Hiệu quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diod 810 nm trên mắt glôcôm phức tạp

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá kết quả hạ nhãn áp và độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi trên những mắt glôcôm phức tạp sau một liều điều trị phù hợp. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG LASER DIOD 810 nm TRÊN MẮT GLÔCÔM PHỨC TẠP Vũ Anh Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính hiệu độ an tồn phương pháp quang đơng thể mi (QĐTM) laser diod 810 nm mắt glơcơm thất bại có nguy thất bại cao điều trị nhiều phương pháp khác Đối tượng phương pháp: 191 mắt glôcôm phức tạp 189 bệnh nhân (BN) QĐTM laser diod 810 nm để hạ nhãn áp, từ tháng - 2008 đến - 2012 Mức lượng sử dụng tuỳ theo mức độ nhãn áp cuả BN Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng, liều điều trị laser diod làm hạ nhãn áp trung bình từ 33,08 mmHg xuống 18,85 mmHg Sau đợt điều trị thứ hai cho 26 mắt, nhãn áp trung bình giảm xuống 16,6 mmHg Tỷ lệ thành cơng hồn tồn khơng cần dùng thuốc 92,7% Tỷ lệ thành công với thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung 97,9% Chỉ có trường hợp khơng thể khống chế nhãn áp (2,1%) Các biến chứng không nhiều không nguy hiểm Kết luận: QĐTM laser diod phương pháp điều trị có hiệu cao an tồn cho trường hợp glơcơm phức tạp * Từ khóa: Quang đơng thể mi; Laser diod; Glơcơm phức tạp EFFICACY OF TRANSSCLERAL DIODE LASER 810 nm CYCLoPHOTOCOAGULATION IN REFRACTORY GLAUCOMA summary Aims: to determine the efficacy and the safety of diode laser 810 nm cyclophotocoagulation (cyclodiode) treatment in refractory glaucoma Methods: 191 eyes of refractory glaucoma was treated by transscleral diode laser 810 nm cyclophotocoagulation to reduce IOP The power of energy depends on the level of patient’s IOP Results: after a follow up minimum of 12 months, a single cyclodiode treatment lowered mean IOP from 33.08 mmHg to 18.85 mmHg After retreatment of 26 eyes, mean IOP was reduced to 16.6 mmHg The absolute success rate was 92.7% The success rate with antiglaucomatous medical was 97.9% There are only cases uncontrolled IOP The complication is not much and not serious Conclusion: laser diode appears relatively safe and effective at lowering IOP in eyes with refractory glaucoma * Key words: Cyclophotocoagulation; Cyclodiode; Refractory glaucoma * Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Tuấn (vuanhtuan64@gmail.com) Ngày nhận bài: 06/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 05/04/2014 Ngày báo đăng: 15/04/2014 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, QĐTM laser diod xuyên củng mạc công nhận phương pháp an tồn hiệu điều trị BN glơcơm phức tạp Những năm gần đây, biện pháp ngày phổ biến dần thay cho phẫu thuật khác điều trị hình thái glơcơm khơng đáp ứng với phương pháp phẫu thuật lỗ rò [2, 3, 4] QĐTM an toàn phương pháp phá huỷ thể mi khác (điện đông, lạnh đông ) chỗ hạn chế nguy nhãn áp thấp teo nhãn cầu phá huỷ mức thể mi [5] Từ năm 2006, Bệnh viện Mắt TW áp dụng phương pháp để điều trị glôcôm nguyên phát thất bại sau nhiều lần phẫu thuật trước đó, hình thái glơcơm đặc biệt tiên lượng khó khăn điều trị biện pháp thông thường