Nội dung của bài viết trình bày về sự gia tăng thể tích khối máu tụ và các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong xuất huyết não nhân bèo, xác định tỷ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ và các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo.
Trang 1CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ GIA TĂNG THỂ TÍCH KHỐI MÁU TỤ CỦA XUẤT HUYẾT NÃO NHÂN BÈO
Lê Văn Tuấn*, Ngô Thị Kim Trinh**
TÓM TẮT
Cơ sở: Sự gia tăng thể tích khối máu tụ và các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong
xuất huyết não nhân bèo chưa được nghiên cứu đầy đủ ở Việt Nam.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ và các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối
máu tụ của xuất huyết não nhân bèo.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả trên 142 bệnh nhân xuất huyết não
nhân bèo trong vòng 12 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng nhập bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 12 năm 2012.
Kết quả: Tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ là 35,2%. Trong nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối
máu tụ: thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện trung bình là 5,34±3,40 giờ, còn ở nhóm không
có gia tăng thể tích khối máu tụ là 6,75±3,58 giờ (p=0,024). HATT lúc nhập viện, HATTr lúc nhập viện, HATB lúc nhập viện và trung bình HATT trong 24 giờ đầu nhập viện (mmHg) ở nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không gia tăng (p <0,05). Tỉ lệ bệnh nhân
có số lượng tiểu cầu ≤150 x10 3 /mm 3 trong nhóm có gia tăng thể tích khối máu tụ chiếm 60% cao hơn nhiều
so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu tụ (13%). Ngược lại, những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu (>150‐400) x10 3 /mm 3 trong nhóm có gia tăng thể tích khối máu tụ chiếm tỉ lệ (40%) thấp hơn
so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu tụ (87%), với p <0,001; OR=10; CI 95%: 4,362‐ 22,924. Thể tích khối máu tụ trung bình (V) trên phim chụp CT scan sọ não lần một của mẫu chung là 22,38±12,19 (cm 3 ), với giá trị nhỏ nhất là 5,25 cm 3 và lớn nhất là 56,82 cm 3 V 1 trung bình trong hai nhóm bệnh nhân có và không có gia tăng thể tích khối máu tụ tương đương nhau (21,78±11,18 và 22,71±12,75; p=0,667). V 2 trung bình của nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ là 41,05±27,40 cm 3 và của nhóm không có gia tăng thể tích là 23,96±14,36 cm 3 (p<0,001).
Kết luận: Tỉ lệ bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo trong giai đoạn cấp
là 35,2%. Huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥180 mmHg, trung bình huyết áp tâm thu trong suốt 24 giờ đầu sau nhập viện ≥160 mmHg, thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện sớm trong 6 giờ đầu, số lượng tiểu cầu thấp ≤150 x10 3 /mm 3 , AST ≥40 UI/L và hình dạng khối máu tụ có bờ không đều trên phim CT scan sọ não lần đầu có liên quan với sự gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân XHN nhân bèo trong giai đoạn cấp.
Từ khóa: xuất huyết não nhân bèo, gia tăng thể tích khối máu tụ, tăng huyết áp.
ABSTRACT
THE FACTORS ASSOCIATED WITH THE HEMATOMA GROWTH IN PUTAMINAL HEAMORRHAGE
Le Van Tuan, Ngo Thi Kim Trinh
Background: the hematoma growth and factors associated with the hematoma growth in putaminal
hemorrhage has not been fully investigated in Viet Nam.
Objects: to define the proportion of the hematoma growth and factors associated with the hematoma growth
in putaminal hemorrhage.
* Bộ Môn Nội Thần Kinh, ĐH Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Nhân Dân 115
Trang 2Subjects and research method: a prospective observational study, included 142 patients with putaminal
hemorrhage within the first 12 hours after the onset of symptoms admitted to the People 115 hospital in Ho Chi Minh city from April to December, 2012.
Results: the hematoma growth occurred in 35.2% of putaminal hemorrhage patients. The interval between
symptom onset and admitted to hospital (mean±SD 5.34 ± 3.40 hours versus 6.75 ± 3.58 hours, p=0.024) in patients with hematoma growth compared with those without. Admission systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial blood pressure (MAP) and the mean of all the scheduled SBP measurements within the first 24 hours after admitted (mmHg) of the hematoma growth group was significantly higher statistically compared to the non hematoma growth‐ group (p<0.05). The proportion of patients having a platelet count ≤150 x10 3 /mm 3 in the hematoma growth group was much greater than in the non hematoma growth‐ group (60% versus 13%). In contrast, the proportion of patients having platelet count (>150‐400 x10 3 )/mm 3 in the hematoma growth group was much lower than in the non hematoma growth‐ group (40% versus 87%), p<0.001, OR=10, CI 95%: 4.362‐22.924. The mean volume of hematoma at baseline CT scan (V 1 ) was 22.38
±12.19 (cm 3 ), with the lowest value of 5.25 cm 3 and the highest value of 5.82 cm 3 Mean V 1 in 2 patient groups with and without hematoma growth was equivalent (21.78±11.18 versus 22.71±12.75, p=0.667). Mean V 2 of the hematoma growth group was obviously greater in the hematoma growth group than in the non hematoma growth (41.05±27.40 cm 3 versus 23.96±14.36 cm 3 , p <0.001).
