PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA NỘI SOI ĐƯỜNG XUYÊN XOANG BƯỚM TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang để phẫu thuật mổ lấy u tuyến yên qua đường xuyên xoang bướm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi mô tả kỹ thuật mổ lấy u tuyến yên theo đường xuyên xoang bướm qua nội soi. Phẫu thuật được thực hiện bằng ống nội soi 4mm 0 độ. Kết quả: Từ năm 2000 đến 2005, chúng tôi thực hiện được 6 trường hợp phẫu thuật lấy u tuyến yên với đường mở xuyên qua xoang bướm qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Không có trường hợp nào bị biến chứng, thời gian phẫu thuật được rút ngắn. Kết luận: Phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, nguồn sáng tốt, phẫu trường rộng, giúp phẫu thuật viên và cả kiếp mổ quan sát rõ ràng. Hơn nữa, kỹ thuật can thiêp tối thiểu này cũng có thể lấy được hoàn toàn khối u. ABSTRACT Objectives: Application technique endoscopic surgery for pituitary tumor by transsphenoidal approach. Materials and Methods: We describe an endoscopic technique that is minimally invasive for removal pituitary tumor. The surgery is performed using a 4mm, 0 degree telescope. Results: From 2000 to 2005 we have performed sugery for six cases pituitary tumors with endoscopic techniques, at Cho Ray Hospital. All our patients tolerated the procedure well, without complication, reduced operative time. Conclusion: The technique described is minimally invasive, avoiding septal dissection, panoramic visualization of the region of interest to the surgeon and operative team. It also enabled more complete tumor removal with minimally invasive techniques. ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, phẫu thuật tuyến yên hầu như là lãnh vực của phẫu thuật ngoại thần kinh (2) . Đường vào để lấy u tuyến yên được thực hiện nhiều cách: đường vào xuyên sọ trán, đường vào xuyên thái dương. Cùng với sự ra đời của kính hiển vi, đường vào xuyên vách ngăn mũi xuyên xoang bướm được sự lựa chọn là đường vào tiêu chuẩn trong phẫu thuật u tuyến yên. Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi ra đời, được áp dụng trong nhiều lãnh vực, các nhà tai mũi họng tiếp cận dễ dàng xoang bướm, ngay phía trên trần xoang bướm là tuyến yên, chỉ cần đột một vách xương mỏng là có thể đến tuyến yên. Với sự thuận lợi này, các nhà phẫu thuật thần kinh và tai mũi họng đã hợp tác phẫu thuật lấy u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm. Tại bệnh viện Chợ Rẫy với ưu thế phối hợp giữa hai chuyên khoa Ngoaị thần kinh và Tai mũi họng, chúng tôi mạnh dạng áp dụng kỹ thuật này. ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chuẩn đoán u tuyến yên taị khoa Ngoaị Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Bộ phẫu thuật nội soi mũi xoang - Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến yên Tiến hành nghiên cứu Phương pháp vô cảm Chúng tôi thực hiện phẫu thuật dưới gây mê toàn thân. Hốc mũi được đặt thuốc co mạch và tiêm lidocain 1% có pha epinephdrine 1:100.000 Mở vào xoang bướm Thành trước xoang bướm bằng ống nội soi 4mm, 0 độ. Lỗ thông xoang bướm nằm thành trước xoang bướm phía sau trên đuôi cuốn mũi trên một khoảng 1cm. Dùng kiềm đột xoang bướm mở rộng lỗ thông xoang bướm, sau đó dùng Citelli gặm thành trước xoang bướm vào phía trong và phía dưới. Nếu khối u tuyến yên lệch về bên nào, chúng tôi mở xoang bướm về bên đó. Nêú khối u nằm ở giữa, chúng tôi chọn bên có thành trước xoang bướm rộng hơn.Vách ngăn liên xoang bướm, có thể được lấy đi để phẫu trường thêm rộng. Tuy nhiên cần lưu ý có trường hợp vách ngăn liên xoang bướm có thể làm thương tổn động mạch này. Tiếp cận u tuyến yên Có trường hợp u tuyến yên bào mòn thành xương hố yên, u tuyến yên lồi vào lòng xoang bướm, chỉ cần rạch lớp niêm mạc và màng cứng là vào khối u tuyến yên. Thông thường hố yên cách xoang bướm chỉ một lớp xương mỏng rất dễ lâý lớp xương này. Trong trường hợp thành sau xoang bướm dầy, chúng tôi dùng kềm Kerisson nhò 2mm để gậm thành này tạo một cửa sổ để vào khối u tuyến yên. Sau khi rạch màng cứng khối u tuyến yên được lấy bằng curettes vòng tù. Sau khi lấy u, màng cứng và vạc niêm mạc xoang bướm được trả lại vị trí cũ, áp bên ngoài là mảnh Surgicel và được tăng cường bằng mảnh Spongel lấp kín lòng xoang bướm. Trong 6 trường hợp phẫu thuật chúng tôi đều không đặt bấc mũi. Hình 1: U tuyến yên lồi