Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 xương cẳng chân bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày trong điều kiện không có khoan ống tủy tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tây (nay là Bệnh viện Đa khoa Hà Đông); qua đó đưa ra một số nhận xét về chỉ định phương pháp xử trí ĐĐNT cấp cứu.
TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ I, II 1/3 GIỮA XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY KŨNTSCHER Đào Thiện Tiến* TÓM TẮT Nghiên cứu cắt ngang 47 bệnh nhân (BN) gãy hở độ I, II thân xƣơng chày xƣơng cẳng chân (XCC) đƣợc chẩn đoán điều trị sớm phẫu thuật đóng đinh nội tủy (ĐĐNT) Kòntscher xƣơng chày Kết quả: đánh giá chung mặt liền vết thƣơng, liền xƣơng phục hồi chức năng: tốt: 73,5%, tốt: 14,7%, trung bình: 8,8%, kém: 2,9% Phƣơng pháp có giá trị điều trị gãy hở độ I, II 1/3 XCC đến sớm, điều kiện mổ cấp cứu bệnh viện thiếu trang thiết bị y tế * Từ khóa: Gãy xƣơng cẳng chân; Gãy hở độ I, II; Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy TREATMENT OUTCOMES OF CORPUS TIBIAE OPEN FRACTURE LEVEL AND IN BOTH LEGS BY KòNTSCHER INTRAMEDULLARY NAILING SUMMARY A cross sectional study was carried out on 47 patients with corpus tibiae open fracture level and in both legs who were hospitalized at an early stage and treated by Kuntscher intramedullary nailing Results: General assessment of cicatrizant, bony union and rehabilitation showed 73.5% excellent, 14.7% good, 8.8% average and 2.9% bad results This treatment method is of great value in cases of early hospitalized, emergency operations at badly medical equipped hospitals * Key words: Legs fracture; Corpus tibiae open fracture level and 2; Intramedullary nailing ĐẶT VẤN ĐỀ Do đặc điểm giải phẫu mặt xƣơng chày có da cân che phủ, nên bị chấn thƣơng cẳng chân hay gặp gãy hở thân xƣơng chày Đây loại gãy chiếm tỷ lệ cao loại gãy hở thân xƣơng dài loại gãy xƣơng khó điều trị thƣờng kết hợp với tổn thƣơng khác nhƣ khuyết hổng phần mềm lộ xƣơng, nhiễm khuẩn, hội chứng chèn ép khoang, rối loạn dinh dƣỡng kéo dài, chậm liền xƣơng, khớp giả Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở thân XCC: bó bột mở cửa sổ, kéo liên tục, cố định ngoài, kết hợp xƣơng bên (bằng nẹp vít, đinh nội tủy), tùy thuộc vào mức độ tổn thƣơng, thời điểm can thiệp, khả phẫu thuật viên trang thiết bị bệnh viện Mỗi phƣơng pháp có ƣu, nhƣợc điểm riêng * Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Phản biện khoa học: PGS TS Trần Đình Chiến PGS TS Phạm Đăng Ninh TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị gãy hở độ I, II 1/3 XCC phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày điều kiện khơng có khoan ống tủy Bệnh viện Đa khoa Hà Tây (nay Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng); qua đƣa số nhận xét định phƣơng pháp xử trí ĐĐNT cấp cứu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 47 BN