Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi

Dây thông điện cực đặt ở xoang tĩnh mạch vành thường được chúng tôi đưa theo đường từ TM dưới đòn trái vào tĩnh mạch chủ trên xuống buồng nhĩ phải.. Khi triệt đốt cầu Kent, chúng tôi sẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là loại rối loạn nhịp tim (RLNT) khá thường gặp trên thực tế lâm sàng Tại Mỹ, theo số liệu của nghiên cứu MESA [1], hiện nay có khoảng 570.000 trường hợp bị cơn NNKPTT và hằng năm có khoảng 89.000 trường hợp mới mắc Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh nhưng cơn NNKPTT là loại RLNT rất thường gặp ở các phòng khám cấp cứu Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Quốc Khánh tỷ lệ cơn NNKPTT chiếm tới 57,1% trong số bệnh nhân có bệnh liên quan đến RLNT [2]

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đời sống kinh tế ngày càng phát triển thì vấn đề chăm sóc sức khỏe ngày càng được coi trọng, chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao hơn trước Theo số liệu thống kê sức khỏe thường niên của Tổ chức Y tế Thế giới tuổi thọ trung bình của người Việt Nam hiện nay là 72 tuổi, trong đó nữ là 75 tuổi, nam là

70 tuổi RLNT ở người cao tuổi thường liên quan đến tình trạng thoái hóa của

hệ thống dẫn truyền trong tim, tăng huyết áp và bệnh động mạch vành…Nhưng cơn NNKPTT thường xảy ra ở những người không có bệnh tim thực tổn Cũng giống như các RLNT khác, khi cơn NNKPTT xuất hiện có thể gây ra những triệu chứng như: mệt mỏi, tức ngực, khó thở, hoa mắt chóng mặt và thậm chí là ngất Nếu cơn nhịp nhanh kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày có thể gây suy tim Ở người cao tuổi, các vấn đề liên quan đến tuổi thường gặp như: mạch máu cứng, đáp ứng với Bêta Adrenergic giảm, tăng sự phụ thuộc của giai đoạn đổ đầy thất trái với sự co bóp của tâm nhĩ, nguy cơ cao mắc bệnh động mạch vành cũng như các bệnh lý nội khoa khác Chính điều này làm cho bệnh nhân cao tuổi thường có các triệu chứng nặng nề hơn và tiên lượng không tốt như người trẻ RLNT làm tăng nguy cơ ngã, ảnh hưởng nhiều đến các hoạt động thể lực và tăng tỷ lệ nhập viện

Từ nhiều thập kỷ qua, đã có rất nhiều phương pháp điều trị RLNT được

áp dụng và cũng đạt được hiệu quả nhất định Các phương pháp điều trị cắt cơn NNKPTT như: các nghiệm pháp cường phế vị, thuốc, sốc điện, tạo nhịp vượt tần số…cho tới việc dự phòng cơn tái phát bằng thuốc Nhiều thuốc điều trị RLNT

đã ra đời và hiện tại các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục nghiên cứu và phát minh

ra các loại thuốc chống loạn nhịp mới đạt hiệu quả cao hơn Tuy nhiên, đó chỉ là những phương pháp điều trị có tính chất tạm thời, không giải quyết triệt để nguồn gốc gây cơn nhịp nhanh Phương pháp triệt đốt ổ khởi phát RLNT bằng năng lượng sóng có tần số Radio ra đời được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất và triệt để nhất, cơn NNKPTT có thể được loại bỏ hoàn toàn Để triệt đốt chính xác ổ loạn nhịp đòi hỏi người Thầy thuốc phải tiến hành thủ thuật Thăm dò điện sinh lý (TD ĐSL) tim trước khi đốt để đánh giá đặc điểm điện sinh lý (ĐSL) của hệ thống dẫn truyền (DT) trong tim, xác định cơ chế gây cơn NNKPTT và lập bản đồ nội mạc để xác định chính xác vị trí đích ổ RLNT [3], [4], [5], [6], [7]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này [26], [35], [36], [37], [42], [44], [47], [48], [50], [51] Tại Việt nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về đặc điểm ĐSL của cơn NNKPTT.Tuy nhiên, chưa có tác giả nào nghiên cứu một cách chi tiết về đặc điểm ĐSL cơn NNKPTT ở người cao tuổi Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý timcơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn nhịp nhanh kịch

phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi

2 Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim của các bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu của tim, cơ tim và hệ thống dẫn truyền

1.1.1 Cấu tạo sợi cơ tim

Cơ tim gồm hai loại sợi: sợi co bóp và sợi được biệt hóa có tính dẫn truyền Sợi co bóp là một hệ thống sợi cơ vân đan chằng chịt với nhau và có đặc tính co bóp tự động khi được kích thích Bên cạnh các sợi co bóp, còn một hệ thống sợi có cấu tạo đặc biệt có thể phát ra xung động và DT xung động điện tới các sợi co bóp của tim [9], [25]

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền trong tim

Hệ thống tế bào biệt hóa có chức năng phát xung động và dẫn truyền xung động bao gồm [4],[9],[25]:

Nút xoang: nằm ở vùng cao của nhĩ phải, chỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên

vào nhĩ phải Nút xoang giữ vai trò chủ nhịp chính của tim Nó chứa các tế bào có tính tự động cao nhất của tim

Đường liên nhĩ: còn gọi là bó Bachmann Bó này chứa các sợi cơ biệt

hóa chạy từ nút xoang tới nhĩ trái Tốc độ dẫn truyền trong bó Bachmann rất nhanh, giúp truyền xung động khử cực đồng thời hai tâm nhĩ

Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn

truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát xung Đường liên nút gồm có ba nhánh: nhánh trước, nhanh giữa, nhánh sau

Nút nhĩ thất: nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van

ba lá và xoang vành Nút nhĩ thất đóng vai trò là con đường chính thống duy nhất truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại

và dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào

tự động

Bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay

dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh

giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất

Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải

và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái Nhánh phải và trái chia nhỏ và

đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ Hai nhánh bó His

và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các

chủ nhịp tâm thất

Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất

Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ

thất, từ nhánh trái tới cơ thất

1.1.3 Đại cương cấu tạo giải phẫu trong của tim ứng dụng cho điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio

Tim là một khối cơ rỗng, có tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu đi Tim gồm hai nửa phải và trái được ngăn cách bởi các vách tim Mỗi nửa tim có hai buồng: một buồng nhận máu từ tĩnh mạch về gọi là tâm nhĩ, một buồng đẩy máu vào các động mạch gọi là tâm thất Ranh giới phân giữa hai buồng tim của mỗi nửa tim là van nhĩ thất Cấu tạo đại cương của tim gồm các thành phần sau [43], [38], [39]:

