Mục tiêu của bài viết này là đánh giá kết quả ghép tế bào gốc tạo máu tự thân ở người bệnh u lympho không Hodgkin tế bào B tái phát tại Bệnh viện Bạch Mai.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC NGHIÊN CỨU KÊT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỰ THÂN Ở BỆNH NHÂN U LYMPHO KHÔNG HODGKIN TẾ BÀO B TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Văn Hưng1,, Nguyễn Tuấn Tùng1 Phạm Quang Vinh2 Bệnh viện Bạch Mai Trường Đại học Y Hà Nội Hóa trị liệu liều cao kết hợp với ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị u lympho không Hodgkin tái phát/dai dẳng phương pháp điều trị đại có hiệu cao Nghiên cứu thực với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị u lympho không Hodgkin tế bào B tái phát phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân 12 người bệnh u lympho không Hodgkin tế bào B tái phát lựa chọn, phương pháp nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh Thời gian mọc mảnh ghép trung bình bạch cầu trung tính tiểu cầu là: 10,2 13,3 ngày, thời gian nằm viện trung bình 33,8 ngày Tỷ lệ đạt đáp ứng hoàn sau ghép tế bào gốc đạt 11/12 người bệnh Thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển sống thêm tồn trung bình tính theo Kaplan - Meier ước tính là: 44,4 ± 8,3 tháng 56,1 ± 7,1 tháng Tỷ lệ sống thêm khơng kiện sống thêm tồn ước tính thời điểm năm là: 72,7% 81,8%; thời điểm năm là: 48,5% 61,4% Từ khóa: U lympho khơng Hodgkin, ghép tế bào gốc tạo máu, Bệnh viện Bạch Mai I ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho khơng Hodgkin (ULKH) nhóm bệnh lý thường gặp chuyên khoa Huyết học Theo GLOBOCAN 2018, Việt Nam bệnh ULKH đứng thứ 14 35 loại ung thư thường gặp, với 3508 trường hợp mắc 2137 ca tử vong/năm.1 Xuyên suốt chiều dài lịch sử, có nhiều bảng phân loại đời đặc biệt thập niên gần đây, với tử vong cao Ghép tế bào gốc (GTBG) tạo máu tự thân xem phương pháp điều trị cứu cánh cho nhóm người bệnh này.4,5 Trung tâm Huyết học Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai triển khai GTBG từ năm 2013 bước đầu đạt kết tích cực Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết GTBG tạo máu tự thân người bệnh ULKH tế bào B tái phát phương pháp mới, thuốc đưa vào điều trị, điển hình số Rituximab Trải qua thập kỷ, với triệu người bệnh điều trị, Rituximab cải thiện nhiều tỷ lệ đáp ứng thời gian sống thêm người bệnh.2 Tuy vậy, bệnh không chữa khỏi tái phát khoảng thời gian từ - năm.3 Giai đoạn bệnh khó điều trị, tỷ lệ Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên hệ: Nguyễn Văn Hưng Bệnh viện Bạch Mai Email: nguyenvanhungbm@gmail.com Ngày nhận: 09/03/2021 Ngày chấp nhận: 07/04/2021 TCNCYH 140 (4) - 2021 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 12 người bệnh ULKH tế bào B tái phát GTBG tạo máu tự thân trung tâm Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013-2020 đáp ứng tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh: Tuổi ≤ 65 tuổi Chẩn đoán xác định ULKH tế bào B theo tiêu chuẩn TCYTTG năm 2008, chẩn đoán tái phát theo tiêu chuẩn NCCN năm 