Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ tăng TG ở bệnh nhân viêm tụy cấp và đánh giá mối liên quan giữa tăng TG máu và uống rượu ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Nghiên cứu tiến hành khảo sát 178 bệnh nhân bị viêm tụy cấp chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA TĂNG TRIGLYCERID TRONG VIÊM TỤY CẤP Huỳnh Tấn Đạt*, Nguyễn Thy Khuê* TÓM TẮT Mở đầu: Tăng triglyceride máu (TG) thường gặp nguyên nhân nguyên phát thứ phát rượu, đái tháo đường, dùng thuốc…Tăng TG máu đặc biệt mức nặng nguyên nhân viêm tụy cấp (VTC), rượu gây VTC Cả có vai trò chế bệnh sinh VTC Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ tăng TG bệnh nhân VTC đánh giá mối liên quan tăng TG máu uống rượu bệnh nhân VTC Thiết kế nghiên cứu phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, khảo sát 178 bệnh nhân bị VTC chẩn đoán dựa tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng Ghi nhận số bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử viêm tụy cấp tái phát.Chọn mức tăng TG: > 150mg/dL, > 500mg/dL > 1000mg/dL Sử dụng hệ số tương quan để đánh giá mối tương quan tăng TG, uống rượu VTC; dùng hồi qui đa biến để đánh giá vai trò TG uống rượu VTC Kết quả: Nghiên cứu có 178 bệnh nhân (n=178) gồm 120 nam (67,4%) 58 nữ (32,6%) Tỉ lệ tăng TG >150mg/dL: 58,9% , TG>500mg/dL: 19,1% TG >1000mg/dl: 10,1% Nhóm uống rượu có tăng TG nhiều so với nhóm khơng uống rượu (p=0,0001) Phân tích đa biến, uống rượu, đái tháo đường BMI có tương quan có ý nghĩa với TG, uống rượu tương quan nhiều với TG, với hệ số tương quan B=0,34.Nhóm TG máu > 500mg/dL có VTC tái phát nhiều so với nhóm TG máu < 500mg/dL (p=0,005) có tương quan TG với VTC tái phát (r=0,19 với p 1000mg/dL We used the correlation coefficient to evaluate the correlation between HTG, alcohol abuse and AP Multiple logistic regression analysis was used to assess the roles of triglyceride and alcohol to AP Results: There were 178 AP patients (n=178) with 120 males (67.4%) and 58 females (32.6%), mean age of male 40.9 ± 12.8 and of female 55.6 ± 18.8 Prevalence of HTG > 150mg/dL: 58.9%, TG > 500mg/dL: 19.1% and TG > 1000mg/dl: 10.1% Prevalence of HTG in alcohol group is significant higher than that in non-alcohol group (p=0.0001) With multiple variable analysis, alcohol, diabetes and BMI had the significant correlation to triglyceride, but alcohol had strongest correlation with correlation coefficient B = 0.34 The ratio of recurring pacreatitis in patients having triglyceride> 500mg/dL was significantly higher than that in patients having triglyceride 190 UI/L, siêu âm bụng, CT scan bụng có hình ảnh VTC) TG(mg/dL) Log TG CT(mg/dL) HDL(mg/dL) LDL(mg/dL) Nghiên cứu Y học 458,6 ±554,1 2,43±0,43 193,1±105,5 35,3±16,8 78,0±37,8 211,8±348,7 2,15±0,32 186,9±119,2 37,3±5,1 96,9±35,8 0,002 0,0001 NS NS 0,005 Trung bình ± SD (độ lệch chuẩn) CT: Cholesterol NS: Khơng có ý nghĩa thống kê Ở nam: bệnh nhân trẻ 19 tuổi già 76 tuổi; nữ người trẻ 20 tuổi già 86 tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân nữ lớn so với bệnh nhân nam cách có ý nghĩa BMI trung bình khơng khác giới