Các vách tim gồm có: vách liên nhĩ, vách liên thất và vách nhĩ thất

- Vách liên nhĩ mỏng, chia đôi hai tâm nhĩ Vùng vách liên nhĩ có lỗ bầu dục được cấu tạo bởi tổ chức mô mỡ có rất ít tổ chức cơ nhĩ, vùng vách

liên nhĩ tách biệt nhĩ trãi và nhĩ phải Đây là tổ chức yếu nhất của vùng vách liên nhĩ cũng là vị trí được lựa chọn để chọc xuyên vách liên nhĩ đưa dụng cụ

từ nhĩ phải sang nhĩ trái; từ đó đưa các điện cực chẩn đoán và điện cực triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi ở các BN rung nhĩ

- Vách liên thất dày, ngăn cách giữa hai tâm thất, gồm hai phần: Phần màng và phần cơ Phần màng ở trên, nhỏ, mỏng, dính lệch sang phải Phần cơ chiếm phần lớn vách, rất dày, thường cong lồi sang phía nửa tim phải

- Vách nhĩ thất là một màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất trái, do buồng thất trái rộng, vách liên thất dính lệch sang phải

Các buồng tim gồm có: tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái, tâm thất phải, tâm thất trái

- Tâm nhĩ phải: phía trên có lỗ tĩnh mạch chủ trên, phía dưới có lỗ tĩnh mạch chủ dưới Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua van ba lá Dây thông điện cực đặt ở xoang tĩnh mạch vành thường được chúng tôi đưa theo đường từ

TM dưới đòn trái vào tĩnh mạch chủ trên xuống buồng nhĩ phải Từ đó lái vào xoang TM vành Dây thông điện cực muốn đưa vào buồng thất phải sẽ đi từ

TM đùi phải lên TM chủ dưới vào buồng nhĩ phải; sau đó sẽ được lái qua van

ba lá vào buồng thất phải Vòng van ba lá không có cấu tạo dạng vòng xơ thực

sự như vòng van hai lá mà nó được cấu tạo từ những nếp gấp của cơ nhĩ phải Cầu Kent bên phải ở các BN WPW sẽ vắt qua vòng van ba lá nối cơ nhĩ phải

và cơ thất phải Khi triệt đốt cầu Kent này, đầu điện cực đốt sẽ được di chuyển quanh vòng van ba lá để dò tìm vị trí cầu Kent

- Tâm nhĩ trái: phía trên có lỗ thông với tiểu nhĩ trái, thành phía sau có

4 lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua van hai lá Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio Phần cơ nhĩ gần các lỗ TM phổi sẽ là vị trí đích triệt đốt để tạo những vòng tròn tổn thương cơ nhĩ nhằm cô lập về mặt

điện học giữa TM phổi và cơ nhĩ Những bó cơ từ thành trước trên của vách liên nhĩ kéo dài tạo các bè cơ bao bọc chu vi cổ tiểu nhĩ trái Do đó tạo nên tính

DT giữa tiểu nhĩ trái và thân nhĩ trái Việc triệt đốt để cô lập điện học giữa tiểu nhĩ trái và nhĩ trái bằng năng lượng sóng radio rất cần thiết trong điều trị rung nhĩ Tiểu nhĩ trái rất mỏng và dễ bị rách, do đó khi đưa các điện cực vào buồng nhĩ trái phải hết sức khéo léo tránh đâm thủng tiểu nhĩ trái

- Tâm thất phải: thành dày, có nhiều bè cơ Tâm thất phải thông với tâm nhĩ phải qua van ba lá Phía trước trên của van ba lá là van động mạch phổi, nối tâm thất phải với động mạch phổi Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạo hình phễu (gọi là đường ra thất phải) Phần lớn các rối loạn nhịp thất khởi nguồn từ đường ra thất phải và đây chính là vị trí triệt đốt thường gặp khi điều trị ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất khởi nguồn

từ thất phải

- Tâm thất trái: là buồng tim có thể tích lớn nhất, thành dày nhất, khoảng 1 cm Đáy tâm thất có lỗ van hai lá, nối tâm thất trái với tâm nhĩ trái Ở bên phải lỗ van hai lá là lỗ van động mạch chủ Thành tâm thất trái có nhiều bè

cơ, có cơ nhú và các thừng gân để tạo hệ thống dây chằng giữ van hai lá

Các van tim gồm có: van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van động mạch chủ

- Van hai lá nằm ở lỗ nhĩ thất bên trái, ngăn cách tâm nhĩ trái và tâm thất trái Vòng van hai lá cấu tạo bởi một dải xơ hình vòng tròn khép kín để tăng cường cố định chắc lá van trước áp lực lớn của thất trái Những trường hợp WPW bên trái sẽ có cầu Kent vắt ngang vòng van hai lá nối cơ nhĩ trái và

cơ thất trái Khi triệt đốt cầu Kent, chúng tôi sẽ đưa dây thông điện cực triệt đốt đi ngược dòng theo ĐMC từ ĐM đùi phải, vào buồng thất trái, rồi quặt ngược đầu dây điện cực tiếp cận vòng van hai lá, dò tìm quanh các thành của vòng van hai lá, lập bản đồ nội mạc xác định vị trí đích và triệt đốt

- Van ba lá nằm ở lỗ nhĩ thất bên phải, ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất phải

- Van động mạch chủ là van ngăn cách tâm thất trái và động mạch chủ Van ĐMC được cấu tạo bởi 3 lá van hình bán nguyệt tựa vào nhau và được gọi tên lần lượt là lá vành trái, lá vành phải và lá không vành tùy vào nguyên ủy xuất phát của ĐM vành trái và ĐM vành phải Các lá van có hình khum hướng về phía ĐMC tạo thành các xoang gọi là xoang Valsava của van ĐMC Khá nhiều BN có ngoại tâm thu thất khởi phát từ vùng xoang Valsava này Khi triệt đốt loại NTT/T này, dây thông điện cực triệt đốt sẽ được đưa ngược dòng từ ĐM đùi phải lên ĐMC, qua quai ĐMC và tiếp cận các lá van

- Van động mạch phổi là van ngăn cách tâm thất phải và động mạch phổi

1.2 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và điện thế hoạt động của tim

1.2.1 Đặc tính điện sinh lý học cơ tim

Các đặc tính điện sinh lý học cơ tim bao gồm [4], [10], [12], [13], [25]:

Tính tự động: là tính chất đặc trưng của tế bào biệt hóa, là thuộc tính quan

trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim Những tế bào biệt hóa cơ tim có thể phát

ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định, đảm bảo cho tim đập chủ động.Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh.Tính tự động của nút xoang là mạnh nhất Thời gian tự khử cực nút xoang là nhanh nhất, sau

đó đến nút nhĩ thất rồi đến bó His Tính chất này đảm bảo cho sự khử cực trong tim theo một trình tự nhịp nhàng, không bị rối loạn

Tính dẫn truyền: là khả năng dẫn truyền xung động trong cơ tim của tế

bào biệt hóa Nhờ có khả năng này mà xung động được dẫn truyền đến các tế bào sợi co bóp.Tính dẫn truyền có cả ở sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp Cả hai loại cơ tim khi được kích thích đều có thể dẫn truyền xung động tới các thớ cơ khác Bình thường, xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền của tim với vận tốc khác nhau Vận tốc xung động dẫn truyền qua bó liên nút: 1000 mm/s, ở phía trên nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút

nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000

- 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s Hệ thống dẫn truyền có thể dẫn truyền xung động theo hai chiều xuôi và ngược

