Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết trình bày thủng ruột có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của tình trạng nhiễm HIV. Triệu chứng lâm sàng thường điển hình với dấu hiệu phản ứng phúc mạc, X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới hoành là dấu hiệu thường gặp và là yếu tố quyết định phẫu thuật. Siêu âm bụng là phương pháp có giá trị trong việc phát hiện các bệnh lý trong ổ bụng ở bệnh nhân nhiễm HIV. Kết quả điều trị phụ thuộc vào tình trạng viêm phúc mạc, giai đoạn nhiễm HIV và phương pháp phẫu thuật.
THỦNG RUỘT TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV Nguyễn Thanh Phong*, Lê Quang Nghóa*, Trần Văn Phơi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV biến chứng nặng, tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ cao Mục tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trò Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trường hợp thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV điều trò khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân năm từ tháng 1/2000 đến tháng 11/2004 Kết quả: có 11 trường hợp mổ thời gian Nam chiếm 64% Trung bình 34 tuổi 64% bệnh nhân giai đoạn AIDS, 36% giai đoạn nhiễm HIV có triệu chứng 91% bệnh nhân có dấu hiệu phản ứng phúc mạc Liềm hoành có 71% trường hợp Siêu âm bụng giúp chẩn đoán 75% trường hợp Tất tình trạng viêm phúc mạc toàn bộ, 64% trường hợp sốc nhiễm trùng trước mổ 46% thủng ruột lao, 46% không lao, có trường hợp hoại tử hổng tràng gây thủng Tỷ lệ biến chứng 72%, tử vong 9% Kết luận: thủng ruột xảy giai đoạn tình trạng nhiễm HIV Triệu chứng lâm sàng thường điển hình với dấu hiệu phản ứng phúc mạc, X-quang bụng đứng có liềm hoành dấu hiệu thường gặp yếu tố đònh phẫu thuật Siêu âm bụng phương pháp có giá trò việc phát bệnh lý ổ bụng bệnh nhân nhiễm HIV Kết điều trò phụ thuộc vào tình trạng viêm phúc mạc, giai đoạn nhiễm HIV phương pháp phẫu thuật SUMMARY INTESTINAL PERFORATION IN HIV – INFECTED PATIENTS Nguyen Thanh Phong, Le Quang Nghia, Tran Van Phoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 88–92 Objective: Intestinal perforation in HIV– infected patients is a rare surgical emergency, however the morbidity and mortality is highly because it is easily to miss out or confuse with other diseases, and the methods of treatment were belong to patient’s situation and surgeon The aim of study is determine of experiences in diagnosis and treatment Method: retrospective analysis of intestinal perforation in HIV– infected patients who underwent surgical procedure between January 2000 and November 2004 at emergency department in Binh Dan hospital Result: 11 patients with generalized peritonitis were operated 91% with abdominal tenderness, guarding and rebound tenderness 64% were AIDS Air under the diaphram in 71%, ultrasonography feature of free fluid in peritoneal cavity were 75% Tuberculosis intestinal perforation in 46%, idiopathic cause in 46% The mortality and morbidity were 9% and 72% Conclusion: Intestinal perforation can occur whenever of HIV– infected’s stage The clinic is usually typical with abdominal tenderness, guarding and rebound tenderness Abdominal X- rays and ultrasound were useful in diagnosis The results belong to peritonitis situation, HIV– infected’s stage and surgical methods * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh T 88 T Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV cấp cứu ngoại khoa gặp, nhiên tỷ lệ biến chứng tử vong bệnh cao dễ bỏ sót bệnh hay chẩn đoán lầm với bệnh khác Các phương pháp điều trò chưa thống tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân phẫu thuật viên Do hồi cứu trường hợp thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV