Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp và làm giảm đau của laser diode 810nm và đánh giá độ an toàn của phương pháp từ đó có thể áp dụng trên những mắt glôcôm còn thị lực
Kết điều trị quang đông thể mi laser diode 810nm mắt glôcôm mù đau nhức Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh Bệnh viện Mắt Trung ương Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu làm hạ nhãn áp làm giảm đau laser diode 810nm đánh giá độ an tồn phương pháp từ áp dụng mắt glơcơm thị lực Phương pháp: 116 mắt glôcôm mù đau nhức quang đông thể mi từ tháng 12/2004 đến tháng 12/2005 Mức lượng sử dụng 120J Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiều tháng nhận thấy liều điều trị laser diode 120J làm hạ nhãn áp trung bình từ 33,2mmHg xuống 21,1mmHg, giảm đau nhức cho 69,3% số mắt 10 trường hợp nhãn áp cao bệnh nhân đỡ hẳn đau nhức trị số nhãn áp hạ khoảng 30% Sau đợt điều trị thứ cho 24 mắt nhãn áp trung bình giảm xuống 19,4 mmHg giảm đau hoàn toàn cho 89,4% số mắt (84/94), 10,6% số mắt lại đau nhẹ khơng liên tuc Chỉ có trường hợp để lại hậu teo nhãn cầu chiếm 1,7% trường hợp khống chế nhãn áp Kết luận: Laser diode có hiệu cao việc hạ nhãn áp giảm đau cho mắt glôcôm mù đau nhức Biến chứng nguy hiểm gặp teo nhãn cầu dùng liều cao nên cần thận trọng, áp dụng với liều thấp điều trị cho mắt thị lực Đối với mắt glơcơm mù đau nhức mục đích điều trị chủ yếu hạn chế đau giúp bệnh nhân có sống lao động cách bình thường Nhưng điều lại khơng đơn giản thường mắt có bệnh glơcơm phức tạp, phẫu thuật nhiều lần, dùng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp kết Trong thời gian gần laser bán dẫn diode 810nm số tác giả nước sử dụng để đốt phần thể mi, làm giảm lưu lượng thuỷ dịch cho kết khả quan với độ an tồn cao [1 9] Vì tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: - Đánh giá hiệu làm hạ nhãn áp làm giảm đau laser diode 810nm 15 - Đánh giá độ an toàn phương dẫn 810nm Chùm ánh sáng laser dẫn qua sợi cáp quang thạch anh đường kính 600m đến đầu tiếp xúc G-probe áp đầu G-probe vào vùng rìa để chùm tia laser hướng phía thể mi cách rìa 1,2 mm bắn 30 nốt laser 270o thể mi, 10 nốt cho góc phần tư, trừ vị trí 3h 9h Mức lượng nốt 2000mW, 2000 ms (120J cho đợt) Sau đợt điều trị bệnh nhân uống thuốc giảm đau ngày tra dexamethasone 0,1% 4lần/ngày tháng Với bệnh nhân đau nhức nhãn áp chưa điều chỉnh sau đợt điều trị điều trị tháng sau đợt điều trị đầu tiên, với mức lượng xử dụng đợt 1, vị trí đốt laser 3/4 thể mi bao gồm góc phần tư lại đợt điều trị trước Bệnh nhân khám lại vào thời điểm sau điều trị tuần, tuần, tháng, tháng tháng pháp Từ áp dụng mắt glơcơm thị lực khơng điều chỉnh nhãn áp biện pháp truyền thống Đối tượng phương pháp Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân mù mắt, thị lực từ mức ST(+) trở xuống nhãn áp 25mmHg (với nhãn áp kế Maklakov 10gr) bao gồm bệnh nhân điều trị chưa điều trị trước Trong thời gian từ tháng 12/2004 đến tháng 12/2005 khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW chọn 116 bệnh nhân (116 mắt).Trong glơcơm tân mạch có 36 bệnh nhân (31,0%), glôcôm nguyên phát 30 bệnh nhân (25,9%), glơcơm sau chấn thương có 24 bệnh nhân (20,7%), 16 bệnh nhân (13,8%) nhãn áp cao sau phẫu thuật dịch kính – võng mạc, bệnh nhân (5,2%) nhãn áp cao sau phẫu thuật ghép giác mạc