glôcôm tân mạch, tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương, sau phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác mạc thu thành cơng đáng khích lệ [1] Tuy nhiên, chưa có thống quy trình điều trị tối ưu, nên kết laser diod khó đốn trước, có phải làm lại nhiều lần đạt nhãn áp mong muốn Vì vậy, nghiên cứu tiến hành với mục đích: Đánh giá kết hạ nhãn áp độ an tồn phương pháp QĐTM mắt glơcơm phức tạp sau liều điều trị phù hợp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 191 mắt glôcôm phức tạp 189 BN (107 nam, 82 nữ), tuổi trung bình 52,71 (ít 10 tuổi, nhiều 89 tuổi) QĐTM laser diod 810 nm để hạ nhãn áp Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng - 2008 đến - 2012 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Những trường hợp glôcôm nguyên phát góc đóng góc mở nhãn áp khơng điều chỉnh với thuốc điều trị tối đa sau phẫu thuật lỗ rò trước - Những trường hợp glơcơm thứ phát nguy thất bại cao, phẫu thuật lỗ rò phẫu thuật thất bại glôcôm tân mạch, tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào, sau phẫu thuật bong võng mạc, ghép giác mạc Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu * Kỹ thuật: Thực QĐTM tê cạnh nhãn cầu lidocain 2%, dùng máy laser Oculight SLX diod bán dẫn 810 nm Chùm ánh sáng laser dẫn qua sợi cáp quang thạch anh đường kính 600 m đến đầu tiếp xúc G-probe Áp đầu G-probe vào vị trí cách rìa 1,2 mm để chùm tia laser hướng phía thể mi Tiến hành quang đơng 270o thể mi, trừ vị trí nơi có động mạch mi dài qua Mức lượng sử dụng phụ thuộc vào mức độ nhãn áp (nhãn áp kế Maclakov cân 10 g) Đối tƣợng nghiên cứu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 - Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: 1,5 W x giây x 20 nốt = 60 J - Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: 1,5 W x giây x 24 nốt = 72 J - Nếu nhãn áp > 40 mmHg: 1,5 W x giây x 30 nốt = 90 J Sau đợt điều trị, BN dùng thuốc giảm đau đường uống ngày, thuốc hạ nhãn áp acetazolamide 0,5 g/ngày ngày thuốc tra mắt dexamethasone 0,1% lần/ngày tháng BN khám lại thời điểm tuần, tuần, tháng, tháng, tháng năm sau đợt điều trị Điều trị nhắc lại nhãn áp > 25 mmHg, dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung sau thời gian theo dõi tối thiểu tháng với liều tương đương đợt điều trị * Xử lý số liệu: chương trình SPSS version 16.0 Ghi nhận số liệu nhãn áp, thị lực trước sau laser, thuốc điều trị glôcôm sử dụng biến chứng sau điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 107 nam 82 nữ BN cao tuổi 89, BN tuổi 10, tuổi trung bình 52,71 Các hình thái glôcôm đƣợc điều trị Glôcôm nguyên phát mổ cắt bè: 62 BN (32,5%); glôcôm tân mạch: 57 BN (29,8%); tăng nhãn áp sau chấn thương: 24 BN (12,6%); tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính-võng mạc: 16 BN (8,4%); tăng nhãn áp sau ghép giác mạc: BN (3,1%); tăng nhãn áp mắt phẫu thuật T3: BN (4,7%); tăng nhãn áp mắt viêm màng bồ đào cũ: 15 BN (7,9%); glôcôm bẩm sinh: BN (1%) Hầu hết hình thái glơcơm khó điều trị gặp nghiên cứu Đa số BN phẫu thuật nhiều lần, áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị khác dùng nhiều loại thuốc, nhãn áp liên tục cao, điều chỉnh Số đợt điều trị thực 165 mắt (86,4%) cần đợt điều trị, 17 mắt (8,9%) cần đợt điều trị, mắt (4,7%) phải điều trị đến đợt thứ ba Tổng số đợt điều trị tiến hành 226 đợt Kết thị lực 24 mắt (12,6%) có thị lực đếm ngón tay ≥ m Sau điều trị, hầu hết số mắt trì thị lực ban đầu, trường hợp thị lực giảm từ 6/10 xuống 1/10, nguyên nhân xác định phù hoàng điểm dạng nang Sau điều trị nội khoa, thị lực lại hồi phục mức ban đầu Bảng 1: HÌNH THÁI ĐỢT ĐỢT ĐỢT TỔNG SỐ Glôcôm nguyên phát 53 (85,5%) (8,1%) (6,4%) 62 Glôcôm tân mạch 44 (77,2%) (14%) (8,8%) 57 Tăng nhãn áp sau chấn thương 23 (95,8%) (4,2%) 24 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính-võng mạc 16 (100%) Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc (83,3%) Tăng nhãn áp mắt phẫu thuật T3 (100%) Tăng nhãn áp mắt viêm màng bồ đào cũ Glôcôm bẩm sinh Tổng số 16 (16,7%) 14 (93,3%) (6,7%) 15 (50%) (50%) 165 17 191 Kết nhãn áp Nhãn áp ghi nhận trước điều trị từ 25 - 45 mmHg, trung bình 33,08 mmHg Bảng 2: Kết nhãn áp sau đợt điều trị NHÃN ÁP (mmHg) Trước điều trị 64 (35,5%) 127 (64,5%) 191 Sau điều trị tuần 10 (5,2%) 153 (80,1%) (4,2%) 12 (6,3%) (4,2%) 191 Sau điều trị tuần 11 (5,8%) 157 (82,2%) (2,6%) 11 (5,8%) (3,6%) 191 Sau điều trị tháng (1,6%) 164 (85,9%) (4,7%) (3,6%) (4,2%) 191 Sau điều trị tháng (4,5%) 159 (90,3%) (1,7%) (2,3%) (1,2%) 176 Sau điều trị tháng (4,2%) 157 (92,5%) (1,1%) (2,2%) 170 Sau điều trị năm (4,8%) 155 (93,4%) (1,2%) (0,6%) 166 Sau tháng điều trị, 15 mắt nhãn áp chưa điều chỉnh, dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung Sau tháng có thêm mắt, sau tháng có thêm mắt sau năm có thêm mắt nhãn áp tăng trở lại Tổng cộng 26 trường hợp nhãn áp chưa điều chỉnh sau đợt QĐTM Tiếp tục điều trị đợt cho 26 mắt này, kết quả: 19 mắt nhãn áp điều chỉnh tốt, mắt nhãn áp tăng trở lại cần điều trị đợt Sau điều trị đợt 3, có mắt nhãn áp điều chỉnh, lại mắt khống chế nhãn áp, có mắt đau nhức nhiều, khơng chức nên định bỏ nhãn cầu trường hợp lại mắt glôcôm tuyệt đối, theo dõi, không can thiệp thêm Bảng 3: Kết sau đợt QĐTM NHÃN ÁP ĐIỀU CHỈNH NHÃN ÁP KHÔNG ĐIỀU CHỈNH TỔNG SỐ QĐTM đợt 165 26 191 QĐTM đợt 19 26 QĐTM đợt 3 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Tỷ lệ thành công lần khám cuối 97,9%, 177 mắt (92,7%) nhãn áp điều chỉnh không cần dùng thuốc, 10 mắt (5,2%) cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung Bảng 4: Kết lần khám cuối TỶ LỆ THÀNH CÔNG KHÔNG DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP TỶ LỆ THÀNH CƠNG CĨ DÙNG THUỐC HẠ NHÃN ÁP 59/62 (95%) 61/62 (98,4%) Glôcôm tân mạch 51/57 (89,5%) 54/57 (94,7%) Tăng nhãn áp sau chấn thương 23/24 (95,8%) 24/24 (100%) Tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kínhvõng mạc 15/16 (93,8%) 16/16 (100%) Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc 5/6 (83,3%) 6/6 (100%) Tăng nhãn áp mắt phẫu thuật T3 8/9 (88,9%) 9/9 (100%) Tăng nhãn áp mắt viêm màng bồ đào cũ 14/15 (93,3%) 15/15 (100%) 2/2 (100%) 2/2 (100%) 177/191 (92,7%) 187/191 (97,9%) HÌNH THÁI Glơcơm nguyên phát Glôcôm bẩm sinh Tỷ lệ chung Biến chứng Biến chứng gặp 25 mắt (12,5%), cụ thể: xuất huyết tiền phòng: BN (1%), phù hồng điểm dạng nang: BN (0,5%), viêm màng bồ đào: BN (1%), đau kéo dài: 10 BN (5%), nhãn