điều trò khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân nhằm rút kinh nghiệm thực tiễn công tác chẩn đoán điều trò ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Hồi cứu ĐỐI TƯNG Tất trường hợp thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV phẫu thuật khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân loại trừ trường hợp thủng ruột chấn thương hay vết thương Các liệu thu thập bao gồm tuổi, giới, giai đoạn nhiễm HIV, phản ứng phúc mạc, tình trạng sốc, X-quang bụng đứng không sửa soạn (XQBĐKSS), siêu âm bụng, xét nghiệm sinh hoá, huyết học, vi khuẩn, phương pháp mổ, biến chứng sau mổ Dữ liệu đươc phân tích với phần mềm SPSS 11.05 Trong tỷ lệ phần trăm tính cho biến đònh tính, giá trò trung bình với độ lệch chuẩn tính cho biến số đònh lượng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ nam: nữ 2:1 Tuổi trung bình 34, nhỏ 16 lớn 48 tuổi Tình trạng sốt trường hợp, không sốt trường hợp lao phổi viêm phổi Tiêu chảy trường hợp Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính: trung bình 6800 ±4,67/mm3 Số lượng bạch cầu lympho: trung bình 955 ± 0,51 /mm3 Dung tích hồng cầu: trung bình 25 ± 5,07% Protit/ máu: trung bình 65± 8,51 g/l Nguyên nhân gây thủng ruột Bảng Số bệnh nhân Thủng hồi tràng lao Thủng hồi tràng nghi lao Thủng hồi tràng Thủng hổng tràng Tỷ lệ (%) 27.3 18.2 45.5 9.1 Phương pháp phẫu thuật Bảng Khâu lỗ thủng Khâu lỗ thủng+ Phẫu thuật khác Cắt đoạn ruột nối Cắt đoạn ruột + đưa đầu Mở hồi tràng da Mở hồi tràng da+ Phẫu thuật khác Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 18.2 9.1 18.2 27.3 9.1 18.2 Biến chứng tử vong Bảng Không biến chứng Nhiễm trùng vết mổ Rò ruột Rò ruột+ bung thành bụng Tụ dòch sau mổ Tử vong Số bệnh nhân 1 Tỷ lệ (%) 9.1 45.5 18.2 9.1 9.1 9.1 BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng Đau bụng đột ngột dội triệu chứng kinh điển viêm phúc mạc thủng tạng rỗng, nghiên cứu trường hợp nào, tất bệnh nhân có triệu chứng đau bụng âm ỉ liên tục ngày tăng trường hợp (64%) chuyển đến bệnh viện Bình Dân với chẩn đoán viêm phúc mạc, trường hợp điều trò lao phổi, trường hợp điều trò AIDS Chúng ghi nhận số triệu chứng khác: Sốt dai dẳng ngày: trường hợp Tiêu chảy trường hợp 89 Ngoài triệu chứng để xác đònh viêm phúc mạc có triệu chứng đường tiêu hoá sốt dai dẳng kèm theo, nhiên triệu chứng thường gặp bệnh nhân giai đoạn AIDS, nhiễm HIV có triệu chứng, triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán thủng ruột bênh nhân nhiễm HIV Triệu chứng thực thể: 91% có co cứng thành bụng phản ứng phúc mạc triệu chứng ghi nhận nhiều, triệu chứng giúp chẩn đoán viêm phúc mạc, đònh can thiệp phẫu thuật Triệu chứng cận lâm sàng X- quang bụng đứng không sửa soạn Trong thủng ruột, XQBĐKSS phát có liềm hoành 60-85% trường hợp (1,4) nghiên cứu có bệnh nhân chụp XQBĐKSS, kết có trường hợp (71%) có liềm hoành Kết dương tính nghiên cứu gần giống có ý nghóa thống kê Tỷ lệ dương tính chiếm cao, XQBĐKSS có giá trò cao chẩn đoán thủng ruột Siêu âm Theo Tshibwabwa(5) siêu âm bụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng chẩn đoán bệnh lý ổ bụng Những thay đổi nhìn thấy siêu âm bụng bệnh nhân nhiễm HIV không khác người bình thường Siêu âm bụng dấu hiệu tin cậy việc phát dòch ổ bụng Mặc dù siêu âm bụng không cung cấp chẩn đoán xác đònh, cung cấp hình ảnh bất thường giải phẫu bệnh lý góp phần vào việc chẩn đoán đònh can thiệp phẫu thuật Trong trường hợp nghi ngờ, siêu âm bụng nên tiến hành để xác đònh có dòch ổ bụng hay không tỷ lệ xác lên tới 96,3% Chúng thực siêu âm bụng cho bệnh nhân (82%) kết có dòch ổ bụng (62%) trường hợp, (13%) trường hợp siêu âm phát có dấu hiệu ứ bất thường ruột Siêu âm phát thêm (13%) trường hợp sỏi túi mật kèm theo 90 Như vậy, XQBĐKSS, siêu âm giúp chẩn