Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ở bệnh nhân cao tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát thất (NNKPTT) loại rối loạn nhịp tim (RLNT) thường gặp thực tế lâm sàng Tại Mỹ, theo số liệu nghiên cứu MESA [1], có khoảng 570.000 trường hợp bị NNKPTT năm có khoảng 89.000 trường hợp mắc Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc bệnh NNKPTT loại RLNT thường gặp phòng khám cấp cứu Theo nghiên cứu tác giả Phạm Quốc Khánh tỷ lệ NNKPTT chiếm tới 57,1% số bệnh nhân có bệnh liên quan đến RLNT [2] Với tiến khoa học kỹ thuật, đời sống kinh tế ngày phát triển vấn đề chăm sóc sức khỏe ngày coi trọng, chất lượng sống tuổi thọ người ngày nâng cao trước Theo số liệu thống kê sức khỏe thường niên Tổ chức Y tế Thế giới tuổi thọ trung bình người Việt Nam 72 tuổi, nữ 75 tuổi, nam 70 tuổi RLNT người cao tuổi thường liên quan đến tình trạng thối hóa hệ thống dẫn truyền tim, tăng huyết áp bệnh động mạch vành…Nhưng NNKPTT thường xảy người khơng có bệnh tim thực tổn Cũng giống RLNT khác, NNKPTT xuất gây triệu chứng như: mệt mỏi, tức ngực, khó thở, hoa mắt chóng mặt chí ngất Nếu nhịp nhanh kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày gây suy tim Ở người cao tuổi, vấn đề liên quan đến tuổi thường gặp như: mạch máu cứng, đáp ứng với Bêta Adrenergic giảm, tăng phụ thuộc giai đoạn đổ đầy thất trái với co bóp tâm nhĩ, nguy cao mắc bệnh động mạch vành bệnh lý nội khoa khác Chính điều làm cho bệnh nhân cao tuổi thường có triệu chứng nặng nề tiên lượng không tốt người trẻ RLNT làm tăng nguy ngã, ảnh hưởng nhiều đến hoạt động thể lực tăng tỷ lệ nhập viện Từ nhiều thập kỷ qua, có nhiều phương pháp điều trị RLNT áp dụng đạt hiệu định Các phương pháp điều trị cắt NNKPTT như: nghiệm pháp cường phế vị, thuốc, sốc điện, tạo nhịp vượt tần số…cho tới việc dự phòng tái phát thuốc Nhiều thuốc điều trị RLNT đời nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu phát minh loại thuốc chống loạn nhịp đạt hiệu cao Tuy nhiên, phương pháp điều trị có tính chất tạm thời, không giải triệt để nguồn gốc gây nhịp nhanh Phương pháp triệt đốt ổ khởi phát RLNT lượng sóng có tần số Radio đời coi phương pháp điều trị hiệu triệt để nhất, NNKPTT loại bỏ hồn tồn Để triệt đốt xác ổ loạn nhịp đòi hỏi người Thầy thuốc phải tiến hành thủ thuật Thăm dò điện sinh lý (TD ĐSL) tim trước đốt để đánh giá đặc điểm điện sinh lý (ĐSL) hệ thống dẫn truyền (DT) tim, xác định chế gây NNKPTT lập đồ nội mạc để xác định xác vị trí đích ổ RLNT [3], [4], [5], [6], [7] Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề [26], [35], [36], [37], [42], [44], [47], [48], [50], [51] Tại Việt nam, nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm ĐSL NNKPTT.Tuy nhiên, chưa có tác giả nghiên cứu cách chi tiết đặc điểm ĐSL NNKPTT người cao tuổi Chính vậy, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý timcơn nhịp nhanh kịch phát thất bệnh nhân cao tuổi” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhịp nhanh kịch phát thất bệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu tim, tim hệ thống dẫn truyền 1.1.1 Cấu tạo sợi tim Cơ tim gồm hai loại sợi: sợi co bóp sợi biệt hóa có tính dẫn truyền Sợi co bóp hệ thống sợi vân đan chằng chịt với có đặc tính co bóp tự động kích thích Bên cạnh sợi co bóp, hệ thống sợi có cấu tạo đặc biệt phát xung động DT xung động điện tới sợi co bóp tim [9], [25] 1.1.2 Hệ thống dẫn truyền tim Hệ thống tế bào biệt hóa có chức phát xung động dẫn truyền xung động bao gồm [4],[9],[25]: Nút xoang: nằm vùng cao nhĩ phải, chỗ đổ tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải Nút xoang giữ vai trò chủ nhịp tim Nó chứa tế bào có tính tự động cao tim Đường liên nhĩ: gọi bó Bachmann Bó chứa sợi biệt hóa chạy từ nút xoang tới nhĩ trái Tốc độ dẫn truyền bó Bachmann nhanh, giúp truyền xung động khử cực đồng thời hai tâm nhĩ Đường liên nút: gồm tế bào biệt hóa chủ yếu có khả dẫn truyền xung động, có số tế bào có khả tự động phát xung Đường liên nút gồm có ba nhánh: nhánh trước, nhanh giữa, nhánh sau Nút nhĩ thất: nằm mặt phải phần vách liên nhĩ vách van ba xoang vành Nút nhĩ thất đóng vai trò đường thống truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với chằng chịt làm cho xung động qua bị chậm lại dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền có tế bào tự động Bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường vách liên thất mặt phải vách dài khoảng 20 mm, bó His chia nhánh phải trái Cấu tạo bó His gồm sợi dẫn truyền nhanh song song có tế bào có tính tự động cao Vì bó His nút nhĩ thất nối tiếp với khơng có ranh giới rõ rệt, khó phân biệt mặt tổ chức học nên gọi chung nối nhĩ thất Các nhánh mạng lưới Purkinje: Bó His chia nhánh: nhánh phải nhánh trái, nhánh phải nhỏ mảnh hơn, nhánh trái lớn chia nhánh nhỏ nhánh trước trái sau trái Nhánh phải trái chia nhỏ đan vào lưới bọc hai tâm thất Mạng màng tâm thất sâu vài milimet vào bề dầy lớp Hai nhánh bó His mạng Purkinje giàu tế bào có tính tự động cao tạo nên chủ nhịp tâm thất Các sợi Kent: Sợi tiếp nối nhĩ thất Các sợi Mahaim: Các sợi từ nút nhĩ thất tới thất, từ bó His tới thất, từ nhánh trái tới thất 1.1.3 Đại cương cấu tạo giải phẫu tim ứng dụng cho điều trị rối loạn nhịp tim lượng sóng có tần số radio Tim khối rỗng, có tác dụng bơm vừa hút vừa đẩy máu Tim gồm hai nửa phải trái ngăn cách vách tim Mỗi nửa tim có hai buồng: buồng nhận máu từ tĩnh mạch gọi tâm nhĩ, buồng đẩy máu vào động mạch gọi tâm thất Ranh giới phân hai buồng tim nửa tim van nhĩ thất Cấu tạo đại cương tim gồm thành phần sau [43], [38], [39]: Các vách tim gồm có: vách liên nhĩ, vách liên thất vách nhĩ thất - Vách liên nhĩ mỏng, chia đôi hai tâm nhĩ Vùng vách liên nhĩ có lỗ bầu dục cấu tạo tổ chức mơ mỡ có tổ chức nhĩ, vùng vách liên nhĩ tách biệt nhĩ trãi nhĩ phải Đây tổ chức yếu vùng vách liên nhĩ vị trí lựa chọn để chọc xuyên vách liên nhĩ đưa dụng cụ từ nhĩ phải sang nhĩ trái; từ đưa điện cực chẩn đốn điện cực triệt đốt lập tĩnh mạch phổi BN rung nhĩ - Vách liên thất dày, ngăn