Conclusion: the proportion of patients having a hematoma growth in putamen hemorrhage in the acute
phase was 35.2%. The SBP at admission is ≥180 mmHg; mean of all SBP measurements within the first 24 hours after admitted was ≥160 mmHg; the interval between symptom onset and admitted to hospital within 6 hours, platelet count being as low as ≤150 x10 3 /mm 3 , AST ≥40 UI/L and the appearance of hemorrhagic mass having an irregular margin at baseline CT scan were associated with the hematoma growth in putaminal hemorrhage in the acute phase.
Key words: putaminal hemorrhage, hematoma growth, hypertension.
MỞ ĐẦU
Trước đây, người ta cho rằng xuất huyết não
(XHN) xảy ra đơn pha và rất ít hoặc không có
chảy máu thêm. Tuy nhiên, những nghiên cứu
lâm sàng và hình ảnh học gần đây cho thấy có
xảy ra tình trạng gia tăng thể tích của khối máu
tụ và sự gia tăng này chiếm tỉ lệ khoảng 14‐38%
các trường hợp XHN. Phần lớn các trường hợp
gia tăng thể tích khối máu tụ xảy ra trong 24 giờ
đầu(1,6). Sự gia tăng thể tích khối máu tụ cùng với
một số yếu tố khác có ý nghĩa độc lập xác định
tiên lượng tử vong và dự hậu xấu về chức năng
Hiện nay, cơ chế chính xác của sự gia tăng
thể tích khối máu tụ trong XHN vẫn chưa được
biết rõ. Người ta vẫn không biết tại sao những
bệnh nhân XHN nói chung, xuất huyết nhân bèo
nói riêng lại có những người có tiến triển tốt hơn
và không gia tăng thể tích khối máu tụ thêm,
nhưng cũng có những người lại gia tăng thể tích khối máu tụ nhanh chóng.
Các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong XHN như việc sử dụng warfarin, aspirin, bệnh lý gan, nồng độ fibrinogen thấp, rối loạn đông máu, nghiện rượu, tiền sử có nhồi máu não trước đó, thể tích khối máu tụ lớn, điểm Glasgow ≤8 điểm và có rối loạn ý thức đã được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu(5,8). Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về vấn đề này.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ gia tăng thể tích khối máu
tụ và các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
142 bệnh nhân XHN nhân bèo nhập bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 12 năm
Trang 32012 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu như sau:
nhập viện trong vòng 12 giờ đầu tính từ lúc khởi
phát đột quỵ. XHN nhân bèo được chẩn đoán
dựa trên lâm sàng là tình trạng khởi phát đột
ngột các dấu hiệu thiếu sót thần kinh và CT scan
sọ não không có cản quang cho thấy hình ảnh
của xuất huyết vùng nhân bèo; điểm Glasgow
lúc nhập viện ≥8 điểm; bệnh nhân phải được
chụp CT scan mạch máu não trong vòng 24 giờ
so với CT scan sọ não không có cản quang lần
một và chụp lại CT scan không cản quang lần
hai sau CT lần một 48 giờ.
Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những
trường hợp XHN mà có thời gian khởi phát
không rõ hoặc kéo dài hơn 12 giờ; tiền sử đột
quỵ trước đó; điểm Glasgow lúc nhập viện <8
điểm; dị ứng với thuốc cản quang tan trong iod;
creatinin máu >1,4 mg/dL; sử dụng thuốc cản
quang trong vòng 24 giờ trước khi chụp CT sọ
não; vị trí không phải ở vùng nhân bèo hoặc
XHN thứ phát do chấn thương đầu; vỡ dị dạng
mạch máu não, u não, hoặc do sử dụng thuốc
kháng đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc
thuốc tiêu huyết khối; tử vong hoặc được phẫu
thuật lấy khối máu tụ trong vòng 24 giờ.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, cắt ngang mô tả.
Phương pháp thu thập dữ liệu
Những bệnh nhân mới bị đột quỵ trong
vòng 12 giờ đầu nhập vào khoa Cấp Cứu bệnh
viện Nhân dân 115 được thăm khám, lấy dấu
hiệu sinh tồn, chụp CT scan sọ não hoặc sử dụng
CT scan đã có của tuyến trước, xử trí cấp cứu
ban đầu, sau đó được chuyển đến khoa Bệnh lý
mạch máu não điều trị tiếp. Tại đây, bệnh nhân
được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám cẩn thận,
đo huyết áp và đưa vào mẫu nghiên cứu theo
đúng tiêu chuẩn đưa vào và loại ra như ở trên.