đoán viêm phúc mạc có tự do, hay dòch ổ bụng, hướng đến chẩn đoán thủng ruột CTscan phương tiện chẩn đoán có độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm bụng chẩn đoán bệnh lý ổ bụng Tuy nhiên bệnh viện trang bò máy CTscan giá tiền để thực phương pháp cao nên siêu âm bụng phương pháp thay có giá trò việc phát bệnh lý ổ bụng bệnh nhân nhiễm HIV Trong nghiên cứu trường hợp làm CTscan Nguyên nhân gây thủng ruột Thủng ruột Cyto MegaloVirus (CMV) nguyên nhân phổ biến phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh nhân AIDS (2) Theo nhiều nghiên cứu thủng ruột CMV bệnh nhân nhiễm HIV đứng hàng đầu phẫu thuật bụng, vò trí thường gặp đoạn cuối hồi tràng đại tràng Cơ chế viêm mạch máu niêm mạc Ỉ loét Ỉ thủng Thủng ruột thường dẫn tới viêm phúc mạc toàn 90% trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV khả khu trú nhiễm trùng ổ bụng (1,2) Thủng ruột lao nguyên nhân đứng hàng thứ hai, theo Martinez (3) đặc điểm lao ruột bệnh nhân nhiễm HIV tương tự bệnh nhân không nhiễm HIV, điểm khác biệt chủ yếu tuổi trẻ thời gian tiến triển nhanh Nhiều tác giả cho mức độ nặng lao phổi tương đương với độ nặng lao ruột (1), lao đường tiêu hoá chổ hồi manh tràng đoạn cuối hồi tràng nơi dễû bò Trong nghiên cứu Azizollah (1) tỷ lệ thủng hồi tràng lao 20% Tỷ lệ mức độ nặng lao ruột liên quan đến tỷ lệ nhiễm HIV(3) Cơ chế sang thương lao luôn mô bạch huyết ruột, sang thương sớm thường nằm mảng Peyer Sau hình thành củ lao nhỏ lớp niêm mạc diễn tiến thành mãng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 loét Ỉ thủng Thủng ruột non bệnh nhân nhiễm HIV tương đối gặp biểu lâm sàng thường nặng Theo Azizollah (1) có 15 trường hợp thủng ruột non 20 năm, tần số 1,5% Phần lớn thủng ruột non nằm hồi tràng, gặp hổng tràng đại tràng Trong nghiên cứu trường hợp không làm giải phẫu bệnh mổ trường hợp có kết giải phẫu bệnh nguyên nhân thủng ruột lao đứng hàng đầu 63%, không lao 37% Có lẽ nước ta tỷ lệ nhiễm lao bệnh nhân nhiễm HIV cao Và bệnh viện chưa làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm CMV Thương tổn ổ bụng Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ viêm phúc mạc toàn thủng ruột thay đổi từ 59,2- 100% (4) Trong nghiên cứu tất bệnh nhân tình trạng viêm phúc mạc toàn phẫu thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật trễ nguyên nhân đa số bệnh nhân (64%) điều trò lao phổi hay bệnh AIDS bệnh viện bạn nên thủng ruột thường biểu lâm sàng không rõ ràng chuyển đến bệnh viện tất tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, mổ ổ bụng có nhiều mủ giả mạc Các phương pháp phẫu thuật Hồi tràng đoạn thấp ruột non, chất chứa đựng lòng chưa phân trở thành phân nên bẩn Phương pháp phẫu thuật điều trò thủng hồi tràng nói chung, thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV nói riêng có nhiều biện pháp kỹ thuật khác (4), nhiều tác giả áp dụng Trong nghiên cứu phương pháp phẫu thuật sử dụng: -3 trường hợp khâu lỗ thủng -3 trường hợp cắt đoạn ruột thủng đưa ruột -3 trường hợp mở hồi tràng da -2 trường hợp cắt ruột nối Điều chứng tỏ có nhiều phương pháp điều trò thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào? Đây vấn đề nhiều bàn cãi, không tác giả áp dụng phương pháp cho trường hợp thủng ruột Sử dụng phương pháp phải vào tình cụ thể bệnh nhân Chúng dựa vào yếu tố sau để lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân: -Tổng trạng bệnh nhân -Tình trạng xoang bụng -Giai đoạn nhiễm HIV -Tình hình sang thương ruột non Trước thực nhiều phương pháp phẫu thuật bệnh nhân, gần thực chủ yếu phương pháp sau: Khâu kín lỗ thủng có hay không dẫn lưu Được thực bệnh nhân có lỗ thủng ruột non, mô thành ruột chung quanh lỗ thủng tương đối mềm mại dễ khâu Ổ bụng bẩn không chống đònh phương pháp khâu Tuỳ theo tình