Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 xương cẳng chân bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày trong điều kiện không có khoan ống tủy tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tây (nay là Bệnh viện Đa khoa Hà Đông); qua đó đưa ra một số nhận xét về chỉ định phương pháp xử trí ĐĐNT cấp cứu.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ I, II
1/3 GIỮA 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY KŨNTSCHER
Đào Thiện Tiến*
TÓM TẮT
Nghiên cứu cắt ngang 47 bệnh nhân (BN) gãy hở độ I, II ở thân xương chày hoặc ở cả 2 xương
cẳng chân (XCC) được chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật đóng đinh nội tủy (ĐĐNT) Kòntscher xương chày Kết quả: đánh giá chung trên các mặt liền vết thương, liền xương và phục hồi chức năng: rất tốt: 73,5%, tốt: 14,7%, trung bình: 8,8%, kém: 2,9% Phương pháp này có giá trị trong điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 XCC đến sớm, trong điều kiện mổ cấp cứu tại các bệnh viện thiếu trang thiết bị y tế
* Từ khóa: Gãy 2 xương cẳng chân; Gãy hở độ I, II; Phương pháp đóng đinh nội tủy
TREATMENT OUTCOMES OF CORPUS TIBIAE OPEN
FRACTURE LEVEL 1 AND 2 IN BOTH LEGS BY KòNTSCHER
INTRAMEDULLARY NAILING SUMMARY
A cross sectional study was carried out on 47 patients with corpus tibiae open fracture level 1 and
2 in both legs who were hospitalized at an early stage and treated by Kuntscher intramedullary nailing Results: General assessment of cicatrizant, bony union and rehabilitation showed 73.5% excellent, 14.7% good, 8.8% average and 2.9% bad results This treatment method is of great value
in cases of early hospitalized, emergency operations at badly medical equipped hospitals
* Key words: Legs fracture; Corpus tibiae open fracture level 1 and 2; Intramedullary nailing
ĐẶT VẤN ĐỀ
Do đặc điểm giải phẫu mặt trong xương
chày chỉ có da và cân che phủ, nên khi bị
chấn thương ở cẳng chân hay gặp gãy hở
thân xương chày Đây là loại gãy chiếm tỷ
lệ cao nhất trong các loại gãy hở thân
xương dài và cũng là loại gãy xương khó
điều trị do thường kết hợp với các tổn
thương khác như khuyết hổng phần mềm lộ
xương, nhiễm khuẩn, hội chứng chèn ép
khoang, rối loạn dinh dưỡng kéo dài, chậm liền xương, khớp giả
Có nhiều phương pháp điều trị gãy hở thân XCC: bó bột mở cửa sổ, kéo liên tục,
cố định ngoài, kết hợp xương bên trong (bằng nẹp vít, đinh nội tủy), tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời điểm can thiệp, khả năng của phẫu thuật viên và trang thiết
bị của bệnh viện Mỗi phương pháp đều có
ưu, nhược điểm riêng
* Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
Phản biện khoa học: PGS TS Trần Đình Chiến
PGS TS Phạm Đăng Ninh
Trang 2Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: Đánh
giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa
2 XCC bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher
xương chày trong điều kiện không có khoan
ống tủy tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tây (nay
là Bệnh viện Đa khoa Hà Đông); qua đó
