Nội dung của bài viết trình bày về bệnh ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, nhận xét kết quả bước đầu điều trị u tá tràng đầu tụy. Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt khối tá tràng - đầu tụy trong bệnh lý các khối u vùng tá tràng - đầu tụy là phẫu thuật phức tạp nhiều tai biến cũng như biến chứng trong và sau mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TÁ TRÀNG – ĐẦU TỤY Nguyễn Hồng Linh*, Mai Thanh Thúy*Phạm Thị Ngọc Hương TĨM TẮT Mở đầu: Ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ bệnh lý tương đối gặp Điều bất lợi cho phẫu thuật trừ hay tích cực bệnh thường phát chậm, khối u ăn lan hay di Vì phẫu thuật trừ hay tích cực thấp, có phương tiện chẩn đốn phát sớm, ung thư đầu tụy Mục tiêu: nhận xét kết bước đầu điều trị u tá tràng đầu tụy Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trường hợp u tá tràng đàu tụy chẩn đoán điều trị Bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn từ / / 2003 đến 31 / 12 / 2012 Kết quả: Trong 10 năm thu thập 56 trường hợp u tá tràng đầu tụy đươc chẩn đoán điều trị Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Kết luận: Phẫu thuật triệt để (Whipple) thực u nhỏ, xâm lấn vào mạch máu Phẫu thuật cắt khối tá tràng-đầu tụy bệnh lý khối u vùng tá tràng-đầu tụy phẫu thuật phức tạp nhiều tai biến biến chứng sau mổ Để đạt kết tốt vấn đề quan trọng định điều trị Do cần phải đánh giá tồn diện, cẩn trọng thương tổn lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm, CT Scan thực tế mổ Từ khóa: Phẫu thuật Whipple, ung thư tá tràng đầu tụy ABSTRACT EVALUATION OF TREATMENT RESULTS DUODENAL - HEAD OF THE PANCREAS TUMORS Nguyen Hoang Linh, Mai Thanh Thuy, Pham Thi Ngoc Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 44 - 48 Background: Cancer of the pancreas, duodenum, ampulla of Vater cancer, cancer of the bile ducts are relatively rare disease The disadvantage for the deducted surgery or positive basis is often detected late disease, the tumor has spread or metastasized So unless surgery or positive basis is still low, despite the modern diagnostic tool for the early detection, especially in the early pancreatic cancer Objective: To review the initial results of treatment of duodenal pancreatic head tumors Methods: Retrospective study of cases of duodenal pancreatic head tumors were diagnosed and treated at the Saigon General Hospital from 1/ 1/2003 at 31/ 12/2012 Results: In 10 years we collected 56 cases of duodenal pancreatic head tumors were diagnosed and treated at the Hospital of Saigon Conclusion: Radical surgery (Whipple) when tumors make small, less invasive into the bloodstream Surgery to block the pancreatic - duodenal tumors in the pancreas duodenum disease - the first is more complex surgical complications as well as complications during and after surgery To achieve good results the most important issues is indicated for the treatment Hence the need to comprehensively assess, careful clinical lesions, clinical tests, ultrasound, CT scan, as well as the actual surgery Keywords: Whipple surgery, Cancer of the pancreas, duodenum * Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Tác giả liên lạc: Ths.Bs Nguyễn Hoàng Linh 44 ĐT: 0903913925 Email: linhnguyen1967@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ - Ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng Vater, ung thư đọan cuối ống mật chủ bệnh lý tương đối gặp Điều bất lợi cho phẫu