Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định nhóm cơ bị loạn trương lực khi viết để hướng dẫn điều trị chính xác. Nghiên cứu tiến hành trên 22 bệnh nhân bị loạn trương lực cơ tay khi viết được đo điện cơ ký bằng máy medtronic 2 kênh tại Phòng Điện cơ Bệnh viện 115 TP HCM.
ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN CƠ KÝ CỦA LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ TAY KHI VIẾT: KHẢO SÁT TRÊN 22 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Thị Hoài Châu*, Nguyễn Thi Hùng**, Trần Thị Liên Minh* TĨM TẮT Mục tiêu Xác định nhóm bị loạn trương lực viết để hướng dẫn điều trị xác Đối tượng phương pháp 22 bệnh nhân bị loạn trương lực tay viết đo điện ký máy Medtronic kênh Phòng Điện Bệnh viện 115 TP HCM Kết So sánh với người bình thường tất bệnh nhân có bất thường điện ký viết: co đồng thời chủ vận đối vận; với hình ảnh loạn trương lực tay viết: tăng trương lực kéo dài, có pha bất thường, rung cơ, rung giật Kết luận Qua điện ký xác định nhóm bị loạn truơng lực viết, góp phần giải thích chế điều khiển vận động tinh tế bàn tay ABSTRACT WRITER’S CRAMP : ELECTROMYOGRAPHIC ANALYSIS OF 22 CASES Nguyen Thi Hoai Chau, Nguyen Thi Hung, Tran Thi Lien Minh* * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 370 - 374 Subjectives and method: We studied 22 patients with Writer’s cramp EMG was recorded while patients performed the task of writing Results: All these patients had abnormalities on EMG patterns in comparison with normal persons on writing EMG features showed muscle spasms with co-contraction of agonist and antagonist muscles and characteristic patterns of hand dystonia: tonic, irregular-phasic, tremulous, myoclonic patterns The results showed that EMG could localize more accurately hyperactive muscles for botulinum toxin injection Conclusion: The abnormalities of EMG suggested Writer’s cramp is an occupational focal dystonia characterized by excessive muscle activities caused by defective multi-level fine motor control of the nervous system sàng đơn thuần(2,6) Nghiên cứu khảo sát ĐẶT VẤNĐỀ 22 trường hợp bị LTLCTV thời gian từ Loạn trương lực tay viết (LTLCTV) 2004 đến 2008 bệnh lý rối loạn vận động gặp, ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCƯU ảnh hưởng trầm trọng vào chức viết người bệnh Tỉ lệ bệnh toàn nước Âu Các bệnh nhân từ 15-50 tuổi chẩn đoán Mỹ từ đến 10 / 100.000 dân(3) Dù chưa có lâm sàng LTLCTV đưa vào nhóm nghiên cứu dịch tễ học Đơng Nam Á nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán tỉ lệ định cao LTLCTV tiền sử có viết khó thời nước Âu Mỹ Việc xác định xác bị gian mà trước động tác viết hồn tồn bình LTLCTV điện ký giúp cho người thầy thường Tình trạng viết khó biểu loạn thuốc tiêm Botulinum Toxin (BTX) vào trương lực cẳng tay bàn tay viết vị trí chẩn đốn lâm kèm với triệu chứng đau run làm chức * Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương viết bị giảm từ nhẹ đến nặng Các bệnh nhân đánh giá mức độ trầm trọng thang điểm LTLCTV gồm có độ Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân có tiền chấn thương sọ não, bại não, bệnh thần kinh ngoại biên tiền sử bệnh tâm thần Các bệnh nhân sử dụng mẫu thống LTLCTV khảo sát thêm đặc điểm dân số học lâm sàng, thời gian bị bệnh thuốc sử dụng Máy điện ký kênh Medtronic dùng để ghi nhận hoạt động tay bị loạn trương lực bệnh nhân viết sau thăm khám lâm sàng trường hợp cụ thể Kĩ thuật điện kim sử dụng để xác định chúng tơi khơng có điện cực móc thép để nghiên cứu Bệnh nhân viết nội dung câu chữ việc khảo sát điện ký thực đồng vận đối vận 22 trường hợp làm điện kim phòng điện ký bệnh viện nhân dân 115 KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm tư bất thường cẳng tay bàn tay viết 22 trường hợp Động tác tì mức vào viết