2014 171 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đạt lui bệnh phần (LBMP) trở lên sau điều trị hóa chất - Phân nhóm tiên lượng: theo số tiên lượng quốc tế - IPI Không mắc bệnh lý có chống định GTBG tạo máu tự thân - Huy động vng người bệnh điểm người bệnh điểm người bệnh điểm người bệnh Có xâm lấn người bệnh Không xâm lấn người bệnh Kết nghiên cứu cho thấy, tuổi trung bình 48,3, tỷ lệ Nam/Nữ: 2/1, thể bệnh DLBCL chiếm đa số 6/12 (50,0%), giai đoạn III- IV chiếm 11/12, triệu chứng B chiếm tỷ lệ 9/12, điểm IPI từ 3-4 điểm 8/12 người bệnh Đặc điểm huy động thu gom tế bào gốc (TBG) Bảng Một số đặc điểm huy động thu gom TBG CD34+ Đặc điểm huy động thu gom tế bào gốc tạo máu Phương pháp huy động TBG Số người bệnh G-CSF đơn 11 người bệnh G-CSF + Cyclophosphamide người bệnh lần người bệnh lần người bệnh lần người bệnh lần người bệnh Số lần gạn tách TBG (CD34+) Số lượng TBG (*106 /kg cân nặng) 8,4 ± 6,1 (3,1 – 21,5) Số lượng TBG sử dụng (*106 /kg cân nặng) 6,4 ± 2,8 (3,1 – 11,5) Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF): yếu tố tăng trưởng dòng bạch cầu hạt TCNCYH 140 (4) - 2021 173 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu cho thấy: 11/12 người bệnh huy động TBG (CD34+) phương pháp sử dụng G-CSF đơn thuần, chiếm tỷ lệ: 91,7%; 6/12 người bệnh gạn tách tế bào gốc lần, người bệnh phải gạn tách lần, lại gạn tách từ – lần Số lượng TBG trung bình đạt 8,4 ± 6,1*106 /kg cân nặng người bệnh; thấp 3,1 cao 21,5 *106 /kg cân nặng Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước ghép tế bào gốc Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung bình là: 25,8 ± 26,4 tháng Tỷ lệ người bệnh tái phát trước năm là: 9/12 (75,0%) 12/12 người bệnh đạt đáp ứng phần trở lên, đáp ứng hồn tồn 9/12 người bệnh 9/12 người bệnh nhân điều kiện hóa phác đồ BucyE, lại 3/12 người bệnh sử dụng phác đồ BEAM Thời gian mọc mảnh ghép, nằm viện sử dụng G-CSF Bảng Thời gian mọc mảnh ghép, nằm viện, thời gian sử dụng G-CSF Thời gian X ± SD Min - Max Bạch cầu trung tính 10,5 ± 1,2 - 12 Tiểu cầu 13,3 ± 2,6 11 - 19 Thời gian nằm viện trung bình 33.8 ± 5,4 27 - 45 Thời gian sử dụng G-CSF 12,2 ± 1,9 10 - 15 Thời gian mọc mảnh ghép Kết nghiên cứu cho thấy, thời gian mọc mảnh ghép với bạch cầu trung tính trung bình là: 10,5 ± 1,2 ngày Thời gian mọc mảnh ghép trung bình tiểu cầu là: 13,3 ± 2,6 ngày Thời gian sử dụng G-CSF để kích bạch cầu là: 12,2 ± 1,9 ngày Thời gian nằm viện trung bình 33.8 ± 5,4 ngày, dài 45 ngày, ngắn 27 ngày Kết chung 30 ngày sau ghép tế bào gốc tạo máu Bảng Kết điều trị 30 ngày sau GTBG Kết Thời gian Trước ghép Sau ghép 30 ngày Đáp ứng hoàn toàn 9/12 11/12 Đáp ứng phần 3/10 1/12 Tổng số 12 12 Kết nghiên cứu cho thấy, trước thời điểm GTBG có 9/12 người bệnh đạt ĐƯHT, sau GTBG tăng thêm người bệnh đạt ĐƯHT Cịn người bệnh khơng đạt ĐƯHT sau ghép tế bào gốc 174 TCNCYH 140 (4) - 2021 Tổng số 12 12 Kết nghiên cứu cho thấy, trước thời điểm GTBG có 9/12 người bệnh đạt ĐƯHT, sau GTBG tăng thêm người bệnh đạt ĐƯHT Còn người bệnh không đạt ĐƯHT sau ghép tế bào gốc TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển sống thêm tồn Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển sống thêm toàn PFS: năm: 72,7% năm: 48,5 % OS: năm: 81,8% năm: 61,4 % Biểu đồ Thời gian sống thêm không tiến triển sống thêm toàn Thời gian sống thêm toàn (OS) Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) Nghiên cứu cho thấy, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển sống thêm tồn trung bình Biểu đồ Thời gian sống thêm không tiến triển sống thêm tồn tính theo Kaplan- Meier ước tính là: 44,4 ± 8,3 tháng (95%CI: 31,6 – 64,0 tháng) 56,1 ± 7,1 tháng cho thấy, gian sống bệnh khơngtiến tiếntriển triển tồn trung bình tính (95%CI: 42,1Nghiên – 70,1cứu tháng) Tỷ thời lệ sống thêmthêm bệnh khơng vàsống sốngthêm thêm tồn ước tính theo Kaplan- Meier ước tính là: 44,4 ± 8,3 tháng (95%CI: 31,6 – 64,0 tháng) 56,1 ± 7,1 tháng theo Kaplanthời tháng) điểm 3Tỷnăm là: thêm 72,7% không 81,8%; năm 48,5% 61,4% (95%CI: Meier 42,1 – 70,1 lệ sống bệnh tiếnthời triểnđiểm sống thêm là: toàn ướcvà tính theo Kaplan- Meier thời điểm năm là: 72,7% 81,8%; thời điểm năm là: 48,5% 61,4% IV BÀN LUẬN IV BÀN LUẬN Điều kiện cần để GTBG phải thu Hiện nay, giới định GTBG Hiện nay, giới định GTBG điều trị ULKH đứng hàng thứ hai sau bệnh lý đa u tủy xương đủphát/kháng số lượng TBG cần thiết, huy động điều trịCác ULKH đứng thứtậphai sau định ghéphàng chủ yếu trung vàobệnh nhómlýULKH tái thuốc Từ năm 2013 đến việc nay, Bệnh viện Bạch Mai GTBG cho 12 người bệnh ULKH tế bào B tái phát với đặc điểm sau: tuổi trung bình thu gom TBG người bệnh ULKH táilàphát/ đa u tủy xương Các định ghép chủ yếu tập 48,3 ± 10,4, tuổi 34 cao 64 tuổi, thấp so với tuổi trung bình bệnh ULKH kháng thuốc khơng dễ lý sau: bệnh trung vào nhóm ULKH tái phát/kháng thuốc để an toàn người bệnh chọn người bệnh 65 tuổi nhiều trung tâm khác 11 thường có độxâm lấn tủy xương, người Từ năm 2013 nay, Bệnh viện Maitâm GTBG Hiện nay, giớiBạch trung nâng tuổi ghép lên cao báo bệnh nướcđến cáo Buadi, tỷ lệ GTBG cho người cao tuổi (trên 70 tuổi) giai đoạn 1998 -2006 7,8% đến giai thường trải qua nhiều chu kỳ hóa trị liệu Kết GTBG cho 12 người bệnh ULKH tế bào B tái đoạn 2007 - 2015 tăng lên 12,9% Tỷ lệ Nam/Nữ 2/1, thể DLBCL chiếm tỷ lệ cao 6/12 (50,0%), bảng 2, (66,7%), cho thấy số lượng phát với điểm sau: người tuổi trung bình làđiểm IPI giai đoạnđặc lan tràn 11/12 bệnh (91,7%), - nghiên điểm làcứu 8/12 người bệnh người TBG6/12 CD34(+) 48,3 ±bệnh 10,4,cóíttriệu tuổichứng Blàlà34 vàvà cao 64 9/12 xâm lấn tủy xương chiếm (50%) thu gom trung bình 8,4 ± 6,1 (3,1 - 21,5), có 11/12 người bệnh huy động tuổi, thấp so với tuổi trung bình bệnh Điều kiện cần để GTBG phải thu đủ số lượng TBG cần thiết, việc huy động thu gom thubởi gom điều có trị xâm hóalấn chất, ULKH TBG ởđểngười an bệnh toàn ULKH người bệnh chúng tôikhông dễ lý sau:sau bệnhkhi thường tủy chiếm tái phát/kháng thuốc xương, người bệnh thường trải qua nhiều chu kỳ hóa trị liệu Kết nghiên cứu bảng 2, cho thấy số động tỷ lệ 91,7% Một người bệnh sau huy chọn người