trạng ổ bụng mà dẫn lưu hay không dẫn lưu ổ bụng Cắt bỏ đoạn ruột có lỗ thủng nối Phương pháp thực bệnh nhân có hay nhiều lỗ thủng, mô thành ruột chung quanh lỗ thủng phù nề, dày cứng lan rộng khó khâu tình trạng xoang bụng tương đối Trong nghiên cứu có trường hợp cắt ruột nối rò ruột sau mổ Cắt bỏ đoạn ruột đóng đầu đưa đầu da Phương pháp thực bệnh nhân có hay nhiều lỗ thủng, mô thành ruột chung quanh lỗ thủng phù nề, dày cứng, mủn khó khâu tình trạng ổ bụng bẩn Trước ngại đưa ruột non da mà thường cố gắng khâu lỗ thủng, hay cắt đoạn ruột khâu nối Vì sợ việc đưa ruột 91 da làm tình trạng rối loạn nước, điện giải tình trạng suy dinh dưỡng nặng hơn, bệnh nhân tình trạng bò suy kiệt, mắc thêm bệnh mãn tính khác lao phổi, lao ruột, giai đoạn AIDS, phải thay băng nhiều lần ngày dễ gây lây nhiễm Nhưng cắt ruột nối có biến chứng rò ruột phải can thiệp phẫu thuật lại trường hợp khâu kín lỗ thủng dẫn lưu bò rò ruột, nên ngày phẫu thuật thường chọn đưa đoạn ruột thủng ngoài, hay cắt đoạn ruột thủng mở hồi tràng da Biến chứng hậu phẫu Viêm phúc mạc thủng ruột nguyên nhân gặp có tỷ lệ biến chứng tử vong cao, sau điều trò với điều kiện thích hợp nhất(1,4) Tỷ lệ tử vong thủng ruột thay đổi từ 35% biến chứng từ 30 - 57,4%(1,2,4) Trong nghiên cứu tỷ lệ tử vong thủng ruột 9%, biến chứng 72% nhiễm trùng vết mổ 46% bung thành bụng 9%, rò miệng nối 27% Thủng ruột nguyên nhân thường gặp gây viêm phúc mạc toàn thể, bệnh thường nặng nhiễm phân ổ bụng bùng phát nhiễm trùng dẫn tới tỷ lệ biến chứng tử vong cao Kết điều trò phụ thuộc vào nhiều yếu tố: yếu tố quan trọng nguyên nhân gây thủng, thời gian chẩn đoán bệnh, phương phápø phẫu thuật, yếu tố thứ hai tình trạng nhiễm trùng huyết, suy đa quan dẫn tới tử vong Trong nghiên cứu chúng 92 trường hợp tử vong bệnh nhân giai đoạn AIDS, suy kiệt suy đa quan sau mổ viêm phúc mạc toàn thủng hồi tràng lao bệnh nhân điều trò lao phổi KẾT LUẬN Thủng ruột xảy giai đoạn tình trạng nhiễm HIV Triệu chứng lâm sàng thường điển hình với dấu hiệu phản ứng phúc mạc, X-quang bụng đứng có liềm hoành dấu hiệu thường gặp yếu tố đònh phẫu thuật Siêu âm bụng phương pháp có giá trò việc phát bệnh lý ổ bụng bệnh nhân nhiễm HIV Kết điều trò phụ thuộc vào tình trạng viêm phúc mạc, giai đoạn nhiễm HIV phương pháp phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHAÛO Abdul Rashid KA, Tajudeen A Causes and determinants of outcome of intestinal perforation in a semiurban community Ann Coll Surg HK 7, 116-23 2003 Ellen M, Fred L, Sharon L The AIDS patient with abdominal pain: a new challenge for the emergency physician Emergency Medicine Clinics of North America Volume 21, 987-1015 2003 Martinez Vazquez C, Bordon J, Rivera Gallego A Intestinal tuberculosis in patients with and without HIV infection.An Med Interna 11(4):167-72 1994 Nguyễn Đình Hối Điều trò thủng ruột thương hàn Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ:8- 11, 16- 32 1996 Tshibwabwa E.T, Mwaba P Four – year study of abdominal ultrasound in 900 Central African adults with AIDS referred for diagnostic imaging Abdominal Imaging 25: 290- 2000 ... bệnh nhân nhiễm HIV khả khu trú nhiễm trùng ổ bụng (1,2) Thủng ruột lao nguyên nhân đứng hàng thứ hai, theo Martinez (3) đặc điểm lao ruột bệnh nhân nhiễm HIV tương tự bệnh nhân không nhiễm HIV, ... phát bệnh lý ổ bụng bệnh nhân nhiễm HIV Trong nghiên cứu trường hợp làm CTscan Nguyên nhân gây thủng ruột Thủng ruột Cyto MegaloVirus (CMV) nguyên nhân phổ biến phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh nhân. .. hợp thủng ruột bệnh nhân nhiễm HIV phẫu thuật khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân loại trừ trường hợp thủng ruột chấn thương hay vết thương Các liệu thu thập bao gồm tuổi, giới, giai đoạn nhiễm HIV,