Tính đáp ứng với kích thích: cơ tim đáp ứng theo định luật “tất cả hoặc

không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh thì cơ tim co bóp ở mức tối

đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn

Tính trơ: cơ tim chỉ đáp ứng theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhất

định, kích thích đến đúng lúc tim đang co thì không được đáp ứng, kích thích đến vào thời kỳ tim giãn thì có đáp ứng

1.2.2 Điện thế hoạt động của tim

Các đặc điểm về điện thế hoạt động của tim bao gồm các tính chất sau [1],[3], [4], [25], [10]:

Khi nghỉ ngơi, nồng độ ion K+ nội bào gấp 30 – 37 lần ngoại bào Ngược lại nồng độ ion Na+ ngoại bào gấp 10 lần nội bào Sự chênh lệch nồng

độ các ion này tạo nên điện thế nghỉ của màng tế bào là – 90mV Lúc này, ngoài màng tế bào tích điện dương, trong màng tế bào tích điện âm

Khi tế bào hoạt động, màng tế bào sẽ tăng tính thấm, ion Na+ sẽ ồ ạt đi vào

tế bào làm điện thế qua màng tế bào vọt lên + 20mV gọi là hiện tượng quá đà

Sự vận chuyển các ion Na+ qua màng tế bào làm điện thế (+) ngoài màng tế bào

sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử cực (depolarization)

Điện thế hoạt động gồm các pha sau:

+ Pha 0: Khử cực nhanh Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong tế bào Đường biểu diễn điện thế gần như thẳng đứng

Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:

+ Pha 1: Tái cực nhanh sớm Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột ngột đóng lại Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào

+ Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục vào trong màng tế bào nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+thoát ra ngoài màng

+ Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào, điện thế trong màng trở nên âm tính hơn

+ Pha 4: Phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển

ra ngoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong Khi điện thế màng đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai đoạn

0 của điện thế hoạt động)

Hình 1.1 Điện thế hoạt động

(Nguồn từ Tạp chí Tim mạch Việt Nam)

Ở sợi cơ co bóp, điện thế tối đa trong màng được duy trì, giai đoạn 4 sẽ kéo dài cho đến khi có một kích thích từ ngoài đến làm hạ điện thế tới ngưỡng rồi khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả ở trên

Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì hoàn toàn khác Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào làm hạ dần điện thế trong màng, đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của tế bào tự động Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng sẽ khởi động một điện thế hoạt động Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào

tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có tần số tự khử cực lớn nhất vì vậy điện thế trong màng của các nơi khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động

từ nút xoang đã dẫn tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó

và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim

1.3 Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

1.3.1 Cơ chế và phân loại [7], [11], [12]

NNKPTT chia thành 3 nhóm chính: Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), tim nhanh nhĩ (AT)

1.3.1.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)

Do nút nhĩ thất tồn tại hai đường dẫn truyền một đường nhanh có tốc

độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ dài, một đường chậm có tốc độ dẫn truyền chậm nhưng thời gian trơ ngắn, tồn tại hai đường dẫn truyền với đặc

tính khác nhau là điều kiện tạo thành vòng vào lại AVNRT chia làm bốnthể:

- Thể chậm - nhanh (Thể điển hình): khi có ngoại tâm thu (NTT) đủ

sớm, xung động bị chặn ở đường nhanh (có thời gian trơ dài) xung động đi qua đường chậm (có thời gian trơ ngắn hơn) xuống khử cực thất đồng thời xung động đi ngược lên nhĩ theo đường nhanh tạo thành vòng vào lại tạo nên cơn AVNRT thể chậm- nhanh

- AVNRT thể nhanh - chậm: khi có NTT thất đủ sớm xung động đi

ngược lên nhĩ theo đường chậm và sau đó lại xuôi theo đường nhanh tạo thành vòng vào lại gây cơn AVNRT thể nhanh - chậm

- AVNRT thể chậm - chậm: xung động của NTT nhĩđi xuống thất theo

đường chậm sau đó lại đi ngược lên theo đường chậm tạo nên cơn tim nhanh

- AVNRT thể bên trái: đây là dạng chậm - nhanh nhưng đường chậm

nằm ở bên trái

1.3.1.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) [5], [6], [12]

Bình thường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất chi qua nút nhĩ thất (NT), một số người có đường dẫn truyền phụ là dải cơ băng qua rãnh nhĩ thất nối liền tâm nhĩ với tâm thất Đa số các đường DT phụ có thể dẫn cả chiều xuôi từ nhĩ xuống thất và chiều ngược từ thất lên nhĩ, khoảng 2 - 3% chỉ dẫn một chiều từ nhĩ xuống thất, khoảng 20 - 31% chỉ dẫn chiều ngược (đường phụ ẩn), có khoảng 7-15% có trên 2 đường dẫn truyền phụ AVRTchia hai loại cơn: AVRT xuôi chiều và AVRT chiều ngược

- AVRT xuôi chiềuchiếm 90-95% Xung động của NTT nhĩ dẫn qua nút N-T nhưng không dẫn qua đường DT phụ (đang trong thời kỳ trơ) xuống khử cực thất sau đó dẫn ngược lên nhĩ qua đường DT phụ (lúc này đa qua thời

kỳ trơ) rối xung động lại dẫn xuống thất qua nút N-T tạo thành vòng vào lại tạo nên cơn AVRT xuôi chiều

- AVRT chiều ngược chiếm khoảng 5-10% trường họp AVRT, xung động từ nhĩ xuống thất qua đường phụ sau đó dẫn ngược lên thất qua nút nhĩ thất tạo thành vòng vào lại tạo nên cơn AVRT chiều ngược

1.3.1.3 Nhịp nhanh nhĩ (AT)

Có hai cơ chế tạo cơn nhanh nhĩ: do vòng vào lại hoặc do tăng tính tự động

1.4 Phương pháp thăm dò điện sinh lý [6], [7], [13]

Thăm dòđiện sinh lý (TDĐSL) tim qua đường mạch máu là phương pháp phân tích một cách hệ thống các rối loạn nhịp tim bằng cách đồng thời

ghi lại và đo các khoảng điện đồ trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt

ĐTĐ bề mặt được ghi ở bên ngoài cơ thể, nó cho phép ghi lại hoạt động điện của toàn bộ trái tim Trong khi đó, ĐTĐ trong buồng tim được ghi ở bên trong tim bởi dây điện cực với nhiều cực đặt trong buồng tim thì ghi lại hoạt động điện ở từng buồng tim

Hình 1.2 Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi thăm dò điện sinh

lý tim và hình ảnh điện đồ tương ứng ghi được từ dây điện cực đó

HRA: điện đồ nhĩ phải, CS đầu gần, CS đoạn giữa,

CS đầu xa: điện đồ xoang vành ở các vị trí đầu gần, giữa và đầu xa

(Nguồn: Từ bài giảng của GS.Jackman W.M)

Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim thông thường bao gồm: dây điện cực 4 cực đặt ở phần cao của tâm nhĩ phải (HRA- High Right Atrium) hoặc tiểu nhĩ phải ghi hoạt động điện của tâm nhĩ phải, dây điện cực thất phải (RV- Right Ventricle) được đặt ở mỏm thất phải để ghi lại hoạt động điện của thất phải, dây điện cực His được đặt ở phía trước của vòng van ba

lá để ghi điện đồ bó His và dây điện cực xoang vành với 6, 8 hoặc 10 cực

để ghi lại điện thế của nhĩ và thất trái [7] Điện đồ bó His rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định cũng như là vị trí rối loạn dẫn truyền (RLDT) qua nút N-T Do vị trí bó His nằm ở giữa nhĩ và thất, nên trên điện

đồ bó His có thể thấy 3 thành phần (3 sóng): điện thế nhĩ (sóng A), điện thế His (sóng H) và điện thế thất (sóng V)

Phương pháp thăm dò điện sinh lý tim được thực hiện theo các bước sau [4],[27],[29]:

- Ghi lại hình ảnh điện đồ trong buồng tim và đo các khoảng điện đồ

cơ bản

- KT thất, nhĩ có chương trình

1.4.1 Đo các khoảng điện đồ cơ bản

Dựa vào điện đồ bó His và ĐTĐ bề mặt để đo các khoảng dẫn truyền trong tim [4], [5], [6], [7], [12]

hệ thống His-Purkinje Được đo từ điểm bắt đầu của sóng H cho đến điểm bắt đầu sớm nhất của thất đồ, thường là phức bộ QRS trên ĐTĐ bề mặt

1.4.1.5 Độ rộng QRS

- Là thời gian khử cực của tâm thất.Bình thường: <100ms

1.4.1.6 Khoảng QT

- Khoảng QT biểu thị toàn bộ thời gian khử cực và tái cực của thất

- Khoảng QT được đo trên ĐTĐ bề mặt, từ điểm bắt đầu của sóng Q đến hết sóng T Khoảng QT thay đổi phụ thuộc vào TS tim Vì vậy, để đánh giá chính xác hơn cần dựa vào khoảng QT có điều chỉnh, hay gọi là khoảng QTc Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett:

- Khoảng QT được coi là dài nếu: QTc>460ms với nam và >470ms với

nữ Tuy nhiên được coi là có nguy cơ cao nếu QTc ≥500ms [30],[41]

Hình 1.3 Đo các khoảng dẫn truyền trong tim

(Nguồn từ Tạp chí Tim mạch học Việt Nam)

1.4.2 Các phương pháp kích thích tim có chương trình

1.4.2.1 Các loại kích thích tim [4],[7],[13],[32],[33]

- Kích thích với tần số tăng dần: là phương pháp KT tim với TS (tính

theo ck/ph) hoặc TGCK (tính theo ms) cố định trong một khoảng thời gian nhất định, thường từ vài giây đến 30 giây Các xung KT này được gọi chung

là S1 (Stimulation)

Hình 1.4 Kích thích thất với tần số tăng dần S1: xung kích thích V1: thất

đồ được tạo ra bởi xung kích thích S1(Nguồn từ sách Clinical cardiac

electrophysiology techniques and interpretation của Josepson)

- Kích thích với mức độ sớm dần (extrastimulus pacing): là phương pháp KT tim với 8 nhịp có TGCK cốđịnh (S1) sau đó là một xung KT có TGCK ngắn hơn (S2) với bản chất là tạo ra 1 NTT

Hình 1.5 Kích thích thất với mức độ sớm dần

S1: xung kích thích thứ 1 S2: xung kích thích thứ 2 sớm hơn S1 V1: thất đồ được tạo ra bởi xung kích thích S1 V2: thất đồ được tạo ra bởi xung kích thích S2.(Nguần từ sách Clinical cardiac electrophysiology techniques and interpretationcủa Josepson)

Các xung KT này nếu được thực hiện ở thất sẽ tạo ra sóng tương ứng là V1, V2, nếu thực hiện ở nhĩ thì tạo ra các sóng A1, H1, V1, A2, H2, V2

Các phương pháp trên lần lượt được tiến hành ở tâm nhĩ và tâm thất

Đa số các tác giả cho rằng nên tiến hành KT thất trước vì khi KT thất dựa vào trình tự hoạt động điện học có thể sơ bộ xác định cơ chế của RLNT, hơn nữa nếu KT nhĩ có thể gây nên rung nhĩ làm cho việc TDĐSL trở nên khó khăn hơn nhiều [29] KT tim nhằm mụcđích:

- Đánh giá những đặc điểm ĐSL của hệ thống DT trong tim và cơ nhĩ,

cơ thất

- Tạo ra các RLNT và phân tích cơ chế của RLNT đó

- Can thiệp về mặt điện học đến chức năng của hệ thống DT, tâm nhĩ, tâm thất, cũng như các RLNT và đánh giá hiệu quả của sự can thiệp đó

- Đánh giá hiệu quả của thuốc

1.4.2.2 Kích thích tim có chương trình

Trong TDĐSL tim, hai phương pháp KT tim thường được sử dụng là

KT tim với TS tăng dần và KT tim với mức độ sớm dần Các phương pháp

KT này được tiến hành ở những vị trí khác nhau trong buồng tim, nhưng thông thường ở nhĩ phải và thất phải KT thất phải thường được thực hiện ở một hoặc cả hai vị trí là mỏm thất phải và đường ra thất phải KT nhĩ phải được thực hiện ở một hoặc hai vị trí là vùng cao nhĩ phải và tiểu nhĩ phải [42]

 Kích thích thất tần số tăng dần

- KT thất với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp cơ sở của BN 10-20ms (TS

KT nhanh hơn TS tim của BN) Mỗi lần KT 8-12 nhịp

- Nếu không có DT ngược T-N có thể loại trừ sự tồn tại của đường DT phụ ẩn

- Nếu có dẫn truyền ngược T-N thì tiếp tục giảm dần TGCKKT mỗi 10-20ms cho đến khi xuất hiện blốc T-N kiểu chu kỳ Wenckebach, hay còn gọi điểm Wenckebach chiều ngược Dựa vào trình tự khử cực nhĩ để xác định

đó là kiểu dẫn truyền đồng tâm hay lệch tâm

- Nếu mục đích để tạo nên các rối loạn nhịp thất thì có thể tiếp tục giảm TGCKKT Nếu không gây được rối loạn nhịp thất, có thể tiếp tục KT thất ở vị trí thứ 2, thường ở đường ra thất phải, với trình tự như trên

