Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất

Điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh thất nguyên phát có những đặc điểm riêng có thể giúp dự đoán chính xác vị trí xuất phát của ổ nhịp nhanh, bài viết với mục tiêu phân tích một số đặc điểm trên điện tâm đồ bề mặt của cơn nhịp nhanh thất nguyên phát ở những bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng phương pháp triệt phá điện sinh lý qua catheter bằng năng lượng sóng radio.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA CƠN NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT TẠI BUỒNG THOÁT TÂM THẤT Nguyễn Đức Công*, Nguyễn Ngọc Tước**, Trương Quang Khanh, Trần Văn Kiệt*, Lê Hà Trung*, Nguyễn Cơng Vân* TĨM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Điện tâm đồ nhịp nhanh thất nguyên phát có đặc điểm riêng giúp dự đốn xác vị trí xuất phát ổ nhịp nhanh Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích số đặc điểm điện tâm đồ bề mặt nhịp nhanh thất nguyên phát bệnh nhân điều trị thành công phương pháp triệt phá điện sinh lý qua catheter lượng sóng radio Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả Kết quả: Trong số 23 bệnh nhân nhịp nhanh thất buồng thất triệt phá thành cơng có: bệnh nhân (26%) từ thành tự buồng thoát thất phải với hình ảnh nhịp nhanh có thời gian phức QRS lớn 140ms hình ảnh RR’ hay R’R chuyển đạo DII, DIII … phân biệt với nhóm bệnh nhân có ổ loạn nhịp xuất phát từ vùng vách buồng thoát thất phải 15 bệnh nhân (65,2%) Vùng chuyển tiếp trước ngực R/S đa số vị trí V3,V4,V5 nhiên chuyển tiếp V1,V2 có khả ổ loạn nhịp nằm buồng thoát thất trái với bệnh nhân (8,7%) Kết luận: Một số đặc điểm điện tâm đồ nhịp nhanh thất vơ giúp dự đốn vị trí xuất phát ổ loạn nhịp buồng tâm thất Từ khóa: Điện tâm đồ, nhanh thất nguyên phát SUMMARY THE ELECTROCARDIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA ORIGINATING IN VENTRICULAR OUTFLOW TRACT Nguyen Đuc Cong, Nguyen Ngoc Tuoc, Truong Quang Khanh, Tran Van Kiet, Le Ha Trung, Nguyen Cong Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 293 - 298 Background: Idiopathic ventricular tachycardia can originate from different areas in the outflow tract, electrocardiographic criteria may be helpful in predicting the area of origin Objectives: The aim of this study was to analyze some surface electrocardiographic characteristics of different anatomic mapping sites for successful ablation at Outflow tract ventricular tachycardia Methods: Descriptive, retrospective and prospective study Results: We studied surface electrocardiograms during tachycardia of 23 successfully ablated patients with idiopathic ventricular outflow tract: patients (26%) from the free wall of RVOT have QRS duration time > 140 ms, RR’ or R’R waveform at DII, DIII leads and contrary to electrocardiogram features of 15 patients (65.2%) from septal RVOT patients (8.7%) ablated in the left outflow tract have R/S transition in lead V1,V2 contrary to another sites with R/S transition V3,V4,V5 * Bệnh viện Thống Nhất TPHCM, ** Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: ThsBs Trương Quang Khanh, ĐT: 0913778838, Email: bstruongkhanh@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Conclusions: We found some distinctive ECG ventricular tachycardia characteristics of different sites at outflow tract Keywords: Electrocardiogram, idiopathic ventricular tachycardia ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với việc áp dụng kỹ thuật cắt đốt triệt bỏ ổ loạn nhịp buồng tim lượng sóng điện radio giúp điều trị loại loạn