Phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi - xâm lấn tối thiểu (minimal invasive pituitary surgery, mips): Báo cáo 14 trường hợp

Báo cáo này giới thiệu 14 trường hợp phẫu thuật u tuyến yên tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM. Lý do nhập viện của cả 14 bệnh nhân tuổi từ 27 đến 55 này là nhức đầu.Hai bệnh nhân có xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường, hai bệnh nhân có prolactine huyết thanh tăng, một bệnh nhân có GH (growth hormone) tăng, các bệnh nhân còn lại có lượng cortisol máu giảm nhiều. Mười hai trường hợp được lấy hết khối u.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA NỘI SOI- XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMAL INVASIVE PITUITARY SURGERY, MIPS): BÁO CÁO 14 TRƯỜNG HỢP Trần Trọng Uyên Minh*, Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Quỳnh Lan*, Nguyễn Phong** TÓM TẮT U tuyến yên trước thường ñược phẫu thuật khoa ngoại thần kinh- bệnh viện ña khoa, gần ñây ñã có phẫu thuật tuyến yên qua nội soi mũi xoang Báo cáo giới thiệu 14 trường hợp phẫu thuật u tuyến yên bệnh viện Tai-Mũi-Họng Tp HCM Trong phẫu thuật hai lỗ thơng xoang bướm mở rộng xuống dưới, vào ngồi Mũi tàu xương bướm phần sau vách ngăn mũi dược lấy bỏ ñể thông nối hai lỗ thông xoang bướm Vách liên xoang ñược lấy bỏ Kỹ thuật tạo ñường rộng rãi vào ñến hố yên ñể lấy u Lý nhập viện 14 bệnh nhân tuổi từ 27 ñến 55 nhức ñầu Hai bệnh nhân có xét nghiệm máu giới hạn bình thường, hai bệnh nhân có prolactine huyết tăng, bệnh nhân có GH (growth hormone) tăng, bệnh nhân lại có lượng cortisol máu giảm nhiều Mười hai trường hợp ñược lấy hết khối u Nhóm phẫu thuật nên bao gồm bác sĩ Mũi xoang bác sĩ Ngoại thần kinh Điều chỉnh nội tiết tố thiết phải theo định bác sĩ nội tiết Từ khóa: U tuyến yên, Phẫu thuật nội soi SUMMARY REPORT OF FOURTEEN CASES OF TRANSNASAL ENDOSCOPIC PITUITARY TUMOR SURGERY AT THE ENT HOSPITAL – HCM CITY Tran Trong Uyen Minh, Tran Viet Luan, Nguyen Thi Quynh Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 218 - 223 In Viet Nam pituitary tumors have been usually removed by neurosurgeons in general hospitals, but recently endoscopic pituitary surgery is gaining the acceptance This report will present 14 cases of transnasal endoscopic pituitary tumor surgery at The ENT Hospital – HCM city In each case, both sphenoid ostiums are widened inferiorly, medially and laterally The sphenoidotomies meet together at the midline after the rostrum of sphenoid bone and posterior part of nasal septum are removed The intersinus sphenoid septum is also taken off This approach provides an excellent access to the sella turcica The main complaint of 14 patients from 27 to 55 years old is headache Two of them had normal blood Atests; two patients had increased prolactin level; one patient had increased GH; while the others suffered from corticotrophin deficiency 12 pituitary tumors were removed totally The surgeon team should consist of rhinologist and neurosurgeon Careful hormonal control of these patients under the direction of an endocrinologist is essential Keywords: Pituitary tumor, endoscopic surgery vách ngăn mũi TỔNG QUAN - Hardy (1969), Post (1980), Tindall Barrow Y văn (1986), nhiều tác giả khác ñồng ý ñây ñường -1886 Pierre Marie ñã báo cáo tượng to mổ an tồn, hiệu với tỉ lệ biến chứng thấp ñầu chi (acromegaly) - 1993 Jho bắt ñầu thực phẫu thuật nội soi -1890 Pierre Marie cho tuyến yên phình to xuyên xoang bướm với ống nội soi qua có tượng to đầu chi khoang mũi -1902 Cushing bắt ñầu phẫu thuật sang Tần suất thương quanh tuyến yên -U tuyến yên chiếm 10-15% u nội sọ -1914 