Hội chứng ghép xi măng xương: Báo cáo một trường hợp

Nội dung nghiên cứu báo cáo một trường hợp hội chứng ghép xi măng xương và đó là bệnh nhân nữ 78 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, gãy cổ xương đùi trái và được thay khớp bán phần bipolar dưới gây mê nội khí quản. Sau 10 phút bơm xi măng bệnh nhân đột ngột giảm oxy máu, mạch chậm, giảm huyết áp, sốc tuần hoàn phải hồi sức tim phổi và tử vong 3 giờ sau đó.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG GHÉP XI MĂNG XƯƠNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Phan Tơn Ngọc Vũ*, Lê Hồng Chính**, Huỳnh Thanh Trí*** TĨM TẮT Hội chứng ghép xi măng xương (Bone cement implantation syndrome: BCIS) biểu giảm oxy máu, giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, tăng sức cản mạch máu phổi ngừng tim Nó biết đến nguyên nhân gây tử vong bệnh tật bệnh nhân thay khớp có xi măng Chúng tơi báo cáo trường hợp, bệnh nhân nữ 78 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, thiếu máu tim, gãy cổ xương đùi trái thay khớp bán phần Bipolar gây mê nội khí quản Sau 10 phút bơm xi măng bệnh nhân đột ngột giảm oxy máu, mạch chậm, giảm huyết áp, sốc tuần hoàn phải hồi sức tim phổi tử vong sau Từ khóa: Hội chứng ghép xi măng xương, ngừng tim, thay khớp háng, xi măng xương SUMMARY BONE CEMENT IMPLANTATION SYNDROME: A CASE REPORT Phan Ton Ngoc Vu, Le Hong Chinh, Huynh Thanh Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 158 - 161 Bone cement implantation syndrome (BCIS) is characterized by hypoxia, hypotension, cardiac arrhythmias, increased pulmonary vascular resistance and cardiac arrest It is a known cause of morbidity and mortality in patients undergoing cemented orthopaedic surgeries We report a 78-year-old woman, medical history included hypertension since five years, Electrocardiogram showed cardiac ischemia, who sustained fracture of the neck of her left femur and underwent an elective hemiarthroplasty by Bipolar under general anesthesia with intubation tube Ten minutes after use of bone cement, she developed sudden hypoxia, bradycardia, hypotension, cardiovascular collapse requiring CPR and she died three hours later Keywords: Bone cement implantation syndrome, BCIS, cardiac arrest, fracture, hemiarthroplasty công bố vào năm 1970, sau năm xi măng Hội chứng ghép xi măng xương (Bone xương đưa vào sử dụng(6) Nguyên nhân cement implantation syndrome: BCIS) sinh lý bệnh BCIS chưa hiểu hồn biến chứng gặp đe dọa đến tính mạng toàn, dĩ nhiên nhiều chế đề xuất: giải bệnh nhân trình phẫu thuật thay phóng methyl methacrylate (MMA) xi măng khớp háng có sử dụng xi măng xương Tuy vào tuần hoàn, chế khác giải nhiên, thay khớp háng khơng sử dụng xi phong histamine, hoạt hóa hệ thống bổ thể, măng xương tăng dần năm hoạt chất dãn mạch nội sinh tắc mạch gần Khoảng hai phần ba trường hợp thay phổi khí, mở tủy xương(0,2) khớp háng tồn phần thực bệnh nhân lớn 65 tuổi có ASA II-III Biểu hội chứng hạ huyết áp, giảm oxy máu, rối loạn nhịp tim, ngừng tim, kết hợp triệu chứng trên, dẫn đến tử vong từ 0,6% đến 1% Trường hợp TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Chúng báo cáo trường hợp tử vong trình thay khớp háng bán phần có sử dụng xi măng xương * Khoa Phẫu Thuật BV ĐHYD TP HCM ** Bộ môn Gây mê – Hồi sức Trường Đại học Y Dược Huế *** Khoa Gây Mê – Hồi sức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long Tác giả liên lạc: BS Phan Tôn Ngọc Vũ, ĐT: 0908883458, Email: vuphan682003@yahoo.com 158 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Bệnh nhân nữ 78 tuổi, chẩn đoán gẫy cổ xương