nhịp tim từ đơn giản đến phức tạp Triệt phá qua catheter trở thành lựa chọn điều trị tối ưu cho loạn nhịp nhanh kịch phát thất: nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, đường phụ, nhịp nhanh nhĩ… với tỉ lệ thành công cao > 90% tỉ lệ biến chứng thấp Điều trị sóng radio loạn nhịp nhanh thất ngun phát bệnh nhân khơng có bệnh tim thực thể cho hiệu điều trị cao > 85% với tỉ lệ tái phát thấp(4,9) Tuy nhiên, tỉ lệ thành công phương pháp triệt phá tùy thuộc nhiều vào vị trí ổ loạn nhịp Đối với nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất, vị trí thường gặp buồng tâm thất phải, vùng vách khả thành công cao thành tự do, cao vị trí khác như: buồng thoát tâm thất trái, vùng xoang động mạch chủ Nhiều nghiên cứu trước đưa số điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoại biên nhịp nhanh thất, giúp dự đoán nhịp nhanh nối hay đường phụ, khả xác định vị trí đường phụ với mức độ xác 80-90% Tuy nhiên, nhịp nhanh thất nguyên phát số điện tim chưa rõ ràng Do vậy, thực nghiên cứu nhằm mục tiêu Tìm mối tương quan số điện tâm đồ với vị trí ổ loạn nhịp, dựa vào so sánh kết trường hợp triệt phá thành công ổ loạn nhịp nhanh thất nguyên phát buồng tâm thất với số, hình dạng ECG 12 chuyển đạo bề mặt nhịp nhanh thất 294 Dự báo khả thành công đưa cách thức tiếp cận trình khảo sát triệt phá nhịp nhanh thất nguyên phát TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chẩn đoán nhịp nhanh thất Là rối lọan nhịp ổ phát nhịp từ thất với tần số lớn 100 l/ phút, phức QRS giãn rộng đơn dạng hay đa dạng Nguyên nhân thường gặp thiếu máu tim, với chế vòng vào lại từ vùng sẹo thiếu máu tim hay nhịp nhanh thất ngun phát xảy bệnh nhân khơng có bệnh tim thực thể Nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất Nhịp nhanh thất xuất phát từ vị trí buồng tâm thất, 90% vị trí thất phải (ROVT) Khoảng 10% ổ nhịp nhanh nằm đường thoát tâm thất trái (LOVT-nằm vách liên thất) Trong nhịp nhanh ECG biểu hình dạng phức QRS dãn rộng block nhánh trái, trục phải đặc trưng (+90 ˚— +180 ˚) hay trục trung gian Cơ chế hậu khử cực lẩy cò catecholamine chế nền(2) Ổ loạn nhịp thất ngun phát buồng tâm thất xuất phát từ nhiều vị trí khác kích thước, hình dạng buồng tâm thất, mối liên hệ kề cận cấu trúc bên cạnh, cấu trúc nội tâm mạc tương đối mỏng Các nghiên cứu gần đưa số vị trí sau: thường gặp buồng thoát thất phải (vùng vách, thành tự ), buồng thoát thất trái, vùng van động mạch phổi, vùng xoang Valsava động mạch chủ, vùng xoang vành, vùng thượng mạc gần buồng thoát tâm thất Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học thất phải, loại Josephson đặt nhĩ phải cao bó His Catheter đốt dùng loại RF-Perform SC hay RF-Marinr (Medtronic), Webster cardiorhythm (Cordis) Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mơ tả, hồi cứu Hình 1: Đặc điểm điện tâm đồ nhịp nhanh thất số vị trí: RVOT, LVOT, xoang vành (CS), van động mạch chủ (AO), động mạch phổi (PA), thượng tâm mạc (EPI) ĐỐI TƯỢNG = PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có nhịp nhanh thất xác định thông qua hội chẩn khảo sát cắt đốt điện sinh lý bệnh viện Thống Nhất Nhóm nghiên cứu gồm bệnh nhân cắt đốt thành công xác định ổ loạn nhịp thất dựa hình tăng sáng Bệnh nhân khơng có bệnh tim thực thể: Thăm khám tim bình thường (Điện tâm đồ lúc nghỉ, X-Quang tim phổi, siêu âm tim bình, xét nghiệm sinh hố, ion đồ bình thường) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu, bệnh lý van tim, tim dãn nở, phì đại, tim bẩm sinh, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, rối loạn điện giải… Trang