 Kích thích thất với mức độ sớm dần

KT thất một chuỗi 8 nhịp (S1) với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp tim của BN thường là 600ms, hoặc 500ms, hoặc 400ms Sau đó là một xung KT đến sớm (S2) Khoảng ghép S1-S2 được giảm dần mỗi 10-20ms cho đến khi trơ cơ thất.Trơ cơ thất được xác định là khi xung KT S2 đến sớm dài nhất không gây khử cực cơ thất Ta sẽ thấy trên ĐTĐ không có điện thế thất mà chỉ có xung KT

b Kích thích nhĩ

 Kích thích nhĩ tần số tăng dần

Bắt đầu KT nhĩ với TGCK ngắn hơn TGCK nhịp cơ bản của BN Mỗi lần KT trong khoảng vài giây (8-12 nhịp KT), rồi giảm dần TGCK KT mỗi 20ms cho đến khi xuất hiện blốc N-T hoặc cho đến TGCK KT là 200ms Thời điểm xuất hiện blốc N-T được gọi là điểm Wenckebach chiều xuôi

Nếu thăm dò chức năng nút xoang thì thời gian mỗi lần KT nhĩ thường dài hơn, từ 30-60 giây [17],[18],[19]

1.5 Đại cương lão khoa

1.5.1 Khái niệm “người cao tuổi

Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao tuổi Tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc này không phù hợp Ở Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi quy định những người từ 60 tuổi trở lên được coi là người cao tuổi

1.5.2 Tình hình người cao tuổi ở Việt Nam [16]

Việt nam là nước có cơ cấu dân số trẻ, song số người cao tuổi đang có

xu hướng ngày càng tăng nhanh

Theo cuộc tổng điều tra dân số năm 1989, dân số Việt Nam là 64,37 triệu người, trong đó có 4,63 triệu người cao tuổi Sau 10 năm (1999), với dân số là 76,33 triệu người, trong đó có 6,12 triệu người cao tuổi Kết quả cuộc tổng điều tra dân số 01/4/2009 dân số Việt Nam là 85,79 triệu ngườitrong đó có 7,67 triệu người cao tuổi Tỷ lệ người cao tuổi so với dân số chung ngày càng tăng: 7,19% năm 1989; 8,02% năm 1999 và 8,94% vào năm 2009 Theo dự báo, tỷ lệ này sẽ tăng đột biến từ năm 2010 và có thể đạt 16,8% vào năm 2029

Theo số liệu thống kê sức khỏe thường niên của Tổ chức Y tế Thế giới, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam hiện nay là 72, trong đó nữ là 75 tuổi

và nam là 70 tuổi Việt Nam nằm trong số những quốc gia đạt được tiến bộ đáng kể trong việc gia tăng tuổi thọ trung bình Theo "Toàn cảnh Dân số thế giới, 2008" của Liên hợp quốc, vào năm 2050, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam sẽ là 80,4 trong đó nữ là 82,5 tuổi và nam là 78,2 tuổi

1.6 Tình hình nghiên cứu cơn NNKPTT trên thế giới và ở Việt Nam

1.6.1 Trên thế giới

Khái niệm “nhịp nhanh kịch phát” ra đời từ năm 1889, khi Léon

Bouveret, một bác sỹ người Pháp, mô tả trong bài báo đăng trên tạp chíRevue

de médicine về những cơn tim nhanh xuất hiện và kết thúc đột ngột, mạch đều

trên người không mắc bệnh tim

Năm 1913 Mines đã đưa ra giả thuyết vòng vào lại, và cho rằng đây là

cơ chế gây ra nhiều RLNT

Năm 1943 Baker và cộng sự cho rằng nút N-T là nơi có vòng vào lại và đây chính là nguồn gốc của cơn NNKPTT Năm 1962 Kistin và cộng sự đã chứng minh đặc tính DT kép qua nút N-T Năm 1971 Goldreyer và Bigger, qua ghi điện đồ bó Hisvà kích thích nhĩ đã khẳng định cơ chế cơn AVNRT do vòng vào lại tại nút N-T

Năm 1914 Stanley Kent phát hiện dải cơ bất thường nối liền giữa nhĩ

và thất trên tim người Năm 1930 Louis Wolff, John Parkinson và Dudley White đã mô tả hội chứng mang tên ba ông (hội chứng WPW) có liên quan đến cơn NNKPTT mà cơ chế do vòng vào lại N-T qua đường DT phụ như Kent đã mô tả Năm 1976 Wellens và cộng sự đã chứng minh đường DT kép N-T (qua nút N-T và qua đường DT phụ) là điều kiện xuất hiện cơn AVRT Năm 1948 Langendorf đã đề cập và minh họa về hiện tượng “dẫn truyền ẩn”

Đến nay trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về cơn NNKPTT [26], [35], [36], [37], [42], [44], [47], [48], [50], [51]

1.6.2 Ở Việt Nam

Năm 1998 Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu tiên TD ĐSL và sử dụng sóng năng lượng có tần số Radio (RF) để điều trị một số RLNT tại Viện Tim mạch Việt Nam Năm 2000 tại Bệnh viện Thống nhất thành phố Hồ Chí Minh: Nguyễn Mạnh Phan và Tôn Thất Minh cũng đã tiến hành nghiên cứu

và điều trị cơn NNKPTT bằng sóng năng lượng RF

Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều trung tâm tim mạch trên toàn quốc đã tiến hành TD ĐSL và điều trị RLNT bằng sóng năng lượng RF Đã có nhiều nghiên cứu về cơn NNKPTT [5], [6], [7], [43], [57]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán xác định cơn NNKPTT nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch quốc gia Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân này sau đó được tiến hành thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng sóng

RF Tất cả các bệnh nhân này được chúng tôi lấy vào nghiên cứu từ tháng 2 năm 2014 đến hết tháng 10 năm 2014

Các bệnh nhân trên chúng tôi chia làm hai nhóm:

- Nhóm I là nhóm chứng bao gồm: những BN dưới 60 tuổi

- Nhóm II là nhóm nghiên cứu bao gồm: những BN có tuổi ≥ 60

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân có cơn nhịp nhanh trên lâm sàng với tính chất khởi phát và kết thúc đột ngột

- Điện tâm đồ với đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cơn là NNKPTT

- Thăm dò điện sinh lý tim gây cơn tim nhanh kịch phát trên thất khi kích thích tim có chương trình Các cơn nhịp nhanh này được chẩn đoán xác định là cơn AVNRT, cơn AVRT, cơn AT

- Các BN được giải thích đầy đủ về lợi ích và những biến chứng có thể của thủ thuật BN đồng ý làm thủ thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Chúng tôi không tiến hành TD ĐSL tim cho các BN sau [31]:

 Viêm tắc TM, ĐM chi dưới

 Đau thắt ngực không ổn định

 Suy tim cấp mất bù không do RLNT

 Đang điều trị một bệnh nặng khác

 Có rối loạn đông máu nặng nề

 Đang mắc bệnh nhiễm trùng

 BN không đồng ý làm thủ thuật

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn NNKPTT

2.1.3.1Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn NNKPTT trên điện tâm 12 chuyển đạo [11], [12]

- Nhịp tim nhanh Tần số tim khoảng 140 đến 250 chu kỳ/phút

- Các phức bộ QRS thanh mảnh, rất đều

- Sóng P không nhìn thấy hoặc đi sau phức bộ QRS

2.1.3.2Tiêu chuẩn chẩnđoán cơn NNKPTT bằng thăm dò điện sinh lý tim

* Chẩn đoán AVNRT thể điển hình [7],[33]:

- Có bằng chứng của đường kép nút N-T chiều xuôi

- Trong cơn nhịp nhanh, khoảng AH > 180ms

- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào bước nhảy AH

- Trong cơn nhịp nhanh: trình tự khử cực nhĩ có dạng đồng tâm

* Chẩn đoán AVNRT thể nhanh-chậm [7],[33]

- Trong cơn nhịp nhanh: khoảng RP dài và sóng P âm ở các chuyển đạo

DII, DIII, aVF

- Trong cơn nhịp nhanh khoảng AH < 180ms

- Có bằng chứng đường kép nút N-T chiều ngược

- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào bước nhảy VA

- Trong cơn nhịp nhanh điện thế nhĩ dẫn truyền ngược sớm nhất ở gần

lỗ xoang vành hoặc phía trong lỗ xoang vành

* Chẩn đoán cơn AVNRT thể chậm-chậm [7],[33]:

- Có bằng chứng đường kép nút N-T cả chiều xuôi và chiều ngược

- Trong cơn nhịp nhanh, khoảng AH> 180ms Khoảng HV <60ms trên điện cực His

- Gây cơn nhịp nhanh phụ thuộc vào sự thay đổi đột ngột khoảng VA

- Trong cơn nhịp nhanh: điện thế nhĩ dẫn truyền ngược ghi được sớm nhất ở gần lỗ xoang vành

* Chẩn đoán cơn AVNRT thể bên trái [7]:

- Các tiêu chuẩn giống với thể điển hình ngoại trừ:

 Không thể đốt đường chậm thành công ở bên nhĩ phải hay trong xoang vành

 Khoảng HA trong cơn nhịp nhanh ngắn <15ms

 Thường có dấu hiệu đáp ứng kép ở thất khi KT nhĩ

* Chẩn đoán cơn AVRT xuôi chiều [5],[6]

- Có thể gây cơn bằng kích thích thất và kích thích nhĩ

- Trong cơn thấy hình ảnh phức bộ điện thế His – thất – nhĩ, với khoảng

HV gần tương tự với khoảng HV khi nhịp xoang

- Hoạt động điện của nhĩ theo chiều ngược kiểu lệch tâm, tùy vị trí đường phụ mà có điện thế nhĩ dẫn truyền ngược ghi được sớm nhất ở vị trí tương ứng

- Xác định vị trí đường phụ phải lập bản đồ nội mạc

* AVRT chiều ngược [5],[6]

- Trong cơn nhip nhanh có QRS giãn rộng

- Có thể tạo cơn bằng kích thích thất hoặc nhĩ

- Trong cơn tim nhanh chỉ thấy hoạt động của thất và nhĩ không thấy điện thế hoạt động của His vì điện thế hoạt động của His ẩn trong điện thế hoạt động của thất

- Hoạt động điện của nhĩ theo kiểu đồng tâm

* Nhịp nhanh nhĩ (AT)

- Trong cơn nhịp nhanh khoảng RP dài

- Sự thay đổi khoảng A-A xuất hiện trước sự thay đổi khoảng V-V

- KT thất trong cơn nhịp nhanh có hiện tượng V-A-A-V

- Hiệu số giữa khoảng AH đo được khi nhĩ bằng TS cơn nhịp nhanh với khoảng AH trong cơn nhịp nhanh < 20ms

- Khoảng VA thay đổi trong cơn nhịp nhanh hoặc khi KT thất

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

a Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

b Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ, nhập Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 02 năm 2014 đến hết tháng 10 năm 2014

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu theo trình tự sau:

2.2.3 Các bước tiến hành

Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản

a Khám lâm sàng: Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng cho BN khi nhập viện:

Cơ năng: tập trung vào khai thác các vấn đề như:

- Lần đầu tiên xuất hiện cơn hồi hộp trống ngực

- Tính chất khởi phát và kết thúc cơn: đột ngột hay từ từ

- Tần suất xuất hiện cơn trong năm gần nhất và tiến triển

- Các yếu tố khởi phát cơn

- Các triệu chứng khác trong cơn: đau ngưc, khó thở, choáng váng, hoa mắt chóng mặt, ngất xỉu

- Các thuốc đã dùng để điều trị cắt cơn, phòng cơn Hiệu quả của thuốc

Thực thể: khám một cách toàn diện các bộ phận như tim mạch, hô hấp,

bụng, thần kinh…

b Các xét nghiệm cơ bản:

BN được làm một số xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản, nhóm máu, sinh hoá cơ bản, HIV, HBsAg, tổng phân tích nước tiểu, chụp XQ tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim…

c Tất cả các BN được làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng (xem phần phụ lục)

d Thăm dò điện sinh lý học tim

* Chuẩn bị BN trước thủ thuật:

- Giải thích cho bệnh nhân

- Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết cho thủ thuật

- Ngừng tất cả các thuốc tim mạch, đặc biệt là các thuốc chống loạn nhịp tim Thời gian ngừng thuốc ít nhất trên 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc, ngoại trừ Amiodarone

- Những BNlo lắng nhiều sẽ được tiêm tĩnh mạch Seduxen 5-10mg ngay trước thủ thuật TD ĐSL

* TDĐSL tim [32],[33],[34]:

- Bệnh nhân: ở tư thế nằm ngửa trên bàn chụp mạch, mắc điện tâm đồ bề mặt, được sát trùng tại chỗ vùng bẹn phải, bẹn trái và vùng dưới đòn bên trái Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% và tiến hành thủ thuật trong tình trạng BN tỉnh hoàn toàn

- Đường vào: dây điện cực nhĩ phải, thất phải, His được đưa qua đường

TM đùi phải, dây điện cực xoang vành được đưa qua TM dưới đòn trái, dây điện cực Mapping và đốt được đưa qua TM đùi phải hoặcTM đùi phải Trong trường hợp không thể chọc được TM dưới đòn trái thì chúng tôi chuyển sang đường TM cảnh trong phải hoặc TM đùi cho dây điện cực xoang vành

- Đặt các dây điện cực trong buồng tim dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng: vùng cao của nhĩ phải hoặc tiểu nhĩ phải để ghi điện thế nhĩ phải, mỏm thất phải hoặc đường ra thất phải để ghi điện thế thất phải, vị trí bó His để ghi điện đồ bó His, xoang vành để ghi điện thế nhĩ trái và thất trái

Hình 2.1.Vị trí các dây điện cực trong thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt

đường chậm

NP: dây điện cực nhĩ phải, His: dây điện cực His, XV: dây điện cực xoang vành, ABL: dây

điện cực mapping và đốt.(Nguồn từ tạp chí Tim mạch Việt Nam)

- Đo các khoảng dẫn truyền trong tim: dựa vào ĐTĐ 12 chuyển đạo kết hợp với điện đồ bó His để đo các khoảng điện đồ cơ bản bao gồm khoảng PA,khoảng AH, khoảng HV, độ rộng QRS, khoảng QT, TGCK nhịp cơ bản