Các biến số thu thập trong nghiên cứu:
Các yếu tố lâm sàng như: tuổi (năm), giới
tính, tiền sử tăng huyết áp, thời gian từ lúc khởi
phát đột quỵ đến khi nhập viện (giờ), điểm
Glasgow lúc nhập viện (điểm), các yếu tố huyết
áp (mmHg) bao gồm huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB) lúc nhập viện và tại các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ; HATT tối đa, HATTr tối đa và HATB tối đa ứng với các khoảng thời gian từ lúc nhập viện đến 6 giờ, 6‐12 giờ, 12‐18 giờ và 18‐24 giờ; và trung bình HATT, trung bình HATTr trong suốt 24 giờ đầu sau nhập viện.
Các yếu tố cận lâm sàng như: các xét nghiệm máu khẩn lúc nhập viện bao gồm đường huyết lúc nhập viện (mg/dL), thời gian Prothrombin (giây), thời gian hoạt hóa Thromboplastin từng phần (giây), số lượng tiểu cầu (x103/mm3), men gan: AST (UI/L), ALT (UI/L). Hình ảnh CT scan
sọ não: hình dạng của khối máu tụ (bờ đều hay không đều), tràn máu não thất trên CT scan sọ não (có/không), dấu hiệu Spot trên CT mạch máu não (có/không).
Đo thể tích khối máu tụ
Thể tích khối máu tụ được tính theo công
lớn nhất của lát cắt có khối máu tụ lớn nhất; B là đường kính dọc lớn nhất đo vuông góc với A trên cùng một lát cắt có khối máu tụ lớn nhất; và
C là tổng số lát cắt có chứa máu. C được tính bằng cách so sánh mỗi lát cắt có chứa máu với lát cắt có khối máu tụ lớn nhất đã chọn trước đó. Nếu kích thước của khối máu tụ của lát cắt được chọn lớn hơn 75% kích thước khối máu tụ của lát cắt lớn nhất đã chọn thì được tính là 1; khoảng 25%‐75% là 0,5 và cuối cùng nếu nhỏ hơn 25% thì không được tính. Như vậy giá trị C được tính bằng cách cộng các giá trị đã xác định
ở trên. A, B, C được tính theo đơn vị centimet (cm) và thể tích của khối máu tụ được tính bằng đơn vị cm3.
Dấu hiệu Spot (spot sign)
Là dấu hiệu thoát mạch của chất cản quang trên phim chụp CT mạch máu não, được quan sát ở cửa sổ phim CT scan điều chỉnh với độ rộng của cửa sổ là 200 và trung tâm là 110 (wideth 200, level 110). Tiêu chuẩn xác định: ≥1 điểm thoát mạch của chất cản quang nằm ở
Trang 4vùng rìa hoặc trung tâm khối máu tụ. Đậm độ
≥120 đơn vị Hounsfield. Có sự mất liện tục của
những mạch máu nằm kề cận khối máu tụ. Kích
thước bất kì, hình dạng bất kì (tròn, cong, không
hai lần chụp CT scan sọ não được xác định khi
thể tích của khối máu tụ trên phim CT scan sọ
với lần đầu (V1) và được tính bằng cách (V2/V1 ‐
thể tích khối máu tụ tăng lên 33% tương ứng với
tăng đường kính của khối máu tụ lên 10% và sự
khác biệt này tương đối rõ ràng, có thể nhận biết
được bằng mắt thường. Tất cả bệnh nhân đều
được điều trị nội khoa theo một phác đồ tương
đối thống nhất.
Xử lý số liệu
Các dữ kiện được xử lý và phân tích bằng
phần mềm thống kê SPSS 16.0. Khởi đầu là phân
tích đơn biến: các biến định tính được so sánh
bằng phép kiểm chi bình phương, các biến định
lượng được so sánh bằng kiểm định t‐student
độc lập. Biến phụ thuộc là gia tăng thể tích của
khối máu tụ. Tất cả các phép kiểm đều hai chiều.
Các biến có mức ý nghĩa p <0,05 trong phân tích
đơn biến sẽ được đưa vào phân tích hồi quy đa
biến nhị phân logistic (binary logistic) nhằm tìm
ra những biến có giá trị tiên đoán độc lập liên
quan với sự gia tăng thể tích khối máu tụ và
đánh giá tỉ số số chênh OR (Odd Ratio) của
chúng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 4 đến
tháng 12 năm 2012, chúng tôi thu nhận được 142
bệnh nhân XHN nhân bèo thỏa tiêu chuẩn chọn
mẫu được đưa vào phân tích. Trong đó có 132
(93%) bệnh nhân được chụp CT mạch máu não.
Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Các thông số
Tổng số bệnh nhân (người) 142
Điểm Glasgow lúc nhập viện (điểm), TB±SD 12,87±2,15 HATT lúc nhập viện (mmHg), TB±SD 170,86±26,17 HATTr lúc nhập viện (mmHg), TB±SD 89,08±15,20 Thời gian Prothrombin (giây), TB±SD 12,63 ± 1,07 Thời gian hoạt hoá Thromboplastin từng
Giá trị AST (UI/L), TB±SD 44,30±35,02 Giá trị ALT (UI/L), TB±SD 34,15±24,10 Thể tích khối máu tụ lần 1: V 1 (cm3), TB±SD 22,38±12,19 Thể tích khối máu tụ lần 2: V 2 (cm3), TB±SD 29,98±21,47
Số lượng tiểu cầu (x10 3 /mm 3 ), TB±SD 204,16±74,35 Gia tăng thể tích khối máu tụ n (%) 50 (35,2)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỉ lệ 59,9% và nữ giới chiếm 40,1%. Trong nhóm có gia tăng thể tích khối máu tụ, nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn gấp hai lần so với nữ giới (68% so với 32%), còn ở nhóm không có gia tăng thể tích khối máu tụ tỉ lệ nam cao hơn nữ không nhiều (56,5% so với 43,5%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p=0,145.
38%
22.83%
36%
28.26%
26%
48.91%
≤ 3 Giờ 3-6 Giờ 6-12 Giờ
Thời gian từ lúc khởi phát đến nhập viện
< 33%
≥ 33%
Biểu đồ 1: Tỉ lệ bệnh nhân có và không có gia tăng
thể tích khối máu tụ theo thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện.
Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,25±3,57 giờ. Trong nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ có thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện trung bình là 5,34±3,40 giờ, còn ở nhóm không có gia tăng thể tích khối máu tụ là 6,75±3,58 giờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,024.
Bảng 2: Các yếu tố huyết áp và sự gia tăng thể tích
khối máu tụ.
Các yếu tố huyết áp (mmHg)
Gia tăng thể tích ≥33%
p
Có Không
Trang 5Các yếu tố huyết áp
(mmHg)
Gia tăng thể tích ≥33%
p
Có Không
HATT: Lúc nhập viện 185,60±28,15 162,85±21,21 <0,001
Tại thời điểm 6 giờ 158,20±21,35 151,03±20,68 0,053
Tại thời điểm 12 giờ 159,20±22,84 157,07±21,20 0,578
Tại thời điểm 18 giờ 157,60±24,27 152,61±21,05 0,203
Tại thời điểm 24 giờ 149,20±22,84 145,27±21,91 0,316
HATTr: Lúc nhập viện 93,40±14,23 86,74±15,27 0,012
Tại thời điểm 6 giờ 92,20±14,61 89,02±12,50 0,175
Tại thời điểm 12 giờ 92,20±12,34 91,30±12,33 0,680
Tại thời điểm 18 giờ 89,20±14,69 88,59±12,80 0,796
Tại thời điểm 24 giờ 88,80±13,19 86,41±15,87 0.366
HATB: Lúc nhập viện 124,13±15,11 112,11±14,65 <0,001
Tại thời điểm 6 giờ 114,20±15,22 109.69±14,31 0,082
Tại thời điểm 12 giờ 114,53±14,52 113,22±14,22 0,604
Tại thời điểm 18 giờ 112±16,42 109,93±14,28 0,435
Tại thời điểm 24 giờ 108,93±15,76 106,03±16,25 0,306
HATT tối đa: Từ lúc
nhập viện đến 6giờ 164±24,49 159,67±22,11 0,286
Từ 6-12 giờ 161,10±23,33 163,15±22,28 0,607
Từ 12-18 giờ 161,40±25,54 158,91±23,21 0,557
Từ 18-24 giờ 154±23,82 149,62±23,75 0,296
HATTr tối đa: Từ lúc
nhập viện đến 6g 97,80±15,42 95,54±12,08 0,337
Từ 18-24 giờ 91,2±13,94 88,48±14,60 0,283
HATB tối đa: Từ lúc
nhập viện đến 6giờ 119,87±17,08 116,92±14,25 0,275
Từ 6-12 giờ 116,43±15,45 117,93±15,17 0,577
Từ 12-18 giờ 114,47±17,40 114,42±17,05 0,988
Từ 18-24 giờ 112,13±16,70 108,86±16,07 0,255
Huyết áp tối đa trong
24 giờ đầu
Huyết áp tâm thu tối
Huyết áp tâm trương
tối đa 104,40±14,02 104,35±13.37 0,983
Trung bình huyết áp
trong 24 giờ đầu
` Huyết áp tâm thu 160,84±14,05 152,84±14,78 0,002
Huyết áp tâm trương 91,52±9,06 88,96±8,21 0,090
Kết quả nghiên cứu cho thấy HATT lúc nhập
viện, HATTr lúc nhập viện, HATB lúc nhập viện
và trung bình HATT trong 24 giờ đầu nhập viện
(mmHg) ở nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích
khối máu tụ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không gia tăng.
