Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi với đường mổ qua xoang bướm. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI Ngô Mạnh Hùng*; Nguyễn Hùng Minh**; Đồng Văn Hệ* TÓM TẮT U tuyến yên thể to đầu chi (acromegaly) bệnh lý gặp, với tần suất khoảng 30 - 40 bệnh nhân (BN)/triệu dân, tỷ lệ mắc hàng năm - BN/triệu dân Bệnh lý đặc trưng với hình ảnh biến dạng mặt chân tay Chẩn đoán bệnh u tuyến yên thể to đầu chi hình ảnh lâm sàng, xét nghiệm nội tiết tuyến yên chụp cộng hưởng từ hố yên Điều trị phẫu thuật phương pháp tối ưu hầu hết tác giả giới khuyến cáo Theo dõi sau mổ u tuyến yên thể to đầu chi lâm sàng, xét nghiệm nội tiết chụp cộng hưởng từ tuyến yên * Từ khóa: U tuyến yên to đầu chi; Kết điều trị SURGICAL TREATMENT OF ACROMEGALY Summary Acromegaly is a rare disease with incidence about 30 - 40 cases per million population Annual new patient incident is estimated to be - cases/million population This disease is characterized by special facial and acral deformation Diagnosis was done by clinical features, biochemical test and sellar magnetic resonance image (MRI) Neurosurgery, advocated by almost authors, is considered the first-line therapy in acromegaly Patients were followed-up postoperation by clinical features, biochemical test and sellar MRI * Key words: Acromegaly; Treatment outcomes ĐẶT VẤN ĐỀ giảm chức hô hấp…) [4] Điều trị phẫu thuật phương pháp hầu hết tác giả khuyến cáo điều trị thể bệnh U tuyến yên thể to đầu chi bệnh lý gặp, tần suất mắc phải 30 - 40 BN/triệu dân, tỷ lệ mắc năm - BN/triệu dân/năm [1, 2, 3] Bệnh u tuyến yên thể to đầu chi bệnh lý toàn thân, đa quan, với biểu lâm sàng biến đổi hình thái mặt, chân tay, hệ thống xương khớp (đau đa khớp…), hệ thống tim mạch (cao huyết áp, bệnh lý van tim, tim…) hệ thống hô hấp (biến dạng lồng ngực, * Bệnh viện Việt Đức ** Bệnh viện 103 Tuy nhiên, thay đổi lâm sàng, xét nghiệm nội tiết hình ảnh chẩn đốn thường xuất chậm không thay đổi (to chân tay…) nên cần theo dõi lâm sàng, xét nghiệm nội tiết tuyến yên, chụp cộng hưởng từ tuyến yên…[5, 6, 7] thời gian dài * Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh PGS TS Ngơ Văn Hồng Linh 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Báo cáo trình bày kết theo dõi BN sau mổ u tuyến yên thể to đầu chi Bệnh viện Việt đức, từ - 2010 đến 2012, với mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi với đường mổ qua xoang bướm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 40 BN (21 nữ 19 nam) mắc u tuyến yên thể đầu chi điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt §ức, từ - 2010 đến 2012 Thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu tháng Mở thành trước xoang bướm, lấy niêm mạc xoang bướm vách xoang bướm để bộc lộ thành sau xoang bướm (đáy hố yên) Trong u tuyến yên, đáy hố n thường bị u ăn mòn, đơi màng xương mỏng Sau đốt điện (bằng dao lưỡng cực) cầm máu màng cứng, mở màng cứng lấy u thìa nạo chuyên dụng (curette) Kiểm tra mức độ lấy u hệ thống định vị thần kinh nhằm xác nhận lấy hết u hay chưa, đặc biệt đánh giá hai bên xoang hang Xác định hết phần phía u nhìn thấy hồnh n tụt xuống ổ mổ (hình 1) * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - To đầu chi, thay đổi đặc hiệu mặt - Xét nghiệm nội tiết xác nhận nồng độ tuyến yên tăng cao - Hình ảnh u tuyến yên phim cộng hưởng từ - Kết giải phẫu bệnh: u tuyến yên * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn - BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn song không tham gia đầy đủ quy trình theo dõi Phƣơng