thuật trừ hay tích cực bệnh thường phát chậm, khối u ăn lan hay di Vì phẫu thuật trừ hay tích cực thấp, có phương tiện chẩn đốn phát sớm, ung thư đầu tụy Trong 10 năm thu thập 56 trường hợp u tá tràng đầu tụy đươc chẩn đoán điều trị Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn - Trong phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật Whipple phẫu thuật nặng nề dễ biến chứng tử vong cao Từ công bố vào năm 1935 với kết điều trị khơng khả quan tử vong cao, phẫu thuật có bước tiến đáng kể Tử vong ngày đầu gần 30% giảm xuống 3-5% Thành cơng giúp phẫu thuật viên tự tin phẫu thuật - Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác cách điều trị bệnh lý ung thư vùng tá tràng đầu tụy Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật triệt để số khác lại có khuynh hướng e dè phẫu thuật Whipple nên chọn cách điều trị tạm bợ Do chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật u tá tràng đầu tụy ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu, mẫu Các trường hợp u tá tràng đầu tụy chẩn đoán điều trị Bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2003 đến 31/12/2012 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết, nhập liệu phần mềm Excel Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 17 for windows để xử lý liệu Dùng phép kiểm X2 T Test để kiểm định Dịch tễ học Tần suất Tổng cộng có 56 trường hợp u tá tràng, đầu tụy chẩn đoán phẫu thuật Bệnh Viện đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2003 đến 31/12/2012 Tần suất u tá tràng, đầu tụy Chẩn đoán K đầu tụy K nhú Vater K tá tràng Tổng cộng Số ca 16 24 16 56 Tỷ lệ % 28,6 42,8 28,6 100 Giới - Tỷ lệ nam/nữ = 24/32 (P>0,01) Tuổi 56 trường hợp u tá tràng đầu tụy có phân bố sau: - > 60 tuổi chiếm 57%; < 60 chiếm 43% -Tuổi trung bình : 53,5 Độ lệch chuẩn : 10,46 Tuổi nhỏ hợp (5,3%) : 44; chiếm trường Tuổi lớn hợp (3,6%) : 78; chiếm trường Sự khác biệt tuổi nhỏ lớn có ý nghĩa thống kê (T, p < 0,05) Lý vào viện Đau bụng Đây lý đưa bệnh nhân vào viện Đau vùng thượng vị hạ sườn phải, đau vài ngày kéo dài tháng, 100% bệnh nhân có triệu chứng đau vùng hạ sườn phải Vàng da Trong nghiên cứu chúng tơi có 56 trường hợp (100%) có triệu chứng vàng da nhập viện Trị số Bilirubin tăng gấp 2-3 lần Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 45 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học U bụng Trong nghiên cứu chúng tơi có 16 trường hợp (28,6%) có triệu chứng có khối u hạ sườn phải nhập viện Số ca 16 24 Kết giải phẫu bệnh Carcinơm biệt hóa vừa Viêm nhú Vater khơng đặc hiệu Khơng có bệnh phẩm Tiền Cao huyết áp Tiểu đường Sỏi mật Vater 16 ca hẹp đoạn cuối ống mật chủ, 24 ca đặt Stent trước mổ (42,9%) Tỷ lệ % 14,3 28,6 42,9 Trước phẫu thuật U sau phúc mạc U nhú Vater U đầu tụy U tá tràng Triệu chứng lâm sàng Số ca 56 56 24 16 24 Tỷ lệ % 100 100 42,9 28,6 42,9 Vàng da triệu chứng thường gặp, sớm tuần muộn tuần Cận lâm sàng Xét nghiệm máu Bilirubin Đường huyết Amylase CA 19,9 Lớn 308 25,6 1763 1000 Trung bình 123 7,6 243 132 Cận lâm sàng Qua nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 16 trường hợp (28,6%) có CA 19,9 giới hạn bình thường Siêu âm Trong loạt nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 100% trường hợp có dãn đường mật ngồi gan Có 16 ca (28,6%) ghi nhận có u vùng hạ sườn phải Chụp CT scan MRI Chúng tơi có 40 trường hợp chụp CT scan 16 trường hợp chụp MRI Trên phim ghi nhận 40 ca có u (71,4%) ERCP trước mổ Chúng tơi có 40 trường