thiết bị Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý buồng tim EPCOR (Siemens) Máy kích thích tim theo chương trình model 5328 (Medtronic) Máy triệt phá lượng sóng tần số radio ATARK (Medtronic) Hệ thống máy XQuang kỹ thuật số tăng sáng Siemens Các catheter thăm dò loại cực Cournand đặt mỏm Ghi nhận đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền nhịp nhanh, triệu chứng liên quan nhịp nhanh, ghi điện tâm đồ lúc bình thường có nhịp nhanh, ghi nhận thông số điện tim nhịp nhanh: thời gian phức QRS, hình dạng sóng R DII, DIII, khoảng chuyển tiếp R/S vùng trước tim Đặt catheter: theo dõi huyết động trực tiếp động mạch đùi bên trái, catheter nhĩ phải, thất phải, bó His Khởi phát nhịp nhanh theo protocol VT study Khi xuất nhịp nhanh, đo đạc thông số nhịp nhanh, lập đồ nội mạc xác định vị trí có hoạt động khử cực thất sớm Nếu khơng kéo dài tìm vị trí phương pháp mapping kích thích (pace mapping) Vị trí tìm: ưu tiên buồng thất phải, buồng thoát thất trái, xoang vành, van động mạch phổi … Triệt phá ổ nhịp nhanh lượng sóng radio qua catheter, với nhiệt độ đốt cài đặt 60 C power từ 20 -40 W, thời gian lần đốt cài đặt phút Tiêu chuẩn đánh giá thành công: Sau triệt phá, không xuất nhịp nhanh thất tự phát hay ngoại tâm thu thất với hình dạng giống nhịp nhanh thất trước Xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS11.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Tuổi giới tính Nghiên cứu thực 23 bệnh nhân Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân nam (chiếm tỉ lệ 30%), nữ 16 bệnh nhân (tỉ lệ 70%) Độ tuổi trung bình 40,7 ± 12,30 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi 28, lớn tuổi 65 tuổi Bệnh lý khác kèm theo Có trường hợp ghi nhận có huyết áp cao giai đoạn I-II, trường hợp rối loạn chuyển hoá Lipid, hai trường hợp Basedow điều trị thuốc Cordarone Có bệnh nhân kèm nhịp nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất Siêu âm tim bình thường với EF trung bình là: 66,55%±5,17 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh 6,2 năm±3,6 (ít 0,5 năm, nhiều 15 năm) Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân biểu mệt (100%), tụt huyết áp, choáng váng có bệnh nhân (13%) bệnh nhân ngất nhịp nhanh kéo dài Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo nhịp nhanh Hình dạng nhịp nhanh Bệnh nhân nhịp nhanh buồng thoát tâm thất có dạng blốc nhánh trái, trục hướng xuống, phức QRS dãn rộng trung bình: 145,7 ms ± 37,2 Thời gian hình dạng phức QRS Có bệnh nhân (26%)có phức QRS > 140ms diện sóng RR’, R’R DII, DIII tương ứng vị trí ổ loạn nhịp thành tự buồng thất phải (6/6 bn) Tương tự có 17 bệnh nhân (74%) có phức QRS ≤ 140ms sóng R DII, DIII tương ứng với vị trí vùng vách buồng thoát thất phải (15/17bn), buồng thoát thất trái (2/17bn) Hình ảnh vùng chuyển tiếp R/S chuyển đạo trước tim Vùng chuyển tiếp R/S >1 ghi nhận chuyển đạo V1,V2 bệnh nhân (8,7%), vùng 296 V3 10 bn (43,5%), vùng V4,V5 11 bn (47,8%) Đặc điểm điện sinh lý ổ nhịp nhanh thất Vị trí ổ nhịp nhanh Bảng 1: Phân bố vị trí nhịp nhanh buồng thất Vị trí TS Thành tự RVOT 6(26%) Vách RVOT Thất trái LOVT 15(65,2%) 2(8,7%) Bảng 2: Phân bố vị trí nhịp nhanh so với vùng chuyển tiếp R/S Vị trí RVOT LVOT V1,V2 BN BN V3 BN BN V4,V6 11 BN BN Có 10 bệnh nhân ghi nhận vùng chuyển tiếp V3 bệnh nhân có ổ loạn nhịp vùng thoát thất phải, bn vùng thoát thất trái Do độ đặc hiệu chuyển tiếp V3 cho vị trí vùng thất phải 50% độ nhạy 42,9% Còn vùng chuyển tiếp V4,V6 có độ đặc hiệu cao 100% nhiên độ nhạy 52,4%, vị trí V1,V2 có độ đặc hiệu 50%, độ nhạy thấp 5% Các thông