đưa ra một số nhận xét về chỉ định phương
pháp xử trí ĐĐNT cấp cứu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
47 BN gồm 38 nam, 09 nữ, tuổi từ 17 - 62
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ BN gãy hở độ I, II (theo phân loại của
Gustilo) 1/3 thân xương chày hoặc 1/6 2
XCC do các nguyên nhân khác nhau: tai
nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt
+ Thời gian: BN đến trước 6 giờ kể từ
khi bị tai nạn và đến trong khoảng 6 - 12 giờ
đã dùng kháng sinh ngay từ đầu tại tuyến y
tế cơ sở
+ BN đều được điều trị bằng phẫu thuật
cắt lọc vết thương, ĐĐNT Kuntscher xương
chày từ tháng 5 - 2000 đến 4 - 2005
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gãy xương bệnh lý hoặc mắc các bệnh
có liên quan đến quá trình liền xương như
bệnh tuyến giáp, bệnh về máu
+ Gãy hở độ I, II tới muộn trên lâm sàng
đã có biểu hiện sưng tấy đỏ chảy dịch tại
vết thương
+ Gãy hở ≥ IIIA
2 Phương pháp nghiên cứu
- Từ 5 - 2000 đến 12 - 2003 nghiên cứu
hồi cứu trên 24 BN Thu thập số liệu thông
qua hồ sơ bệnh án, phim X quang trước và
sau mổ kết xương, trước và sau mổ rút
đinh, nghiên cứu những vấn đề có liên quan như: nguyên nhân gãy hở, tình hình
sơ cứu ở tuyến trước, phân loại gãy hở, thời gian và cách thức phẫu thuật, diễn biến sau mổ, biến chứng Hẹn BN đến kiểm tra lại về lâm sàng và X quang, đánh giá kết quả xa
- Từ 1 - 2004 đến 4 - 2005 nghiên cứu tiến cứu trên 23 BN Tiếp nhận BN, chỉ định
và tiến hành phẫu thuật, theo dõi sau mổ, đánh giá kết quả gần và xa
- Đánh giá kết quả gần dựa vào tiêu chuẩn của Larson và Bostmant, đánh giá trên các mặt liền vết thương, vết mổ và kết quả kết xương trên phim X quang
- Đánh giá kết quả xa trên các mặt liền xương và phục hồi chức năng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức năng của Ter-Schiphorst và tiêu chuẩn của Larson và Bostmant Thời gian đánh giá kết quả xa sau mổ > 10 tháng
- Đánh giá kết quả xa gồm 4 mức độ: rất tốt, tốt, trung bình, kém
* Kỹ thuật mổ điều trị gãy hở thân 2 XCC bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày:
- Chuẩn bị BN: như các trường hợp phẫu thuật gãy xương khác, lưu ý xác định
vị trí gãy, phân độ gãy hở, tình trạng vết thương, tình trạng xương gãy Dùng kháng sinh và tiêm phòng uốn ván sớm
- Chuẩn bị dụng cụ: chọn đinh là khâu quan trọng nhất
+ Chiều dài đinh: dựa vào chiều dài cẳng chân bên lành với giới hạn trên là lồi củ trước xương chày và giới hạn dưới là trên đỉnh mắt cá trong 2 - 3 cm
+ Đường kính đinh: dựa vào kích thước ngang của ống tủy đoạn hẹp nhất ở 1/3 giữa thân xương chày trên phim chụp X
Trang 3quang standar Chọn đinh cú đường kớnh
bằng hoặc nhỏ hơn chỗ hẹp nhất của ống
tủy Đối với người Việt Nam, thường dựng
đinh cú đường kớnh 8 - 10 mm
* Phương phỏp vụ cảm: dựng 1 trong 3
phương phỏp: gõy tờ tủy sống, gõy mờ tĩnh
mạch bằng thiopental hoặc gõy mờ nội khớ
quản
* Kỹ thuật mổ:
- Thỡ 1: cắt lọc vết thương (thỡ ụ nhiễm)
- Thỡ 2: cắt lọc mộp vết thương mở rộng
vết thương về 2 phớa theo dọc trục cẳng