tăng trương lực Gập cổ tay mức Duỗi cổ tay mức Gập mức ngón ngón trỏ Nâng khuỷu tay lên cao bình thường Ngửa cổ tay mức Có xu hướng trượt viết khỏi bàn tay Ngón dang hay duỗi mức Sấp cổ tay cẳng tay Duỗi ngón trỏ Bảng 2: Chẩn đoán lâm sàng điện ký LTLCTV STT Chẩn đoán loạn trương lực tay chủ vận Duỗi ngón ngắn, duỗi ngón dài Gập ngón dài, gập chung ngón nơng, gập chung ngón sâu Duỗi cổ tay quay Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung ngón Gập ngón dài, duỗi chung ngón duỗi cổ tay trụ STT Chẩn đoán loạn trương lực tay chủ vận Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung ngón Duỗi cổ tay quay, duỗi ngón trỏ Gập ngón dài, gập chung ngón nơng, gập chung ngón sâu Gập ngón dài, gập chung ngón nơng, gập chung ngón sâu 10 Gập ngón dài, gập chung ngón sâu 11 Gập cổ tay quay, gập chung ngón nơng 12 Duỗi ngón trỏ 13 Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung ngón 14 Gập ngón dài, gập chung ngón nơng, gập chung ngón sâu 15 Gập chung ngón nơng, gập chung ngón sâu 16 Duỗi cổ tay quay, duỗi chung ngón 17 Gập ngón dài, gập cổ tay quay 18 Gập ngón dài, gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ 19 Gập ngón dài, gập ngón ngắn, áp ngón 20 Duỗi cổ tay quay, duỗi cổ tay trụ 21 Duỗi cổ tay trụ, duỗi chung ngón 22 Duỗi cổ tay trụ BÀNLUẬN Nghiên cứu 22 trường hợp LTLCTV cho thấy bệnh khởi phát từ lúc trẻ tuổi đến trung niên (20-45) Có trường hợp 15 tuổi bị kèm với loạn trương lực cổ 70% trường hợp có tiền sử viết nhiều, / ngày thời gian dài (1-3 năm) trước xuất LTLCTV 80% trường hợp có loạn trương lực bắt đầu viết tình trạng nặng dần 20% trường hợp loạn trương lực xuất sau viết khoảng 30 giây đến phút Tất trường hợp thuận tay phải, nam chiếm tỉ lệ cao nữ (72,72%), nghề nghiệp sử dụng bút viết chiếm ưu (sinh viên, kế toán, giáo viên công nhân viên) Thời gian bị LTLCTV (từ lúc khởi bệnh đến lúc khám bệnh) ngắn tháng lâu năm Các bệnh nhân dùng phương pháp điều trị khác thuốc (Levodopa, Baclofen, Clonazepam, Trihexyphenidyl), điều trị đông y (châm cứu), vật lý trị liệu Có bệnh nhân gia đình có người bị run bệnh Parkinson Bảng 3: Hiện tượng tăng trương lực (tonic pattern) Bảng 4: Hiện tượng pha xuất bất thường (không đều) Bảng 5: Hiện tượng rung Các đặc điểm lâm sàng ghi nhận đau viết (60%), run (25%), loạn trương lực (100%) xảy viết Hiện tượng soi gương ghi nhận 58% trường hợp Đây tượng phổ biến bệnh nhân LTLCTV: bảo bệnh nhân viết tay phải để tay trái bệnh nhân vị trí trung tính thấy vận động bất thường ngón hay cổ tay bên trái giống trình trạng bất thường bên phải viết Hơn 80% bệnh nhân cho dùng bàn tay trái để chạm hay kềm giữ tay phải động tác LTLCTV tay phải giảm Đây tượng khởi động qua xúc giác (sensory trick) thường thấy bệnh nhân loạn trương lực cổ họ muốn giảm bớt tượng xoay đầu(4,5) Nghiên cứu đặc điểm thay đổi hoạt động điện loạn trương lực (48 cơ) 22 trường hợp, chúng tơi ghi nhận có dạng hoạt động điện bất thường Dạng hoạt động điện kiểu tăng trương lực: có tượng giao thoa bắt nguồn từ bị tăng hoạt bất thường với biên độ cao mật độ thay đổi, kéo dài đến vài giây Dạng pha bất thường không (irregularphasic pattern): đợt co thắt kịch phát đồng hay luân phiên chủ vận đối vận với biên độ, nhịp thời khoảng thay đổi (300 ms đến vài giây) Dạng rung (tremulous pattern): với nhiều đợt kịch phát thời gian khoảng 50-300 ms Dạng rung giật (myoclonus): với đợt kịch phát xảy khơng đặn, có thời khoảng ngắn 300 ms hoạt động kiểu tăng trương lực Dạng tăng trương lực ghi nhận 5/48 bị loạn trương lực (10,4%), dạng pha bất thường không ghi nhận 30/48 (62,5%), dạng rung 10/48 (20,8%), dạng rung giật 1/48 (2%) Dạng tăng trương lực hình ảnh bị LTLCTV nặng nhất, bệnh nhân bị bệnh lâu (3-5 năm) bị ảnh hưởng vào chức viết nặng, có trường hợp bị ảnh