Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật túi phình động mạch não (ĐMN) áp dụng kỹ thuật ít xâm lấn. Kỹ thuật ít xâm lấn áp dụng cho hầu hết các trường hợp phình ĐMN. Thời gian mổ ngắn, ít mất máu. Kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao, ít tổn thương chức năng, kết quả thẩm mỹ tốt.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Thế Hào*, Phạm Quỳnh Trang*, Trần Trung Kiên*, Phạm Văn Thành Cơng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật túi phình động mạch não (ĐMN) áp dụng kỹ thuật xâm lấn Phương pháp: Hồi cứu 48 bệnh nhân phình ĐMN phẫu thuật kỹ thuật xâm lấn bệnh viện Bạch Mai từ 7.2014 đến 7.2015 Kết quả: 1,5 nam:1 nữ, tuổi trung bình 49,8 Các kỹ thuật xâm lấn: trán-TD 30/48 bệnh nhân, cung mày 14, chẩm 3, khe liên bán cầu Thời gian phẫu thuật 85±15 phút, lượng máu 212±31ml, 89,6% bệnh nhân hồi sức tích cực 24h Kết tốt 87,5% Khơng có tồn dư túi phình Kết chức năng: Tổn thương TK ổ mắt 10,3%, vòng mi 7,7%, TD 5,1% Kết thẩm mỹ: Bệnh nhân hài lòng hồn tồn 76,9% Kết luận: Kỹ thuật xâm lấn áp dụng cho hầu hết trường hợp phình ĐMN Thời gian mổ ngắn, máu Kết tốt chiếm tỷ lệ cao, tổn thương chức năng, kết thẩm mỹ tốt Từ khóa: Phình động mạch não, kỹ thuật xâm lấn ABSTRACT MICROSURGERY WITH MINIMAL INVASIVE TECHNIQUE FOR INTRACRANIAL ANEURYSMS AT BACH MAI HOSPITAL Nguyen The Hao, Pham Quynh Trang, Tran Trung Kien, Pham Van Thanh Cong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 15 - 20 Objective: Evaluation of surgical results with minimal invasive technique for intracranial aneurysms Methods: Retrospective study of 48 intracranial aneurysms underwent minimal invasive surgery at Bach Mai hospital from 7.2014 to 7.2014 Results: 1.5M:1F, mean age 49.8 Minimal invasive techniques applied: minipterional 30/48 pts, supraorbital 14, suboccipital 3, interhemispheric Surgical time 85±15min., Blood loss 212±31ml, 89.6% pts in ICU less than 24h Good surgical result 87.5%, no residual aneurysm, funtional results: supraorbital nerve complication 10.3%, periorbital muscle 7.7%, temporal muscle 5.1% Total cosmetic satisfaction 76.9% Conclusions: Minimal invasive techniques applied for most of intracranial aneurysms Short surgical time, small amount of blood loss Favorable surgical outcome with minimal functional complications and good cosmetic results Keywords: Cerebral aneurysms, minimal invasive technique ngày nhiều, đặc biệt sử dụng để phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh lý phình ĐMN, với ưu điểm thời Phẫu thuật phình ĐMN trở gian mổ ngắn, não bị tổn thương, thời gian hồi thành thường quy trung tâm phẫu thuật phục bệnh nhân ngắn v.v Tại Việt Nam, kỹ thần kinh lớn Việt Nam Kỹ thuật mổ xâm thuật xâm lấn áp dụng phẫu lấn phẫu thuật thần kinh ứng dụng thuật phình ĐMN từ năm 2012 Cho tới nay, * Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: Ts Bs Nguyễn Thế Hào, ĐT: 0989222888, Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email: ngthehao2002@yahoo.com 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 định sử dụng kỹ thuật xâm lấn phẫu thuật phình ĐMN rộng rãi có dụng cụ phẫu thuật phù hợp với kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày nâng cao Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết phẫu thuật túi phình ĐMN áp dụng kỹ thuật xâm