Bảng 3: Các xét nghiệm máu trong hai nhóm bệnh
nhân có và không gia tăng thể tích khối máu tụ trong xuất huyết não nhân bèo.
Xét nghiệm máu Gia tăng thể tích Trung bình p
Không 12,55±1,04
Không 28,48±3,97 Tiểu cầu
(10 3 /mm 3 )
Có 178,92±85,29
<0,006 Không 217,88±64,09
Không 34,63±20,25
Không 31,71±19,26 Đường huyết lúc
nhập viện (mg/dL)
Có 146,56±58,26
0,405
Kết quả phân tích cho thấy: tỉ lệ bệnh nhân
nhóm có gia tăng thể tích khối máu tụ chiếm tỉ
lệ (60%) cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu tụ (13%). Ngược lại, những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu (>150‐400) x103/mm3 trong nhóm có gia tăng thể tích khối máu tụ chiếm tỉ lệ (40%) thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu tụ (87%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,001; OR=10;
CI 95%: 4,362‐22,924.
Thể tích khối máu tụ trung bình trên phim chụp CT scan sọ não lần một của mẫu chung là 22,38±12,19 (cm3), với giá trị nhỏ nhất là 5,25 cm3
trung bình trong hai nhóm bệnh nhân có và không có gia tăng thể tích khối máu tụ tương đương nhau (21,78±11,18 và 22,71±12,75;
và của nhóm không có gia tăng thể tích là 23,96±14.36 cm3 (p <0,001).
Tất cả mười biến có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến ở trên được đưa vào để phân tích hồi quy binary logistic. Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhị phân logistic (Binary Logistic) cho thấy có sáu biến có ý nghĩa thống
kê (p<0,05).
Trang 6Bảng 5: Các biến độc lập có khả năng tiên đoán sự gia tăng thể tích của khối máu tụ trong xuất huyết não
nhân bèo.
Thấp Cao
BÀN LUẬN
Sự gia tăng thể tích khối máu tụ của XHN
trong giai đoạn cấp làm tăng nguy cơ diễn biến
lâm sàng xấu đi gấp năm lần và là một nguyên
của chúng tôi thực hiện trên 142 bệnh nhân
XHN nhân bèo nhập bệnh viện Nhân dân 115
trong vòng 12 giờ tính từ khi khởi phát đột quỵ
và ghi nhận tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ
sau hai lần chụp CT scan sọ não cách nhau trong
vòng 24 giờ là 35,2%. Tỉ lệ này nằm trong phạm
vi thay đổi chung là 14%‐38% ghi nhận được từ
nhiều nghiên cứu(1,6,15).
Tác giả Brott và cộng sự(1) nghiên cứu trên
103 bệnh nhân XHN và ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân
có gia tăng thể tích khối máu tụ là 38%, trong đó
26% bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ
xảy ra giữa hai lần chụp CT scan sọ não lần đầu
và lần hai tại thời điểm 1 giờ sau đó và 12%
bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ giữa
CT scan chụp tại thời điểm 1 giờ và 20 giờ. Tác
trên 90 bệnh nhân XHN não do tăng huyết áp
nhập viện trong vòng 24 giờ tính từ khi bị đột quỵ và tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scan não hai lần cách nhau trong vòng 24‐36 giờ đầu.
Nghiên cứu cũng sử dụng tiêu chuẩn gia tăng thể tích khối máu tụ là ≥33% giữa hai lần chụp
CT scan sọ não. Kết quả có 21,1% bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ.
gia tăng thể tích khối máu tụ trong XHN là khi thể tích khối máu tụ ở phim CT scan sọ não lần hai tăng >50% so với lần đầu (1,5 lần) và >2 cm3
lần CT scan não. Nghiên cứu này thực hiện trên
627 bệnh nhân XHN nhập viện trong vòng 24 giờ đầu tính từ lúc khởi phát và tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scan sọ não lần đầu trong vòng 30 phút sau nhập viện; CT scan não lần thứ hai được chụp sau nhập viện trong vòng 24 giờ. Kết quả ghi nhận có 14% bệnh nhân gia tăng thể tích khối máu tụ sau nhập viện.
Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,25±3,57 giờ. Trong nghiên cứu
Trang 7nhân XHN nhân bèo nhập viện trong vòng 48
giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng đột
quỵ nên kết quả ghi nhận khoảng thời gian này
cao hơn so với nghiên cứu hiện tại (14,78±12,5
giờ)(12). So với các nghiên cứu của nước ngoài
như nghiên cứu của tác giả Brott và cộng sự(1)
với tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân
XHN có thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến
khi chụp CT scan sọ não lần đầu trong vòng 3
giờ nên khoảng thời gian này của họ rất ngắn
89±37 phút. Tác giả Maruishi và cộng sự chọn
những bệnh nhân XHN nhập viện trong vòng 24
giờ đầu sau khởi phát đột quỵ và ghi nhận thời
gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi chụp
CT scan sọ não lần đầu là 4,1±3,8 giờ(11).
Huyết áp tâm trương lúc nhập viện của mẫu
nghiên cứu chung là 89,08±15,20 mmHg. Chúng
tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân XHN nhân bèo
có gia tăng thể tích khối máu tụ có HATTr lúc
nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm nhóm không có gia tăng thể tích
(93,40±14,23 mmHg so với 86,74±15,27 mmHg;
p=0,012). Tác giả Brott và cộng sự(1) ghi nhận
HATTr lúc nhập viện của mẫu nghiên cứu là
109±22 mmHg cao hơn so với nghiên cứu của
chúng tôi. Tuy nhiên, yếu tố này phân bố trong
hai nhóm bệnh nhân có và không có gia tăng thể
tích khối máu tụ tương đương nhau (110±18
mmHg so với 108±28 mmHg). Tương tự, kết quả
nghĩa thống kê về HATTr lúc nhập viện trong
hai nhóm bệnh nhân XHN có và không có gia
tăng thể tích khối máu tụ.
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có số lượng
tiểu cầu trung bình là (204,16±74,35) x103/mm3
là 386 x 103/mm3. Số lượng tiểu cầu trung bình
trong nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối
máu tụ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không gia tăng thể tích khối máu tụ:
(178,92±85,29) x103/mm3 so với (217,88±64,08)
x103/mm3, với p <0,006. Kết quả nghiên cứu
trước đây(9) cho thấy số lượng tiểu cầu trung bình của mẫu chung là (212,3±57,41) x103/mm3
và trong nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ số lượng này là (183,8±51,50) x103/mm3 thấp hơn so với nhóm không có gia tăng thể tích khối máu tụ (229,32±54,35) x103/mm3. Sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với p=0,001.
cho kết quả tương tự. Số lượng tiểu cầu trung bình trong nhóm bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ là (18±5) x104/mm3 thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p <0,05) so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu tụ (23±4) x104/mm3. Theo nghiên cứu của Fujii và cộng
nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ cũng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng
ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của chúng tôi phân chia số
và 150‐400 x103/mm3 theo giới hạn giá trị bình thường của tiểu cầu. Kết quả thu được qua phân tích đơn biến như sau: những bệnh nhân có số
tăng thể tích khối máu tụ chiếm tỉ lệ (60%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu tụ (13%). Ngược lại, những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu (>150‐400) x103/mm3 trong nhóm có gia tăng thể tích khối máu tụ chiếm tỉ lệ (40%) thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có gia tăng thể tích khối máu
tụ (87%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,001; OR=10; CI 95%: 4,362‐22,924. Kết quả phân tích binary logistic cho thấy số lượng tiểu cầu là yếu tố có ý nghĩa độc lập tiên đoán mạnh nhất sự gia tăng thể tích khối máu tụ với p
<0,001.
Nghiên cứu của Niizuma và cộng sự(14) đã tìm thấy ở những bệnh nhân XHN có rối loạn chức năng gan (gamma GTP ≥41 UI/L, SGOT
≥41 UI/L, SGPT ≥36 UI/L hoặc gamma globulin
Trang 8≥20%) có khối máu tụ lớn hơn. Rối loạn chức
năng gan là một yếu tố nguy cơ quan trọng
trong XHN. Tuy nhiên, khi XHN xảy ra ở những
bệnh nhân này có kèm giảm số lượng tiểu cầu
<13 x104/ mm3, giảm nồng độ các yếu tố đông
máu và tăng ly giải fibrin sẽ cản trở quá trình
đông máu dẫn đến khối máu tụ lớn hơn. Sự lan
rộng của khối máu tụ trong XHN tăng có ý
nghĩa ở những người có SGOT ≥200 UI/L hoặc
gamma GTP ≥200 UI/L hoặc gamma globulin
fraction >20% và tỉ lệ albumin/globulin <1,2.