bệnh nhân (3,4%) glôcôm bẩm sinh Tất bệnh nhân đồng ý điều trị quang đông thể mi laser diode để làm giảm đau nhức Khám trước điều trị ghi lại thị lực, nhãn áp, mức độ đau nhức thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân dùng Đau chia làm mức độ: “rất đau” độ 3, “đau vừa” độ 2, “đau nhẹ” độ “không đau” độ Quang đông thể mi thực tê cạnh nhãn cầu lidocaine 2%, dùng máy laser Oculight SLX diode bán Kết Đặc điểm bệnh nhân: Đã có 116 bệnh nhân (116 mắt) glôcôm mù đau nhức chọn vào nhóm nghiên cứu Trong có 66 nam 50 nữ Bệnh nhân cao tuổi 83 tuổi, bệnh nhân tuổi 11 tuổi 15 Nam Nữ Tổng số < 17 14 18 (15,5%) Tuổi giới 18 - 35 36 - 60 20 16 18 20 38 (32,8%) 36 (31,0%) > 60 16 24 (20,7%) Tổng số 66 (56,9%) 50 (43,1%) 116 Các hình thái glơcơm điều trị Hình thái Số lượng Glôcôm nguyên phát 30 Glôcôm tân mạch 36 Tăng nhãn áp sau chấn thương 24 Tăng nhãn áp sau phẫu thuật DK-VM 16 Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc Glôcôm bẩm sinh Tỉ lệ 25,9 % 31,0 % 20,7 % 13,8 % 5,2 % 3,4 % Thuốc hạ nhãn áp sử dụng Acetazolamide Chẹn giao cảm (tra (uống) mắt) Không phối hợp 44 18 34 Phối hợp với chẹn giao cảm Phối hợp với prostaglandine Phối hợp với chẹn prostaglandine Tổng số 2 82 (70,7%) 22 (19,0%) Hầu hết số bệnh nhân (104/115 tương đương với 89,6%) điều trị nhiều loại thuốc hạ nhãn áp khác nhau, nhiều bệnh nhân dùng phối hợp – loại thuốc nhãn áp không điều chỉnh, bệnh nhân đau nhức Thuốc dùng phổ biến acetazolamide chẹn giao cảm bêta, số bệnh nhân dùng thuốc nhóm prostaglandine Số đợt điều trị thực hiện: Có 92 mắt (79,3%) cần đợt điều trị; 22 mắt (19,0%) cần đến đợt điều trị thứ 2; mắt (1,7%) phải điều trị đến đợt thứ 3 Kết nhãn áp: Nhãn áp ghi nhận trước điều trị từ 28 – 44mmHg, trung bình 33,2mmHg Sau đợt điều trị thứ nhất, qua theo dõi tháng thu kết sau: 15 Nhãn áp mmHg Trước điều trị Sau đt tuần < 14 14 -> 22 23 -> 25 44 30 (37,9%) (25,9%) Sau đt tuần (3,4%) 54 32 (46,6%) (27,6%) Sau đt tháng (5,2%) 70 16 (60,3%) (13,8%) Như thời điểm tháng sau cho điều trị 24 mắt nhãn áp chưa điều sau: chỉnh Chúng tiếp tục điều trị đợt thứ Nhãn áp Trước điều trị Sau đt tuần Sau đt tuần Sau đt tháng (3,4%) < 14 26 -> 30 > 30 Tổng số 22 (19%) 94 (81%) 116 24 14(12,1%) 116 (20,7%) 18 (6,9%) 116 (15,5%) 14 10 (8,6%) 116 (12,1%) mắt Kết thu 14 -> 22 23 -> 25 12 16 14 6 26 -> 30 14 2 > 30 10 2 Tiếp tục theo dõi 116 mắt nhóm nghiên cứu thời điểm thu được: Nhãn áp < 14 14 -> 22 23 -> 25 26 -> 30 > 30 Tổng số Sau đt tháng Sau đt tháng Cảm giác đau Trước điều trị Sau đt tuần Sau đt tuần Sau đt tháng Sau đt tháng Sau đt tháng (7,5%) (8,5%) 78 (73,6%) 70 (74,5%) Không đau 30 (25,9%) 50 (43,1%) 52 (44,8%) 80 (69,0%) 92 (86,8%) 84 (89,4) 14 (13,2%) 12 (12,8%) (3,8%) (1,9%) (4,2%) Kết giảm cảm giác đau Đau nhẹ Đau vừa Rất đau 22 (19,0%) 44 (37,9%) 20 (17,2%) 36 (31,0%) 16 (13,8%) 14 (12,1%) 42 (36,2%) 10 (8,6%) 12 (10,4%) 20 (17,2%) (6,9%) (6,9%) 12 (11,3%) (1,9%) 10 (10,6%) 0 15 106 94 Tổng số 116 116 116 116 106 94 Biến chứng Số lượng Tỷ lệ Xuất huyết tiền phòng 1,7% Các biến chứng gặp Bong Viêm màng Đau kéo hắc mạc bồ đào dài 1,7% 1,7% 10 8,6% Nhãn áp thấp 5,2% Teo nhãn cầu 1,7% Trong nghiên cứu chúng tơi gặp hầu hết hình thái glơcơm khó điều trị glôcôm tân mạch, glôcôm thứ phát sau chấn thương, sau phẫu thuật dịch kính võng mạc, sau