Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá sự tương quan của giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày với các xét nghiệm không xâm lấn. Từ đó nhận biết các nghiệm pháp không xâm lấn giúp dự đoán sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 CÁC NGHIỆM PHÁP KHÔNG XÂM LẤN DỰ BÁO GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN VÀ DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Trần Ngọc Lưu Phương*, Đặng Thế Việt** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tương quan giãn tĩnh mạch thực quản (GTMTQ) giãn tĩnh mạch dày (GTMDD) với xét nghiệm không xâm lấn Từ nhận biết nghiệm pháp khơng xâm lấn giúp dự đoán diện giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, thực 100 bệnh nhân xơ gan làm xét nghiệm sinh hóa máu, nội soi tiêu hóa siêu âm bụng Xác định số: phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH, MELD, số lượng tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số tiểu cầu / đường kính lách (TC/DKL), số APRI Kết quả: Tỷ lệ giãn tĩnh mạch nói chung 82%: 78% bệnh nhân có GTMTQ 19% có GTMDD Đối với tình trạng GTMTQ GTMDD, phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH chứng minh yếu tố nguy với OR 2,29; KTC 95% = (1,02 – 5,13) 0,2; KTC 95% = (0,06 – 0,75) Có mối tương quan việc giảm tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) với mức độ GTMTQ (OR = 6,52; KTC 95% = (1,80 – 23,60)) Chưa chứng minh mối tương quan số lại với GTMTQ-DD Kết luận: Phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH giảm tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) sử dụng yếu tố dự đốn tình trạng GTMTQ Từ khóa: Xơ gan, giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dày ABSTRACT “NON-INVASIVE TESTS TO PREDICT THE PRESENCE OF ESOPHAGEAL VARICES AND GASTRIC VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS” Tran Ngoc Luu Phuong, Dang The Viet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 18- 21 Aims: Evaluate the relationships between non-invasive tests and the presence of esophageal-gastric varices in order to identify predictors of esophageal varices (EV) and gastric varices (GV) with non–invasive tests in cirrhotic patients Methods: This is a cross-sectional study with a total of 100 cirrhotic patients were enrolled The serumbiochemical tests, upper G.I endoscopy and abdominal ultrasonography were performed in all patients The CHILD-PUGH classification, MELD score, platelet count, spleen diameter, platelet count spleen diameter ratio (PC/SD), AST platelet ratio index (APRI) were calculated Results: Prevalance of varices was 82%: 78% of the patients had EV and 19% had GV For the presence of EV and GV, advanced CHILD-PUGH classification was a risk factor with OR 2,29; 95% CI = (1,02 – 5,13) and 0,2; 95% CI = (0,06 – 0,75) There is a correlation between the low platelet count (< 80.000/mm3) and the presence of EV (OR = 6,52; 95% CI = (1,80 – 23,60)) For the other index, correlation between them and the presence of EV and GV has not been proven yet Conclusion: CHILD-PUGH B or C and low platelet count (< 80.000/mm3) can be used as predictors for the Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương; Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Ngọc Lưu Phương, ĐT: 0989041560, Email: luuphuong@pnt.edu.vn * 18 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học presence of EV Keywords: Cirrhosis, esophageal varices ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam chưa có thống kê xác bệnh xơ gan Việt Nam nằm vùng dịch tễ cao siêu vi viêm gan B, ước tính có khoảng 10 triệu người có HBsAg (+)(1).Trong biến chứng xơ gan, biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch có tỷ lệ tử vong cao 20 - 30%(9), nguyên nhân từ vỡ GTMTQ chiếm 66%(11) Hiện chưa có phương pháp tầm sốt tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan đáng tin cậy nội soi(3) Vấn đề đặt cho nhà lâm sàng nên thực nội soi tất bệnh nhân xơ gan hay số bệnh nhân có yếu tố nguy định Ngồi phương pháp nội soi, yếu tố bảng điểm CHILD-PUGH, số MELD (The Model for End-Stage Liver Disease score) hay số lượng tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số TC/ĐKL, APRI (AST platelet ratio index) thường sử dụng để đánh giá độ nặng xơ gan hay tình trạng tăng áp cửa Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị thực nội soi tầm sốt bệnh nhân CHILD A có trị số tiểu cầu < 