Cushing chuẩn hóa đường mổ mơi -U phát tình cờ 10-14% ca giải –xuyên vách ngăn –xoang bướm ñể lấy u tuyến yên phẫu tử thi (chết nguyên nhân khác) - 1963 Guiot người ñầu tiên ñề nghị sử dụng -U ñược phát với tỉ lệ 22% khảo sát hình ống nội soi kết hợp với ñường mổ vi phẫu qua mũi*Bệnh viện Tai Mũi Họng- Tp HCM **Bệnh viện Chợ Rẫy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 218 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ảnh CT Scan, MRI -Biểu acromegaly có tỉ lệ 3/ triệu người – khơng trội giới tính Tử vong -Ngày tỉ lệ tử vong thấp nhờ tiến ngành nội, ngoại khoa -Tử vong đột quỵ tuyến n (apoplexy), gọi suy tuyến yên cấp ñột ngột (acute sudden hypopituitarism),hay gọi ngập máu tuyến yên (hình ảnh lâm sàng tương tự xuất huyết màng nhện)(nhức ñầu (87%), nơn ói, thị lực (56%), liêt vận nhãn (45%), phù gai thị, dịch não tuỷ màu vàng với tế bào hồng cầu hình mức protein cao, shock, mê, tử vong) -Khi u to tử vong kèm mù, liệt vận nhãn, biến chứng thần kinh khác -Tử vong thường gặp trường hợp u tái phát -Tử vong di hệ TK trung ương, di xa (hiếm gặp hơn) -Tử vong tổn thương quan khơng hồi phục bất thường nội tiết Chủng tộc - khơng trội chủng tộc Giới tính -prolactinomas có triệu chứng thuờng gặp phụ nữ -bệnh Cushing thường phụ nữ, tỉ lệ nam- nữ = 1:3 Tuổi -thường người trưởng thành trẻ; tuổi thiếu niên, người già -acromegaly thường tuổi 40 – 50 Phân loại -Theo kích thước: đường kính < 1cm: u nhỏ > 1cm: u lớn -Theo chức (nhờ kính hiển vi điện tử hóa mô miễn dịch) + u giảm sinh hormone (underproduction) + u sinh nhiều hormone (overproduction) Phẫu thuật Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua nội soi xoang Nghiên cứu Y học bướm gồm thì: -Thì mũi: + tìm lỗ thông xoang bướm ngách sàng bướm + mở rộng lỗ thơng xoang bướm: phía ngồi: phải cắt bỏ trên, cho dụng cụ chạm ñược lồi ống ñộng mạch cảnh thần kinh thị xuống dưới: đến sát sàn xoang bướm, cho dụng cụ ñưa vào ñược ñến hố yên vào trong: cho lấy bỏ mũi tàu xương bướm + lấy bỏ khoảng 1cm phần sau vách ngăn mũi + mở rộng lỗ thông xoang bướm bên -Thì xoang bướm: + lấy bỏ vách liên xoang đến sát hố yên + khoan mài mỏng thành trước hố yên (thành sau xoang bướm) cần + mở bỏ xương thành trước hố yên, bộc lộ màng cứng bao bọc u tuyến yên -Thì hố yên: + rạch mở màng cứng hố yên + lấy u BÁO CÁO CASE -Tổng số cas ñã phẫu thuật : 14 cas -Tuổi từ 27 – 55 tuổi -Tỉ lệ nam: nữ = : MỘT SỐ CA ĐẶC BIỆT Ca -Bệnh nhân nữ (N.T.Q.), 39 tuổi, lí khám bệnh: nhức ñầu bên (P) ñau nhức mắt (P) - Bệnh sử: bệnh nhân không triệu chứng khác ngồi nhức ñầu, mắt (P) khoảng tháng trước nhập viện -Tiền sử: năm 2007 bệnh nhân ñược phẫu thuật cổ tay (P), năm 2006 ñược ñiều trị bệnh tim (?) tháng -Thăm khám: + Thị lực, thị trường bình thường -Khảo sát hình ảnh: +CT Scan: u tuyến n đường kính 2cm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 219 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học +MRI: có hình ảnh xuất huyết u -Xét nghiệm máu: +Prolactin: 50,95 ng/ ml (nor – 29): lượng prolactin tăng chưa ñủ (>200 ng/ ml) ñể kết luận prolactinoma -Chẩn đốn: macroadenoma tuyến n +MRI sau mổ tháng: khơng hình ảnh u -Bệnh nhân ñược mổ nội soi xoang bướm lấy u -Kết quả: +Giải phẫu bệnh: u tuyến tuyến yên tuyến yên +Nội soi sau mổ tháng: hố mổ xoang bướm hai bên thoáng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 220 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 -Bệnh nhân khơng cần điều trị nội khoa sau xuất viện xét nghiệm máu giới hạn bình thường Ca Nghiên cứu Y học bệnh: nhức đầu, mệt mỏi, buồn nơn - Bệnh sử: năm bệnh nhân không làm việc nặng, không chạy được, ngồi xổm khơng tự đứng