Ghi nhận số bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử (chẩn đoán hình ảnh CT scan bụng và/hoặc sau phẫu thuật) viêm tụy cấp tái phát (chẩn đoán tiền sử số lần nhập viện chẩn đoán VTC) Nồng độ TG trung bình nam cao nữ có ý nghĩa thống kê (p=0,002) LDL trung bình nữ cao nam (p=0,005) có 135 bệnh nhân có kết LDL Bệnh nhân thử bilan mỡ vào sáng sớm hôm sau nhập viện Chọn ngưỡng tăng TG: >150mg/dL, >500mg/dL (có nguy VTC) >1000mg/dL (nguy cao VTC) TG >150mg/dL >500mg/dL >1000mg/dL Số bệnh nhân 105 ca(58,9%) 34 ca(19,1%) 18 ca(10,1%) (n=178) Ước lượng rượu bia uống trung bình tuần số suất rượu (1 suất rượu =12g cồn), ghi nhận thời gian bắt đầu uống đến lúc nhập viện VTC lần nghiên cứu Sử dụng hệ số tương quan Pearson biến định lượng hệ số tương quan Spearman biến định tính để đánh giá mối tương quan tăng TG, uống rượu VTC; dùng hồi qui đa biến để đánh giá vai trò TG uống rượu VTC KẾT QUẢ Bảng 1: Dân số nghiên cứu Giới Nam Số người VTC 120 (67,4%) Nữ Tổng cộng 178 58 (32,6%) Bảng 3: Tỉ lệ tăng TG VTC Tỉ lệ tăng TG VTC thường gặp, ngưỡng TG > 150mg/dl chiếm 58,9%, tỉ lệ tăng TG nặng cao (bảng 3) Nguyên nhân tăng TG nặng (> 500mg/dl > 1000mg/dl) chủ yếu liên quan đến rượu đái tháo đường (ĐTĐ)(bảng 4) Bảng 4: Đặc điểm bệnh nhân có TG > 500mg/dL TG > 1000mg/dL Liên quan tăng TG Rượu Rượu ĐTĐ Liên quan đến thuốc (corticoid, estrogen) Không rõ nguyên nhân Sỏi đường mật, tụy Số ca TG > 500mg/dl (n=34) 19 Số ca TG > 1000mg/dL (n=18) 7 Nghiên cứu chúng tơi có 178 bệnh nhân (n=178), nam chiếm khoảng 2/3 số bệnh nhân (bảng 1) Trong số bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy 138 ca ( 67,4% nam), bệnh viện 115 có 40 ca (67,5% nam) Trong nghiên cứu có 82 người uống rượu (46,1%, n=178), gặp dân số nam Nhóm uống rượu có tăng TG (TG>150mg/dL) nhiều cách có ý nghĩa so với nhóm khơng uống rượu (bảng 5) (trình bày bảng 2x2) Bảng 2: Mơ tả dân số VTC theo giới tính Bảng 5: So sánh tăng TG uống rượu Giới Nam Nữ p Tuổi (năm) BMI(kg /m²) 40,9±12,8 22,1±3,3 55,6±18,8 21,4±3,1 500mg/dL có VTC tái phát nhiều cách có ý nghĩa so với nhóm TG máu 140mg/dL (1,6 mmol/L) Trong nghiên cứu rượu nguyên nhân chiếm tỉ lệ nhiều với 38,8% Trong nghiên cứu Buch(2) thực Đan Mạch, tỉ lệ tăng TG VTC 32,5% sử dụng ngưỡng tăng TG > 200mg/dL Tỉ lệ tăng TG nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu chúng tơi, có tương đồng nguyên nhân: rượu chiếm đa số, sỏi mật Tác giả Yadav(16) thấy nồng độ TG tăng mức bình thường lên đến 50% bệnh nhân bị VTC tất nguyên nhân nghiên cứu Sự thay đổi lớn tỉ lệ tăng TG nghiên cứu giải thích sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng TG khác nhau, dân số nghiên cứu khác nhau, phụ thuộc nguyên nhân gây VTC, liên quan chặt chẽ tới thời gian lấy máu thử TG khởi phát VTC Tăng TG >500mg/dL nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ 19,1% (34 ca/ 178) Ở mức tăng có nguy cao bị VTC, đồng thời mức có huyết đục Tỉ lệ phù hợp với ghi nhận Yadav(16) huyết bệnh nhân VTC có màu đục đến 20% bệnh nhân Tỉ lệ cao so với nghiên cứu hồi cứu Đào Xuân Lãm(5) tổng kết có ca tăng TG mức 500-1000mg/dL 232 ca VTC, số