cách hai tâm thất, gồm hai phần: Phần màng phần Phần màng trên, nhỏ, mỏng, dính lệch sang phải Phần chiếm phần lớn vách, dày, thường cong lồi sang phía nửa tim phải - Vách nhĩ thất màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải tâm thất trái, buồng thất trái rộng, vách liên thất dính lệch sang phải Các buồng tim gồm có: tâm nhĩ phải, tâm nhĩ trái, tâm thất phải, tâm thất trái - Tâm nhĩ phải: phía có lỗ tĩnh mạch chủ trên, phía có lỗ tĩnh mạch chủ Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua van ba Dây thông điện cực đặt xoang tĩnh mạch vành thường đưa theo đường từ TM đòn trái vào tĩnh mạch chủ xuống buồng nhĩ phải Từ lái vào xoang TM vành Dây thông điện cực muốn đưa vào buồng thất phải từ TM đùi phải lên TM chủ vào buồng nhĩ phải; sau lái qua van ba vào buồng thất phải Vòng van ba khơng có cấu tạo dạng vòng xơ thực vòng van hai mà cấu tạo từ nếp gấp nhĩ phải Cầu Kent bên phải BN WPW vắt qua vòng van ba nối nhĩ phải thất phải Khi triệt đốt cầu Kent này, đầu điện cực đốt di chuyển quanh vòng van ba để dò tìm vị trí cầu Kent - Tâm nhĩ trái: phía có lỗ thơng với tiểu nhĩ trái, thành phía sau có lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua van hai Thành sau nhĩ trái vùng thường tiếp cận điều trị rung nhĩ lượng sóng có tần số radio Phần nhĩ gần lỗ TM phổi vị trí đích triệt đốt để tạo vòng tròn tổn thương nhĩ nhằm cô lập mặt điện học TM phổi nhĩ Những bó từ thành trước vách liên nhĩ kéo dài tạo bè bao bọc chu vi cổ tiểu nhĩ trái Do tạo nên tính DT tiểu nhĩ trái thân nhĩ trái Việc triệt đốt để cô lập điện học tiểu nhĩ trái nhĩ trái lượng sóng radio cần thiết điều trị rung nhĩ Tiểu nhĩ trái mỏng dễ bị rách, đưa điện cực vào buồng nhĩ trái phải khéo léo tránh đâm thủng tiểu nhĩ trái - Tâm thất phải: thành dày, có nhiều bè Tâm thất phải thông với tâm nhĩ phải qua van ba Phía trước van ba van động mạch phổi, nối tâm thất phải với động mạch phổi Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạo hình phễu (gọi đường thất phải) Phần lớn rối loạn nhịp thất khởi nguồn từ đường thất phải vị trí triệt đốt thường gặp điều trị ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất khởi nguồn từ thất phải - Tâm thất trái: buồng tim tích lớn nhất, thành dày nhất, khoảng cm Đáy tâm thất có lỗ van hai lá, nối tâm thất trái với tâm nhĩ trái Ở bên phải lỗ van hai lỗ van động mạch chủ Thành tâm thất trái có nhiều bè cơ, có nhú thừng gân để tạo hệ thống dây chằng giữ van hai Các van tim gồm có: van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van động mạch chủ - Van hai nằm lỗ nhĩ thất bên trái, ngăn cách tâm nhĩ trái tâm thất trái Vòng van hai cấu tạo dải xơ hình vòng tròn khép kín để tăng cường cố định van trước áp lực lớn thất trái Những trường hợp WPW bên trái có cầu Kent vắt ngang vòng van hai nối nhĩ trái thất trái Khi triệt đốt cầu Kent, đưa dây thông điện cực triệt đốt ngược dòng theo ĐMC từ ĐM đùi phải, vào buồng thất trái, quặt ngược đầu dây điện cực tiếp cận vòng van hai lá, dò tìm