lấn thực Bệnh viện Bạch Mai ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 48 túi phình ĐMN phẫu thuật áp dụng kỹ thuật xâm lấn khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7.2014 đến tháng 7.2015 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đốn xác định phình ĐMN Bệnh nhân phẫu thuật kỹ thuật xâm lấn Đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Các đặc điểm phương pháp phẫu thuật Các kỹ thuật xâm lấn áp dụng: Thời gian phẫu thuật Tỷ lệ vỡ mổ Lượng máu mổ Kết phẫu thuật Thời gian bệnh nhân điều trị tích cực sau mổ Các biến chứng sau mổ Tình trạng lâm sàng sau mổ (đánh giá theo phân độ Rankin cải tiến) Kết chụp MSCT sau mổ Kết chức thái dương, vòng mi, thần kinh ổ mắt Kết thẩm mỹ: Dựa vào bảng thăm dò độ hài lòng bệnh nhân KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đốn phình ĐMN khơng phẫu thuật Số lượng bệnh nhân Từ 7.2014 đến 7.2015 có 169 bệnh nhân phình ĐMN phẫu thuật, có 48 trường hợp áp dụng kỹ thuật xâm lấn (28,4%) Bệnh nhân phẫu thuật đường mổ kinh điển Giới Có 29 nữ:19 nam, tỷ lệ nữ:nam xấp xỉ 1,5:1 Không đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, dựa khám lâm sàng, nghiên cứu phim ảnh, video mổ, đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau mổ phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy kiểm tra Các tiêu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, giới Độ lâm sàng trước mổ (Phân độ hội Phẫu thuật Thần Kinh giới) Độ chảy máu phim cắt lớp vi tính trước mổ (Phân độ Fischer) Bệnh nhân phẫu thuật ngày thứ sau chảy máu 16 Tuổi Tuổi bệnh nhân từ 19 đến 78, trung bình 49,8 tuổi Độ lâm sàng trước mổ Độ lâm sàng tóm tắt bảng 3.1 Bảng 1: Độ lâm sàng bệnh nhân trước mổ (n=48) Độ lâm sàng Độ Độ Độ Độ Số BN 12 19 Tỷ lệ 85,4% 14,6% Nhận xét: Độ lâm sàng 1-2 chiếm đa số: 41/48 bệnh nhân (85,4%) Mức độ chảy máu Độ chảy máu phim CLVT tóm tắt Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học bảng Kết sau phẫu thuật Bảng 2: Độ chảy máu phim CLVT trước mổ (n=48) Thời gian bệnh nhân hồi sức tích cực sau mổ Tóm tắt bảng Độ Fischer Độ Độ Độ Độ Số BN 19 13 11 Tỷ lệ 39,6% 27,1% 10,4% 22,9% Nhận xét: Fischer có tỷ lệ cao nhất: 19/48 bệnh nhân (39,6%) Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật tóm tắt bảng Bảng 3: Thời gian phẫu thuật (n=48) Thời gian PT Trước ngày 3-21 ngày Sau 21 ngày Chưa vỡ Số BN 36 Tỷ lệ 2,1% 75% 6,3% 16,6% Nhận xét: Bệnh nhân phẫu thuật từ 321 ngày chiếm đa số (75%) Các đặc điểm phương pháp phẫu thuật Các kỹ thuật xâm lấn Bảng 4: Các kỹ thuật xâm lấn áp dụng (n=48) Loại PM Thông Não Cảnh Đốt Quanh Tổng trước sống t.chai số Kỹ thuật Trán-TD 16 12 0 30 Trên cung 14 0 0 14 mày Dưới chẩm 0 3 Liên bán cầu 0 0 1 Nhận xét: Đường trán-TD (minipterional) áp dụng nhiều nhất: 30/48 trường hợp (62.5%) Áp dụng cho túi phình cảnh trong, thông trước não Thời gian phẫu thuật Trung bình 85 ± 15 phút Vỡ mổ Vỡ túi phình mổ:13/48 trường hợp (27,1%) Lượng máu trung bình mổ 150 ± 31 ml Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Bảng 5: Thời gian bệnh nhân điều trị tích cực sau mổ (n=48) Thời gian 24h Số BN 43 Tỷ lệ 89.6% 10,4% Nhận xét: Có 10.4% phải điều trị tích cực sau mổ nhiều 24h Các biến chứng sau mổ Khơng có biến chứng sau mổ sọ não nói chung chảy máu, phù não… Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật xâm lấn: Có 