ghép giác mạc… đa số bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần, áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị khác sau dùng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp nhãn áp liên tục cao dẫn đến hậu mắt mù đau nhức Sau áp dụng cyclodiode nhận thấy phương pháp đơn giản dễ thực Ngay sau tuần chúng tơi thấy có 78 mắt nhãn áp xuống 25mmHg mà không cần dùng thuốc bổ xung đạt 67,2% Những trường hợp lại (38 mắt, 32,8%) điều trị bổ xung Timolon 0,5% nhỏ mắt lần ngày thời điểm theo dõi tiếp theo, số 38 mắt có 20 mắt nhãn áp hạ xuống 25mmHg lại có thêm trường hợp nhãn áp tăng trở lại số 78 mắt nhãn áp điều chỉnh lần khám trước Sau tháng theo dõi 24 mắt (20,7%) nhãn áp cao 25mmHg với thuốc bổ xung cần điều trị đợt thứ hai Bàn luận Ngày phương pháp quang đông thể mi laser diode 810nm (gọi tắt cyclodiode) nhiều tác giả quan tâm ứng dụng cách rộng rãi khắp nơi giới phương pháp cho kết hạ nhãn áp tốt mắt glôcôm điều chỉnh nhãn áp điều trị phương pháp khác, đồng thời biện pháp an tồn, biến chứng Theo đa số tác giả biến chứng nguy hiểm phương pháp teo nhãn cầu gặp với tỷ lệ - 5% sử dụng với liều cao 100J [4,5] không gặp biến chứng dùng liều thấp 90J [1,7,9] Tuy nhiên điều trị với liều thấp tỷ lệ thành công giảm xuống tỷ lệ phải điều trị nhiều đợt tăng lên Đây lần phương pháp đưa vào ứng dụng Việt Nam nên định chọn đối tượng mắt glôcôm mù để đánh giá hiệu độ an toàn kỹ thuật Liều điều trị lựa chọn mức cao để đánh giá biến chứng gặp 15 Thời điểm tháng sau đợt điều trị thứ mắt (3,4%) có nhãn áp 25mmHg, mắt có nhãn áp 28mmHg khơng đau nhức khó chịu nên chúng tơi định khơng can thiệp mà theo dõi định kỳ, trường hợp nhãn áp 30mmHg điều trị đợt thứ sau mắt đau nhức kích thích nhiều nên định bỏ nhãn cầu Theo dõi diễn biến nhãn áp sau điều trị tác giả nhận thấy ngày sau điều trị nhãn áp tăng nhẹ phản ứng tăng tiết thể mi sau kích thích vật lý nên cho bệnh nhân uống acetazolamid ngày liền sau điều trị Chính chúng tơi khơng đánh giá tình hình nhãn áp sau điều trị mà bắt đầu đánh giá sau tuần Chúng tơi nhận thấy diễn biến nhãn áp sau phức tạp Có trường hợp (10,3%) nhãn áp xuống mức thấp lại dần tăng lên tuần ổn định mức cao vào thời điểm tháng sau điều trị Ngược lại theo dõi 38 mắt nhãn áp cao sau điều trị chúng tơi thấy có 20 mắt (52,6%) nhãn áp lại điều chỉnh với thuốc tra, sau 12 mắt phải dùng thuốc lâu dài, mắt nhãn áp điều chỉnh tốt mà không cần thuốc bổ xung Nhìn chung lại chúng tơi thấy nhãn áp giao động vài tuần đầu thời điểm tháng ổn định nên chúng tơi chọn thời điểm để điều trị đợt nhãn áp chưa điều chỉnh lần khám cuối chúng tơi theo dõi 94 mắt Kết cho thấy nhãn áp điều chỉnh 82 mắt (87,2%) với 16 mắt (19,5%) cần dùng thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ xung Đây tỷ lệ thành cơng ấn tượng phân tích nhóm nghiên cứu chúng tơi bao gồm bệnh lý phức tạp, thất bại điều trị phương pháp khác Tuy nhiên bên cạnh có mắt nhãn áp thấp 14mmHg, có mắt có biểu teo nhãn cầu Ngồi có trường hợp nhãn áp tăng giới hạn bệnh nhân không đau nhức có trường hợp (1,7%) khuất phục nhãn áp So sánh với tác giả nước ngồi chúng tơi thấy: Tỷ lệ nhãn áp thấp 6,9% cao so với tỷ lệ 1,4% Bloom 3,4% Spencer thấp tỷ lệ 10% Martin Tỷ lệ hoàn toàn tương ứng với liều điều trị tác giả áp dụng Trong nghiên cứu Spencer dùng