quanh thành vòng van hai lá, lập đồ nội mạc xác định vị trí đích triệt đốt - Van ba nằm lỗ nhĩ thất bên phải, ngăn cách tâm nhĩ phải tâm thất phải - Van động mạch chủ van ngăn cách tâm thất trái động mạch chủ Van ĐMC cấu tạo van hình bán nguyệt tựa vào gọi tên vành trái, vành phải không vành tùy vào nguyên ủy xuất phát ĐM vành trái ĐM vành phải Các van có hình khum hướng phía ĐMC tạo thành xoang gọi xoang Valsava van ĐMC Khá nhiều BN có ngoại tâm thu thất khởi phát từ vùng xoang Valsava Khi triệt đốt loại NTT/T này, dây thông điện cực triệt đốt đưa ngược dòng từ ĐM đùi phải lên ĐMC, qua quai ĐMC tiếp cận van - Van động mạch phổi van ngăn cách tâm thất phải động mạch phổi 1.2 Đặc tính điện sinh lý học tim điện hoạt động tim 1.2.1 Đặc tính điện sinh lý học tim Các đặc tính điện sinh lý học tim bao gồm [4], [10], [12], [13], [25]: Tính tự động: tính chất đặc trưng tế bào biệt hóa, thuộc tính quan trọng tổ chức biệt hóa tim Những tế bào biệt hóa tim phát xung động nhịp nhàng với tần số định, đảm bảo cho tim đập chủ động.Tính tự động hồn tồn độc lập với hệ thần kinh.Tính tự động nút xoang mạnh Thời gian tự khử cực nút xoang nhanh nhất, sau đến nút nhĩ thất đến bó His Tính chất đảm bảo cho khử cực tim theo trình tự nhịp nhàng, khơng bị rối loạn Tính dẫn truyền: khả dẫn truyền xung động tim tế bào biệt hóa Nhờ có khả mà xung động dẫn truyền đến tế bào sợi co bóp.Tính dẫn truyền có sợi biệt hóa sợi co bóp Cả hai loại tim kích thích dẫn truyền xung động tới thớ khác Bình thường, xung động phát từ nút xoang dẫn truyền hệ thống dẫn truyền tim với vận tốc khác Vận tốc xung động dẫn truyền qua bó liên nút: 1000 mm/s, phía nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, tim 300 mm/s Hệ thống dẫn truyền dẫn truyền xung động theo hai chiều xi ngược Tính đáp ứng với kích thích: tim đáp ứng theo định luật “tất không” nghĩa tim nhận kích thích đủ mạnh tim co bóp mức tối đa, ngưỡng tim khơng đáp ứng, ngưỡng tim khơng co bóp mạnh Tính trơ: tim đáp ứng theo nhịp kích thích đến chu kỳ định, kích thích đến lúc tim co khơng đáp ứng, kích thích đến vào thời kỳ tim giãn có đáp ứng 1.2.2 Điện hoạt động tim Các đặc điểm điện hoạt động tim bao gồm tính chất sau [1],[3], [4], [25], [10]: Khi nghỉ ngơi, nồng độ ion K+ nội bào gấp 30 – 37 lần ngoại bào Ngược lại nồng độ ion Na+ ngoại bào gấp 10 lần nội bào Sự chênh lệch nồng độ ion tạo nên điện nghỉ màng tế bào – 90mV Lúc này, ngồi màng tế bào tích điện dương, màng tế bào tích điện âm Khi tế bào hoạt động, màng tế bào tăng tính thấm, ion Na+ ạt vào tế bào làm điện qua màng tế bào vọt lên + 20mV gọi tượng đà Sự vận chuyển ion Na+ qua màng tế bào làm điện (+) màng tế bào thay điện (-), tượng khử cực (depolarization) Điện hoạt động gồm pha sau: + Pha 0: Khử cực nhanh Dòng Na+ nhanh từ ngồi vào tế bào Đường biểu diễn điện gần thẳng đứng Tiếp đến tái cực gồm pha: + Pha 1: Tái cực nhanh sớm Dòng Na+ từ ngồi vào tế bào đột ngột đóng lại Dòng Ca++ bắt đầu vào tế bào + Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện màng (+), Na+ tiếp tục vào màng tế bào chậm hơn, Ca++ vào màng K+ thoát màng + Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động ngồi màng tế bào, điện màng trở nên âm tính + Pha 4: Phân cực, đầu giai đoạn ion Na+ chủ động di chuyển màng tế bào, K+ lại chuyển vào Khi điện màng đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực nghỉ (trước giai đoạn điện hoạt động) Hình 1.1 Điện hoạt động (Nguồn từ Tạp chí Tim mạch Việt Nam) Ở sợi co bóp, điện tối đa màng trì, giai đoạn kéo dài có kích thích từ ngồi đến làm hạ điện tới ngưỡng khởi động điện hoạt động với giai đoạn mô tả Ở tế bào biệt hóa hệ thống dẫn truyền hồn tồn khác Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập vào tế bào làm hạ dần điện màng, khử cực chậm tâm trương, đặc trưng tế bào tự động Khi điện màng hạ tới ngưỡng khởi động điện hoạt động Tần số tạo điện hoạt động phụ thuộc vào 10 tốc độ khử cực chậm tâm trương pha Bình thường, tế bào tự động nút xoang có tần số tự khử cực lớn điện màng nơi khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo điện hoạt động xung động từ nút xoang dẫn tới xóa xung động hình thành từ nơi huy nhịp đập tim 1.3 Cơn nhịp nhanh kịch phát thất 1.3.1 Cơ chế phân loại [7], [11], [12] NNKPTT chia thành nhóm chính: Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), tim nhanh nhĩ (AT) 1.3.1.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) Do nút nhĩ thất tồn hai đường dẫn truyền đường nhanh có tốc độ dẫn truyền nhanh thời gian trơ dài, đường chậm có tốc độ dẫn truyền chậm thời gian trơ ngắn, tồn hai đường dẫn truyền với đặc tính khác điều kiện tạo thành vòng vào lại AVNRT chia làm bốnthể: - Thể chậm - nhanh (Thể điển hình): có ngoại tâm thu (NTT) đủ sớm, xung động bị chặn đường nhanh (có thời gian trơ dài) xung động qua đường chậm (có thời gian trơ ngắn hơn) xuống khử cực thất đồng thời xung động ngược lên nhĩ theo đường nhanh tạo thành vòng vào lại tạo nên AVNRT thể chậm- nhanh - AVNRT thể nhanh - chậm: có NTT thất đủ sớm xung động ngược lên nhĩ theo đường chậm sau lại xi theo đường nhanh tạo thành vòng vào lại gây AVNRT thể nhanh - chậm - AVNRT thể chậm - chậm: xung động NTT nhĩđi xuống thất theo đường chậm sau lại ngược lên theo đường chậm tạo nên tim nhanh - AVNRT thể bên trái: dạng chậm - nhanh đường chậm nằm bên trái Biến chứng trình thăm dò điện sinh lý: Có Khơng Tràn khí màng phổi   Tràn máu màng phổi   Đau   Nhiễn trùng, áp xe vị trí chọc mạch   Chảy máu nặng, tạo máu tụ   Viêm tắc TM   Thuyên tắc huyết khối phổi   Tổn thương mạch bóc tách ĐMC   Thuyên tắc huyết khối hệ thống   Cơn thiếu máu não thoáng qua/đột quỵ   Thủng buồng tim xoang vành   Tràn máu MNT, ép tim cấp   Rung nhĩ   Nhanh thất, rung thất   Nhồi máu tim   Block nhánh P, nhánh T   Tử vong   Hà nội, ngày tháng .năm 2014 Người lấy số liệu DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ Tên Ngày vào viện Ngày làm thủ thuật Mã bệnh án Bùi Thi V 25/8/2014 27/8/2014 140028880 Chu Thị H 25/7/2014 25/7/2014 