10/48 (20,8%) có tụ máu quanh mắt sau mổ, 4/48 (8,3%) tụ máu, sưng nề vùng thái dương sau mổ Kết lâm sàng Theo phân độ Rankin cải tiến, tóm tắt bảng Bảng 6: Kết lâm sàng sau mổ (n=48) mRankin Tốt (0-2) Trung bình (3-4) Xấu (5-6) Số BN 42 3 Tỷ lệ 87,5% 6,25% 6,25% Nhận xét: Kết tốt chiếm đa số với 87,5% Kết chụp kiểm tra Có 39/48 bệnh nhân (81,3%) chụp MSCT kiểm tra sau mổ Khơng có trường hợp có tồn dư túi phình Có 3/39 (7,7%) có hình ảnh thiếu máu não: cánh tay trước bao trong, hồi thẳng, thùy trán Kết chức Chức năng sau mổ tóm tắt bảng Bảng 7: Các chức năng sau mổ bị ảnh hưởng (n=39) Chức Cơ thái dương Cơ vòng mi TK ổ mắt Số BN Tỷ lệ 5,1% 7,7% 10,3% 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nhận xét: Chức thần kinh bị ảnh hưởng sau mổ với tỷ lệ thấp Các đặc điểm kỹ thuật xâm lấn phẫu thuật phình động mạch não Kết thẩm mỹ Mức độ hài lòng bệnh nhân với sẹo mổ chia thành mức độ theo bảng 3.8 Các đường mổ xâm lấn áp dụng phẫu thuật phình động mạch não Đường trái thái dương (minipterional) sử dụng nhiều nhất, chiếm 62,5% (30/46 bệnh nhân), áp dụng cho tất túi phình thuộc hệ động mạch cảnh Chúng tơi sử dụng đường trán-TD cho 16 túi phình động mạch não (33,3%), 12 túi phình động mạch cảnh (25%) túi phình động mạch thơng trước (4,2%) Đường cung mày (supraorbital) sử dụng để phẫu thuật 14 túi phình động mạch thơng trước (29,2%) Trong nghiên cứu 1297 túi phình Fischer (2011), tác giả sử dụng đường cung mày để phẫu thuật tất túi phình thuộc hệ động mạch cảnh trong(4) Tác giả Qing Lan(2006) sử dụng đường cung mày cho 91/105 trường hợp Các tác giả cho đường cung mày ảnh hưởng đến chức thái dương Hơn nữa, q trình phẫu tích khe sylvian từ vỏ não gây tổn thương hệ thống tĩnh mạch Theo kinh nghiệm chúng tơi, đường trán-TD có ưu điểm: Mở khe sylvian từ vỏ não xuống sọ hút nhiều dịch não tủy, Trường mổ rộng rãi khiến cho phẫu thuật viên dễ thao tác trường hợp phình động mạch quanh thể chai phẫu thuật đường xâm lấn qua khe liên bán cầu, trường hợp túi phình hệ đốt sống thân phẫu thuật đường chẩm Bảng 8: Mức độ hài lòng bệnh nhân (n=39) Mức độ hài lòng bệnh nhân Số BN(%) 30 (76,9%) (10,3%) (5,1%) (2,6%) (5,1%) * Mức độ 1: Hoàn tồn hài lòng, 5: Hồn tồn khơng hài lòng Nhận xét: Bệnh nhân hồn tồn hài lòng sẹo mổ chiếm tỷ lệ cao (76,9%) BÀN LUẬN Chỉ định kỹ thuật xâm lấn phẫu thuật phình động mạch não Trong nghiên cứu có 48/169 trường hợp (28,4%) định áp dụng kỹ thuật xâm lấn Chúng lựa chọn bệnh nhân dựa vào độ lâm sàng, độ chảy máu thời gian chảy máu bệnh nhân Độ lâm sàng 1-2 chiếm 85,4%, Fischer có 22,9%, có bệnh nhân có máu tụ não thùy trán trán Những bệnh nhân có độ lâm sàng nặng, độ Fischer nặng áp dụng kỹ thuật kinh điển để có trường mổ rộng rãi bỏ cửa sổ xương giải ép cần Chỉ có bệnh nhân mổ vòng ngày đầu sau chảy máu (2,1%) Theo nhiều tác giả, tỷ lệ vỡ mổ phẫu thuật vòng ngày đầu chiếm 68%(3) Với trường mổ nhỏ, kinh nghiệm thao tác kỹ thuật xâm lấn chưa nhiều, phẫu thuật vòng ngày đầu làm tăng tỷ lệ vỡ mổ Yếu tố tuổi, giới không ảnh hưởng tới định sử dụng phẫu thuật xâm lấn Tuy nhiên, lựa chọn nhiều bệnh nhân cao tuổi(>65 tuổi 37,5%) 18 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 85±15 phút Trong nghiên cứu khác 63 bệnh nhân phẫu thuật đường kinh điển, thời gian phẫu thuật 134±7phút Khác biệt có ý nghĩa thống kê với t=50,9, p