đùi trái, tiền sử tăng huyết áp > năm điều trị liên tục, định thay khớp háng bán phần vào ngày 06/03/2011, sau ngày nhập viện Bệnh viện đa khoa tỉnh Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, bàn chân trái đổ ngoài, sưng bầm vùng đùi bẹn trái, ấn đau Mạch 80 lần/phút, huyết áp 130/80mmHg Các xét nghiệm sinh hóa: thời gian chảy máu (TS): phút, thời gian đông máu (TC): phút, nhóm máu: O, Hct: 41%, Hb: 12,8g/dl, Bb: 12.000/mm3, Urê: 5,5mmol/l, Creatinin: 60mmol/l, AST: 31U/L, ALT: 16U/L ECG: thiếu máu tim vùng trước bên, không định làm siêu âm tim Xq khung chậu: Gãy cổ xương đùi trái di lệch ít, Xq ngực: bóng tim to bè, phổi bình thường Bệnh nhân điều trị trước mổ: Amlodipin 5mg x viên/ngày chia hai lần, Aldonin 2,5mg x viên/ ngày chia hai lần, Vastarel MR 35mg x viên/ngày chia hai lần, không điều trị thuốc kháng đơng dự phòng tắc mạch Tình trạng bệnh nhân lúc vào phòng mổ: nhận bệnh lúc giờ: Bệnh nhân tỉnh, mạch: 115 l/p, huyết áp: 207/121mmHg, SpO2= 98% Tiền mê: Midazolam 2,5mg + Fentanyl 0,1mg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm lúc 10 phút Đến 25 phút: bệnh nhân lơ mơ, mạch: 90 lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg, tiến hành gây mê nội khí quản, máy gây mê Blease, trì Sevoflurane, theo dõi Monitor Nihon Kohden Bệnh nhân đặt tư nằm nghiêng phải Phương pháp mổ: thay chõm Bipolar có xi măng Phẫu thuật viên chính: Bác sỹ Bệnh viện tuyến hỗ trợ theo đề án 1816 Tường trình qua trình phẫu thuật: Lúc 40 phút rạch da sau bên mấu chyển lớn trái dài 10cm vào khớp háng phía sau thấy cổ xương đùi bị gãy ngang cổ Tiến hành lấy bỏ chõm, cắt cổ xương đùi mấu chuyển bé khoảng 1,5cm, ráp lòng tủy xương đùi, ướm thử chui, rửa lòng tủy Đặt nút chặn, tiến hành bơm xi măng Các dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân giới hạn bình thường Sau bơm hóa chất đóng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học prothese khoảng 10 phút (lúc 30 phút) bệnh nhân đột ngột tím tái, mạch chậm dần, huyết áp giảm sau khơng đo được, SpO2 giảm dần, ngưng mổ, tiến hành hồi sức với: - Atropin 0,25mg 02 ống tiêm tĩnh mạch chậm (TMC) - Ephedrin 10mg 01 ống tiêm tĩnh mạch chậm - Cho BN nằm ngữa, mạch chậm khoảng 40 50 lần/phút, huyết áp không đo được, nghe tim rời rạc - Ấn tim lồng ngực, Adrenalin 1mg TMC phút.(Tổng cộng 12 ống) - Natribicarbonat 1,4% 500ml TTM XLg/p - Duy trì Noradrenalin, Dopamin - Hydrocortison 0,1g 05 ống TMC - Sốc điện Sau tim đập lại khơng khoảng 100 - 150 lần/phút, mạch nhẹ, huyết áp không đo được, không tự thở, đồng tử dãn rộng, may vết mổ tạm, chuyển hậu phẫu điều tri tiếp lúc 11giờ Bệnh nhân tử vong lúc 12 35 phút ngày Chẩn đoán tử vong: Sốc phản vệ khơng hồi phục hố chất/ bệnh nhân thay chõm xương đùi trái BÀN LUẬN Xi măng xương chất acrylic dùng để bảo vệ mảnh ghép xương làm đầy khoang khớp Thành phần bao gồm methylmethacrylate đơn phân, chất dịch không màu dễ cháy nổ, chất cản quang barium sulphate, thành phần đa phân – loại bột màu trắng benzyl peroxide Hội chứng ghép xi măng xương hội chứng bao gồm triệu chứng giảm oxy máu, giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, tăng sức cản mạch máu phổi ngừng tim Hội chứng thường liên quan đến thay khớp háng liên quan khơng chặt chẻ xuất năm giai đoạn phẫu thuật thay khớp Tuy nhiên định nghĩa chưa chấp nhận rộng rãi Hội chứng biểu từ mức độ nhẹ 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 giảm oxy thoáng qua đe dọa tính mạng dẫn đến tử vong(4) Phân loại mức độ nặng BCIS(2): Mức độ I: Giảm oxy mức độ trung bình (SpO2 < 94%) giảm huyết áp (giảm huyết áp