mỏm tim vốn khó đạt nhóm bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Ehrman RR, Sullivan AN, Favot MJ, et al (2018) Pathophysiology, echocardiographic evaluation, biomarker findings, and prognostic implications of septic cardiomyopathy: a review of the literature Crit Care, 22(1):112 Walley KR (2018) Sepsis-induced myocardial dysfunction Current Opinion in Critical Care, 24(4):292-299 Orde S, Huang SJ, Mclean AS, et al (2016) Speckle tracking echocardiography in the critically ill: enticing research with minimal clinical practicality or the answer to non-invasive cardiac assessment? Anaesth Intensive Care, 44(5):542-551 D'Andrea A, Radmilovic J, Mele D, et al (2018) Speckle tracking analysis in intensive care unit: A toy or a tool?" Echocardiography, 35(4):506-519 Cinotti R, Delater A, Fortuit C, et al (2015) Speckle-tracking analysis of left ventricular systolic function in the intensive care unit Anaesthesiol Intensive Ther, 47(5):482-486 Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al (2015) Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American 61 Nghiên cứu Y học Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr, 28(1):1-39.e14 De Geer L, Engvall J, Oscarsson A (2015) Strain echocardiography in septic shock - a comparison with systolic and diastolic function parameters, cardiac biomarkers and outcome Crit Care, 19(1):122 Sanfilippo F, Corredor C, Fletcher N, et al (2018) Left ventricular systolic function evaluated by strain echocardiography and relationship with mortality in patients with severe sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis Crit Care, 22(1):183 Shahreyar M, Fahhoum R, Akinseye O, et al (2018) Severe sepsis and cardiac arrhythmias Annals of Translational Medicine, 6(1):6 10 Shahul S, Gulati G, Hacker MR, et al (2015) Detection of myocardial dysfunction in septic shock: a speckle-tracking echocardiography study Anesth Analg, 121(6):1547-1554 11 Vallabhajosyula S, Rayes HA, Sakhuja A, et al (2019) Global longitudinal strain using speckle-tracking echocardiography as a mortality predictor in sepsis: A systematic review J Intensive Care Med, 34(2):87-93 12 Velagapudi VM, Pidikiti R, Tighe DA, et al (2019) Is left ventricular global longitudinal strain by two-dimensional 62 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 13 14 15 16 speckle tracking echocardiography in sepsis cardiomyopathy ready for prime time use in the ICU? Healthcare, 7(1):5 Pham Dang Hai, Nguyen Thanh Binh, Nguyen Viet Quang Hien, et al (2020) Prognostic role of left ventricular systolic function measured by speckle tracking echocardiography in septic shock BioMed Research International, doi: 10.1155/2020/7927353 Zaky A, Gill EA, Lin CP, et al (2016) Characteristics of sepsisinduced cardiac dysfunction using speckle-tracking echocardiography: a feasibility study Anaesth Intensive Care, 44(1):65-76 de Braga LC, Nascimento BI, de Deus Queiroz ST, et al (2019) Value of speckle-tracking echocardiography changes in monitoring myocardial dysfunction during treatment of sepsis: potential prognostic implications Int J Cardiovasc Imaging, 35(5):855-859 Orde SR, Pulido JN, Masaki M, et al (2014) Outcome prediction in sepsis: speckle tracking echocardiography based assessment of myocardial function Crit Care, 18(4):R149 Ngày nhận báo: 10/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm ... (20 – 105) Đặc điểm nhân trắc Đặc điểm đánh giá độ biến dạng tim STE bệnh nhân NKH Tỉ lệ bệnh nhân khảo sát mặt cắt cần thi? ??t để thực siêu âm đánh dấu mô tim Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân thưc STE LV... thống kê ghi nhận chức tim biểu rõ ràng Hiện nay, được, hàng năm có 15 triệu bệnh nhân bị có nhiều kĩ thuật siêu âm tim siêu âm nhiễm khuẩn huyết triệu trường hợp đánh dấu mơ tim (speckle tracking... ứng dụng kĩ thuật STE đánh giá độ biến dạng tim Mặc dù với cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân NKH khảo sát STE thấp (40 – 58%) Trong có 45 – 55% bệnh nhân có suy giảm strain tim Các