Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp (PP) nạo VA bằng coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA bằng Moure, La Force kinh điển. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 SO SÁNH NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION KẾT HỢP NỘI SOI QUA MŨI VÀ NẠO VA KINH ĐIỂN Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Coblation phương pháp (pp) phẫu thuật dùng điện giới đưa vào áp dụng phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên tổn thương mô lành xung quanh Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (cơ sở 2) đơn vị nước đưa phương pháp vào phẫu thuật số bệnh lý vùng tai mũi họng: cắt amiđan, đốt mũi điều trị ngủ ngáy, nạo VA Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu ưu khuyết điểm phương pháp (PP) nạo VA Coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA Moure, La Force kinh điển Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng 113 bệnh nhân tuổi từ đến 20 có viêm VA mạn tính tái tái lại nhiều lần, VA phát gây tắc nghẽn viêm tai tràn dịch định nạo VA hệ thống Coblator II (61bệnh nhân) La forte, Moure (52 bệnh nhân) Thực Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Cơ sở Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản thời gian phẫu thuật tính từ lúc đặt banh miệng lúc tháo banh miệng ghi nhận số lượng máu bệnh nhân Sau mổ cho kháng sinh (Augmentine), giảm đau (Efferalgan) Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ dựa vào tái khám định kỳ bảng trả lời câu hỏi bệnh nhân Kết quả: lượng máu mổ trung bình nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353), nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427); Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm Coblator: 10,62 phút (6-18phút; độ lệch chuẩn 2,62) nhóm La Force mù: 6,58 phút (4 - 10phút; độ lệch chuẩn 1,433); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp: Nhóm Coblator: 0% (0/61), Nhóm La Force: 1,9% (1/52); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp hai nhóm 0%; Thời gian ăn uống bình thường (như trước phẫu thuật): Nhóm nạo coblator: trung bình 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069) Nhóm nạo La Force mù: trung bình 2,48 (1-6, SD 1,111) ; Thời gian trở lại làm việc bình thường: Nhóm nạo coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614), nhóm nạo La Force mù: 1,76 ngày (1-4; SD 0,951) ; Và tình trạng bỏ sót mơ VA nhóm nạo coblator: 0%, nhóm nạo La Force mù: 96,2% Kết luận: Nạo VA phương pháp coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua mũi an toàn, hiệu với thời gian cắt nhanh, khơng bỏ sót bệnh tích, máu mổ, đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh chăm sóc hậu phẫu Từ khóa: Nạo VA Coblation kết hợp với nội soi, nạo VA kinh điển ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION) COMPARED WITH TRADITIONAL ADENOIDECTOMY Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 110 - 117 * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS BS.Trần Anh Tuấn 110 ĐT: 0903731120 Email: tuantranent@yahoo.com.vn Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Introduction: Coblation is a rather new electrosurgical technique that has applied to ORL surgery since 1998 in the world This method have many high technologies such as bipolar probe systems, cool probe (Plasma Wand) with a low temperature molecular disintegration The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis In Việt-Nam, the University Medical Center is the first unit which has applied coblation to some ORL surgical procedures such as tonsillectomy, inferior turbinate interventions to treat mucosal hypertrophy, UVPP soft palate interventions for snoring and adenoidectomy Objective: To assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation adenoidectomy (coblation) compared with traditional adenoidectomy Study design and setting: Prospective, randomized, controlled clinical study of 113 patients aged to 20 years admitted for adenoidectomy therein 61 patients by Coblator II system and 52 patients by La Force, all with recurrent or chronic adenoiditis, obstructive adenoid hypertrophy or otitis media with effusion This operation were carried out in University Medical Center All of them used a general anesthetic technique Operative time was recorded as the number of minute from insertion of the mouth gag to removal of the mouth gag Estimated blood loss was recorded for each patient After operation, all patients