140.000/mm3 hay bệnh nhân CHILD B,C(3) Hay nghiên cứu khác khẳng định tỷ lệ số lượng tiểu cầu đường kính lách > 909 bệnh nhân có tình trạng giãn tĩnh mạch(6) Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định yếu tố: phân độ CHILD-PUGH, số MELD, số lượng tiểu cầu, đường kính lách, số APRI có phải yếu tố tiên lượng giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan không PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang Các bệnh nhân chọn vào mẫu bệnh nhân chẩn đoán xơ gan (qua khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng) đồng ý nội soi Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa dày - tá tràng nhập vào khoa Nội Tiêu hóa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ ngày 1/6/2010 đến ngày 1/6/2011 Các số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án khoa bảng thu thập số liệu Mối tương quan độ giãn tĩnh mạch thực quản giãn tĩnh mạch dày với yếu tố cận lâm sàng khảo sát test χ2, T-test với mẫu độc lập ngưỡng ý nghĩa chấp nhận p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số học Số lượng : n = 100 bệnh nhân Giới : 68% nam - 32% nữ Tuổi trung bình : 55,58 13,19 Đặc điểm lâm sàng Theo Child-Pugh CHILD A CHILD B CHILD C 3% 55% 42% Theo MELD score: MELD < 19 điểm MELD > 19 điểm 28% 72% Tiền 47% có nghiện rượu, 25% có nhiễm HBV và/hoặc HCV Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản 78% Tỷ lệ giãn tĩnh mạch dày 19% Tương quan GTMTQ với yếu tố Có GTMTQ Không GTMTQ Số lượng tiểu cầu (n/mm ) Đường kính lách (mm) Tỉ số TC/ĐKL CHILD-PUGH MELD score APRI p 116.753 109.986 0,02 131,37 133,77 NS 942,91 A (2,6%) B (51,3%) C (46,2%) 16,27 2,81 926,13 A (4,5%) B (68,2%) C (27,3%) 13,95 3,37 NS 0,046 (χ ) NS NS 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tương quan GTMTQ phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH Giãn tĩnh mạch thực quản CHILDPUGH Khơng Có A-B 27,6% 72,4% C 14,3% 85,7% OR = 2,29 KTC 95% = (1,02 – 5,13) Tương quan GTMTQ số lượng tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) Độ giãn tĩnh mạch thực quản Số lượng tiểu cầu 0–1–2 < 80.000 63,5% 36,5% ≥ 80.000 91,9% 8,1% OR = 6,52 KTC 95% = (1,80 – 23,60) Tương quan GTMDD với yếu tố Số lượng tiểu cầu (n/mm 3) Đường kính lách (mm) Tỷ số TC/DKL CHILD-PUGH MELD score APRI Có GTMDD Khơng GTMDD p 110.153 116.463 NS 140,79 129,81 NS 904,63 A (5,3%) B (78,9%) C (15,8%) 16,79 2,26 947,33 A (2,5%) B (49,4%) C (48,1%) 15,52 3,09 NS 0,02 NS NS Tương quan GTMDD phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH Giãn tĩnh mạch dày CHILDPUGH Khơng Có A-B 72,4% 27,6% C 92,9% 7,1% OR = 0,2 KTC95% = (0,06 – 0,75) BÀN LUẬN Một số nghiên cứu tác giả nước cho thấy mối tương quan phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH với độ giãn tĩnh mạch thực quản giãn tĩnh mạch dày Như theo nghiên cứu Zaman, bệnh nhân có phân độ CHILD-PUGH cao có nguy xuất giãn tĩnh mạch cao gấp lần (KTC 95% = 20 (1,6 – 5,6))(5) Nghiên cứu Giannini(4) cho thấy phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH yếu tố nguy tình trạng GTMTQ Riêng với tình trạng GTMDD, nghiên cứu cho thấy có mối tương quan với độ nặng xơ gan theo phân độ CHILD-PUGH Tuy nhiên mối tương quan lại theo chiều hướng ngược lại OR ghi nhận 0,2 (KTC 95% = (0,06 – 0,75)) Đây ghi nhận thú vị nằm ngồi dự đốn trước nghiên cứu mở hướng nghiên cứu riêng giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân xơ gan với số lượng mẫu thật lớn Mối tương quan ngược giải thích sau: Ở bệnh nhân xơ gan, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa thông nối cửa – chủ tạo thành giãn tĩnh mạch, bao gồm GTMTQ, GTMDD, bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch lạc chỗ(7) Tình trạng GTMTQ thường xuất trước GTMDD thông nối tĩnh mạch giãn nên xảy tình trạng mức độ GTMTQ tăng lên GTMDD giảm ngược lại Trong nghiên cứu xác định có mối tương quan GTMTQ phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH Khi độ nặng xơ gan theo CHILD-PUGH tăng mức độ GTMTQ tăng theo Do đó, xét mối tương quan độ nặng xơ gan theo CHILD-PUGH với GTMDD, GTMTQ trở thành yếu tố gây nhiễu làm cho mối tương quan có chiều hướng ngược Ngồi số lượng bệnh nhân có GTMDD cỡ mẫu (19 người) nên phép thống kê chưa thể rõ độ mạnh mối tương quan với phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH Xét đến phân độ nặng theo MELD score, chưa thấy mối tương quan GTMTQ GTMDD với thang điểm MELD điểm cắt 19 điểm (mức có