chõn Cắt lọc tuần tự từ nụng và sõu Bơm
rửa ổ góy nhiều lần
- Thỡ 3: kết xương chày: bộc lộ tối thiểu
2 đầu xương góy Đúng thử đinh qua đoạn
ống tủy hẹp ở 2 đầu góy để đảm bảo chắc
chắn khụng bị kẹt đinh Dựi tạo lỗ vào ở đầu
trờn xương chày, ngang phớa trờn lồi củ
trước xương chày Đúng đinh xuụi dũng từ
trờn xuống dưới qua ổ góy Vận động khớp
gối và cơ chõn để kiểm tra độ vững chắc
của ổ góy, bơm rửa vựng mổ đặt dẫn lưu
- Thỡ 4: đúng vết mổ Tựy vị trớ, kớch thước,
tớnh chất của vết thương và thời điểm phẫu
thuật cú thể khõu kớn, khõu da thưa hoặc
để da hở vết thương, vết mổ Nguyờn tắc
chung là cố gắng che phủ khụng để lộ xương
ở mặt trước trong cẳng chõn
* Điều trị sau mổ và hướng dẫn vận động:
- Dựng khỏng sinh, thuốc giảm đau,
chống phự nề
- Bú bột tăng cường 4 - 6 tuần với
trường hợp đinh nhỏ, góy chộo vỏt, dài và
góy cú mảnh rời, hoặc góy ở vị trớ gần 1/3
trờn, 1/3 dưới
- Hướng dẫn tập vận động thớch hợp với
từng BN, tập tỡ nộn sau 4 - 8 tuần
- Rỳt đinh sau khi ổ góy liền vững (kiểm tra trờn lõm sàng và X quang), thời gian rỳt đinh > 12 thỏng
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm đối tượng nghiờn cứu
* Tuổi và giới:
- Tuổi thấp nhất 17, cao nhất 62 tuổi, trung bỡnh 31 tuổi Độ tuổi từ 17 - 40 chiếm
tỷ lệ cao nhất (80,85%)
- Nữ: 9 BN; nam: 38 BN, số BN nam gấp 4,2 lần số BN nữ
* Nguyờn nhõn và cơ chế chấn thương:
- Do tai nạn giao thụng: 38 BN; tai nạn lao động và nguyờn nhõn khỏc: 9 BN
- Cơ chế chấn thương: trực tiếp: 36 BN; chấn thương giỏn tiếp: 11 BN
* Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh lý:
- Vị trớ ổ góy:
+ Ở 1/3 giữa: 34 BN (72,3%); 1/3 giữa - trờn: 3 BN (6,3%); 1/3 giữa - dưới: 10 BN (21,3%)
+ Chõn trỏi: 29 BN (61,7%); chõn phải:
18 BN (38,3%)
- Hỡnh thỏi đường góy: góy ngang: 30
BN (63,8%); góy chộo vỏt: 9 BN (19,2%); góy cú mảnh rời nhỏ: 8 BN (17%)
- Góy hở: độ I: 27 BN (57,4%); độ II: 20
BN (42,6%)
* Thời điểm phẫu thuật: < 6 giờ: 35 BN
(74,5%); 6 - 12 giờ: 12 BN (25,5%)
* Hỡnh thức kết hợp xương:
+ ĐĐNT đơn thuần: 43 BN (91,5%);
+ ĐĐNT kết hợp với buộc vũng chỉ thộp:
4 BN (8,5%)
+ Bú bột tăng cường sau mổ: 19 BN (40,4%)
2 Kết quả điều trị
* Kết quả gần (n = 47):
- Diễn biến tại vết mổ:
Trang 4PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ
PHẦN MỀM
DIỄN BIẾN TẠI VẾT
THƯƠNG VẾT MỔ
KHÂU
DA KÍN
KHÂU
DA THƯA
ĐỂ
HỞ
DA
n (%)
Trong số 4 BN liền vết thương, vết mổ
kỳ 2, 2 BN nhiễm khuẩn nông, sau điều trị
vết mổ ổn định, đã khâu da kỳ 2, vết mổ liền
tốt trước khi ra viện 1 BN (2,1%) có nhiễm
khuẩn sâu, viêm rò kéo dài đã được điều trị
tại chỗ và dùng kháng sinh tích cực, nạo rò
bằng curette, chuyển vạt da tại chỗ che phủ,
sau điều trị vết mổ ổn định, chụp X quang
kiểm tra không có hình ảnh viêm tiêu xương
Trong tổng số 35 BN được phẫu thuật
< 6 giờ, 33 BN (94,3%) có kết quả liền vết
thương, vết mổ, còn lại liền kỳ 2 Không
gặp trường hợp nào hoại tử da thứ phát
gây lộ xương
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác
giả: Đặng Kim Châu và CS (1994) [1] gặp
nhiễm khuẩn 2,86% Nguyễn Hạnh Quang,
