Đề tài nghiên cứu này được thực hiện với trình bày phương thức xử trí và kết quả đạt được để từ đó cải tiến phương thức mổ và điều trị máu tụ tự phát ở tiểu não do tăng huyết áp (THA). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MÁU TỤ TỰ PHÁT Ở TIỂU NÃO Lê Điền Nhi*, Lê Điền Sơn** TĨM TẮT Mục đích: Trình bày phương thức xử trí kết đạt để từ cải tiến phương thức mổ điều trị máu tụ tự phát tiểu não tăng huyết áp (THA) Phương pháp liệu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang 15 trường hợp máu tụ tiểu não THA ñã mổ bệnh viện Nhân Dân 115 bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương phương pháp mổ hở mở sọ chẩm dẫn lưu não thất có tràn dịch não thất Tiêu chuẩn ñịnh mổ:- Tiêu chuẩn chính: -Điểm Glasgow (GCS) < 14 tình trạng tri giác xấu dần; - Hai đường kính lớn khối máu tụ ≥ cm máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não có tràn dịch não thất.- Tiêu chuẩn phụ: -Tuổi ≤ 70 Bệnh nhân > 70 tuổi tổng trạng tốt, khơng có bệnh nặng đái tháo đường, rối loạn đơng máu, bệnh gan… xét mổ đủ tiêu chuẩn Kết quả: 15 ca mổ gồm nam, nữ, độ tuổi 30-78 Thể tích máu tụ từ 13,92 cm3- 62,5 cm3 14 trường hợp lúc vào viện có tăng huyết áp ca có kết tốt (GOS=4), ca có kết (GOS=3), Tỉ lệ tử vong 33,33% (5 ca) Kết luận: Các tiêu chuẩn ñịnh mổ máu tụ tiểu não THA phương thức phẫu thuật nghiên cứu tương tự cách xử trí nhiều tác giả giới Tỉ lệ tử vong cao tương lai với số bệnh nhân lớn với cải tiến phương thức mổ từ kinh nghiệm có chúng tơi hi vọng đạt kết có tính thuyết phục Từ khóa: Máu tụ tự phát tiểu não - Phương thức mở sọ chẩm ABSTRACT SPONTANEOUS CEREBELLAR HEMATOMAS Le Dien Nhi, Le Dien Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 37- 42 Objective: Ameliorate the surgical management of hypertensive spontaneous cerebellar hematomas from the experience of 15 operated cases Methods and Materials: Retrospective study of 15 hypertensive cerebellar hematomas operated on at People’s hospital 115 and at Emergency Trung Vuong hospital, HCM city They were treated with evacuation of the hematoma via a suboccipital craniectomy, and ventricular drainage Criteria of surgical indications: - GCS < 14 or gradual deterioration of consciousness; - maximal diameters of the hematoma ≥ cm or clinical signs of brainstem compression or development of hydrocephalus Supplementary criterion: Age ≤ 70 y.o Patient > 70 y.o can be chosen as a surgical candidate if he has no concomitant medical problems, including diabetes, hematologic disorders, liver disease etc Results: A series of male, female patients with the age range from 30 to 78 in which there were 14 patients with hypertension on admission The hematoma volume range was from 13.92 to 62.5 cm3 Good result (GOS=4): cases; moderate result (GOS=3): cases The postoperative mortality rate was 33.33% (5 cases) Conclusion: This study is similar to the other studies in the world The mortality rate is high but we hope further studies with more patients may ameliorate the results and the outcome Key words: Spontaneous cerebellar hematomas - Suboccipital craniectomy * Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch BV Nhân dân 115 Liên hệ tác giả: TS Lê Điền Nhi ĐT: 0903913610 ** Email: lediennhi@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ tự phát tiểu não, phần lớn nguyên nhân tăng huyết áp (THA), bệnh lý nặng não, cần ñược điều trị tích cực Hiện chưa có ñồng thuận giới ñịnh phẫu thuật có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật giúp cứu sống bệnh nhân Chúng hồi cứu 15 trường hợp máu tụ tiểu não mổ bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2002 ñến 2004 mổ bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP Hồ Chí Minh năm 2009 nhằm mục đích rút kinh nghiệm để tìm phương thức điều trị thích hợp với hồn cảnh nước ta ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu hồi cứu, mô tả lâm sàng, cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân có tăng huyết áp (THA) lúc vào viện có tiền sử THA Triệu chứng lâm sàng thường gặp: chóng mặt, buồn nơn, ói nhiều lần, nhức đầu vùng chẩm (+++) CT MRI não: giúp xác định chẩn đốn “Máu tụ tiểu não” Tiêu chuẩn ñịnh mổ(1,2,3,4,6) Tiêu chuẩn Điểm Glasgow (GCS) < 14 tình trạng tri giác xấu dần Hai đường kính lớn khối máu tụ ≥ cm máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não có tràn dịch não thất Tiêu chuẩn phụ Tuổi ≤ 70 Nếu bệnh nhân > 70 tuổi có tổng trạng tốt, khơng có bệnh nặng ảnh hưởng đến mổ (Đái tháo ñường, rối Nghiên cứu Y học loạn huyết học, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận …) xét mổ có đủ tiêu chuẩn Hình ảnh học (CT, MRI) Rất quan trọng cho việc ñịnh mổ nhờ ñánh giá chi tiết: - Vị trí máu tụ: thùy giun, bán cầu tiểu não nơi - Kích thước máu tụ: đường kính lớn (tính mm) - Có máu não thất (ñặc biệt não thất IV)? - Hình dạng não thất IV(3,5,6) + Mức độ I: vị trí, hình dạng, kích thước não thất IV bình thường + Mức ñộ II: não thất IV bị ép phần bị xoắn, bị lệch qua hướng ñối diện (nếu máu tụ bên) + Mức ñộ III: não thất IV bị tắc hoàn toàn, tắc khoang nhện trước cầu não - Có máu xâm lấn vào thân não? Có tràn dịch não thất? - Có phù não xung quanh thương tổn? - Tình trạng bể nhện lồi não: - Mức độ I: hình dạng bể nhện bình thường; - Mức độ II: bể nhện bị chèn ép ; - Mức ñộ III: bể nhện bị tắc hoàn toàn - Các tiêu chuẩn xác ñịnh hố sau chật (tiêu chuẩn Weisberg)(3,5,6) + Tắc bể nhện sọ hố sau + Dãn não thất III não thất bên, gồm sừng thái dương + Não thất IV bị xóa Nếu hố sau chật: kích thước máu tụ < cm có định mổ(3,5,6) Hình 1: Vị trí bể nhện lồi não Hình 2: Vị trí bể nhện (Nguồn:”CT and MR Imaging of the Whole Body”,John R.Haaga, Charles F Lanzieri, Mosby, 2003)(2) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 38 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 4: Máu tụ thùy giun bán cầu tiểu não(P) Não thất IV bị xóa tắc khoang nhện trước cầu não (mức dộ III) (Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115 TP.HCM 2002) Hình 3: Não thất IV khoang nhện trước cầu não bình thường Phương thức phẫu thuật máu tụ tiểu não Khi có định mổ điều chỉnh huyết áp xuống mức mổ phải mổ Trong chuẩn bị mổ, có tăng áp lực sọ, cho truyền tĩnh mạch nhanh Mannitol 20% (1g/kg cân nặng) Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản Đặt tư bệnh nhân tùy theo vị trí khối máu tụ: (Hình 5, 6,7)(4) Khoan sọ gặm rộng lỗ khoan chẩm Mở màng cứng, mở vỏ tiểu não hút máu tụ, cầm máu ñốt ñiện lưỡng cực chất cầm máu (surgicel, spongel…) Để lại lớp máu tụ tiếp giáp với nhu mơ tiểu não để giảm nguy chảy máu lại Vá kín màng cứng sau hồn tất việc giải áp Đặt dẫn lưu não thất có tràn dịch não thất Hình 7: Tư nằm nghiêng (Nguồn:”Color Atlas of Microneurosurgery” , Koos/Spetzler, Thieme Medical Publishers,1993)(4) Hình 5: Tư nằm sấp Hình 6: Tư Park Bench Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 39 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 8: Vào ñường máu tụ thùy giun Hình 9: Vị trí thương tổn Hình 10: Vào đường bên tiểu não tương ứng máu tụ nằm bán cầu tiểu não ñường (Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery”, Koos/Spetzler,Thieme Medical Publishers, 1993)(4) Hình 11: Máu tụ thùy giun tiểu não Mở da Hình 12: Mở vỏ tiểu não ñến ổ máu tụ chẩm ñường (Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115, 2002) Sau mổ giữ thơng khí thật tốt cách dùng hô hấp hỗ trợ Chụp CT não kiểm tra 24 sau tuần lễ sau mổ Chụp CT não có chuyển biến xấu tri giác hay thần kinh KẾT QUẢ 15 máu tụ tiểu não gồm nam, nữ Độ tuổi: 30 -78 tuổi Lúc vào viện 14 trường hợp có tăng huyết áp (THA) Vị trí máu tụ + Thùy giun-bán cầu tiểu não: ca + Bán cầu tiểu não: ca + Bán cầu tiểu não bên: ca + Thùy giun: ca + Xuất huyết não thất: ca Thể tích máu tụ: 13,82 cm3 - 62,5 cm3 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 40 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Tình trạng tri giác trước mổ (GCS) + GCS=6: ca; + GCS=7: ca; + GCS=8: ca; + GCS=10: ca Kết sau tháng + Tử vong (GOS=1): ca; + Đời sống thực vật (GOS=2): ca; Kết (GOS=3): ca - Kết tốt (GOS=4): ca - Kết thật tốt (GOS=5): ca Tử vong vòng tháng sau mổ ca Tỉ lệ tử vong: 33,33% (5 ca/15) Đặc điểm: Thể tích máu tụ: 15 cm3 – 62,5 cm3 trường hợp > 20 cm3 Máu tụ thùy giun bán cầu tiểu não CT não ca ñều có: chèn ép não thất IV mức ñộ III; đường kính lớn khối máu tụ > cm Thời gian từ lúc ñột quị ñến mổ: - 16 GCS trước mổ: GCS= 7: ca; GCS= 6: ca CT não sau mổ: ca mổ trước bị chảy máu lại Mổ lại lần 2, lấy máu tụ Bệnh nhân bị viêm phổi nặng sau mổ, thân nhân xin 50 ngày sau Bệnh án minh họa Bệnh nhân Trần t L, nữ, 60 tuổi, vào viện lúc 12g (28/3/2009) tình trạng lơ mơ, GCS=10, hai đồng tử ñều mm, PXAS(+), HA= 150/100 mmHg Tiền sử: THA, điều trị khơng liên tục Khơng có tiền sử chấn thương CT não: Xuất huyết bán cầu tiểu não hai bên, ưu bên phải (hình 13) Bệnh nhân mổ cấp cứu 18g30 – 21g (28/3/2009): Mở sọ chẩm bên phài, lấy máu tụ, cầm máu Chẩn đốn sau mổ: Máu tụ tiểu não bệnh nhân THA Điều trị diễn tiến sau mổ: Điều chỉnh huyết áp ổn ñịnh, chống phù não CT não 13/4/2009: Não thất IV xuất lại đường (hình 15) Tình trạng tri giác thần kinh bệnh nhân ổn ñịnh Bệnh nhân viện tuần lễ sau mổ, tỉnh, tiếp xúc tốt GOS = Hình 13: CT não 28/3/09 Hình 14: Khối máu tụ tiểu não Hình 15: CT não Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong cao: 33,33% (5 ca/15) Ở trường hợp tử vong, tình trạng trước mổ nặng: điểm GCS thấp, não bị chèn ép nhiều (não thất IV bị chèn ép mức ñộ III) Một số kinh nghiệm rút ñược từ 15 trường hợp mổ máu tụ tiểu não THA: Ngay từ lúc vào viện, bệnh nhân cần ñược theo dõi sát ñội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm để ñịnh thời ñiểm can thiệp phẫu thuật kịp thời dựa vào diễn biến lâm sàng hình ảnh học (CT, MRI