bệnh 65 tuổi lượng TBG CD34(+) thu gom trung11bình 8,4 ± 6,1 (3,1 - 21,5), có 11/12 người bệnh huy động thu G-CSF đơn thất bại phải chuyển nhiều trung tâm khác nước Hiện nay, sang huy động Cyclophosphamide phối giới trung tâm GTBG nâng độ hợp với G-CSF Đã có nhiều nghiên cứu huy tuổi ghép lên cao báo cáo Buadi, động TBG người bệnh ULKH Nghiên tỷ lệ GTBG cho người cao tuổi (trên 70 tuổi) giai cứu Jean – Philippe Adam, tác giả dùng G đoạn 1998 -2006 7,8% đến giai đoạn 2007 CFS từ ngày thứ - 10 sau chu kỳ với - 2015 tăng lên 12,9% Tỷ lệ Nam/Nữ 2/1, phác đồ GDP, kết 100% người bệnh đạt ≥ thể DLBCL chiếm tỷ lệ cao 6/12 (50,0%), x 106 tế bào CD34(+)/kg cân nặng, trung bình giai đoạn lan tràn 11/12 người bệnh (91,7%), 7.4 x 106 tế bào CD34(+)/ kg cân nặng (2,5 – điểm IPI - điểm 8/12 người bệnh (66,7%), 54,1) thu gom ngày ± Nghiên cứu người bệnh có triệu chứng B 9/12 xâm lấn Gokamen 30 người bệnh ULAKH tái phát/ tủy xương chiếm 6/12 (50%) TCNCYH 140 (4) - 2021 175 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC kháng thuốc điều trị phác đồ GDP, huy động TBG G-CSF sau chu kỳ điều trị, kết số lượng TBG trung bình đạt 13,4 x 106 tế bào CD34(+)/ kg cân nặng (3,0 – 59,0) Như vậy, huy động TBG máu ngoại vi với phương pháp sử dụng G-CSF đơn sau điều trị hóa trị liệu với phác đồ GDP cho hiệu cao 10,11… Điều kiện hóa trước GTBG tự thân nhằm mục đích tiêu diệt tế bào ung thư mức cao phải cân đối tốt mối tương quan liều - hiệu đồng thời phải xem xét cẩn thận giới hạn độc tính hóa chất số quan như: thận, gan, tim… Đối với ULAKH số phác đồ thường sử dụng như: BEAM, LEED, BuCyE…Trong nghiên cứu chúng tơi có người bệnh sử dụng phác đồ BEAM trước năm 2015, sau khơng có thuốc BCNU nên sử dụng phác đồ BucyE Đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết phác đồ BEAM BucyE nghiên cứu Jeong Eun Kim năm 2011, IIhami Berber năm 2015, Jacqueline Sapelli MD năm 2020 cho thấy thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh nhóm khơng có khác biệt độc tính.12,13 Kết nghiên cứu bảng cho thấy thời gian mọc mảng ghép bạch cầu trung tính 10,2 ngày, ngắn ngày dài 12 ngày Thời gian mọc mảnh ghép tiểu cầu 13,3 ± 2,6, ngắn 11 ngày dài 19 ngày, kết tương đương với nghiên cứu tác giả khác tác giả Bạch Quốc Khánh Thời gian mọc mảnh ghép chịu ảnh hưởng số yếu tố thời gian điều trị trước ghép, thuốc sử dụng, tình trạng chung người bệnh, chế độ chuẩn bị trước ghép, liều TBG ghép…Thời gian nằm viện trung bình nhóm nghiên cứu 33,8 ngày (27- 45 ngày).4,5,11 176 Kết GTBG 12 người bệnh cho thấy, tỷ lệ người bệnh đạt ĐƯHT tăng từ 9/12 (75,0%) lên 11/12 (91,7%), cịn 1/12 người bệnh khơng đạt ĐƯHT sau ghép Mặc dù số lượng người bệnh GTBG tạo máu tự thân cịn sau GTBG tự thân có thêm 2/12 người bệnh đạt ĐƯHT So với nghiên cứu Bạch Quốc Khánh, tỷ lệ đạt ĐƯHT tăng lên sau ghép 5/8 (62,5%), trước ghép 3/8 Sở dĩ có khác biệt kết tác giả lựa chọn đối tượng GTBG Bạch Quốc Khánh có 2/8 người bệnh khơng lui bệnh Biểu đồ 1, cho ta thấy thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển sống thêm tồn trung