trường hợp tăng TG có 1/3 trường hợp đo TG Trong nghiên cứu hồi cứu Fortson(7) thực bệnh viện Mỹ tỉ lệ VTC lúc xuất viện có nguyên nhân tăng TG 1,3 % -3,8%, Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học sau tác giả loại trừ hết nguyên nhân gây VTC thường gặp sỏi mật, rượu, chấn thương chọn ngưỡng tăng TG >500mg/dL Trong nghiên cứu chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu Fortson tỉ lệ tăng TG gây VTC 3,9% (7 ca/178); tỉ lệ tương tự nghiên cứu Fortson Đối với nồng độ TG > 1000mg/dL cho nguy cao VTC, số nghiên cứu chọn mức xem nguyên nhân VTC VTC xảy yếu tố nguyên nhân khác sỏi mật, rượu, khối u chấn thương(1, 4) Trong nghiên cứu tỉ lệ tăng TG mức 10,1% (18 ca) Trong có trường hợp khơng có liên quan đến rượu sỏi mật: trường hợp tăng TG nặng có sử dụng corticoid để điều trị hội chứng thận hư trường hợp có sử dụng thuốc có estrogen để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang trường hợp tăng TG thuốc (sử dụng corticoid, estrogen), bệnh lí điều trị thuốc gây tăng TG (hội chứng thận hư buồng trứng đa nang) Nguyên nhân tăng TG nặng chủ yếu rượu ĐTĐ có đường huyết khơng ổn định (bảng 4) Nếu theo tiêu chuẩn chẩn đoán tăng TG gây VTC tác giả nước ngồi(1,4) tăng TG nặng (> 1000mg/dL) gây VTC 2,3% (4/ 178 ca) So sánh với nghiên cứu Athyros (1) tỉ lệ tăng TG > 1.000mg/dL bệnh nhân VTC 6,9% (n=246), 17 ca tăng TG nặng: ca tăng TG có tính gia đình, ca ĐTĐ, thuốc trường hợp, ca tăng chylomicron gia đình ca tăng TG mang thai Có khác biệt nguyên nhân nghiên cứu với nghiên cứu Athyros, nguyên nhân chủ yếu tăng TG nặng rượu ĐTĐ, khơng ghi nhận tăng TG có tính gia đình, trong nghiên cứu Athyros tăng TG có tính gia đình ĐTĐ Có lẽ dân số nghiên cứu uống rượu nhiều nên góp phần làm cho tỉ lệ tăng TG nặng nhiều (10,1% so với 6,9% Athyros) Nguyên nhân gây VTC tái phát nhiều nghiên cứu rượu tăng TG máu Nhiều bệnh nhân bị VTC tái phát, 399 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhiều đến lần bệnh nhân không ngưng uống rượu bị VTC tái phát nhiều lần tăng TG máu không theo dõi điều trị Trong nghiên cứu với hồi qui đa biến, uống rượu có tương quan với VTC tái phát nhiều so với TG (B=0,56 so với B=0,35) (bảng 9) Athyros(1) theo dõi 17 bệnh nhân bị VTC tăng TG với thời gian trung bình 42 tháng, thấy tất bệnh nhân không bị VTC tái phát thực chế độ ăn dùng thuốc hạ lipid máu liên tục, có bệnh nhân bị tái phát không điều trị tăng lipid máu Trong nghiên cứu chúng tơi có tất 29 ca viêm tụy hoại tử chiếm 16,3% dân số nghiên cứu Kết tương tự với nghiên cứu Fortson(7), tỉ lệ viêm tụy hoại tử 15% với cỡ mẫu 70 bệnh nhân Dominguez-Munoz(4) thấy nhóm bệnh nhân bị VTC hoại tử có nồng độ TG máu lúc nhập viện cao so với nhóm VTC phù nề, tăng TG có vai trò làm nặng thêm VTC Trong nghiên cứu rượu có tương quan với viêm tụy hoại tử (r=0,21 với p 150mg/dL) Nguyên nhân VTC chủ yếu liên quan đến rượu tăng TG Có tương quan có ý nghĩa tăng TG máu với uống rượu bệnh nhân VTC Có mối liên quan tăng TG, uống rượu với VTC tái phát VTC hoại tử Rượu có vai trò nhiều TG VTC tái phát, tăng TG (đặc biệt TG >500mg/dL) lại có vai trò nhiều rượu VTC hoại tử TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 400 Athyros VG, Giouleme OI, Nikolaidis NL, Vasiliadis TV, Bouloukos V, Kontopoulos AG, Eugenidis NP (2002), “Long-term Follow-up of Patients With Acute Hypertriglyceridemia-Induced Pancreatitis” J Clin Gastroenterol, 34(4), pp 472–475 Buch A, Buch J, Carlsen A, and Schmidt A (1980), “Hyperlipidemia and Pancreatitis” World J Surg 4, pp 307-314 Chase CW, Barker DE, Russell WL, Burns RP (1996), “Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain” Am Surg, 62(12), pp.1028-33 Dominguez-Munoz JE, Malfertheiner P, Ditschuneit HH, Blanco-Chavez J, Uhl W, Buchler M, Ditschuneit H (1991) “Hyperlipidemia in acute pancreatitis Relationship with etiology, onset, and severity of the disease” Int J Pancreatol,10(34), pp 261-7 Đào Xuân Lãm cộng (2005) “Tình hình viêm tụy cấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2002-2003” Tạp chí Y Học TPHCM, số 8, phụ số 4, chuyên đề tiêu hóa, tháng năm 2005 Ford ES, Giles WH, Dietz WH (2002), “Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutritional Exanination Survey” J.Am.Med Assoc, 287, pp 356-359 Fortson MR, Freedman SN, Webster PD (1995), “Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis” Am J Gastroenterol, 90(12), pp 2134-9 Isenmann R, Rau B, Beger HG (2001), “Early Severe Acute Pancreatitis: Characteristics of a New Subgroup” Pancreas, 22(3), pp 274–278 Jiang CY, Han TQ, Feng FL, Kong L, Cai XX, Zhang SD (2005) “Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with elevated serum triglyceride concentration” Chinese Journal of Digestive Diseases, 6, pp 43–46 Le Nguyen Trung Duc Son, et al (2005) “The metabolic syndrome : prevalence and risk factors in the urban population of Ho Chi Minh city” Diabetes Research & Clinical Pratice 67, pp 243-250 Morita Y, Yoshikawa T, Takeda S, Matsuyama K, Takahashi S, Yoshida N, Clemensmg, and Kondo M (1998) “Involvement of lipid peroxidation in free fatty acid-induced isolated rat pancreatic acinar cell injury” Pancreas, 17(4), pp 383-9 Piolot A, Nadler F, Cavallero E, Coquard JL, Jacotot B (1996), “Prevention of Recurrent Acute Pancreatitis in Patients with Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 13 14 Severe Hypertriglyceridemia: Value of Regular Plasmapheresis” Pancreas, 13(1), pp 96-99 Saharia P, Margolis S, Zuidema GD, and Cameron JL (1977), “Acute pancreatitis with hyperlipemia: studies with an isolated perfused canine pancreas” Surgery, 82(1), pp 60-7 Siler SQ, Neese RA, Hellerstein MK (1999), “De novo lipogenesis, lipid kinetics, and whole-body lipid balances in Chuyên Đề Nội Khoa II 15 16 Nghiên cứu Y học humans after acute alcohol consumption” American Journal of Clinical Nutrition, 70(5), pp 928-936 Toskes PP (1990), “Hyperlipidemic pancreatitis” Gastroenterol Clin North Am, 19(4), pp 783-91 Yadav D, Pitchumoni CS (2003), “Issues in Hyperlipidemic Pancreatitis” J Clin Gastroenterol, 36(1), pp 54-62 401 ... cao so với nhóm VTC phù nề, tăng TG có vai trò làm nặng thêm VTC Trong nghiên cứu rượu có tương quan với viêm tụy hoại tử (r=0,21 với p 500mg/dL) lại có vai trò