số triệt phá Thời gian đốt trung bình: 560s±220, số lượng triệt phá 21±5 lần, nhiệt độ đốt là: 55,7± 1,70 C Thời gian thủ thuật chiếu tia Bảng 3: Thời gian thủ thuật chiếu tia: Thời gian TB±ĐLC Thủ thuật (phút) 140±50 (60-190) Chiếu tia(phút) 30±14(18-50) Bảng 4: Thời gian thủ thuật chiếu tia vị trí Vị trí Thời gian thủ thuật (phút) Thời gian chiếu tia (phút) Số lần triệt phá Thành tự Vùng vách 170±12(90- 120±25(90190) 160) 50±6(40-50) 30±9(20-55) 25±3(20-30) 14±9(5-25) LVOT 175±20(100180) 70±10(50-90) 12±4(4-17) BÀN LUẬN Đặc điểm vị trí nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất Về vị trí ổ loạn nhịp buồng tâm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thất, số 23 bệnh nhân ghi nhận có biểu điện tâm đồ đặc trưng nhịp nhanh thất buồng tâm thất, xác định vị trí buồng thoát thất phải 21 bệnh nhân, vùng vách chiếm đa số so với vùng thành tự Ngoài vị trí thường gặp buồng thất phải, tác giả Hildegard trình triệt phá ổ loạn nhịp cho 33 bệnh nhân thấy vị trí buồng thất trái bn (15%), xoang vành bn (9%), xoang Valsava bn (6%), thượng mạc bn (6%), thân động mạch phổi bn (3%) Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí khác chúng tơi gặp bn (8,7%) buồng thoát thất trái(7,8) Số lần triệt phá thời gian triệt phá, thời gian chiếu tia vị trí vùng vách thường ngắn so với vùng thành tự cách có ý nghĩa thống kê, lý vùng vách dễ cố định catheter đốt so với vùng thành tư do, điều nói lên khả tiên lượng thành cơng vùng vách cao Tương tự, số lần triệt phá buồng thoát tâm thất trái ngắn so bên buồng thoát thất phải thời gian chiếu tia triệt phá kéo dài phải thời gian cho định vị ổ loạn nhịp buồng thất phải trước Mối tương quan vị trí ổ nhịp nhanh với số số điện tâm đồ nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất Trong số 23 bệnh nhân chúng tơi bệnh nhân có thời gian phức QRS > 140ms hình dạng sóng RR’,R’R chuyển đạo DII, DIII tương ứng hồn tồn với vị trí tìm ổ loạn nhịp thành tự buồng thoát thất phải Điều cho thấy số điện tâm đồ bề mặt đặc trưng cho vị trí trên, giúp ích nhiều q trình khảo sát cắt đốt, giảm bớt thời gian chiếu tia phẫu thuật Các tác giả Nghiên cứu Y học cho thời gian dẫn truyền thành tự kéo dài vùng vách liên thất Nghiên cứu Kamakura cho kết tương tự(7,8) Mối tương quan hoạt động điện học sóng R S vùng trước tim phản ánh vị trí hoạt động ổ loạn nhịp lệch qua thất phải hay thất trái Vùng chuyển tiếp V1,V2,V3 nhiều khả ổ loạn nhịp xuất phát từ buồng thoát thất trái Còn vùng chuyển tiếp V4,V6 gần chắn vị trí ổ loạn nhịp buồng thất phải (độ đặc hiệu đến 100%) Kết chúng tôi, với độ đặc hiệu 100% cho vùng RVOT chuyển tiếp V4,V6 nhiên độ nhạy khoảng 52,4%, vùng chuyển tiếp V1,V2,V3 có độ nhạy độ đặc hiệu cho vùng RVOT không cao Do cần lưu ý có khả ổ loạn nhịp từ buồng thoát thất trái, trình mapping ổ loạn nhịp buồng thất phải không thành công(10,11) Chúng tạm đề nghị số cách thức tiếp cận triệt phá bệnh nhân nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát thất: Đánh giá dự đốn khả thành cơng dựa vào số điện tâm đồ ngoại biên nhịp nhanh thất: phức QRS dãn rộng >140ms sóng RR’.R’R DII,DIII khả vị trí thành tự buồng thoát thất phải, thời gian triệt phá lâu Dựa vào chuyển tiếp R/S chuyển đạo trước ngực đánh giá khả vị trí ổ loạn nhịp Trong trình khảo sát triệt phá nên ưu tiên thăm dò vị trí buồng thất phải trước, thất bại thăm dò vị trí bên tim phải trước: van động mạch phổi, xoang vành, sau đến vị trí tim trái: buồng thoát thất trái, xoang Valsava động mạch chủ(3) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 297 