pháp nghiên cứu Phẫu thuật vi phẫu qua xoang bướm tiến hành gây mê nội khí quản BN nằm ngửa, cố định đầu khung Mayfield, sau lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) Rạch niêm mạc mũi (thường bên phải), sau đó, bóc tách niêm mạc mũi khỏi vách mũi (phần sụn phía trước phần thẳng xương mía phía sau) để tiếp cận bờ trước xoang bướm, bẻ vách mũi phần xương hàm nhằm bộc lộ thành trước xoang bướm hai bên Hình 1: Phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm * Theo dõi sau mổ: - ngày, tháng sau mổ: + Lâm sàng: đau đầu, thị lực, vết mổ (có chảy máu, rò dịch não tủy qua mũi…) + Cận lâm sàng: xét nghiệm nội tiết tuyến yên - tháng tháng sau mổ: + Lâm sàng: đau đầu, thị lực, tình trạng to đầu chi, tình trạng rối loạn kinh nguyệt… + Cận lâm sàng: xét nghiệm nội tiết tuyến yên (bao gồm tuyến yên); chụp cộng hưởng từ tuyến yên kiểm tra 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Kết báo cáo trình bày thời điểm sau mổ tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng trước sau mổ (6 tháng) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ SAU MỔ Triệu chứng thị giác 35 Đau đầu 37 25 Rối loạn kinh nguyệt (nữ) 12 Giảm khả tình dục 17 Thay đổi hình dạng mặt chân tay 20 16 Đái đường Đau khớp Bướu giáp Cao huyết áp Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước mổ lần khám cuối (thay đổi tùy theo BN, từ tháng đến năm) Triệu chứng thường gặp đau đầu rối loạn thị giác 33/35 BN (94,28%) có triệu chứng thị giác cải thiện sau mổ trì thời gian theo dõi (ở thời điểm tháng sau mổ) BN khơng có cải thiện thị giác sau mổ, BN bị teo gai thị trước mổ mắt Ở thời điểm theo dõi, cải thiện thị giác mắt tổn thương Khơng có biến chứng tổn thương, thị giác xấu sau mổ Đây BN theo dõi > năm tình trạng teo gai thị trước mổ không cải thiện Rối loạn kinh nguyệt gặp 12 BN nữ to đầu chi (57,14%) có cải thiện rõ rệt lâm sàng tương ứng xét nghiệm prolactin máu Ở thời điểm kiểm tra sau mổ, BN có triệu chứng này, BN điều trị nội khoa, rối loạn kinh nguyệt, triệu chứng tiết sữa giảm đáng kể BN có thay đổi hình thái, chân tay nhỏ hơn, cụ thể: BN cởi nhẫn, thay đổi cỡ giày dép nhỏ Điều tác giả giới công bố: tổ chức liên kết giảm phù nề [8, 9] BN trước mổ phụ thuộc vào insulin, thời điểm đánh giá sau mổ năm, BN xác nhận khơng tình trạng tiểu đường, khơng dùng insulin BN lại phải dùng thuốc điều trị đường huyết, dù liều giảm BN bướu giáp phẫu thuật (1 BN trước BN sau mổ u tuyến yên) Khám lại lâm sàng sau mổ, tình trạng tuyến giáp ổn định Chúng gặp BN tăng huyết áp trước mổ, phẫu thuật lấy bỏ u giúp cải thiện tình trạng huyết áp, BN sử dụng thuốc sau mổ Xét nghiệm nội tiết Bảng 2: Kết xét nghiệm GH, IGF-1 prolactin trước sau mổ THỜI ĐIỂM Trước Sau mổ ngày mổ GH Sau mổ tháng Sau mổ Sau mổ tháng tháng Cao 40 40 (100%)1 27 (67,5%) (20%) (5%) bt 0 13 22 38 IGF-1 Cao bt Prolactin Cao bt 24 16 17 23 10 3 (41,67%) (20,83%) (12,5%) (12,5%) 30 35 37 37 10 (58,82%) (29,41%) (17,64%) (5,88%) 30 35 37 39 110 (bt: bình thường) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2013 Tất BN chẩn đoán u tuyến thể to đầu chi nghiên cứu có GH sau ăn cao bình thường (giá trị bình thường 0,1 - 7,2 ng/ml), đó, 24 BN có IGF-1 cao so với tuổi giới Chúng nhận thấy GH IGF-1 giảm dần ngưỡng bình thường so với độ tuổi, thời gian khác GH giảm chậm so với IGF-1 Ở thời điểm tháng, 5% BN có nồng độ GH cao máu so với ngưỡng bình thường, tỷ lệ nồng độ IGF-1 12,5% Khi so sánh với kết chụp phim cộng hưởng từ sau mổ (39/40 BN lấy bỏ toàn gần toàn u) cho thấy hình ảnh chẩn đốn