Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá và so sánh giá trị của điểm vận động đơn giản (SMS), điểm đáp ứng vận động (MS) trong tiên lượng bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN). Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu trên 687 BN CTSN điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 - 2014.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐƠN GIẢN, ĐIỂM ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG GLASGOW TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn ăn Nam* Nguyễn Trung Kiên*; Phạm Quang Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá so sánh giá trị điểm vận động đơn giản (SMS), điểm đáp ứng vận động (MS) tiên lƣợng bệnh nhân (BN) chấn thƣơng sọ não (CTSN) Đối tượng phương pháp: mô tả tiến cứu 687 BN CTSN điều trị Bệnh viện Quân y 103 từ 2013 - 2014 Lƣợng giá SMS, MS, điểm hôn mê Glasgow (GCS) vào viện; xác định biến số tiên lƣợng (tổn thƣơng thực thể, đặt ống nội khí quản, tử vong) Xác định giá trị tiên lƣợng diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) ROC So sánh giá trị tiên lƣợng SMS, MS với GCS Kết quả: SMS MS vào viện có giá trị tiên lƣợng nguy tổn thƣơng thực thể sọ não (AUC: 0,77 0,78), tiên lƣợng phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu tiên lƣợng tử vong (AUC: 0,93 0,96) SMS MS có giá trị tƣơng đƣơng GCS tiên lƣợng BN CTSN Kết luận: sử dụng SMS, MS thay GCS để phân loại, tiên lƣợng BN CTSN tình cần thiết * Từ khóa: Chấn thƣơng sọ não; Điểm vận động đơn giản; Điểm đáp ứng vận động; Điểm Glasgow The Value of Simplified Motor Score, Motor Responsse Score of Glasgow Score in Prognosis of Patients with Brain Injury Summary Objectives: To assess and compare the abilities of the Simplified Motor Score (SMS), Motor Response Score (MS) of the GCS in evaluation and predicting patients with traumatic brain injury Methods: The prospective study was carried on 687 traumatic brain injuried patients, who were treated in 103 Hospital from 2013 to 2014 Glasgow score, SMS, MS were calculated, and their outcomes included: emergency tracheal intubation; skull and brain injuries; hospital mortality To assess and compare the abilities of all scores via receiver operating characteristic (ROC) curves Results: SMS, MS are a good predictors of emergency tracheal intubation (AUC: 0.77 and 0.78); skull and brain injuries (AUC: 0.77 and 0.78); hospital mortality (AUC: 0.93 and 0.96) in the traumatic bain injury population SMS and MS were similar to the GCS score for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury Conclusion: In some special situations SMS and MS could be used instead of GCS for predicting outcomes in patients with traumatic brain injury * Key words: Brain injury; Simplified Motor Score; Motor Response Score; GCS * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiang.dr@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/06/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/09/2015 Ngày báo đăng: 23/10/2015 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Lƣợng hóa độ nặng chấn thƣơng để phân loại tiên lƣợng xu phát triển giới Trong đó, sử dụng hệ thống điểm đánh giá độ nặng đƣợc nghiên cứu áp dụng rộng rãi lâm sàng Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale-GCS) Jennet B Teasdale G đƣa năm 1974, đến đƣợc sử dụng phổ biến bệnh viện nhƣ công cụ đánh giá mức độ rối loạn tri giác BN CTSN Điểm Glasgow dựa thành tố đáp ứng mở mắt, lời nói vận động Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng mở mắt lời nói thƣờng gặp khó khăn phân loại BN trƣớc nhập viện, tình nạn nhân hàng loạt, chiến tranh, bất đồng ngôn ngữ tổn thƣơng quan vận động ngơn ngữ Trong tình đó, độ xác điểm Glasgow bị ảnh hƣởng