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyển tiếp R/S chuyển đạo trước ngực Tại V4,V5,V6 Tại V3 Tại V1,V2 Vùng thoát thất phải Vùng vách liên thất Vùng thoát thất trái QRS >140 ms Thành tự QRS ≤ 140 ms Có thể bên phải hay trái Vách Sơ đồ đánh giá vị trí KẾT LUẬN Vị trí xuất phát ổ nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất thường buồng tâm thất phải, nhiên gặp nhiều vị trí khác Quy trình triệt phá điện sinh lý nên tiến hành ưu tiên thăm dò vị trí buồng thất phải trước, thất bại thăm dò vị trí tim phải, tim trái, thượng tâm mạc Thời gian phức QRS> 140ms nhịp nhanh hình dạng sóng RR’ DII, DIII tương đối đặc hiệu cho phân biệt vị trí ổ loạn nhịp vùng tự buồng thoát thất phải Vùng chuyển tiếp R/S nhịp nhanh V4,V6 có độ đặc hiệu cao cho vùng thất phải Nếu vùng chuyển tiếp V1,V2,V3 gợi ý khả ổ loạn nhịp xuất phát buồng thất trái 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 298 Haissaguerre M, Shoda M, Jais P, Nogami A et al (2002), Mapping and Ablation of Idiopathic ventricular Fibrillation, Circulation, 106: 962 Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM (1992) Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease Circulation, 85: 1666 Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Dumavibhat C., 11 Pumprueg S., Pooranawattanakul S., Phrudprisan S., and Kangkagate C (2006) Electrocardiographic predictors of long-term outcomes after radiofrequency ablation in patients with rightventricular outflow tract tachycardia Europace, 8(8), 601 – 606 Leman BB, Stein KM et al (2000): Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts Cardiac Electrophysiology from cell to beside Third edition Chap 70; p 640: 656 Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM (1997) Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol, 8: 571-583 Nakagawa H, Beckman KJ, et al(1993), Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential Circulation, 88: 2607-2617 Okumura K, Matsuyama K, Miyagi H, Tsuchiya T, Yasue H (1988), Entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin with evidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil Am J Cardiol, 62, 727-732 Okumura K, Yamabe H, Tsuchiya T, Tabuchi T, Iwasa A, Yasue H (1996) Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin Am J Cardiol, 77, 379-383 Ouyang F, Cappato R, Ernst S, et al (2002) Electroanatomic Substrate of Idiopathic Left Ventricular Tachycardia: Unidirectional Block and Macroreentry Within the Purkinje Network Circulation, 29, 105(4): 462 - 469 Stevenson W, Khan H, Sager P, et al (1993), Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of VT late after myocardial infarction Circulation, 88,16471670 Wen MS, Yeh SJ, , et al.(1997), Successful radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at a site away from the tachycardia exit J Am Coll Cardiol, 30, 1024-1031 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất TP HCM 2012 ... tim hay nhịp nhanh thất nguyên phát xảy bệnh nhân khơng có bệnh tim thực thể Nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất Nhịp nhanh thất xuất phát từ vị trí buồng tâm thất, 90% vị trí thất. .. có bệnh nhân (13%) bệnh nhân ngất nhịp nhanh kéo dài Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo nhịp nhanh Hình dạng nhịp nhanh Bệnh nhân nhịp nhanh buồng thoát tâm thất có dạng blốc nhánh trái, trục... loạn nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất với số, hình dạng ECG 12 chuyển đạo bề mặt nhịp nhanh thất 294 Dự báo khả thành công đưa cách thức tiếp cận trình khảo sát triệt phá nhịp nhanh