Chúng tôi ghi nhận trong hai nhóm bệnh
nhân có và không có gia tăng thể tích khối máu
22,71±12,75; p=0,667).
như sau: <10 cm3, ≥10‐20 cm3, ≥20‐40 cm3 và ≥40
ứng là 16,2%, 33,8%, 40,85% và 9,15%. Chúng tôi
từ 10‐40 cm3 chiếm tỉ lệ cao (33,8% và 40,85%)
còn lại hai nhóm bệnh nhân có V1 hoặc là quá
nhỏ (<10 cm3) hoặc là quá lớn (≥40 cm3) thì chiếm
tỉ lệ thấp hơn (16,2% và 9,15%) nên khi đưa vào
phân tích sẽ có tần số lý thuyết nhỏ hơn 5 nên
làm ý nghĩa của kết quả giảm đi. Nghiên cứu
của Fujii và cộng sự(6) với cách phân chia V1
tương tự nhưng kết quả của họ ghi nhận tỉ lệ
bệnh nhân ở nhóm >20‐40 cm3 và >40 cm3 (21,4%
và 29,1%) cao hơn hai nhóm còn lại (6,5% và
16,7%). Họ cho rằng với những trường hợp
XHN ở vị trí là vùng nhân bèo thì sự gia tăng thể
tích khối máu tụ xảy ra có ý nghĩa thống kê. Tuy
nhiên, sau khi phân tích đa biến thì V1 không
phải là yếu tố có ảnh hưởng đến sự gia tăng thể
tích khối máu tụ (p=0,18).
Khối máu tụ có bờ không đều được đánh giá
dựa trên hình ảnh CT scan sọ não lần đầu chiếm
tỉ lệ 48,6% trong nhóm nghiên cứu của chúng
tôi. Yếu tố này được nhận thấy trong nhóm bệnh
nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ là 68%
nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p=0,001) so với
nhóm bệnh nhân không gia tăng thể tích khối
máu tụ (38,04%). Sau khi phân tích binary
logistic thì hình dạng khối máu tụ có bờ không
đều cũng là yếu tố có giá trị tiên đoán độc lập
đối với sự gia tăng thể tích khối máu tụ
với hình dạng khối máu tụ trên hình ảnh CT scan sọ não đầu tiên không đều có tỉ lê gia tăng thể tích khối máu tụ cao hơn so với những bệnh nhân có khối máu tụ tròn đều.
132 trường hợp XHN nhân bèo trong nghiên cứu của chúng tôi được chụp CT mạch máu não thỏa tiêu chuẩn. Kết quả ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân có spot sign trong mẫu nghiên cứu chung
là 13,6%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác(4,16). Sự khác biệt có thể do nghiên cứu của chúng tôi thời gian tiến hành chụp CTA muộn hơn nhiều (CTA chụp sau CT scan sọ não không cản quang trong vòng 24 giờ) và tiêu chuẩn đánh giá sự gia tăng thể tích khối máu tụ khác nhau. Điều này là do thực tế tại bệnh viện Nhân dân 115, bệnh nhân chỉ được chụp CTA khi đã
có kết quả xét nghiệm máu để đánh giá chức năng thận của của bệnh nhân trước khi cho tiêm chất cản quang. Thêm vào đó, những trường hợp bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nhưng nhập viện vào những ngày cuối tuần như thứ sáu hoặc thứ bảy thì thời gian để chụp CTA không thỏa do lịch hẹn chụp vào ngày thứ hai. Tuy vậy, theo kết quả nghiên cứu của tác giả Park và cộng sự, tỉ lệ này là 16% (19/110 bệnh nhân).
Tuy nhiên, kết quả ghi nhận được từ các nghiên cứu tiến cứu cho thấy tỉ lệ này thấp hơn. Theo tác giả Thompson tỉ lệ spot sign ghi nhận được là 20‐30% trong khoảng thời gian 3 dến 10 giờ sau khi xảy ra đột quỵ(17). Tác giả Rizos và cộng sự(16) cho thấy spot sign chiếm là 26,7% trường hợp. Tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ ở nhóm bệnh nhân có spot sign cao hơn nhiều so với nhóm không có (59,3% so với 21,6%, với p<0,001). Độ nhạy và độ đặc hiệu của spot sign
là 50% và 84%. Không có sự khác biệt về dự hậu
ở thời điểm 3 tháng ở hai nhóm bệnh nhân có và không có spot sign.
hệ tiến cứu, đa trung tâm, tiến hành trên 228 bệnh nhân XHN được chụp CTA trong vòng 6 giờ sau khởi phát đột quỵ, với mục tiêu là đánh giá giá trị của spot sign và độ tin cậy của nó
Trang 9trong việc tiên đoán sự gia tăng thể tích khối
máu tụ. Kết quả ghi nhận có 61 bệnh nhân có
spot sign, chiếm tỉ lệ là 26,8%. Sự gia tăng thể
tích khối máu tụ xảy ra nhiều hơn ở nhóm bệnh
nhân có spot sign so với nhóm không có dấu
hiệu này. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của spot sign tương
ứng là 51%, 85%, 61% và 78%.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 142 trường hợp XHN nhân
bèo nhập viện tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong
vòng 12 giờ đầu, chúng tôi ghi nhận được
những kết luận như sau:
1. Tỉ lệ bệnh nhân có gia tăng thể tích khối
máu tụ của xuất huyết não nhân bèo trong giai
đoạn cấp là 35,2%.