tâm thu > 20%) Mức độ II: Giảm oxy nặng (SpO2 < 88%) giảm huyết áp (giảm huyết áp tâm thu > 40%) ý thức không mong muốn Mức độ III: Ngừng tuần hồn u cầu hồi sức tuần hồn hơ hấp (CPR) Trong y văn, tỷ lệ BCIS thay đổi tỷ lệ tử vong gặp Nguyên nhân sinh bệnh học chưa hiểu hoàn toàn Nhiều thuyết đưa giải phóng polymethyl methacrylate monomer vào tuần hoàn, nghiên cứu gần tập trung vào thuyên tắc mạch suy thất phải Tác dụng nhiễm độc methylmethacrylate xem nguyên nhân gây rối loạn huyết động trình thay khớp Tuy nhiên, giả thuyết khơng ủng hộ nghiên cứu động vật Nồng độ methylmethacrylate để làm thay đổi huyết động cao 30 lần nồng độ methylmethacrylate hấp thu người thay khớp háng Sự hấp thu methylmethacrylate thoáng qua làm giảm huyết áp sau xi măng đưa vào ống tủy, có chứng phân tử gây nên phản ứng mạnh hệ thống Một số nghiên cứu loại bỏ giả thuyết nhiễm độc trực tiếp đơn phân tử xi măng(0,3) Khi đưa prothesis vào ống tủy có xi măng làm tăng áp lực ống tủy Áp lực cao ống tủy (thường > 300mmHg) đẩy mở tủy xương vào mạch máu Mức độ lan rộng thuyên tắc tỷ lệ thuận với áp lực ống tủy(3,5) Các mảnh vụn từ tủy xương gây thuyên tắc phổi tim Sự thuyên tắc mạch dẫn đến giảm huyết áp hệ thống đe dọa tính mạng, tăng áp lực phổi, tăng áp lực tĩnh mạch trung ương, phù phổi, co thắt phế quản, giảm oxy máu, giảm EtCO2, rối loạn nhịp tim, sốc tim, 160 ngừng tim, chết đột ngột Rối loạn huyết động nhẹ bệnh nhân thay khớp háng không xi măng áp lực nội tủy thấp hơn, thuyên tắc nhỏ hơn(3,7) Các yếu tố nguy cơ: Thay khớp hàng bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch kèm theo có nguy cao xuất BCIS Tuổi cao liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Thối hóa xương nặng có nguy BCIS cao lỗ khoang xương rộng mạch máu lớn cho phép thành phần tủy xương vào tĩnh mạch dễ Gãy xương bệnh lý liên mấu chuyển yếu tố nguy Hơn nữa, tối ưu hóa chăm sóc y tế khơng thực trường hợp gãy xương này, mổ cấp cứu, làm tăng nguy tử vong mổ Bệnh tim mạch làm cho bệnh nhân khơng có khả chịu đựng tác động thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến xi măng thuyên tắc mạch Bệnh nhân nhạy cảm với thiếu tim sức dự trữ tim phổi bị hạn chế bệnh kèm theo tăng áp phổi, rối loạn chức thất phải, bệnh mạch vành(0) Giảm nguy BCIS: Đối với gây mê phải khám trước mổ để phát bệnh lý tim mạch, hô hấp, bệnh xương di căn, lỗng xương nặng, tối ưu hố tình trạng sức khỏe trước mổ Tăng nồng độ oxy khí thở vào thời kỳ sử dụng xi măng Theo dõi huyết động xâm lấn trường hợp có nguy cao Đối với phẫu thuật phải lấy bỏ tủy xương hết, cầm máu tốt trước bỏ xi măng vào, giảm tối thiểu chiều dài protheses, thay khớp không xi măng hút khơng khí lòng ống tủy(4,8) Điều trị: BCIS hồi phục với hối sức bản, kết hợp với điều trị để trì áp lực tưới máu mạch vành chức tim phải Can thiệp hỗ trợ hệ tuần hoàn, điều trị suy tim phải, thở oxy 100% đảm bảo đủ thể tích tuần hồn Nhanh chóng theo dõi huyết động xâm lấn hữu ích trường hợp tăng áp lực phổi nặng giảm cung lượng tim Đặc catheter động mạch phổi sớm cho phép sử dụng thuốc dãn mạch phổi Khi xi măng đưa vào ống tủy Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 khoảng 10 phút sau, bác sỹ gây mê phải ý huyết áp bệnh nhân trở tự nhiên mức ban đầu Khi BCIS xuất hiện, truyền dịch để tăng tiền tải thất phải, CVP tăng cao cần giảm dịch Sử dụng thuốc vận mạch có tác dụng trực tiếp phenylephrine noradrenaline Để cải thiện chức tâm thất cần phải sử dụng thuốc inotrope dobutamine Các can thiệp để hồi phục chức thất phải nên tiến hành hội chứng tắc mạch phổi xuất hiện(0) Nếu BCIS xuất mà