hợp làm ERCP trước mổ, có 24 ca ghi nhận u bóng 46 Số ca 24 16 Tỷ lệ % 14,3 42,9 28,6 14,3 Số ca 16 24 16 Tỷ lệ % 28,6 42,9 28,6 Sau phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng Nhỏ 80,6 4,2 112 15,06 Tỷ lệ % 83,9 14,3 1,8 Chẩn đoán Tiền Đau bụng Vàng da Ngứa U bụng Túi mật to Số ca 47 U tá tràng U nhú Vater U đầu tụy Phương pháp phẫu thuật W`hipple Nối mật ruột Warren Cắt u tá tràng+1/2 đại tràng phải Dẫn lưu túi mật Số ca 24 16 8 Tỷ lệ % 42,9 28,6 14,3 14,3 Thời gian phẫu thuật Trường hợp dài phẫu thuật Whipple, ngắn ca dẫn lưu túi mật 30 phút Hậu phẫu Rút ống dẫn lưu Qua khảo sát ghi nhận ống dẫn lưu rút sau ngày phẫu thuật Whipple sau ống dẫn lưu hết dịch siêu âm khơng có ổ tụ dịch Trung tiện Tất trường hợp trung tiện vào ngày thứ sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ Chúng ghi nhận trung bình 10 ngày sau siêu âm bình thường Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Tiên lượng biến chứng Trong loạt nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tử vong (8,9%) bệnh nhân lớn tuổi tuổi chẩn đoán K xâm lấn T4N1Mx làm tối thiểu dẫn lưu túi mật, hậu phẫu suy thận cấp, viêm phổi, suy đa quan tử vong sau mổ ngày bệnh cảnh hội chứng gan thận Khơng có trường hợp dò tụy sau mổ Có trường hợp hẹp miệng nối Warren sau tháng (7,1%) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu 24 trường hợp phẫu thuật Whipple bệnh lý khác nhau: u đầu tụy, u nhú Vater, u tá tràng Do số lượng bệnh nhân không nhiều bệnh tương đối nên năm thực 24 trường hợp phẫu thuật Whipple Chỉ định chủ yếu phẫu thuật Whipple ung thư đầu tụy ung thư bóng Vater(3,5,7,11) Để đánh giá khả cắt hay khơng ngày số tác giả nói đến vai trò nội soi ổ bụng(6,7) Chúng tơi đánh giá dựa vào kết chụp CT scan thám sát mổ Khối u cắt không dính vào mạch máu xung quanh, phẫu tích khỏi tĩnh mạch chủ tĩnh mạch cửa Trong 16 trường hợp nối mật ruột bệnh nhân lớn tuổi >65 có bệnh lý nội khoa kèm theo: cao huyết áp, tiểu đường Chúng chọn nối mật ruột phẫu thuật nhẹ nhàng, nhanh, phẫu thuật viên kinh nghiệm thực khối u lớn xâm lấn xung quanh - trường hợp sau nối tháng hẹp miệng nối khối u ăn lan, mổ lại nối vị tràng - trường hợp bệnh nhân lớn tuổi viêm phúc mạc mật, cao huyết áp, tiểu đường, dẫn lưu túi mật số bệnh nhân tử vong hậu phẫu ngày bệnh cảnh suy thận cấp, hội chứng gan thận Phẫu thuật Whipple có tỷ lệ dò tụy cao, phần lớn điều trị nội khoa thành cơng(2,7) Dò tụy Nghiên cứu Y học định nghĩa dò nhiều dịch 50ml, nhiều men tụy kéo dài từ ngày hậu phẫu thứ đến thứ 10 Chúng may mắn trường hợp dò tụy nhiên số ca nên khó đánh giá Các trường hợp dò tụy sử dụng Ostreotide, nhiên kết thay đổi theo nhiều tác giả Khối u tá tràng đầu tụy thường chẩn đoán muộn(3,5) Trong trường hợp khối u lớn ăn lan tổ chức xung quanh tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng trên, gan hạch bạch huyết lân cận, bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo, Bilirubin tăng cao… thực phẫu thuật tạm thời làm ERCP đặt Stent hay mổ nối mật ruột theo kiểu Warren Môt số tác giả thấy nối mật ruột đơn 25% có nghẹt mơn vị Trong đề tài chúng tơi có trường hợp nghẹt mơn vị phải mổ lại sau tháng phải làm G.E Vì làm phẫu thuật Rodney-Smith thấy khối u lớn > 5cm gây dãn khung tá tràng Thực miệng nối Miệng nối tụy tiêu hóa Trong năm gần sau nghiên cứu kéo dài, đa số tác giả (1,4,6,9) thống quan điểm nên sử dụng miệng nối tụy-dạ dày sử dụng miệng nối tỷ lệ dò miệng nối tụy giảm đáng kể khoảng