took antibiotics (Augmentin®) and analgesic (Efferalgan®) All patients were asked to fill out a postoperative diary Results: Intraoperative blood loss: Group of Coblator 4.34 ml (2 - 10ml; SD 1.353), group of La Force: 36.94 ml (30 - 60ml; SD 6.427); Operating time: Group of Coblator:10.62 minute (6-18; SD 2.62) group of La Force: 6.58 minute (4 - 10; SD 1.433) Rate of primary bleeding need to manage: Group of Coblator: 0% (0/61), group of La Force: 1.9% (1/52) Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively with need to manage in the two groups 0% Time of return to a normal diet (as the preoperation): Group of Coblator 2.26 (1-5 ngày, SD 1.069) group of La Force 2.48 (1-6, SD 1.111) the day each patient return to work normaly: Group of Coblator: 1.31 ngày (1-3; SD 0.614), group of La Force: 1.76 ngày (1-4; SD 0.951); And Rates of omission VA tissue: Group of Coblator: 0%, group of La Force: 96.2% Conclusion: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation is a safe and effective method, with short surgery time, decrease in blood loss, have not omission VA tissue, less postoperative pain, faster healing and reduced home care Key words: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation, traditional adenoidectomy giảm nhanh, từ 19% cách 15 năm, ĐẶT VẤN ĐỀ 4,3% sử dụng (Walner 2007)(10) Phẫu thuật nạo VA thường áp dụng Dao điện đơn cực sử dụng phổ tai mũi họng Có nhiều phương pháp nạo biến với tỷ lệ sử dụng 25,9% Lý cho lựa VA khác áp dụng giới chọn phương pháp thời gian mổ nhanh, có phương pháp máu giá thành rẻ (Walner 2007)(10) dùng phổ biến dùng currette LaForce, nhiệt độ cắt đốt cao nên gây tổn thương nhiều dao điện đơn cực, microdebrider coblation đến mô lành xung quanh (Walner 2007)(10) Nạo VA Currette LaForce phương pháp sử dụng sớm đến dùng lượng máu mổ nhiều làm tổn thương số cấu trúc kế cận (Shambaugh, 1945; Talbot, 1965)(5,9) nên xu hướng Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Microdebrider phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng biến chứng thường gặp máu nhiều (Walner 2007, Rodriguez 2002)(10,4) Từ năm 1998, giới đưa vào áp dụng phương pháp phẫu thuật gọi phương pháp Coblation Với ưu điểm 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70oC) thu hút quan tâm giới y học nói chung tai mũi họng nói riêng Phương pháp phẫu thuật áp dụng nhiều chuyên khoa khác tai mũi họng, tim mạch, thần kinh, da liễu, thẩm mỹ, vv Trong tai mũi họng, người ta dùng để cắt amiđan, đốt mũi dưới, điều trị ngủ ngáy, nạo VA… PHƯƠNGPHÁPVÀ VẬT LIỆU NGHIÊNCỨU Về nguyên tắc, phẫu thuật Coblation dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên nguyên lý hoạt động giống phương pháp phẫu thuật điện trước đây, hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông điện cực để làm mát làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp nhiệt độ cắt đốt chúng thấp (40-70oC) từ giảm thiểu tượng tổn thương mô lành xung quanh nhiệt điện bệnh nhân đến khám Bệnh viện Đại học Y Cơ chế hoạt động nước điện cực tạo lớp dịch nằm điện cực mô, qua trung gian lớp dịch tác dụng điện trường Các nguyên tử lớp dịch biến đổi thành ion (sự ion hóa) tạo thành lớp plasma Hạt tích điện lớp plasma gia tốc tác dụng điện trường đạt đủ lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử tế bào Sản phẩm phụ trình phân tử cấu thành khí nhẹ thay mơ bị cháy Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ sở đơn vị nước đưa kỹ thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng Sau thời gian sử dụng nhận thấy phương pháp phẫu thuật an tồn, hiệu Bệnh nhân máu, đau sau mổ thời gian lành nhanh Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp ca theo quy trình định sẵn cho nhóm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu: 61ca nạo pp Coblator; 52 ca nạo pp kinh điển chọn ngẫu nhiên số Dược Cơ sở từ 10/2004 đến 4/2009 có định nạo VA không hạn chế tuổi giới Chỉ định nạo VA giống định phương pháp nạo VA khác theo AAO-HNS 2000 Phương tiện nghiên cứu Hệ thống coblator II hãng ArthroCare Mỹ, đầu đốt Evac 70 cải tiến, hệ thống gây mê nội khí quản Thiết kế nghiên cứu Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ Đánh giá lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử thăm khám lâm sàng tổng quát Đánh giá VA qua nội soi mũi X quang sọ nghiêng Đánh giá cận lâm sàng: làm xét nghiệm trước mổ đánh giá tình trạng tổng quát bệnh nhân (công thức máu, chức đông máu, chức gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu…); chụp