gồm 38 nam, 09 nữ, tuổi từ 17 - 62 * Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN gãy hở độ I, II (theo phân loại Gustilo) 1/3 thân xƣơng chày 1/6 XCC nguyên nhân khác nhau: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt + Thời gian: BN đến trƣớc kể từ bị tai nạn đến khoảng - 12 dùng kháng sinh từ đầu tuyến y tế sở + BN đƣợc điều trị phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng, ĐĐNT Kuntscher xƣơng chày từ tháng - 2000 đến - 2005 * Tiêu chuẩn loại trừ: + Gãy xƣơng bệnh lý mắc bệnh có liên quan đến trình liền xƣơng nhƣ bệnh tuyến giáp, bệnh máu + Gãy hở độ I, II tới muộn lâm sàng có biểu sƣng tấy đỏ chảy dịch vết thƣơng + Gãy hở ≥ IIIA Phƣơng pháp nghiên cứu - Từ - 2000 đến 12 - 2003 nghiên cứu hồi cứu 24 BN Thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án, phim X quang trƣớc sau mổ kết xƣơng, trƣớc sau mổ rút đinh, nghiên cứu vấn đề có liên quan nhƣ: ngun nhân gãy hở, tình hình sơ cứu tuyến trƣớc, phân loại gãy hở, thời gian cách thức phẫu thuật, diễn biến sau mổ, biến chứng Hẹn BN đến kiểm tra lại lâm sàng X quang, đánh giá kết xa - Từ - 2004 đến - 2005 nghiên cứu tiến cứu 23 BN Tiếp nhận BN, định tiến hành phẫu thuật, theo dõi sau mổ, đánh giá kết gần xa - Đánh giá kết gần dựa vào tiêu chuẩn Larson Bostmant, đánh giá mặt liền vết thƣơng, vết mổ kết kết xƣơng phim X quang - Đánh giá kết xa mặt liền xƣơng phục hồi chức dựa vào tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức Ter-Schiphorst tiêu chuẩn Larson Bostmant Thời gian đánh giá kết xa sau mổ > 10 tháng - Đánh giá kết xa gồm mức độ: tốt, tốt, trung bình, * Kỹ thuật mổ điều trị gãy hở thân XCC phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày: - Chuẩn bị BN: nhƣ trƣờng hợp phẫu thuật gãy xƣơng khác, lƣu ý xác định vị trí gãy, phân độ gãy hở, tình trạng vết thƣơng, tình trạng xƣơng gãy Dùng kháng sinh tiêm phòng uốn ván sớm - Chuẩn bị dụng cụ: chọn đinh khâu quan trọng + Chiều dài đinh: dựa vào chiều dài cẳng chân bên lành với giới hạn lồi củ trƣớc xƣơng chày giới hạn dƣới đỉnh mắt cá - cm + Đƣờng kính đinh: dựa vào kích thƣớc ngang ống tủy đoạn hẹp 1/3 thân xƣơng chày phim chụp X TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 quang standar Chọn đinh có đƣờng kính nhỏ chỗ hẹp ống tủy Đối với ngƣời Việt Nam, thƣờng dùng đinh có đƣờng kính - 10 mm * Phương pháp vô cảm: dùng phƣơng pháp: gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch thiopental gây mê nội khí quản * Kỹ thuật mổ: - Thì 1: cắt lọc vết thƣơng (thì nhiễm) - Thì 2: cắt lọc mép vết thƣơng mở rộng vết thƣơng phía theo dọc trục cẳng chân Cắt lọc từ nông sâu Bơm rửa ổ gãy nhiều lần - Thì 3: kết xƣơng chày: bộc lộ tối thiểu đầu xƣơng gãy Đóng thử đinh qua đoạn ống tủy hẹp đầu gãy để đảm bảo chắn không bị kẹt đinh Dùi tạo lỗ vào đầu xƣơng chày, ngang phía lồi củ trƣớc xƣơng chày Đóng đinh xi dòng từ xuống dƣới qua ổ gãy Vận động khớp gối chân để