áp thấp: 10 BN (5%), teo nhãn cầu: BN Các biến chứng xuất huyết tiền phòng, phù hồng điểm dạng nang viêm màng bồ đào giải sau đợt điều trị nội khoa Những mắt đau kéo dài dần giải thuốc tra mắt có corticosteroid non-steroid 10 trường hợp nhãn áp thấp, không mắt bị teo nhãn cầu BÀN LUẬN Ngày nay, phương pháp QĐTM xuyên củng mạc laser diod 810 nm ứng dụng rộng rãi giới Các tác giả thống phương pháp cho kết hạ nhãn áp tốt mắt glôcôm điều chỉnh nhãn áp với biện pháp điều trị khác nhau, đồng thời biện pháp an toàn, biến chứng chùm tia laser tác động chọn lọc lên tế bào biểu mô sắc tố thể mi, nhờ có tác dụng làm giảm tiết thủy dịch, không gây tổn hại mô khác nhãn cầu [6, 7, 8] Từ - 2006, Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW ứng dụng phương pháp Sau thời gian áp dụng thử mắt glôcôm mù đau nhức, đạt hiệu cao, biến chứng gặp phải mức độ chấp nhận [1], mở rộng định điều trị cho TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 mắt glôcôm thị lực, với liều thấp để đảm bảo an toàn cho BN Vấn đề phương pháp liều điều trị Với trường hợp cụ thể, cần quang đông với liều vừa đủ để hạ nhãn áp, lại không hạ mức dẫn đến teo nhãn cầu Nghiên cứu Schuman (1991) dùng laser diod 810 nm mắt tử thi cho thấy vị trí áp đầu laser cách rìa khoảng - 1,25 mm cho phép đốt vào vùng nếp gấp thể mi Mức lượng nốt đốt < 2J không đủ làm tổn thương thể mi Mức lượng - 3J vừa đủ tạo nên nốt đốt màu trắng tua mi Mức - 5J tạo nốt đốt trắng đậm Nốt > 5J gây hiệu ứng nổ làm tổn hại nặng tổ chức Tác giả kết luận mức lượng nốt laser tối ưu - 4J Về số lượng nốt đốt laser, Fankhauser (2004) chứng minh đốt 48 nốt liên tiếp có tác dụng phá huỷ tồn chu vi thể mi Do đó, có sở để tin đốt 24 nốt laser có tác dụng tối đa phá huỷ nửa số tua mi, từ hạ 50% trị số nhãn áp Nếu nhãn áp trước điều trị BN khoảng 30 - 40 mmHg, sau điều trị mức 15 - 20 mmHg Đối với nhóm có nhãn áp < 30 mmHg, phải dùng liều thấp Ngược lại, với nhóm nhãn áp > 40 mmHg, phải dùng liều cao Tham khảo tác giả nước ngoài, hầu hết thống với nhận định [8, 9, 10] Do vậy, định sử dụng liều điều trị sau: - Nếu nhãn áp từ 25 - 30 mmHg: đốt 20 nốt, lượng nốt 3J, tổng liều 60J - Nếu nhãn áp từ 31 - 40 mmHg: đốt 24 nốt, lượng nốt 3J, tổng liều 72J - Nếu nhãn áp > 40 mmHg: đốt 30 nốt, lượng nốt 3J, tổng liều 90J Kết sau tuần có 171 mắt (89,5%) nhãn áp xuống < 25 mmHg mà không cần dùng thuốc bổ sung Theo dõi diễn biến nhãn áp sau điều trị, tác giả nhận thấy ngày sau điều trị, nhãn áp tăng nhẹ phản ứng tăng tiết thể mi sau kích thích vật lý, nên chúng tơi cho BN uống acetazolamid 0,25 g x viên x ngày sau điều trị Do vậy, bắt đầu đánh giá nhãn áp thời điểm tuần sau đợt điều trị Diễn biến nhãn áp trình theo dõi phức tạp trường hợp (4,2%) nhãn áp xuống mức thấp lại dần tăng lên tuần ổn định mức cao vào thời điểm tháng sau điều trị Ngược lại, theo dõi 20 mắt nhãn áp cao sau điều trị thấy 13 mắt (6,8%) nhãn áp điều chỉnh với thuốc tra Nhìn chung, nhãn áp dao động vài tuần đầu ổn định thời điểm tháng sau điều trị, nên chọn thời điểm để điều trị đợt nhãn áp chưa điều chỉnh Ở lần khám cuối cùng, nhãn áp điều chỉnh 187 mắt (97,9%), 10 mắt (5,2%) cần dùng thuốc hạ nhãn áp tra mắt bổ sung Đây tỷ lệ ấn tượng nhóm