bệnh nhân không chết đột ngột kéo dài nhiều BCIS trình giới hạn thời gian Nghiên cứu người động vật áp lực động mạch phổi trở bình thường sau 24 Ở người khỏe mạnh hồi phục vài phút, chí với thuyên tắc lớn liên quan đến xi măng BCIS hồi phục bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân chăm sóc tích cực huyết động trì ổn định liệu pháp hỗ trợ Vì thế, điều quan trọng phát sớm BCIS điều trị hợp lý(0) Trong trường hợp bệnh nhân mô tả trên, bệnh nhân đối tượng nguy cao bị BCIS, bệnh nhân lớn tuổi (78 tuổi), có bệnh kèm tăng huyết áp năm, thiếu máu tim, bóng tim phim phổi lớn, bệnh nhân không đánh giá chức tim qua siêu âm trước mổ khơng tối ưu hóa tình trạng sức khỏe Sau khoảng 10 phút sử dụng xi măng, bệnh nhân đột ngột tím tái, giảm oxy máu, mạch chậm dần, huyết áp không đo Bệnh nhân hồi sức tích cực không hồi phục với biểu phân ly điện bệnh nhân tử vong sau tính từ biểu hội chứng BCIS Theo phân loại mức độ nặng BCIS bệnh nhân xếp vào mức độ III Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt với tắc mạch phổi cục máu đông bệnh nhân nằm bất động năm ngày, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học không điều trị kháng đơng dự phòng bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp Một nguyên nhân cần phân biệt nhồi máu tim cấp điện tim trước mổ có biểu thiếu máu tim Để định rõ nguyên nhân ngừng tim bệnh nhân này, cần phải giải phẫu tử thi, điều khó thực bệnh viện KẾT LUẬN Chúng ta phải thận trọng trường hợp thay khớp có xi măng bệnh nhân có nguy cao, cần tăng nồng độ oxy khí thở vào thời kỳ dùng xi măng, theo dõi chặt chẽ huyết động nhằm phát sớm xử lý kịp thời để cứu sống bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Clarke J, et al (2006) Bone cement implantation syndrome Pennsylvania Medical Society; 3: 1-8 Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ and Kenny NW (2009) Bone cement implantation syndrome Br J Anaesth; 102:18 Govil P, Kakar PN, Arora D, Das S, Gupta N, Govil D, et al (2009) Bone cement implantation syndrome: A report of four cases Bone cement implantation Indian J Anaesth; 53:214-8 Mudgalkar N, Ramesh KV (2011) Syndrome: A rare catastrophe Anesth Essays Res; 5:240-2 Orsini EC, Byrick RJ, Mullen JB, Kay JC, Waddell JP (1987) Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components The role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg Am; 69:822-32 Powell JN, McGrath PJ, Lahiri SK, Hill P (1970) Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J; 3(5718): 326 Razuin R, Effat O, Shahidan MN, Shama DV, Miswan MF (2013) Bone cement implantation syndrome: A case report Malaysian J Pathol; 35(1): 87 – 90 Rothberg DL, Kubiak EN, Peters CL, Randall RL, Aoki SK (2013) Reducing the Risk of Bone Cement Implantation Syndrome During Femoral Arthroplasty Feature Article 2013;36:463-467 Ngày nhận báo: 28/03/2014 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/04/2014 Ngày báo đăng: 30/06/2014 161 ... màu trắng benzyl peroxide Hội chứng ghép xi măng xương hội chứng bao gồm triệu chứng giảm oxy máu, giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, tăng sức cản mạch máu phổi ngừng tim Hội chứng thường liên quan... sau xi măng đưa vào ống tủy, có chứng phân tử gây nên phản ứng mạnh hệ thống Một số nghiên cứu loại bỏ giả thuyết nhiễm độc trực tiếp đơn phân tử xi măng( 0,3) Khi đưa prothesis vào ống tủy có xi. .. oxy khí thở vào thời kỳ sử dụng xi măng Theo dõi huyết động xâm lấn trường hợp có nguy cao Đối với phẫu thuật phải lấy bỏ tủy xương hết, cầm máu tốt trước bỏ xi măng vào, giảm tối thiểu chiều