Nguyễn Đắc Nghĩa (2003) [3]: 2,4% nhiễm
khuẩn nông, không có nhiễm khuẩn sâu; của
Cosco F (2001) [6], các tỷ lệ này đều là 3,8%
Tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến
mức độ tổn thương phần mềm và xương,
mức độ ô nhiễm vết thương, sơ cứu và
dùng kháng sinh sớm, thời gian xử trí và
chất lượng cắt lọc Mặt khác, phương pháp
ĐĐNT Kuntscher có thời gian mổ ngắn, ít
bóc tách cốt mạc, không phải khoan vào
xương, số lượng kim loại đưa vào ổ gãy ít
hơn so với kết xương bằng nẹp vít, góp
phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, tạo điều
kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thương,
vết mổ
- Kết quả chỉnh trục xương chày:
Chụp X quang sau mổ cho thấy: 43/47
BN (91,5%) đã được chỉnh hình ổ gãy thẳng trục nhờ kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher 4 BN còn lại di lệch ít trong giới hạn cho phép, là những trường hợp gãy có mảnh rời nhỏ, gãy chéo vát dài, gãy ở vị trí gần 1/3 trên và 1/3 dưới
* Kết quả xa (n = 34): kiểm tra đánh giá
kết quả xa 34/47 BN, nhận thấy:
- Tình trạng sẹo vết thương, vết mổ: sẹo liền tốt: 32 BN (94,1%), sẹo lồi: 1 BN (2,9%), sẹo xấu dính xương: 1 BN (2,9%)
- Kết quả liền xương:
+ Liền xương bình thường: 32 BN (94,1%); chậm liền xương: 1 BN (2,9%); không liền xương: 1 BN (2,9%) Trường hợp không liền xương là BN gãy hở độ II 1/3 giữa - dưới 2 XCC ống tủy hẹp chỉ đóng vừa đinh số 6,
bó bột đùi - cẳng - bàn chân tăng cường, sau ra viện 2 tuần, BN tự tháo bột tập đi sớm làm gãy đinh, được mổ lại kết xương bằng nẹp vít
+ Liền xương hết di lệch: 30 BN (93,7%);
di lệch ít ở mức cho phép: 2 BN (6,3%), không có trường hợp nào di lệch lớn + Kết quả của một số tác giả khác: Darder - Garcia A (1998) [7], tỷ lệ liền xương: 84,6%, thời gian trung bình: 24 tuần, chậm liền xương: 12,8%, không liền xương: 2,5% Nguyễn Văn Dũng (2004) [5] gặp tỷ lệ liền xương 96%, chậm liền xương 4%, không có BN nào khớp giả
+ Gãy xương hở có nguy cơ chậm liền hơn gãy kín do mất khối máu tụ ổ gãy, mô mềm xung quanh bị tổn thương và nguy cơ nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, gãy XCC, nhất
là gãy thấp, thường gặp chậm liền xương
và khớp giả do tuần hoàn và nuôi dưỡng kém Tuy nhiên, phương pháp ĐĐNT Kuntscher có ưu điểm về cơ sinh học tạo
Trang 5điều kiện thuận lợi để quá trình liền xương
diễn ra nhanh hơn
- Kết quả phục hồi chức năng:
+ Vận động khớp gối: bình thường: 31
BN (91,2%); hạn chế ít: 3 BN (8,8%); hạn
chế nhiều: không có BN nào
+ Vận động khớp cổ chân: bình thường:
30 BN (88,2%); hạn chế ít: 4 BN (11,8%);
cứng khớp, chân thuổng: không có BN nào
- Không có BN nào cứng khớp (gối và cổ
chân), hay bị teo cơ nặng, bàn chân
thuổng Kết quả trên cho thấy phương pháp
ĐĐNT Kuntscher có khả năng cố định
tương đối vững chắc ổ gãy, giúp BN tập
vận động sớm, chủ động, tích cực giúp
phục hồi chức năng chi thể
* Kết quả chung (n = 34): đánh giá
chung trên các mặt liền sẹo phần mềm, liền
xương và phôc håi chøc n¨ng: rất tốt: 25 BN
(73,5%), tốt: 5 BN (14,7%), trung bình: 3 BN