phim phổi, đo điện tim Phương pháp vô cảm: gây mê tồn thân đường nội khí quản đặt qua miệng Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân Tư bệnh nhân phẫu thuật viên (hình trái); mơ hình phương pháp nạo VA Coblation (cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi (hình phải) 112 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Chuẩn bị thiết bị Hệ thống nội soi: sử dụng hệ thống nội soi ống cứng, loại 4x180mm, 0o 2.7x180mm, 0o đặt monitor phía đầu bệnh nhân mặt đối mặt với phẫu thuật viên Hệ thống coblator: lắp chai dịch Nacl 9‰, gắn điện cực vào hệ thống (sử dụng loại đầu điện cực Evac70 cải tiến) máy tự động đặt chế độ cắt 7, đốt (chế độ mặc định), gắn hệ thống hút dây dịch truyền vào điện cực, vận hành thử xem tình trạng điện cực, máy hút, tưới nước Cải tiến đầu điện cực Evac70: Bẻ cong điện cực điểm cách đầu điện cực khoảng 3cm tạo góc 45 độ so với trục điện cực cho diện mặt cắt hướng theo hướng bẻ cong Phương pháp phẫu thuật * Kỹ thuật nạo VA Coblator cải tiến nội soi qua mũi Nghiên cứu Y học Rhinex 0,5% (người lớn) phút để làm co niêm mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi dễ dàng họng mũi Tay trái cầm ống soi đưa vào bên mũi bệnh nhân để kiểm tra khối VA, hút dịch có để phẫu trường rõ ràng Mở miệng bệnh nhân banh miệng David, đưa điện cực nạo VA cải tiến qua đường miệng hướng đầu điện cực lên vòm Đưa ống soi qua mũi cho thấy rõ khối VA đầu điện cực Bắt đầu cắt VA từ lên, áp nhẹ mặt cắt đầu điện cực vào khối VA rìa khối VA, đạp pedal cắt (pedal màu vàng) Mô VA bị phân cắt hút vào điện cực Cắt dần từ vào trong, từ lên theo lớp hết khối VA mà ta thấy Nạo VA vòi có Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên nạo tương tự Trong cắt có điểm chảy máu đốt cầm máu để tạo phẫu trường giảm máu Bệnh nhân nằm ngửa, đặt bên hốc mũi đoạn mèche có tẩm Otrivin 0,05% (trẻ em) * Kỹ thuật nạo VA La Force * Nạo VA vòm VA vòi theo lối kinh điển (nạo mù) Bệnh nhân nằm ngửa, đầu để thẳng Dùng banh miệng David mở miệng; Dùng La Force đưa thẳng dọc vào miệng, xoay ngang qua eo họng hướng dọc lên vùng họng mũi; đè La Force áp sát vào vòm bờ sau cửa mũi sau; mở lưỡi La Force để VA chui vào; bóp mạnh để Chăm sóc hậu phẫu (chung cho hai phương pháp) Sau hồi tỉnh đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên, đùa dịch có họng ngồi để theo Khi bệnh nhân Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học lưỡi La Force cắt đứt VA vòm Đưa chếch La Force sang bên góc khoảng 15°, làm tương tự để nạo VA vòi Chèn cục bơng cầu lên vòm cầm máu 3-5 phút Nạo VA vòm, vòi sót La Force Moure hướng dẫn nội soi nhả nước bọt tỉnh táo hồn tồn cho bệnh nhân uống sữa lạnh Theo dõi tình trạng bệnh nhân (đau, chảy máu, nhiễm trùng, ăn uống, nước,…) 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bệnh nhân xuất viện vào ngày hôm sau Cung cấp hướng dẫn hoàn thành bảng theo dõi đánh giá sau mổ theo mẫu Yêu cầu bệnh nhân tái khám sau tuần tháng đầu tháng sau mổ Các tham số cần đánh giá Thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu đặt banh miệng tháo banh miệng) Lượng máu mổ Nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353); nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P0,05) Thời gian phẫu thuật Nhóm coblator: 10,62 phút (6 - 18phút; SD 2,32); nhóm La Force: 6,58 phút (4 - 10phút; SD 1,433) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, P 0,05) Tình trạng tồn thân Ngày trở lại sinh hoạt, học tập bình thường - Nhóm nạo coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Nhóm nạo La Force mù: 1,76 ngày (14; SD 0,951) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P> 0,05) Tình trạng lành thương hố mổ BÀN LUẬN So sánh phương pháp nạo VA coblator (cải tiến) đưa qua miệng kết hợp nội soi qua mũi phương pháp kinh điển Thời gian phẫu thuật: 10,62 phút ± 2,32 Nếu so sánh phương pháp coblator nạo La Force kinh điển (6,58 phút ± 1,433) thời gian phương pháp coblator dài tính thời gian để lấy khối VA sau nạo mù La Force thời gian phương pháp coblator ngắn So với số phương pháp tác giả nước phương pháp dùng điện tần số radio đơn cực 8,56±1,54 dùng Moure thông thường 9,10±1,74 phút (Shehata 2005)(6) Thời gian nạo VA coblator dài Tương đương với phương pháp dùng ống hút đơn cực kết hợp nội soi đường mũi: 10-15 phút (Shin 2003)(7) Lượng máu mổ: 4,34±1,353ml So sánh với lượng máu phương pháp nạo VA La Force mù (36,94ml ± 6,427) phương pháp coblator máu cách có ý nghĩa (phép kiểm student, P