xét nghiệm nội tiết hormon tuyến yên không song song với Cần có thêm số tiêu chí đánh giá việc kiểm soát sau phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi Prolactin có nhiều biến đổi sau mổ Ở ngày thứ sau mổ, prolactin BN trở bình thường Tất BN có rối loạn hormon điều trị nội khoa sau mổ Bromocriptine (parlodel) cabergolin (dostinex), thuốc dùng để điều trị u tuyến yên nói chung, u tuyến yên thể to đầu chi nói riêng, số lượng BN có nội tiết tuyến n bình thường tăng dần u), theo dõi lâm sàng nội tiết, BN có triệu chứng đái đường phụ thuộc insulin, GH IGF-1 tăng cao trở lại Điều trị phẫu thuật qua xoang bướm lần sau lần đầu 10 tháng Theo dõi sau mổ lần với thời gian 12 tháng, xét nghiệm nội tiết GH cao ngưỡng bình thường, song đường huyết kiểm sốt, BN khơng sử dụng insulin KẾT LUẬN U tuyến n có biểu lâm sàng thay đổi đặc hiệu chân tay khuôn mặt Thị giác đau đầu triệu chứng thường gặp (87,5 92,5% tương ứng) Kết điều trị phẫu thuật vi phẫu u tuyến yên thể to đầu chi theo đường mổ qua xoang bướm cho thấy: thị lực cải thiện sau mổ: 94,28% BN Prolactin hormon cải thiện nhanh sau mổ (41,7%), nồng độ GH IGF-1 giảm dần theo thời gian theo dõi Chụp cộng hưởng từ tuyến yên thời điểm tháng sau mổ thấy 97,5% BN xác nhận khơng u tuyến n Theo dõi sau mổ bao gồm: lâm sàng, xét nghiệm nội tiết (hormon tăng trưởng) chụp cộng hưởng từ tuyến yên TÀI LIỆU THAM KHẢO Chụp cộng hƣởng từ tuyến yên Philippe Chanson, et al Acromegaly Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009 23, pp.555-574 40 BN chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau mổ thời điểm tháng 39 BN (97,5%) lấy bỏ gần toàn u Katznelson, L Diagnosis and treatment of acromegaly Growth Hormone & IGF Research 2005 15: pp.S31-S35 BN có u tái phát sau mổ tháng (kết chụp MRI tháng thứ lấy gần toàn Holdaway IM and Rajasoorya C Epidemiology of Acromegaly Pituitary, 1999 2, pp.29-41 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Richard, S A History of Acromegaly Pituitary 1999 2, pp.7-28 I.M Holdaway, et al Long-term treatment outcome in acromegaly Growth Hormone & IGF Research 2003 13, pp.185-192 Edward R Laws, et al Neurosurgical management of acromegaly Results in 82 patients treated between 1972 and 1977 J Neurosurgery 1979 50, pp.454-461 Philip Wrightson, I.M Holdaway, and B.J.L Synek Criteria for Cure in Acromegaly: report of a case apparently cured in which persisting tumor was found at autopsy Neurosurgery 1984 14, pp.750-755 Saul Balagura, Patrick Derome, and G Guiot Acromegaly: analysis of 132 cases treated surgically Neurosurgery, 1981 8, pp.413-416 Ezzat, S, et al Acromegaly Clinical and biochemical features in 500 patients Medicine 1994 73(5), pp.233-240 Ngày nhận bài: 3/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/2/2013 Ngày giao thảo in: 14/3/2013 112 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 113 ... QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Báo cáo trình bày kết theo dõi BN sau mổ u tuyến yên thể to đ u chi Bệnh viện Việt đức, từ - 2010 đến 2012, với mục ti u: Đánh giá kết ban đ u đi u trị ph u thuật u tuyến yên. .. thuật u tuyến yên thể to đ u chi với đường mổ qua xoang bướm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tƣợng nghiên c u 40 BN (21 nữ 19 nam) mắc u tuyến yên thể đ u chi đi u trị ph u thuật Bệnh viện... (dostinex), thuốc dùng để đi u trị u tuyến yên nói chung, u tuyến yên thể to đ u chi nói riêng, số lượng BN có nội tiết tuyến n bình thường tăng dần u) , theo dõi lâm sàng nội tiết, BN có tri u chứng