(8,8%), kém: 1 BN (2,9%)
* Ưu điểm của phương pháp:
Kết xương bằng ĐĐNT Kuntscher là
phương pháp có kỹ thuật đơn giản, dễ dàng
chăm sóc vết thương, vết mổ hoặc xử lý
các khuyết hổng phần mềm do không gây
vướng như khung cố định ngoài, có nhiều
ưu điểm về cơ sinh học, tạo điều kiện cho
quá trình liền xương, không đòi hỏi trang
thiết bị phức tạp, thời gian mổ ngắn, phù
hợp với xử trí cấp cứu tại các bệnh viện
còn thiếu trang thiết bị, chi phí thấp
* Hạn chế của phương pháp:
Không cố định vững chắc những trường
hợp gãy ở 1/3 trên, 1/3 dưới, hoặc gãy chéo
vát dài, có mảnh rời, ổ gãy vẫn có thể bị di
lệch xoay, một số trường hợp phải bó bột
tăng cường sau mổ
Về mặt kỹ thuật: do không khoan ống tủy
nên khó xác định chính xác đường kính của
ống tủy để chọn cỡ đinh thích hợp, do đó
có thể bị kẹt đinh trong khi đóng Khi ống
tủy hẹp, chỉ sử dụng được đinh cỡ nhỏ, yếu
về cơ học, cố định không vững, có nguy cơ cong đinh, gãy đinh, những trường hợp này không nên chỉ định ĐĐNT Kuntscher không khoan ống tủy
KẾT LUẬN
Điều trị gãy hở độ I,II 1/3 giữa 2 XCC bằng ĐĐNT Kuntscher xương chày là phương pháp cho kết quả tốt trên các mặt liền vết thương, vết mổ, liền xương và phục hồi chức năng, các biến chứng ở mức độ chấp nhận được
Với những ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, thời gian mổ ngắn, chi phí thấp , nếu được chỉ định đúng, đảm bảo kỹ thuật mổ, chăm sóc và hướng dẫn tập vận động sau
mổ, thì đây là phương pháp có giá trị trong điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 XCC đến sớm, trong điều kiện mổ cấp cứu ở các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện chưa có điều kiện sử dụng đinh nội tủy có chốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Kim Châu và CS Nhận xét về điều
trị cấp cứu gãy hở 2 XCC với 198 trường hợp theo dõi trong 3 năm tõ 1998 đến 2 - 1991 Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình Việt - Mỹ 1994, tr.35-37
2 Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình Nhận
xét kết quả bước đầu phẫu thuật kết xương kín thân xương dài bằng đinh nội tủy Báo cáo khoa học Đại hội Chấn thương Chỉnh hình lần thứ nhất 2000, tr.1-4
3 Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa
Nhận xét kết quả ĐĐNT có chốt không doa ống tủy trong điều trị gãy hở mới 2 XCC tại Bệnh viện Xanh Pôn Hội nghị Khoa học Hội Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc lần thứ III năm
2003, tr.147-151
Trang 64 Nguyễn Đức Phúc Gãy thân XCC Chấn
thương chỉnh hình NXB Y học Hà Nội 2004,
tr.447
5 Nguyễn Văn Dũng Kết quả ĐĐNT Kuntscher
không mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 giữa 2 XCC
người lớn tại Bệnh viện Xanh Pôn Luận văn
Bác sỹ Chuyên khoa cấp II Học viện Quân y
Hà Nội 2004
6 Cosco F, Risi M, Pompili M, Boriani S External
fixation and sequential nailing in the treatment of open diaphyseal fractures of the tibia Chir Organi Mov 2001, 86 (3), pp.191-197
7 Darder-Garcia A Nonreamed flexible locked
intramedullary nailing in tibia open fractures Clin Orthop 1998, 350, pp.97-104