vào lòng xoang bướm (mũi tên) Hình 2: Trên phim MRI cho thấy u tuyến yên lồi vào lòng xoang bướm (mũi tên) KẾT QUẢ Tất cả 6 bệnh nhân chúng tôi đều trải qua cuộc mổ an toàn. Không chảy máu sau mổ, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu sau mổ do không đặt bấc mũi. triệu chứng nhức đầu giảm sau mổ, thị lực bắt đầu phục hồi vào ngày thứ hai sau mổ, xuất viện vào ngày thứ năm. Số lượng bệnh nhân: n = 6 (2 nam, 4 nữ) Triệu chứng Số lượng Giảm thị lực 5 Nhức đầu 3 Bất lực (nam) 1 R ối loạn kinh nguyệt (nữ) 3 Vú ti ết sữa bất thường 2 (nữ) To đầu chi 1 (nam) Tổn thương hố y ên thấy trên MRI 6 BÀN LUẬN Vào năm 1902, Cushing đã mô tả lầ đầu tiên phẫu thuật mổ lấy u tuyến yên qua đường xuyên vách ngăn mũi và xoang bướm. Tuy nhiên do phẫu trường chật hẹp và nguồn sáng đưa vào khó khăn, nên ít được sử dụng, đường mổ qua sọ vẫn được duy trì. Đến năm 1958 Guiot sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, đường xuyên xoang bướm lại được chọn và phương pháp này trở thành phương pháp chuẩn kinh điển trong phẫu thuật mổ lấy u tuyến yên đến tận ngày nay (1) . Đường vào trong phẫu thuật này là đường rạch ở rãnh lợi môi trên, lấy đi gai mũi trước, sụn vách ngăn mũi, phần vách ngăn xương, lấy đi mũi tàu xương bướm, vách liên xoang bướm và cuối cùng mở thành sau xoang bướm để tiếp cận khối u tuyến yên. Ưu điểm của đường vào này là tránh được đường vào xuyên qua sọ não và vị vậy tránh được tai biến về sọ não. Tuy nhiên có một số biến chứng khác được ghi nhận là tê môi trên và ê răng; sụp sống mũi do lấy đi gai mũi trước và sụn tứ giác của vánh ngăn mũi; chảy máu mũi; thủng vách ngăn. Vào thập niên 80 của thế kỹ XX (3) , phẫu thuật nội soi mũi xoang được ứng dụng trong tai mũi họng. Phẫu thuật xoang qua nội soi trở nên phổ biến. từ kinh nghiệm phẫu thuật xoang sàng và xoang bướm, các nhà phẫu thuật tai mũi họng đề nghị phẫu thuật tuyến yên qua nội soi. Stankiewicz, Stammberger, Wigan, Kennedy là những người tiên phong. Ưu điểm của phương pháp này là nguồn sáng tuyệt vời đưa đến tận phẫu trường và phẫu trường rộng rãi, phẫu thuật viên có thể quan sát đến từng ngóc ngách khó nhìn mà dưới kính hiển vi không thể nào quan sát được (1) . Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua nội soi cũng có vài biến thể ở đường vào: đường vào ở thành trước xoang bướm qua việc mở rộng lỗ thông xoang bướm; đường thứ hai là mở vào đuôi vách ngăn mũi, lấy đi mũi tàu xương bướm rồi vách liên xoang bướm. Trong khi đó Kennedy thích sử dụng đường xuyên xoang sàng rồi mở vào xoang bướm trước khi đến tuyến yên (3) . Riêng chúng tôi sử dụng đường vào qua lỗ thông tự nhiên của xoang bướm như đã mô tả ở phần trên, do đây là đường vào ít gây thương tổn cho các cấu trúc kế cận nhất, vì vậy ít gây biến chứng trong phẫu thuật và di chứng về sau. Những biến chứng trong phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi không phải không có. những biến chứng bao gồm những biến chứng trong phẫu thuật mũi xoang và cả phẫu thuật lấy u tuyến yên. Những biến chứng thường được nhắc đến là chảy máu trong khi mổ do tổn thương động mạch sàng, động mạch bướm khẩu cái, trầm trong hơn là tổn thương động mạch cảnh trong và xoang hang (carvernous internal carotid artery), chảy dịch não tủy, viêm màng não sau mổ cũng được ghi nhận. Biến chứng khác muộn hơn như dính cuốn mũi giữa với vách ngăn mũi, giảm chức năng ngửi (2) . Vì vậy cần phải nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng này trước khi phẫu thuật. KẾT LUẬN Phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, nguồn sáng tốt, phẫu trường rộng, giúp phẫu thuật viên và cả kiếp mổ quan sát rõ ràng. Phẫu thuật này đem lại sự dễ chịu cho người bệnh ngay sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn. . PH U THUẬT U TUYẾN YÊN QUA NỘI SOI ĐƯỜNG XUYÊN XOANG BƯỚM TÓM TẮT Mục ti u nghiên c u: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật ph u thuật nội soi mũi xoang để ph u thuật mổ lấy u tuyến yên qua đường. thời gian ph u thuật được rút ngắn. Kết luận: Ph u thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm là ph u thuật can thiệp tối thi u, nguồn sáng tốt, ph u trường rộng, giúp ph u thuật viên. ph u thuật. KẾT LUẬN Ph u thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm là ph u thuật can thiệp tối thi u, nguồn sáng tốt, ph u trường rộng, giúp ph u thuật viên và cả kiếp mổ quan sát