liều 56J, Bloom dùng liều 90J, chúng tơi Martin dùng liều 120J Tỷ lệ phải điều trị lại 20,7% tương đương với tỷ lệ Martin (23,3%) thấp nhiều so với Bloom (49%), Spencer (45%) Điều giải thích liều điều trị Tỷ lệ thành công cuối 87,2% tỷ lệ thành công Martin 90%, Spencer 15 81% Tuy nhiên so sánh số gặp 10 trường hợp nhãn áp trước sau điều trị chúng (8,6%) mắt đau nhức mức độ vừa phải tơi tác giả nước ngồi có độ chênh dai dẳng nhãn áp không lệch lớn nguyên nhân cao Một dấu hiệu mà quan dùng loại nhãn áp kế cho giá trị chênh sát thấy sau điều trị cyclodiode mắt lệch nhiều với nhãn áp kế mà tác giả thường cương tụ kéo dài có sau tháng nước ngồi sử dụng chưa hết làm bệnh nhân ln có cảm Đánh giá biến chứng giác cộm mắt phương pháp thấy biến chứng tiềm ẩn cyclodiode mà số Kết luận tác giả đề cập đến bao gồm glơcơm ác tính, Laser diode có hiệu cao tổn thương giác mạc thần kinh, thủng củng việc làm hạ nhãn áp giảm đau cho mạc nguy viêm mắt đồng cảm mắt glôcôm mù đau nhức Biến không xảy bệnh nhân chúng tơi chứng nguy hiểm gặp teo Trong nghiên cứu gặp nhãn cầu dùng liều cao nên cần trường hợp (1,7%) xuất huyết tiền phòng thận trọng, áp dụng với liều thấp điều thoáng qua, trường hợp bong hắc mạc trị cho mắt glơcơm thị lực gây xẹp tiền phòng, trường hợp viêm màng bồ đào có xuất tiết diện đồng tử Tài liệu tham khảo Bloom PA., Tsai JC., Sharma K, Miller MH., Rice NS., Hitchings RA., Khaw PT (1997), "Cyclodiode" Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma, Ophthalmology 104 (9): 1508-1519 Egbert PR., Fiadoyor S., Budenz DL., Dadzie P., Byrd S (2001), Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary open-angle glaucoma, Arch Ophthalmol 119(3):345-350 Hamard P., May F., Quesnot S., Hamard H (2000), La cyclophotocoagulation transsclộrale au laser diode dans le traitement des glaucomes rộfractaires du sujet jeune, J Fr Ophtalmol 23 (8): 773-780 Martin KR, Broadway DC (2001), Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes, Br J Ophthalmol 85: 474–476 Murphy CC, Burnett CAM, Spry PGD et al (2003), A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma, Br J Ophthalmol 87:1252-1257 15 Peter R Egbert, Seth Fiadoyor, Donald L Budenz et all (2001), Diode Laser Transscleral Cyclophotocoagulation as a Primary Surgical Treatment for Primary Open-angle Glaucoma, Arch Ophthalmol.119:345-350 Spencer AF., Vernon SA (1999) "Cyclodiode": results of a standard protocol, Br J Ophthalmol 83:311-316 Threlkeld AB., Johnson MH (1999), Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma, J Glaucoma 8(1):3-7 Wong EY., Chew PT., Chee CK., Wong JS (1997), Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients, Am J Ophthalmol 124(6): 797-804 15 ... mạc bệnh nhân (3,4%) glôcôm bẩm sinh Tất bệnh nhân đồng ý điều trị quang đông thể mi laser diode để làm giảm đau nhức Khám trước điều trị ghi lại thị lực, nhãn áp, mức độ đau nhức thuốc hạ nhãn... nhân đau nhức nhãn áp chưa điều chỉnh sau đợt điều trị điều trị tháng sau đợt điều trị đầu tiên, với mức lượng xử dụng đợt 1, vị trí đốt laser 3/4 thể mi bao gồm góc phần tư lại đợt điều trị trước... Số đợt điều trị thực hiện: Có 92 mắt (79,3%) cần đợt điều trị; 22 mắt (19,0%) cần đến đợt điều trị thứ 2; mắt (1,7%) phải điều trị đến đợt thứ 3 Kết nhãn áp: Nhãn áp ghi nhận trước điều trị từ