bình tính theo Kaplan - Meier ước tính là: 44,4 ± 8,3 tháng 56,1 ± 7,1 tháng Tỷ lệ sống thêm không kiện sống thêm tồn ước tính thời điểm năm là: 72,7% 81,8%; thời điểm năm là: 48,5% 61,4% Kết tương đương với số nghiên cứu khác Nicolas mounier Kết sau GTBG tạo máu tự thân năm, tỷ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh là: 63% 48% Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 51 tháng, cao nhiều so với thời gian ĐƯHT lần với p < 0.01 Nghiên cứu nhóm Parma, kết quả: theo dõi sau năm, tỷ lệ sống thêm khơng bệnh nhóm ghép 46% nhóm khơng ghép 12%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ lệ sống thêm tồn nhóm ghép 53% nhóm khơng ghép 32% với p = 0,038 5,12,13,14 V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 12 người bệnh ULKH tế bào B tái phát GTBG tự thân rút số kết luận sau: số lượng TBG trung bình 6,4±2,8 tế bào/kg cân nặng, thời gian mọc mảnh ghép trung bình bạch cầu trung tính tiểu cầu là: 10,2 13,3 ngày, thời gian nằm viện trung bình 33,8 ngày Tỷ lệ đạt ĐƯHT sau ghép đạt 11/12 người bệnh Thời gian sống TCNCYH 140 (4) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thêm bệnh không tiến triển sống thêm tồn trung bình tính theo Kaplan - Meier ước tính là: 44,4 ± 8,3 tháng 56,1 ± 7,1 tháng Tỷ lệ sống thêm không kiện sống thêm tồn ước tính thời điểm năm là: 72,7% 81,8%; thời điểm năm là: 48,5% 61,4% TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Minh Phương U lympho không Hodgkin Bài giảng sau đại học Huyết học Truyền máu Nhà xuất y học, 2019 Trang 323 - 335 B Coiffier, P Feugier, N Mounier et al Long-term results of the GELA study comparing R-CHOP and CHOP chemotherapy in older patients with diffuse large B-cell lymphoma show good survival in poor-risk patients Journal of clinical oncology, 2007 25 (18_ suppl), 8009-8009 A A Moccia, F Hitz, P Hoskins et al Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin (GDP) is an effective and well-tolerated salvage therapy for relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma and Hodgkin lymphoma Leukemia & lymphoma, 58 (2), 2017 324-332 Esa Jantunen,Carmen Canals,Alessandro Rambaldi et al Autologous stem cell transplantation in elderly patients(>60 years) with diffuse large B-cell lymphoma:an analysis based on data in the European Bloodand Marrow Transplantation registry Haematologica 93: 2008 1837-1842 N Mounier, C Canals, C Gisselbrecht et al High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in first relapse for diffuse large B cell lymphoma in the rituximab era: an analysis based on data from the European Blood and Marrow Transplantation Registry Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2012, 18 (5), 788-793 Jonh R Krause WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tisues 2009 TCNCYH 140 (4) - 2021 John P Greer, Michael et al NonHodgkin Lymphoma in Adults Wintrobes clinical hematology 12th editition, 2009 2145-2194 N Harris, E Jaffe, J Diebold et al Lymphoma classification–from controversy to consensus: the REAL and WHO Classification of