lên yếu mệt; năm giảm ham muốn tình dục ; tháng thường xuyên nhức hết ñầumức ñộ nhẹ; 1,5 tháng bệnh nhân thấy hàm to hẳn ra; tháng mờ mắt (T), thường bị buồn nôn nôn -Thăm khám: + Thị lực: : (P):8/10 (T):6/ 10 + Thị trường: tổn thương thị trường thái dương bên + Biểu Acromegaly -Bệnh nhân nam (N.T.N.), 27 tuổi, lí khám -Khảo sát hình ảnh: +CT Scan: có hình ảnh u tuyến yên +MRI : u tuyến yên ñường kính 3,5cmx 2,8 -Xét nghiệm máu: có thay đổi số +T4: 0, 65 ng/dl (nor 0,71 – 1, 85) +Cortisol: 0,1 mcg/dl (nor 6,2 – 19, 4) +IGF: 520 ng (nor 150 – 350 ng/ ml) GH: 25, 54 ng/ ml (nor 0,09 – 3,83 ng/ ml) -Chẩn ñoán: macroadenoma tuyến yên gây cmx 2,8 cm acromegaly -Bệnh nhân ñược mổ nội soi xoang bướm lấy u vào tháng 5/ 2009 -Kết quả: +Giải phẫu bệnh: u tuyến tuyến yên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 221 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học +Nội soi sau mổ tháng: hố mổ thoáng, + MRI sau tháng: khơng hình ảnh u tuyến n Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 222 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học - Bệnh nhân khơng nhức đầu, triệu chứng khác trước mổ ñược cải thiện, ñặc biệt bệnh nhân có cảm giác bàn tay nhỏ lại ngày ñầu hậu phẫu Bệnh nhân tiếp tục ñược theo dõi hai chuyên khoa Mũi xoang Nội tiết KẾT LUẬN U tuyến yên có triệu chứng thường gặp nhức ñầu triệu chứng mắt Tử vong phần lớn rối loạn nội tiết tình trạng đột quỵ tuyến n, phát sớm can thiệp kịp thời kết ñiều trị tốt, tỉ lệ tử vong thấp Điều trị chủ yếu phẫu thuật- trừ prolactinomas, kết hợp ñiều chỉnh nội tiết Phẫu thuật MIPS lấy u qua nội soi xoang bướm: hiệu cao, biến chứng, bệnh nhân dễ chịu khơng phải đặt bấc mũi, không phù nề nhiều mũi nằm viện ngắn ngày Phẫu thuật MIPS mở rộng ñối với phẫu thuật viên mổ nội soi xoang, cần có phối hợp phẫu thuật viên ngoại TK Bác sĩ nội tiết có vai trò quan trọng việc ñiều chỉnh rối loạn nội tiết trước sau mổ Bệnh nhân phải người tuân thủ ñộng (compliant+ motivated) ñể dùng thuốc theo dõi đầy đủ điều chỉnh nội tiết thường kéo dài Tuy nhiên Việt Nam người bắt ñầu với kỹ thuật MIPS, nhiều thử thách Cần có nhiều cas lâm sàng nhiều nghiên cứu ñể ñánh giá hiệu phẫu thuật MIPS TÀI LIỆU THAM KHẢO Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, et al (2002): Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures Minim Invasise Neurosurg; 45: 193-200 Jankowski R, Auque J, Simon C, et al (1992): Endoscopic pituitary tumor surgery Laryngoscope; 102:198-202 Jho HD, Carrau RL (1997) Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients J Neurosurg; 87: 44-51 Kattah J (2006): Pituitary Tumors Emedicine 2006 Mulinda JR (2006): Pituitary Macroadenomas Emedicine 2006 Nasseri SS, Kasperbauer JL, Strome SE, et al (2001): Endoscopic transnasal pituitary surgery: report on 180 cases Am J Rhinol 2001; 15:281-287 Sethi DS, Pillay PK E(1995): Endoscopic management of lesions of the sella turica J Laryngol Otol 1995; 109:956-962 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 223 ... miễn dịch) + u giảm sinh hormone (underproduction) + u sinh nhi u hormone (overproduction) Ph u thuật Ph u thuật lấy u tuyến yên qua nội soi xoang Nghiên c u Y học bướm gồm thì: -Thì mũi: + tìm... hình ảnh u -Bệnh nhân mổ nội soi xoang bướm lấy u -Kết quả: +Giải ph u bệnh: u tuyến tuyến yên tuyến yên +Nội soi sau mổ tháng: hố mổ xoang bướm hai bên thoáng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh... ñi u trị tốt, tỉ lệ tử vong thấp Đi u trị chủ y u ph u thuật- trừ prolactinomas, kết hợp ñi u chỉnh nội tiết Ph u thuật MIPS lấy u qua nội soi xoang bướm: hi u cao, biến chứng, bệnh nhân dễ chịu