kiểm tra độ vững ổ gãy, bơm rửa vùng mổ đặt dẫn lƣu - Thì 4: đóng vết mổ Tùy vị trí, kích thƣớc, tính chất vết thƣơng thời điểm phẫu thuật khâu kín, khâu da thƣa để da hở vết thƣơng, vết mổ Nguyên tắc chung cố gắng che phủ không để lộ xƣơng mặt trƣớc cẳng chân * Điều trị sau mổ hướng dẫn vận động: - Dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, chống phù nề - Bó bột tăng cƣờng - tuần với trƣờng hợp đinh nhỏ, gãy chéo vát, dài gãy có mảnh rời, gãy vị trí gần 1/3 trên, 1/3 dƣới - Hƣớng dẫn tập vận động thích hợp với BN, tập tì nén sau - tuần - Rút đinh sau ổ gãy liền vững (kiểm tra lâm sàng X quang), thời gian rút đinh > 12 tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm ®èi tƣợng nghiên cứu * Tuổi giới: - Tuổi thấp 17, cao 62 tuổi, trung bình 31 tuổi Độ tuổi từ 17 - 40 chiếm tỷ lệ cao (80,85%) - Nữ: BN; nam: 38 BN, số BN nam gấp 4,2 lần số BN nữ * Nguyên nhân chế chấn thương: - Do tai nạn giao thông: 38 BN; tai nạn lao động nguyên nhân khác: BN - Cơ chế chấn thƣơng: trực tiếp: 36 BN; chấn thƣơng gián tiếp: 11 BN * Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh lý: - Vị trí ổ gãy: + Ở 1/3 giữa: 34 BN (72,3%); 1/3 trên: BN (6,3%); 1/3 - dƣới: 10 BN (21,3%) + Chân trái: 29 BN (61,7%); chân phải: 18 BN (38,3%) - Hình thái đƣờng gãy: gãy ngang: 30 BN (63,8%); gãy chéo vát: BN (19,2%); gãy có mảnh rời nhỏ: BN (17%) - Gãy hở: độ I: 27 BN (57,4%); độ II: 20 BN (42,6%) * Thời điểm phẫu thuật: < giờ: 35 BN (74,5%); - 12 giờ: 12 BN (25,5%) * Hình thức kết hợp xương: + ĐĐNT đơn thuần: 43 BN (91,5%); + ĐĐNT kết hợp với buộc vòng thép: BN (8,5%) + Bó bột tăng cƣờng sau mổ: 19 BN (40,4%) Kết điều trị * Kết gần (n = 47): - Diễn biến vết mổ: TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ PHẦN MỀM KHÂU KHÂU ĐỂ DA DA HỞ KÍN THƢA DA n (%) DIỄN BIẾN TẠI VẾT THƢƠNG VẾT MỔ Liền kỳ đầu 25 17 42 89,4 Liền kỳ 1 8,5 Viêm rò kéo dài 0 1 2,1 Cộng 26 18 47 100 Trong số BN liền vết thƣơng, vết mổ kỳ 2, BN nhiễm khuẩn nông, sau điều trị vết mổ ổn định, khâu da kỳ 2, vết mổ liền tốt trƣớc viện BN (2,1%) có nhiễm khuẩn sâu, viêm rò kéo dài đƣợc điều trị chỗ dùng kháng sinh tích cực, nạo rò curette, chuyển vạt da chỗ che phủ, sau điều trị vết mổ ổn định, chụp X quang kiểm tra hình ảnh viêm tiêu xƣơng Trong tổng số 35 BN đƣợc phẫu thuật < giờ, 33 BN (94,3%) có kết liền vết thƣơng, vết mổ, lại liền kỳ Không gặp trƣờng hợp hoại tử da thứ phát gây lộ xƣơng Theo kết nghiên cứu số tác giả: Đặng Kim Châu CS (1994) [1] gặp nhiễm khuẩn 2,86% Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa (2003) [3]: 2,4% nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu; Cosco F (2001) [6], tỷ lệ 3,8% Tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến mức độ tổn thƣơng phần mềm xƣơng, mức độ ô nhiễm vết thƣơng, sơ cứu dùng kháng sinh sớm, thời gian xử trí chất lƣợng cắt lọc Mặt khác, phƣơng pháp ĐĐNT Kuntscher có thời gian mổ ngắn, bóc