tỷ lệ tử vong tháng cao hẳn) Có lẽ thang điểm MELD bị ảnh hưởng thông số INR, bilirubin, creatinin yếu tố bị chi phối tượng suy tế bào gan, bệnh nhân xơ gan tượng suy tế bào gan tăng áp Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 lực cửa song hành tuyệt đối Vì chưa thể dung phân độ theo MELD score để dự đoán GTMTQ GTMDD bệnh nhân xơ gan Về mối tương quan độ GTMTQ với số lượng tiểu cầu, nghiên cứu Zaman cho thấy nguy xuất giãn lớn tĩnh mạch tăng gấp lần có số lượng tiểu cầu 80.000/mm3, gần tương tự kết Trong nghiên cứu Chalasani Thomopoulos(8,10) đề cập đến giảm số lượng tiểu cầu số yếu tố khác như: cường lách, lách to hay báng bụng yếu tố nguy GTMTQ Ngồi chế làm giảm tiểu cầu tượng cường lách tăng áp lực cửa, suy tế bào gan làm giảm sản xuất thrombopoietine góp phần tượng giảm tiểu cầu bệnh nhân xơ gan(11) Tuy nhiên điểm cắt để dự báo 80.000, thấp điểm cắt Hội Nội soi Hoa Kỳ 140.000, nghiên cứu thực bệnh nhân nhập viện có tiên lượng nặng thể số lượng bệnh nhân có Child B C chiếm đa số với 97% Một yếu tố khác số APRI (AST/Tiểu cầu) dùng nhiều nghiên cứu bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn để dự đốn mức độ xơ hóa gan (fibrosis) với điểm cắt < 0,4 lọai trừ xơ hóa nặng điểm cắt > 1,5 khẳng định có xơ hóa nặng(4,5) Tuy nhiên kết cho thấy hồn tồn khơng có mối tương quan số APRI với tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản giãn tĩnh mạch dày Có thể lý giải gan đạt mức xơ hóa nặng xơ gan rõ ràng thỉ số khơng tương quan xác với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên khơng thể dự đóan tình trạng GTMTQ GTMDD Hơn nữa, số nghiên cứu nhiều bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH độ B C, giảm số lượng tiểu cầu < 80.000/ mm3 sử dụng yếu tố để dự báo nguy xuất GTMTQ bệnh nhân xơ gan Riêng với GTMDD, cần có nghiên cứu với mẫu lớn để lọai trừ yếu tố gây nhiễu mối tương quan phân độ CHILD-PUGH GTMDD Các số khác MELD score, APRI, chưa thấy mối tương quan với diện GTMTQ GTMDD nên cần có nhiều nghiên cứu tiếp tục với số liệu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Phạm Hoàng Phiệt (2001) Tổng quan tình hình viêm gan siêu vi B Việt Nam Viện chiến lược sách y tế Việt Nam (2006) Đánh giá tình trạng lạm dụng rượu bia số địa phương Arun J Sanyal, Garcia-Tsao, Norman D Grace, William Carey (2007) AASLD Practice Guideline - Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis HEPATOLOGY,46 (3): 922-933 Aurora Loaeza-del-Castillo, Francisco Paz-Pineda, Edgar Oviedo Cárdenas, Francisco Sánchez-Ávila, Florencia Vargas-Vorácková (2008) AST to platelet ratio index (APRI) for the noninvasive evaluation of liver fibrosis, Annals of Hepatology Volume 7: p 350 – 357 Fabris C, Smirne C, Toniutto P, Colletta C, Rapetti R, Minisini R, Falleti E, Pirisi M (2006) Assessment of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C and normal alanine aminotransferase values: the role of AST to the platelet ratio index, Medline Volume 39: p 339 – 343 Garcia-Tsao G, Bosch J (2010) Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, The New England Journal of Medicine Volume 362: p 823 – 832 J Rodés, Benhamou JP, Blei AT, Reichen J, Rizzetto M (2007), Textbook of hepatology, Volume 1: p 581 – 623 KW Burak, SS Lee (2001) Portal hypertension gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome GUT, 49: p 866 – 872 Loscalzo, Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson (2008) Harrison’s Principles of internal medicine Volume 17, MC Graw Hill, Volume 2, p 1754 – 1765 Sany A Azer, Waqar A Qureshi, Francisco Talavera (2010) Esophageal Varices, http://eMedicine.medscape.com/article/175248overview#showall Willis CM, Eugene RS, Michael FS (2007) Schiff’s Diseases of the Liver p 428 – 437 21 ... tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan không PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang Các bệnh nhân chọn vào mẫu bệnh nhân chẩn đoán xơ gan (qua khám lâm sàng xét nghiệm. .. tương quan phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH với độ giãn tĩnh mạch thực quản giãn tĩnh mạch dày Như theo nghiên cứu Zaman, bệnh nhân có phân độ CHILD-PUGH cao có nguy xuất giãn tĩnh mạch cao gấp lần... tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch có tỷ lệ tử vong cao 20 - 30%(9), nguyên nhân từ vỡ GTMTQ chiếm 66%(11) Hiện chưa có phương pháp tầm sốt tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan đáng