2. Các yếu tố lâm sàng có liên quan với sự
gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân xuất
huyết não nhân bèo trong giai đoạn cấp là
huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥180 mmHg,
trung bình huyết áp tâm thu trong suốt 24 giờ
đầu sau nhập viện ≥160 mmHg và thời gian từ
lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện sớm
trong 6 giờ đầu.
3. Các yếu tố cận lâm sàng như: số lượng
tiểu cầu thấp ≤150 x103/mm3, AST ≥40 UI/L và
hình dạng khối máu tụ có bờ không đều trên
phim CT scan sọ não lần đầu có liên quan với sự
gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân XHN
nhân bèo trong giai đoạn cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brott T, Broderick J, Kothari R and et al (1997). ʺEarly
hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage,ʺ
Stroke, 28, pp 1‐5.
2 Davis S, Broderick J and et al (2006). ʺHematoma growth is a
determinant of mortality and poor outcome after intracerebral
hemorrhage,ʺ Neurology, pp 1175‐1181.
3 Delgado Almandoz J E, Yoo AJ, Stone MJ, Schaefer PW,
Goldstein JN, Rosand J, et al. (2009). ʺSystematic
characterization of the computed tomography angiography
spot sign in primary intracerebral hemorrhage identifies
patients at highest risk for hematoma expansion: the spot sign
score,ʺ Stroke, 40, pp 2994‐3000.
4 Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez‐Luna D, Molina CA,
Blas YS, Dzialowski I, et al. (2012). ʺPrediction of haematoma
growth and outcome in patients with intracerebral
haemorrhage using the CT‐angiography spot sign (PREDICT): a
prospective observational study,ʺ Lancet neurology, 11, pp 307‐
314.
5 Fang MC, Go AS, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold
NG, et al. (2007). ʺDeath and disability from warfarin‐associated intracranial and extracranial hemorrhages,ʺ The American journal of medicine, 120, pp 700‐705.
6 Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O and et al (1998). ʺMultivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage,ʺ Stroke, 29, pp 1160‐1166.
7 Kanji S, Corman C.and Douen AG (2002). ʺBlood pressure management in acute stroke: comparison of current guidelines with prescribing patterns,ʺ The Canadian journal of neurological sciences.
Le journal canadien des sciences neurologiques, 29, pp 125‐131.
8 Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H and et al (1997). ʺPredisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma,ʺ Stroke, 28, pp 2370‐2375.
9 Kothari RU, Brott T, Broderick JP and et al (1996). ʺThe ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes,ʺ Stroke, 27, pp 1304‐1305.
10 Marti‐Fabregas J, Martinez‐Ramirez S, Martinez‐Corral M, Diaz‐Manera J, Querol L, Suarez‐Calvet M, et al (2008). ʺBlood pressure is not associated with haematoma enlargement in acute intracerebral haemorrhage,ʺ European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies, 15, pp 1085‐1090.
11 Maruishi M, Shima T, Okada Y and et al (2001). ʺInvolvement of fluctuating high blood pressure in the enlargement of spontaneous intracerebral hematoma,ʺ Neurologia medico‐ chirurgica, 41, pp 300‐304.
12 Ngô Thị Kim Trinh (2006). ʺMối liên hệ giữa tăng huyết áp và
sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo trong giai đoạn cấpʺ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội trú, Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh.
13 Nguyễn Hữu Tín và Vũ Văn Đính (2004). ʺNghiên cứu diễn biến lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng sự lan rộng của khối máu tụ ở bệnh nhân chảy máu trong não do tăng huyết ápʺ, Tạp chí Y Học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 8‐2004, tr. 172‐178.
14 Niizuma H, Shimizu Y, Nakasato N, Jokura H and Suzuki J (1988). ʺInfluence of liver dysfunction on volume of putaminal hemorrhage,ʺ Stroke, 19, pp 987‐990.
15 Ohwaki K, Yano E, Nagashima H and et al (2004). ʺBlood pressure management in acute intracerebral hemorrhage. Relationship between elevated blood pressure and hematoma Enlargament,ʺ Stroke, pp 1364‐1367.
16 Rizos T, Dorner N, Jenetzky E, Sykora M, Mundiyanapurath S, Horstmann S, et al (2013). ʺSpot signs in intracerebral hemorrhage: useful for identifying patients at risk for hematoma enlargement?,ʺ Cerebrovasc Dis, 35, pp 582‐589.
17 Thompson AL, Kosior JC, Gladstone DJ, Hopyan JJ, Symons SP, Romero F, et al (2009). ʺDefining the CT angiography ʹspot signʹ
in primary intracerebral hemorrhage,ʺ The Canadian journal of neurological sciences. Le journal canadien des sciences neurologiques, 36, pp 456‐461.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014