tách cốt mạc, khơng phải khoan vào xƣơng, số lƣợng kim loại đƣa vào ổ gãy so với kết xƣơng nẹp vít, góp phần giảm nguy nhiễm khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho trình liền vết thƣơng, vết mổ - Kết chỉnh trục xƣơng chày: Chụp X quang sau mổ cho thấy: 43/47 BN (91,5%) đƣợc chỉnh hình ổ gãy thẳng trục nhờ kết xƣơng đinh nội tủy Kuntscher BN lại di lệch giới hạn cho phép, trƣờng hợp gãy có mảnh rời nhỏ, gãy chéo vát dài, gãy vị trí gần 1/3 1/3 dƣới * Kết xa (n = 34): kiểm tra đánh giá kết xa 34/47 BN, nhận thấy: - Tình trạng sẹo vết thƣơng, vết mổ: sẹo liền tốt: 32 BN (94,1%), sẹo lồi: BN (2,9%), sẹo xấu dính xƣơng: BN (2,9%) - Kết liền xƣơng: + Liền xƣơng bình thƣờng: 32 BN (94,1%); chậm liền xƣơng: BN (2,9%); không liền xƣơng: BN (2,9%) Trƣờng hợp không liền xƣơng BN gãy hở độ II 1/3 - dƣới XCC ống tủy hẹp đóng vừa đinh số 6, bó bột đùi - cẳng - bàn chân tăng cƣờng, sau viện tuần, BN tự tháo bột tập sớm làm gãy đinh, đƣợc mổ lại kết xƣơng nẹp vít + Liền xƣơng hết di lệch: 30 BN (93,7%); di lệch mức cho phép: BN (6,3%), khơng có trƣờng hợp di lệch lớn + Kết số tác giả khác: Darder - Garcia A (1998) [7], tỷ lệ liền xƣơng: 84,6%, thời gian trung bình: 24 tuần, chậm liền xƣơng: 12,8%, không liền xƣơng: 2,5% Nguyễn Văn Dũng (2004) [5] gặp tỷ lệ liền xƣơng 96%, chậm liền xƣơng 4%, khơng có BN khớp giả + Gãy xƣơng hở có nguy chậm liền gãy kín khối máu tụ ổ gãy, mơ mềm xung quanh bị tổn thƣơng nguy nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, gãy XCC, gãy thấp, thƣờng gặp chậm liền xƣơng khớp giả tuần hoàn nuôi dƣỡng Tuy nhiên, phƣơng pháp ĐĐNT Kuntscher có ƣu điểm sinh học tạo TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 điều kiện thuận lợi để trình liền xƣơng diễn nhanh - Kết phục hồi chức năng: + Vận động khớp gối: bình thƣờng: 31 BN (91,2%); hạn chế ít: BN (8,8%); hạn chế nhiều: khơng có BN + Vận động khớp cổ chân: bình thƣờng: 30 BN (88,2%); hạn chế ít: BN (11,8%); cứng khớp, chân thuổng: khơng có BN - Khơng có BN cứng khớp (gối cổ chân), hay bị teo nặng, bàn chân thuổng Kết cho thấy phƣơng pháp ĐĐNT Kuntscher có khả cố định tƣơng đối vững ổ gãy, giúp BN tập vận động sớm, chủ động, tích cực giúp phục hồi chức chi thể * Kết chung (n = 34): đánh giá chung mặt liền sẹo phần mềm, liền xng v phục hồi chức năng: rt tt: 25 BN (73,5%), tốt: BN (14,7%), trung bình: BN (8,8%), kém: BN (2,9%) * Ưu điểm phương pháp: Kết xƣơng ĐĐNT Kuntscher phƣơng pháp có kỹ thuật đơn giản, dễ dàng chăm sóc vết thƣơng, vết mổ xử lý khuyết hổng phần mềm khơng gây vƣớng nhƣ khung cố định ngồi, có nhiều ƣu điểm sinh học, tạo điều kiện cho q trình liền xƣơng, khơng đòi hỏi trang thiết bị phức tạp, thời gian mổ ngắn, phù hợp với xử trí cấp cứu bệnh viện thiếu trang thiết bị, chi phí thấp * Hạn chế phương pháp: Không cố định vững trƣờng hợp gãy 1/3 trên, 1/3 dƣới, gãy chéo vát dài, có mảnh rời, ổ gãy bị di lệch