lymphoid neoplasms Annals of oncology, 11, 2000 S3-S10 S Li, Z Wang, L Lin et al BCL6 rearrangement indicates poor prognosis in diffuse large B-cell lymphoma patients: a metaanalysis of cohort studies Journal of Cancer, 2019 10 (2), 530 10 Mikhail G Kolonin, paul J.Simmons et al Stem Cell Mobilization: Methods and Protocols, Methods in Molecular Biology, Springer Science & Business Media, USA, 2012 904, 37-47 11 Bạch Quốc Khánh Nghiên cứu hiệu ghép tế bào tự thân điều trị bệnh nhân Đa u tủy xương U lympho ác tính khơng Hodgkin”, Luận văn tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội 2013 12 I Berber, M A Erkurt, I Nizam et al Can BuCyE conditioning regimen be an alternative treatment to BEAM at autologous transplantation in malignant lymphoma patients?: a single center experience International journal of clinical and experimental medicine, 2015, (9), 16308 13 J Sapelli, J Schmidt Filho, G M M Vieira et al Bucye Can Safely Replace BEAM As Conditioning Regimen for Autologous Stem Cell Transplantation for Relapsed Lymphomas Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2020, 26 (3), S152 14 A M Evens, A Vanderplas, A S LaCasce et al Stem cell transplantation for follicular lymphoma relapsed/refractory after prior rituximab: a comprehensive analysis from the NCCN lymphoma outcomes project Cancer, 119 (20), 2013, 3662-3671 177 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary RESEARCH RESULTS OF AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANT FOR B CELL LYMPHOMA RELAPSE AT BACH MAI HOSPITAL High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplant for relapse/refactory non-Hodgkin lymphoma is a modern, highly effective treatment Research was conducted to evaluate treatment results of autologous hematopoetic stem cell transplantation for B cell lymphoma relapse This is a descriptive case series method of 12 selected patients The average grafting time for neutrophils and platelets was 10.2 and 13.3 days, and the mean hospital stay was 33.8 days The rate of complete response was 11/12 patients Mean progression-free survival and overall survival are 44.4 ± 8.3 months and 56.1 ± 7.1 months The progression-free survival and overall survival rate at years are 72.7% and 81.8% and at years are 48.5% and 61.4% Keywords: non Hodgkin lymphoma, autologous stem cell transplantation, Bach Mai hospital 178 TCNCYH 140 (4) - 2021 ...huy động đi? ?u trịCác ULKH đứng thứtậphai sau định ghéphàng chủ y? ?u trung vàobệnh nhómlýULKH tái thuốc Từ năm 2013 đến việc nay, B? ??nh viện B? ??ch Mai GTBG cho 12 người b? ??nh ULKH tế b? ?o B tái phát ...nhóm khơng ghép 32% với p = 0,038 5,12,13,14 V KẾT LUẬN Qua nghiên c? ?u 12 người b? ??nh ULKH tế b? ?o B tái phát GTBG tự thân rút số kết luận sau: số lượng TBG trung b? ?nh 6,4±2,8 tế b? ?o/ kg cân nặng, ...(91,7%), cịn 1/12 người b? ??nh khơng đạt ĐƯHT sau ghép Mặc dù số lượng người b? ??nh GTBG tạo m? ?u tự thân cịn sau GTBG tự thân có thêm 2/12 người b? ??nh đạt ĐƯHT So với nghiên c? ?u B? ??ch Quốc Khánh, tỷ lệ đạt