nghiên cứu chúng tơi bao TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 gồm bệnh lý phức tạp, thất bại điều trị phương pháp khác Martin KR, Broadway DC Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes Br J Ophthalmo 2001, 85, pp.474-476 Về biến chứng, không gặp biến chứng tiềm ẩn cyclodiod mà số tác giả đề cập đến như: glơcơm ác tính, tổn thương giác mạc thần kinh, thủng củng mạc nguy viêm mắt đồng cảm Trong nghiên cứu này, gặp trường hợp (1%) xuất huyết tiền phòng thống qua, trường hợp phù hồng điểm dạng nang, trường hợp viêm màng bồ đào có xuất tiết diện đồng tử 10 trường hợp (5,1%) mắt đau nhức mức độ vừa phải dai dẳng, nhãn áp không cao 10 trường hợp nhãn áp thấp (< 10 mmHg), không gặp trường hợp teo nhãn cầu Một dấu hiệu sau điều trị cyclodiod mắt thường cương tụ kéo dài, có sau tháng chưa hết, làm BN ln có cảm giác cộm mắt cần dùng thuốc tra mắt có corticoid để khống chế Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, Miller MH, Rice NS, Hitchings RA, Khaw PT Cyclodiode: trans-scleral diod laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma Ophthalmology 1997, 104 (9), pp.1508-1519 KẾT LUẬN Với liều điều trị linh hoạt tuỳ theo mức độ tăng nhãn áp cho tỷ lệ thành công đến 97,9% với thuốc bổ sung tỷ lệ biến chứng chấp nhận Chứng tỏ QĐTM laser diod 810 nm biện pháp điều trị có hiệu cao an tồn mắt glôcôm phức tạp điều chỉnh nhãn áp phẫu thuật lỗ rò TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh Kết điều trị QĐTM laser diod 810 nm mắt glôcôm mù đau nhức Nhãn khoa Việt Nam 2007, 9, tr.9-15 Spencer AF, Vernon SA Cyclodiode: results of a standard protocol Br J Ophthalmol 1999, 83, pp.311-316 Threlkeld AB, Johnson MH Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma J Glaucoma 1999, (1), pp.3-7 Ansari1 E, Gandhewar J Long-term efficacy and visual acuity following transscleral diode laser photocoagulation in cases of refractory and non-refractory glaucoma Eye 2006, pp.1-5 Ataullah S, Biswas S, Artes PH et al Long term results of diode laser cycloablation in complex glaucoma using the Zeiss Visulas II system Br J Ophthalmol 2002, 86, pp.39-42 Wong EY, Chew PT, Chee CK, Wong JS Diode laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients Am J Ophthalmol 1997, 124 (6), pp.797-804 Mehta CK, Mehta KR Using the Gprobe to control glaucoma in 50 cases of coexisting POAG and cataract as a primary procedure AIOC 2005, pp.233-234 10 Murphy CC, Burnett CAM, Spry PGD et al A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma Br J Ophthalmol 2003, 87, pp.1252-1257 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ... thuật điều trị khác dùng nhiều loại thuốc, nhãn áp liên tục cao, điều chỉnh Số đợt điều trị thực 165 mắt (86,4%) cần đợt điều trị, 17 mắt (8,9%) cần đợt điều trị, mắt (4,7%) phải điều trị đến... áp chưa điều chỉnh sau đợt QĐTM Tiếp tục điều trị đợt cho 26 mắt này, kết quả: 19 mắt nhãn áp điều chỉnh tốt, mắt nhãn áp tăng trở lại cần điều trị đợt Sau điều trị đợt 3, có mắt nhãn áp điều chỉnh,... cao an tồn mắt glôcôm phức tạp điều chỉnh nhãn áp phẫu thuật lỗ rò TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh Kết điều trị QĐTM laser diod 810 nm mắt glôcôm mù đau