xoay, số trƣờng hợp phải bó bột tăng cƣờng sau mổ Về mặt kỹ thuật: không khoan ống tủy nên khó xác định xác đƣờng kính ống tủy để chọn cỡ đinh thích hợp, bị kẹt đinh đóng Khi ống tủy hẹp, sử dụng đƣợc đinh cỡ nhỏ, yếu học, cố định khơng vững, có nguy cong đinh, gãy đinh, trƣờng hợp không nên định ĐĐNT Kuntscher không khoan ống tủy KẾT LUẬN Điều trị gãy hở độ I,II 1/3 XCC ĐĐNT Kuntscher xƣơng chày phƣơng pháp cho kết tốt mặt liền vết thƣơng, vết mổ, liền xƣơng phục hồi chức năng, biến chứng mức độ chấp nhận đƣợc Với ƣu điểm nhƣ kỹ thuật đơn giản, thời gian mổ ngắn, chi phí thấp , đƣợc định đúng, đảm bảo kỹ thuật mổ, chăm sóc hƣớng dẫn tập vận động sau mổ, phƣơng pháp có giá trị điều trị gãy hở độ I, II 1/3 XCC đến sớm, điều kiện mổ cấp cứu bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện chƣa có điều kiện sử dụng đinh nội tủy có chốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Kim Châu CS Nhận xét điều trị cấp cứu gãy hở XCC với 198 trƣờng hợp theo dõi năm tõ 1998 đến - 1991 Hội nghị Chấn thƣơng Chỉnh hình Việt - Mỹ 1994, tr.35-37 Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình Nhận xét kết bƣớc đầu phẫu thuật kết xƣơng kín thân xƣơng dài đinh nội tủy Báo cáo khoa học Đại hội Chấn thƣơng Chỉnh hình lần thứ 2000, tr.1-4 Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa Nhận xét kết ĐĐNT có chốt khơng doa ống tủy điều trị gãy hở XCC Bệnh viện Xanh Pôn Hội nghị Khoa học Hội Chấn thƣơng Chỉnh hình tồn quốc lần thứ III năm 2003, tr.147-151 TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Nguyễn Đức Phúc Gãy thân XCC Chấn thƣơng chỉnh hình NXB Y học Hà Nội 2004, tr.447 fixation and sequential nailing in the treatment of Nguyễn Văn Dũng Kết ĐĐNT Kuntscher khơng mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 XCC Mov 2001, 86 (3), pp.191-197 ngƣời lớn Bệnh viện Xanh Pôn Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa cấp II Học viện Quân y Hà Nội 2004 Cosco F, Risi M, Pompili M, Boriani S External open diaphyseal fractures of the tibia Chir Organi Darder-Garcia A Nonreamed flexible locked intramedullary nailing in tibia open fractures Clin Orthop 1998, 350, pp.97-104 TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ...TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 -20 12 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị gãy hở độ I, II 1/3 XCC phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày điều kiện khơng có khoan ống tủy Bệnh viện Đa khoa Hà Tây... bệnh tuyến giáp, bệnh máu + Gãy hở độ I, II tới muộn lâm sàng có biểu sƣng tấy đỏ chảy dịch vết thƣơng + Gãy hở ≥ IIIA Phƣơng pháp nghiên cứu - Từ - 20 00 đến 12 - 20 03 nghiên cứu hồi cứu 24 BN Thu... Bostmant Thời gian đánh giá kết xa sau mổ > 10 tháng - Đánh giá kết xa gồm mức độ: tốt, tốt, trung bình, * Kỹ thuật mổ điều trị gãy hở thân XCC phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương chày: - Chuẩn