Thực tế cho thấy, cần bảng điểm đơn giản, bị tác động yếu tố chủ quan thay thang điểm hôn mê Glasgow để phân loại tiên lƣợng BN tình khó khăn Thời gian gần đây, giới có số nghiên cứu sử dụng SMS MS thang điểm Glasgow phân loại tiên lƣợng BN Các nghiên cứu cho thấy, điểm vận động đơn giản điểm vận động Glasgow có giá trị phân loại, tiên lƣợng trƣớc bệnh viện 168 Nhằm đánh giá giá trị khả áp dụng SMS MS Việt Nam, nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá so sánh giá trị SMS, MS tiên lượng BN CTSN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN CTSN cấp cứu điều trị Bệnh viện Quân y 103 năm 2013 - 2014 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đã sử dụng thuốc an thần, rƣợu bia chất kích thích - Tiền sử rối loạn tâm thần, nhƣợc não - Đã can thiệp điều trị thực thụ tuyến trƣớc - BN tình trạng thiếu oxy, liệt chi tổn thƣơng tủy - Không hợp tác nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, không can thiệp, gồm bƣớc sau: - Đánh giá SMS vào viện: + điểm: đáp ứng vận động xác theo lệnh + điểm: đáp ứng kích thích đau + điểm: đáp ứng khơng xác khơng có đáp ứng vận động - Đánh giá điểm MS điểm Glasgow (GCS) vào viện: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 THÀNH TỐ ĐÁP ỨNG Đáp ứng mở mắt (E) (Best Eye Response) Đáp ứng lời nói (V) (Best Verbal Response) Đáp ứng vận động (M) (Best Motion Response) ĐIỂM Mở mắt tự nhiên Mở mắt gọi Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt Trả lời nhanh, xác Trả lời chậm, khơng xác Trả lời lộn xộn Trả lời khơng thành tiếng, ú Im lặng hồn toàn Thực theo lệnh Đáp ứng kích thích đau Co chi lại, cử động khơng tự chủ Gấp chi kích thích Duỗi chi kích thích Nằm n khơng đáp ứng - Xác định biến số tiên lƣợng: + Tổn thƣơng thực thể: máu tụ nội sọ, giập não, chảy máu dƣới nhện, vỡ lún xƣơng sọ xác định hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não + Đặt ống NKQ: định đặt ống NKQ tình trạng hơ hấp, khơng bao gồm đặt ống NKQ yêu cầu phẫu thuật + Tử vong: tử vong bệnh viện nguyên nhân liên quan đến chấn thƣơng - Đánh giá giá trị tiên lƣợng so sánh giá trị tiên lƣợng: + Xác định điểm cắt (cut off point) tiên lƣợng, mức điểm có tổng độ nhạy (sensitivity-Se) độ đặc hiệu (specificity-Sp) cao + Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu mốc điểm (ví dụ mốc điểm X): MỨC ĐIỂM CĨ BỆNH KHÔNG BỆNH ≤X a c >X b d Độ nhạy = a/a + b Độ đặc hiệu = d/d + c + Vẽ đƣờng cong hiệu lực tiên lƣợng (Receiver Operating Characteristic CurveROC) điểm cắt, tính diện tích dƣới đƣờng cong (Area under Curve-AUC) với khoảng tin cậy 95% (CI95%) Giá trị tiên lƣợng đƣợc đánh giá diện tích dƣới đƣờng cong, diện tích lớn, giá trị tiên lƣợng cao (AUC < 0,7 khơng có giá trị tiên lƣợng; AUC ≥ 0,8 có giá trị tiên lƣợng tốt) + So sánh giá trị tiên lƣợng SMS, MS GCS qua giá trị Se, Sp, AUC 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Tổng số 687 BN, nam 541 BN (78,6%), nữ 146 BN (21,4%) - Tuổi từ 10 - 96, trung bình 35,4 tuổi - Có tổn thƣơng thực thể: 528 BN (76,9%) (AUC: 0,88 0,90) với điểm cắt SMS = (độ nhạy 86,1%; độ đặc hiệu 84,3%), MS = (độ nhạy 80,3%; độ đặc hiệu 92,2%) GCS vào viện có giá trị cao tiên lƣợng phải đặt NKQ cấp cứu với AUC = 0,93, điểm cắt GCS = 10, độ nhạy 81,0%; độ đặc hiệu 91,5% - Phải đặt ống NKQ: 311 BN (45,3%) - Tử vong: 209 BN (30,4%) Bảng 1: AUC, điểm cắt, Se Sp tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể ®iĨm AUC (95%Cl) ®iĨm c¾t SMS 0,77 0,74 - 0,81 0,60 0,94 < 0,001 MS 0,78 0,75 - 0,82 0,6 0,94 < 0,001 GCS 0,87 0,85 - 0,90 13 0,68 0,93 < 0,001 Se Sp p SMS MS vào viện có giá trị tiên lƣợng nguy có tổn thƣơng thực thể sọ não (AUC: 0,77 0,78) với điểm cắt SMS = 1, MS = 5, độ nhạy 60,2%; độ đặc hiệu 94,3% Hình 1: Đƣờng cong ROC SMS, MS, GCS tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể GCS vào viện có giá trị cao tiên lƣợng nguy tổn thƣơng thực thể sọ não với AUC = 0,87, điểm cắt GCS = 13, độ nhạy 68,5%; độ đặc hiệu 93,7% Bảng 2: AUC, điểm cắt, Se Sp tiên lƣợng đặt NKQ ®iĨm AUC (95%Cl) ®iĨm c¾t Se Sp p SMS 0,88 0,85 - 0,90 0,86 0,84 < 0,001 MS 0,90 0,87 - 0,92 0,80 0,92 < 0,001 GCS 0,93 0,92 - 0,95 10 0,81 0,91 < 0,001 SMS MS vào viện có giá trị cao tiên lƣợng phải đặt NKQ cấp cứu 170 Hình 2: Đƣờng cong ROC SMS, MS, GCS tiên lƣợng đặt NKQ cấp cứu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 3: AUC, điểm cắt, Se Sp tiên lƣợng tử vong NHÓM AUC (95%Cl) ĐIỂM CẮT Se Sp p SMS 0,93 0,91 - 0,95 0,98 0,74 < 0,001 MS 0,96 0,95 - 0,98 0,97 0,84 < 0,001 GCS 0,98 0,97 - 0,99 0,88 0,96 < 0,001 SMS MS vào viện có giá trị cao tiên lƣợng tử vong (AUC: 0,93 0,96) với điểm cắt SMS = (độ nhạy 98,5%; độ đặc hiệu 74,6%), MS = (độ nhạy 97,1%; độ đặc hiệu 84,1%) lƣợng nhƣ điểm GCS trƣớc bệnh viện phòng cấp cứu Các tác giả cho đáp ứng vận động tổ hợp chức phản ánh xác tình trạng tri giác Meredith CS cho rằng, MS < trƣớc bệnh viện có tiên lƣợng tử vong với độ nhạy 59% độ đặc hiệu 97% nghiên cứu 29.000 BN chấn thƣơng Ross CS thông báo: MS < trƣớc bệnh viện có giá trị tiên lƣợng tổn thƣơng thần kinh tƣơng đƣơng mức điểm GCS < 14 (độ nhạy, độ đặc hiệu 91%, 85% so với 92%, 85%) [8] GCS vào viện có giá trị cao tiên lƣợng tử vong với AUC = 0,98, điểm cắt GCS = 6, độ nhạy 88,5%; độ đặc hiệu 96,2% Để tìm thang điểm đơn giản hơn, năm 2004 Gill CS đƣa SMS gồm mức điểm Các nghiên cứu Gill CS sau thấy SMS có giá trị tƣơng tự MS GCS tiên lƣợng BN CTSN trƣớc bệnh viện phòng cấp cứu, tiên lƣợng đặt NKQ, tổn thƣơng thực thể, can thiệp phẫu thuật tử vong [4, 5] Nghiên cứu Thompson CS (2011) cho thấy, SMS có giá trị tƣơng đƣơng điểm MS GCS phân loại BN CTSN trƣớc bệnh viện Các tác giả kết luận: hỗn loạn thực địa trƣớc bệnh viện, không cần thiết phải sử dụng điểm GCS với 13 mức điểm, nên thay MS có mức điểm [5, 9] Hình 3: Đƣờng cong ROC SMS, MS, GCS tiên lƣợng tử vong Từ kết nghiên cứu, chúng tơi thấy điểm SMS MS có giá trị tiên lƣợng phân loại BN CTSN, nhiên hiệu lực thấp tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể Nghiên cứu Gill CS (2006), Thompson CS (2011) cho thấy điểm GCS, SMS, MS có giá trị thấp tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể sọ não [3, 9] Hầu hết nghiên cứu khác có kết tƣơng tự giá BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu, điểm GCS, MS, SMS thời điểm vào viện có giá trị tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể, đặt NKQ tử vong BN CTSN Trên giới, có nhiều nghiên cứu MS riêng lẻ giữ đƣợc giá trị tiên 171 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 trị bảng điểm tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể xác định chụp cắt lớp mổ Các tác giả cho rằng, tình trạng tri giác BN vào viện không phụ thuộc tổn thƣơng sọ não mà phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ thời gian đến viện, mức độ máu, thiếu oxy Đối với tiên lƣợng nguy phải đặt NKQ cấp cứu, kết nghiên cứu cho thấy, điểm SMS, MS có hiệu lực cao tƣơng đƣơng điểm GCS (ROC: 0,88 0,90; độ nhạy, độ đặc hiệu lần lƣợt 86,1% 84,3%; 80,3% 92,2%) Kết thấp nghiên cứu Appachi CS (ROC: 0,95), nhƣng cao kết Gill CS (ROC: 0,79) [2, 3] Sự khác biệt nghiên cứu dễ hiểu khác số lƣợng BN chất lƣợng công tác cấp cứu trƣớc bệnh viện Bên cạnh đó, nghiên cứu Gill Appachi thống mốc điểm SMS = có giá trị tốt tiên lƣợng nguy phải đặt NKQ Đối với tiên lƣợng tử vong, kết nghiên cứu cho thấy SMS, MS GCS có giá trị cao, với ROC > 0,9 độ nhạy, độ đặc hiệu cao Trong đó, SMS MS vào viện có giá trị cao tiên lƣợng tử vong (ROC: 0,93 0,96) với mốc SMS = (độ nhạy 98,5%; độ đặc hiệu 74,6%), mốc MS = (độ nhạy 97,1%; độ đặc hiệu 84,1%) Ngay phòng cấp cứu, nghiên cứu MS riêng lẻ thay điểm GCS tiên lƣợng Al-Salamah CS cho rằng, MS GCS vào viện có giá trị tiên lƣợng tử vong với ROC: 0,81 tƣơng tự điểm GCS với ROC: 0,82 [1] Healey CS nghiên cứu 172 200.000 BN thấy MS GCS có giá trị tƣơng đƣơng điểm GCS tiên lƣợng tử vong với ROC: 0,873 so với 0,891 [6] Holmes CS nghiên cứu 2.043 trẻ em CTSN thấy, thành tố GCS có giá trị nhƣ điểm GCS tiên lƣợng tổn thƣơng định cần can thiệp cấp cứu [7] Tƣơng tự, nghiên cứu Diringer CS, Meredith CS, Ross CS thấy điểm đáp ứng vận động riêng lẻ có giá trị tiên lƣợng [8] Bên cạnh đó, loạt nghiên cứu Gill CS phân loại trƣớc bệnh viện cho thấy, GCS SMS có giá trị tốt tiên lƣợng tử vong BN CTSN Điều cho thấy SMS thay tốt cho GCS tiên lƣợng tử vong [4, 5, 9] Trong nghiên cứu David CS, giá trị ROC GCS, SMS, MS thấp so với kết nghiên cứu trƣớc bệnh viện Gill, nhƣng khẳng định SMS có giá trị tƣơng tự MS GCS tiên lƣợng KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lƣợng bảng điểm 687 BN CTSN, rút số kết luận: Điểm vận động đơn giản, điểm đáp ứng vận động vào viện có giá trị tiên lƣợng tổn thƣơng thực thể, đặt NKQ cấp cứu tử vong BN CTSN Trong đó, điểm MS, điểm SMS có giá trị cao tƣơng đƣơng điểm hôn mê Glasgow tiên lƣợng đặt NKQ cấp cứu tử vong BN CTSN Có thể sử dụng điểm MS, điểm SMS hay điểm hôn mê Glasgow để phân loại, tiên lƣợng BN CTSN tình cần thiết TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Salamah MA, McDowell I, Stiell IG et al OPALS Study Group Initial emergency department trauma score from the OPALS study: the case for the motor score in blunt trauma Acad Emerg Med 2004, 11, pp.834-842 Appachi MS, Mahadevan D, Eswaran VP Assessing the motor component of the GCS Scoring System as a better predictor of outcome National J of Emergency Medicine 2012, (1), pp.41-51 Gill MR, Steele R, Windemuth R, Green SM A comparison of five simplified scale to the out-of-hospital Glasgow Coma Scale for the prediction of traumatic brain injury outcomes Acad Emerg Med 2006, 13 (9), pp.968-973 Gill MR, Windemuth R, Steele R, Green SM A comparison of the Glasgow Coma Scale score to the simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes Ann Emerg Med 2005, 45 (1), pp.37-42 Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE et al Validation of the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes after trauma Ann Emerg Med 2007, 50, pp.18-24 Healey C, Osler TM, Rogers FB et al Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor J Trauma 2003, 54, pp.671-678 Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale in children with blunt head trauma Acad Emerg Med 2005, 12, pp.814-819 Ross SE, Leipold C, Terregino C, O'Malley KF Efficacy of the motor component of the Glasgow Coma Scale in trauma triage J Trauma 1998, 45, pp.42-44 Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM et al Validation of the Simplified Motor Score in the out-of-hospital setting for the prediction of outcomes after traumatic brain injury Ann Emerg Med 2011, 58 (5), pp.417-425 173 ... có giá trị tƣơng tự MS GCS tiên lƣợng KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lƣợng bảng điểm 687 BN CTSN, rút số kết luận: Điểm vận động đơn giản, điểm đáp ứng vận động vào viện có giá trị tiên. .. bƣớc sau: - Đánh giá SMS vào viện: + điểm: đáp ứng vận động xác theo lệnh + điểm: đáp ứng kích thích đau + điểm: đáp ứng khơng xác khơng có đáp ứng vận động - Đánh giá điểm MS điểm Glasgow (GCS)... động đơn giản điểm vận động Glasgow có giá trị phân loại, tiên lƣợng trƣớc bệnh viện 168 Nhằm đánh giá giá trị khả áp dụng SMS MS Việt Nam, nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá so sánh giá