- KT tim có chương trình: chủ yếu dựa vào 2 phương pháp là KT với

TS tăng dần và KT với mức độ sớm dần Các phương pháp này được tiến

hành ở cả nhĩ và thất

KT thất tần số tăng dần nhằm mục đích:

Xác định TGCKKT gây blốc dẫn truyền ngược T-N

Gây cơn NNKPTT hoặc các RLNT khác nếu có

KT thất mức độ sớm dần nhằm mục đích:

Xác định TGTr có hiệu quả của nút N-T chiều ngược

Xác đinh đường kép nút N-T chiều ngược, TGTr hiệu quả của đường nhanh và đường chậm chiều ngược

Xác định TGTr hiệu quả đường DT phụ chiều ngược

Xác định TGTr hiệu quả cơ thất

Gây cơn NNKPTT và các RLNT khác nếu có

KT nhĩ tần số tăng dần nhằm mục đích:

Xác định TGCKKT gây blốc N-T

Xác định TGCKKT gây blốc đường DT phụ chiều xuôi

Xác định đường kép nút N-T chiều xuôi

Đo tPHNX và tPHNXđ

Gây cơn NNKPTT hay các RLNT khác nếu có

KT nhĩ mức độ sớm dầnnhằm mục đích:

Xác định TGTrhiệu quả nút N-T chiều xuôi

Xác định đường kép nút N-T chiều xuôi

Xác định TGTr hiệu quả của đường nhanh

Xác định TGTr hiệu quả đường chậm

Xác định TGTr hiệu quả cơ nhĩ

Xác định TGTr hiệu quả đường phụ theo chiều xuôi

Gây cơn NNKPTT hay các RLNT khác nếu có

Nếu KT tim có chương trình trong điều kiện cơ sở không gây được cơn nhịp nhanh thì cho Atropin 0,5-1mg tiêm TM cho đến khi nhịp tim tăng 20%

so với tần số tim ban đầu hoặc cho đến khi nhịp tim đạt tới 120ck/ph rồi tiến hành kích thích tim có chương trình lại như trước [35]

2.2.4 Các thông số nghiên cứu

2.2.4.1 Các thông số lâm sàng

- Tuổi, giới, tuổi phát hiện cơn, thời gian bị cơn…

- Bệnh lý kèm theo: THA, ĐTN, đái tháo đường…

- Triệu chứng cơ năng: đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, choáng ngất…

- Triệu chứng thực thể: nhịp tim, huyết áp…

2.2.4.2 Các thông số cận lâm sàng

- Công thức máu, sinh hóa máu (ure, creatinnin, glucose, GOT, GPT,

CK, CK-MB, Na+, K+, Cl-)

- Siêu âm tim (Dd, Ds, EF) các tổn thương cấu trúc kèm theo

- Điện tâm đồ: tần số tim, trục điện tim, HC WPW

2.2.4.3 Các thông số liên quan đến thủ thuật TDĐSL

- Thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia

- Chẩn đoán loại rối loạn nhịp

- Các khoảng điện đồ cơ bản: PA, AH, HV, QT, độ rộng QRS, TGCK nhịp cơ bản

- Chức năng nút xoang: tPHNX và tPHNXđ

- Chức năng nút nhĩ thất: TGCK gây blốc nhĩ thất chiều xuôi, ngược; thời gian trơ hiệu quả nút nhĩ thất chiều xuôi, ngược; thời gian trơ hiệu quả đường nhanh, đường chậm

- Đường dẫn truyền phụ: vị trí, TGCK gây blốc đường DT phụ, thời gian trơ hiệu quả đường DT phụ

- Khoảng điện đồ trong cơn nhịp nhanh: TGCK cơn, khoảng AH, HV,

VA đo ở His, VA đo ở HRA

- Dùng test t so sánh trung bình, khi bình phương so sánh tỷ lệ

- Giá trị p< 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.2.6 Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu

- Các bệnh nhân đều được giải thích về lý do, phương pháp nghiên cứu, lợi ích và tính an toàn khi tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân đều đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích áp dụng điều trị cho bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 73 bệnh nhân được chẩn đoán cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất trong thời gian từ tháng 2 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014 Tất cả các bệnh nhân này được làm TDĐSL và điều trị bằng sóng RF tại phòng Tim mạch can thiệp Viện tim mạch Việt Nam 73 BN này được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm I là nhóm chứng bao gồm: 39 bệnh nhân tuổi< 60

- Nhóm II là nhóm nghiên cứu bao gồm: 34 bệnh nhân tuổi ≥ 60

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của nhóm bệnh nhân cao tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính ở hai nhóm tuổi

Nhận xét: Trong số 34 bệnh nhân thuộc nhóm II giới nữ chiếm đa số

với tỷ lệ là 72,6% Tình trạng này cũng được thể hiện ở nhóm BN trẻ tuổi Sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê

3.1.2 Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình của nhóm II là 67,6 ± 5,4 tuổi cao nhất là 78, thấp nhất là 60

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi ở BN cao tuổi

Nhận xét: BN tập trung chủ yếu ở nhóm 60 – 64 tuổi và 65 – 69 tuổi,

không có BN nào trên 80 tuổi

3.1.3 Kết quảvề loại nhịp nhanh kịch phát trên thất

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cơn AVNRT chiếm đa

số với tỷ lệ là 73,5% Chúng tôi không gặp trường hợp nào được chẩn đoán là nhịp nhanh nhĩ (AT) Sự phân bố về loại cơn NNKPTT giữa 2 nhóm I và II là không có sự khác biệt (p>0,05)

3.1.4 Liên quan giới theo loại cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Bảng 3.2: Phân bố giới tính trong các loại NNKPTT

Nhận xét: tỷ lệ Nam/ Nữ giữa 2 nhóm AVNRT và AVRT không có sự

khác biệt với P > 0,05 So sánh giữa ô * và **; giữa ô ∆ và £ sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.5 Liên quan tuổi theo loại cơn NNKPTT

Bảng 3.3 Tuổi trung bình tuổi ở các loại cơn NNKPTT

Nhận xét: Ở cả hai nhóm I và II tuổi trung bình cơn AVNRT cao hơn

cơn AVRT sự khác biệt là không có ý nghĩa thông kê với p> 0,05

3.2 Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng trong cơn nhịp nhanh

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng trong cơn NNKPTT

Nhận xét: Ở nhóm II trong cơn nhịp nhanh triệu chứng “đánh trống

ngực” gặp ở hầu hết các bệnh nhân tỷ lệ 97,1%, triệu chứng “đau ngực” và khó thở cũng khá thường gặp tỷ lệ là 73,5%, ngất là triệu chứng ít gặp với tỷ

lệ 14,7% Chúng tôi thấy tỷ lệ có triệu chứng đau ngực, khó thở và ngất ở nhóm II cao hơn có ý nghĩa so với nhóm I