não) Nhóm mổ nhóm gây mê hồi sức phải phối hợp chặt chẽ ñể giữ huyết áp ổn ñịnh thời gian mổ Phương thức mổ hở mở sọ chẩm lấy máu tụ nghiên cứu thích hợp với hoàn cảnh nước ta cần cải tiến thêm để rút ngắn thời gian mổ khơng gây thương tổn thêm cho não Cần phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa liên quan ñể giúp ổn định tình trạng huyết áp xử trí kịp thời biến chứng Ngoài phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép não bộ, tập Vật lý trị liệu sớm đóng vai trò quan trọng việc phục hồi chức thần kinh - Nhiều tác giả giới ñồng thuận ñịnh mổ máu tụ tiểu não tăng huyết áp tiếp tục nghiên cứu cách xử trí hợp lý để cải thiện tiên lượng bệnh: Ramez W Kirollos (2001)(3) xây dựng phác ñồ nghiên cứu tiến cứu ñiều trị máu tụ tiểu não tự phát Tomonori Tamaki (2004)(7) nghiên cứu mở sọ chẩm kích thước nhỏ để rút ngắn thời gian mổ giảm biến chứng dò dịch não tủy Hiệp hội tim mạch Hiệp hội ñột quị Hoa Kỳ (2007)(1) khuyến cáo: “Bệnh nhân bị máu tụ tiểu não > cm có dấu hiệu thần kinh xấu có dấu hiệu chèn ép thân não hay tràn dịch não thất tắc nghẽn não thất phải mổ lấy máu tụ sớm có thể” KẾT LUẬN Các tiêu chuẩn dịnh mổ máu tụ tiểu não tăng huyết áp phương thức phẫu thuật nghiên cứu tương tự cách xử trí nhiều tác giả giới Tỉ lệ tử vong cao tương lai với số bệnh nhân lớn với cải tiến phương thức mổ từ kinh nghiệm có, chúng tơi hi vọng đạt kết có tính thuyết phục TÀI LIỆU THAM KHẢO Broderick J., Connolly S., Feldmann E., Hanley D., Kase C., Krieger D., Mayberg M., Morgenstern L., Ogilvy Christopher S., Vespa P., Zuccarello M.:” Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhages in Adults 2007 Update”, Stroke 2007; 38: 2001- 2023 Haaga JR., Lanzieri CF., Gilkeson RC: “CT and MR Imaging of the Whole - Body”, 4th edition, Mosby 2003 Kirollos RW., Tyagi AK., Ross SA., van Hille PT., Marks PV:“Management of Spontaneous Cerebellar Hematomas A prospective Treatment Protocol”, Neurosurgery, Vol 49, No 6, December 2001 Koos S: “Color Atlas of Microneurosurgery”, Thieme Medical Publishers, 2003 Raco A.:”Surgical Management of Cerebellar Hemorrhage and Cerebellar Infarction” in “Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques”, Schmidek HH., Roberts DW Fifth edition, Saunders Elsevier, 2006 Salvati M., Cervoni L., Raco A., Delfini R.:”Spontaneous Cerebellar Hemorrhage Clinical - Remarks on 50 cases “, Surg Neurol 2001: 55: 156-61 Tamari T., Kitamura T., Yoji N., Akira T.: “ Paramedian Suboccipital Mini-Craniectomy for Evacuation of Spontaneous Cerebellar Hemorrhage”, Neurol Med Chir(Tokyo) 44, 578-583, 2004 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 42 ... trí khối máu tụ: (Hình 5, 6,7)(4) Khoan sọ gặm rộng lỗ khoan chẩm Mở màng cứng, mở vỏ tiểu não hút máu tụ, cầm máu ñốt ñiện lưỡng cực chất cầm máu (surgicel, spongel…) Để lại lớp máu tụ tiếp giáp... tăng huyết áp (THA) Vị trí máu tụ + Thùy giun-bán cầu tiểu não: ca + Bán cầu tiểu não: ca + Bán cầu tiểu não bên: ca + Thùy giun: ca + Xuất huyết não thất: ca Thể tích máu tụ: 13,82 cm3 - 62,5 cm3... máu tụ tiểu não > cm có dấu hiệu thần kinh xấu có dấu hiệu chèn ép thân não hay tràn dịch não thất tắc nghẽn não thất phải ñược mổ lấy máu tụ sớm có thể” KẾT LUẬN Các tiêu chuẩn dịnh mổ máu tụ