hưởng vào chức khác cầm đũa ly uống nước Hiệu ứng rung có tỉ lệ 20,8% cho thấy bị rối loạn vân động mức độ nhẹ viết Dạng pha bất thường không chiếm tỉ lệ cao (62,5%) Sự co thắt bất thường đồng vận đối vận gây thay đổi điện đặc hiệu, thời gian kéo dài không đều, biên độ thường lớn mV thay đổi suốt thời gian viết chế đối vận Ý nghĩa sinh lý bệnh tượng rối loạn vận động góp phần vào việc giải thích kiểm sốt vận động động vật cấp cao (1,4) Còn 20 đối vận lại (41,66%) không ghi nhận đợt kịch phát mà dạng điện hoạt động co bình thường, thời gian < 100 ms đồng với chủ vận Nhóm 20 tập trung vào bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhẹ đến trung bình, chức viết có bị ảnh hưởng hậu khuyết tật mức trung bình KẾT LUẬN So sánh với trường hợp người bình thường làm động tác viết khảo sát điện kim gập duỗi cổ tay quay, gập duỗi cổ tay trụ, gập duỗi ngón cái, gập duỗi chung ngón điện loạn trương lực có biên độ cao nhiều không (≥ mV) với xuất dạng khác tăng trương lực, rung hay rung giật Còn người bình thường viết có dạng hoạt động điện biểu co bình thường với pha co ngắn( < 100 ms) chủ vận đối vận ln có ln phiên co hai nhóm LTLCTV loại rối loạn vận động nghiên cứu nước Âu Mỹ từ 15 năm Ở Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu rối loạn vận động Nghiên cứu 22 trường hợp rút số đặc điểm lâm sàng hình ảnh điện ký đặc hiệu LTLCTV Các kết giúp giải thích phần sinh lý điều hòa vận động người Các kết giúp cho người thầy thuốc đánh giá xác mức độ nặng nhẹ, diễn biến lâm sàng tiêm xác BTX vào loạn trương lực Các trường hợp bị loạn trương lực từ trở lên nặng, chức viết bị ảnh hưởng trầm trọng Các triệu chứng đau cứng xuất trường hợp (85%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tóm lại, điện kim khảo sát loạn trương lực viết đánh giá khách quan mức độ nặng, tính chất lan tỏa hay khu trú bị rối loạn vận động Ngồi ra, điện ký xác định mức độ vận động đối vận mà lâm sàng người thầy thuốc khó phát Trong đối vận bệnh nhân bị LTLCTV, chúng tơi ghi nhận có có dạng rung (18,75%), 14 (29,16%) có biểu giao thoa dạng pha bất thường không đồng với chủ vận, (4,10%) biểu pha bất thường không luân phiên với chủ vận Điều giải thích phần tượng loạn trương lực làm động tác ức Hughes M & Mclellan DL Increased Co-Activation of The Upper Limb Muscles in Writer’s Cramp J Neurol Neurosury Psychiatry 1985; 48: 782-7 Lees AJ and Coll Treatment of writer’s dystonia Lancet 1989; 2: 1525 More P and Coll Handbook of Botulinum Toxin therapy 2005 Rothwell JC and Coll Pathophysiology of dystonias In motor control mechanisms in Health and Disease (ed Desmedt JE) 1983: pp 851-63 New York: Raven Press Sheehy MP & Marsden CD Writer’s Cramp - A Focal Dystonia Brain 1982; 105:461-80 Therapeutics and Technology Subcommittee of the American Academy of Medecine Assessment: The Clinical Usefulness of Botulinum Toxin type A In Treating Neurologic Disorders Neurology 1990; 40: 1332-6 Tsui JK and Coll Botulinum Toxin in writer’s cramps Ann Neurol 1987; 22: 147 Abstract Williams A Consensus Statement for the Management of Focal Dystonias Br J Hosp Med 1993; 50(11): 655-9 ... đầu(4,5) Nghiên cứu đặc điểm thay đổi hoạt động điện loạn trương lực (48 cơ) 22 trường hợp, chúng tơi ghi nhận có dạng hoạt động điện bất thường Dạng hoạt động điện kiểu tăng trương lực: có tượng giao... loạn trương lực Các trường hợp bị loạn trương lực từ trở lên nặng, chức viết bị ảnh hưởng trầm trọng Các triệu chứng đau cứng xuất trường hợp (85%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tóm lại, điện kim khảo sát. .. trương lực cổ 70% trường hợp có tiền sử viết nhiều, / ngày thời gian dài (1-3 năm) trước xuất LTLCTV 80% trường hợp có loạn trương lực bắt đầu viết tình trạng nặng dần 20% trường hợp loạn trương lực