3.2.1.2 Đặc điểm cơn NNKPTT

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian 1 cơn dài nhất 1 ngày, ngắn nhất khoảng 2 phút, thường 1 cơn kéo dài vài tiếng đồng hồ Tuổi xuất hiện cơn NNKPTT lần đầu tiên sớm nhất ở tuổi 35, muộn nhất ở tuổi 74

Bảng 3.4: Các đặc điểm cơn NNKPTT

Nhóm I(n=39) Nhóm II(n=34)

p

x  SD x  SD

Tuổi xuất hiện cơn nhịp

nhanh đầu tiên (năm) 35,9 ±11 54,3±10,7 <0.05 Thời gian bị cơn nhịp

Thời gian một cơn tối đa

(phút) 245,1±347,1 189,1±171,1 >0,05 Thời gian một cơn tối

Số triệu chứng trong cơn 1,8±0,7 2,6±0,8 <0,05 Tần số tim trong cơn

nhịp nhanh 173,1±21,1 168,7±21,4 >0,05

Nhận xét: Tuổi bắt đầu bị cơn nhịp nhanh,thời gian bị cơn nhịp nhanh

và số triệu chứng trong cơn của nhóm II cao hơn nhóm I, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.1.3 Tuổi xuất hiện cơn lần đầu tiên và thời gian bị cơn theo loại cơn NNKPTT Bảng 3.5: Tuổi xuất hiện cơn lần đầu tiên và thời gian bị cơn theo loại cơn

Tuổi xuất hiện cơn NNKPTT

Thời gian bị cơn (năm) 20,3±8,5 10,8±7,8 <0,05

Nhận xét: Tuổi xuất hiện cơn lần đầu và thời gian bị cơn nhịp nhanh

của nhóm bệnh nhân bị cơn AVNRT cao hơn nhóm bệnh nhân nhóm bị cơn AVRT, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.1.4 Chỉ số nhịp tim và huyết áp lúc vào viện

Bảng 3.6: Kết quả về huyết áp và tần số tim ở các nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm II lớn

hơn nhóm I, tần số tim nhóm II thấp hơn nhóm I Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2.1.5 Bệnh lý kèm theo

Nhóm BN cao tuổi có 12 BN có bệnh lý kèm theo chiến tỷ lệ 32,4%, nhóm BN trẻ có 5 BN có bệnh lý kèm theo chiến tỷ lệ 12,5% So sánh tỷ lệ có bệnh lý kèm theo giữa 2 nhóm nhóm BN cao tuổi có tỷ lệ bệnh lý kèm theo cao hơn nhóm trẻ có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý kèm theo của nhóm II là 32,4%,

trong đó chú yếu là bệnh THA, tỷ lệ THA ở nhóm II là 29,4% So sánh với nhóm I các tỷ lệ này cao hơn, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.2 Kết quả cận lâm sàng

3.2.2.1 Xét nghiệm công thức máu

Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm công thức máu

Nhận xét: Các chỉ số số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hàm lượng

hemoglobin, hematocrit của nhóm II thấp hơn nhóm I nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

3.2.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm sinh hóa

Na+ (mmol/l) 140,1±2,7 140,3±2 >0,05

Ka+ (mmol/l) 3,7±0,4 3,7±0,4 >0,05

Cl- (mmol/l) 104,4±3,1 104,6±2,9 >0,05 GOT (UI/L) 35,1±11,2 34,3±11,2 >0,05 GPT (UI/L) 30,9±15,5 29,5±9,9 >0,05

Nhận xét: Nồng độ Creatinin máu của nhóm II cao hơn nhóm I, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.2.3 Xét nghiệm đông máu

Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm đông máu

Nhận xét: Xét nghiệm đông máu nhóm II và nhóm I có sự khác biệt nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.2.2.4 Kết quả về điện tâm đồ ngoài cơn NNKPTT

Trong nhóm BN cao tuổi bị cơn AVRT có 3 BN có hội chứng WPW trên ĐTĐ chiếm tỷ lệ 33,3%, nhóm BN trẻ có 7 BN có HC WPW trên ĐTĐ, chiến tỷ lệ 58,3% So sánh tỷ lệ này giữa 2 nhóm không có sự khác biệt

Bảng 3.11: Tần số timvà trục điện tim ngoài cơn NNKPTT

Nhóm I n=39

Nhóm II n=34

Nhận xét: Tần số tim của nhóm II cao hơn nhóm I, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê Nhóm II trục trung gian chiếm đa số với tỷ lệ 89,2%, chúng tôi không gặp BN nào có trục phải và trục vô định Tỷ lệ trục trái nhóm II cao hơn nhóm I, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2.2.5 Siêu âm tim

Bảng 3.12: Kết quả siêu âm tim

Nhận xét: Các chỉ số đường kính nhĩ trái, đường kính ĐMC, Dd, Ds,

EF nhóm I và nhóm II không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.3 Kết quả thăm dò điện sinh lý

3.3.1 Các khoảng điện tâm đồ cơ bản trong buồng tim

Bảng 3.13: Các khoảng điện tâm đồ cơ bản

AH (ms) 73,3 11,7 76,3  19 >0,05 69,8  18,7 77,1  18 >0,05 Khoảng

HV (ms) 50,9 11,4 49,85  8,2 >0,05 28  29 30,7  31,1 >0,05

Độ rộng

QRS (ms) 89,2 11,4 86,8  8 >0,05 115,8  31,4 102,1  25,1 >0,05

Nhận xét: TGCK nhịp cơ bản của những BNbị cơn AVNRT và những

BN bị cơn AVRT của nhóm II dài hơn nhóm I, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Các khoảng điện khác như PA, AH, HV và QRS không

có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05

p

Nhóm I (x  SD)

Nhóm II (x  SD)

ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.3.3 Thời gian trơ có hiệu quả của cơ thất và cơ nhĩ

p

Nhóm I

(x  SD) (ms)

Nhóm II

(x  SD) (ms)

p

TGTr

cơ thất 208,219,6 223,111,9 <0,01 20513,8 221,113,6 <0,05 TGTr

cơ nhĩ 201,520,9 213,515,7 <0,05 199,212,4 218,915,4 <0,01

Nhận xét: Ở bệnh nhân cao tuổi bị cơn AVNRT TGTr hiệu quả cơ thất

ngắn nhất là 200ms, dài nhất là 240msvà TGTr hiệu quả cơ nhĩ ngắn nhất là 190ms dài nhất là 250ms TGTr cơ thất và cơ nhĩ của nhóm II dài hơn nhóm I,

sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với lần lượt là p<0,01 và p<0,05.Ở bệnh nhân cao tuổi bị cơn AVRT TGTr hiệu quả cơ thất ngắn nhất là 200ms, dài nhất là 240msvà TGTr hiệu quả cơ nhĩ ngắn nhất là 200ms dài nhất là 240ms TGTr cơ thất và cơ nhĩ của nhóm II dài hơn nhóm I, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với lần lượt p<0,05 và p<0,01 Trong nhóm BN cao tuổi TGTr cơ thất

và cơ nhĩ của những BN có cơn AVNRT và những BN có cơn AVRT khác biệt, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05