141600929 Đàm Thị C 2/10/2014 7/10/2014 140033685 Đặng Công T 23/7/2014 25/7/2014 140028515 Đinh Quang K 25/7/2014 28/7/2014 140028528 Lê Thị Hông T 23/7/2014 24/7/2014 140028117 Lê Thị N 9/9/2014 11/9/2014 140030716 Nguyễn Thi B 7/7/2014 9/7/2014 140023559 Nguyễn Thị S 9/9/2014 11/9/2014 140030573 10 Nguyễn Thị Th 6/8/2014 11/8/2014 140017808 11 Trần Thị T 16/5/2014 19/5/2014 140016984 12 Tống Văn S 24/9/2014 26/9/2014 140032421 13 Trần Đức D 28/7/2014 30/7/2014 142001838 14 Trần Thị Thanh H 30/7/2014 1/8/2014 140018558 15 Vương Thị T 19/8/2014 21/8/2014 140027256 16 Nguyễn Thị T 31/5/2014 6/6/2014 140209611 17 Đặng Thi H 20/3/2014 24/3/2014 140008581 18 Nguyễn Thị T 27/3/2014 2/4/2014 140207032 19 Vũ Thị Đ 18/3/2014 20/3/2014 140008325 20 Nguyễn Thị Y 25/3/2014 27/3/2014 140009285 21 Nguyễn Thị L 10/4/2014 14/4/2014 140011410 22 Lê Mạnh H 22/2/2014 17/3/2014 141600439 23 Cù Xuân B 30/5/2014 2/6/2014 140211394 24 Trần Thị L 2/9/2014 4/9/2014 141601309 25 Nguyễn Thị D 14/4/2014 16/4/2014 140011818 26 Kiều Minh T 6/10/2014 8/10/2014 140034000 27 Trần Thị P 16/5/2014 23/5/2014 141601026 28 Nguyễn Thị N 19/5/2014 26/5/2014 140211272 29 Kiều Việt H 8/9/2014 9/9/2014 140030408 30 Bùi Thị H 4/6/2014 6/3/2014 140005096 31 Dương Thị T 17/4/2014 22/4/2014 140014469 32 Vũ Văn K 14/8/2014 22/8/2014 140025727 33 Nguyễn Thị C 13/5/2014 16/5/2014 140016428 34 Nguyễn Thị I 31/3/2014 3/4/2014 140009966 35 Bùi Thị H 26/8/2014 27/8/2014 140029125 36 Đỗ Trọng T 22/9/2014 23/9/2014 140033228 37 Hà Phương Q 21/7/2014 24/7/2014 140028145 38 Điền Thị H 18/8/2014 20/8/2014 140027148 39 Hoàng Nghĩa N 11/8/2014 14/8/2014 140219217 40 Hoàng Thị Hải Y 25/9/2014 30/9/2014 140225289 41 Lương văn C 16/9/2014 18/9/2014 140222327 42 Nguyễn Minh S 28/7/2014 31/7/2104 140019103 43 Ngô Thị T 22/8/2014 25/8/2014 140027756 44 Ngô Văn C 24/3/2014 31/3/2104 140207770 45 Nguyễn Thắng L 25/8/2014 27/8/2014 140029002 46 Nguyễn Thị Đ 1/8/2014 5/8/2014 140018767 47 Nguyễn Thị G 4/7/2014 9/7/2014 140023408 48 Nguyễn Thị T 11/9/2014 12/9/2014 140031028 49 Nguyễn Thị V 31/7/2014 1/8/2014 141601438 50 Nguyễn Thi X 1/9/2014 1/9/2014 140030759 51 Nguyễn Thị X 25/7/2014 28/7/2014 140021865 52 Pham Thanh M 10/9/2014 11/9/2014 141601556 53 Phạm Văn C 4/8/2014 7/8/2014 140017458 54 Phạm Văn T 1/4/2014 4/4/2104 140010188 55 Phạm Hữu B 17/9/2014 19/9/2014 140031801 56 Phan Thi T 21/7/2014 22/7/2014 141600143 57 Trần Thị Thanh T 17/7/2014 19/7/2014 140031786 58 Vũ Thị H 30/6/2014 7/7/2014 140022804 59 Vũ Thị N 29/7/2014 31/7/2014 140018368 60 Vũ Thị T 19/9/2014 25/9/2014 142002406 61 Trần Thị L 29/9/2014 2/10//2014 140032873 62 Phạm Thị L 29/9/2014 2/10/2014 141601895 63 Nguyễn Thị H 16/10/2014 17/10/2014 140035437 64 Vũ Thị G 15/5/2014 21/5/2014 140211108 65 Nguyễn Thị Mai L 19/5/2014 26/5/2014 140017236 66 Đỗ Quốc C 10/4/2014 16/4/2014 140011436 67 Nguyễn Thị H 8/4/2014 16/4/2014 140011260 68 Phạm Thị L 15/3/2014 20/3/2014 140206594 69 Đặng Thị T 22/9/2014 24/9/2014 140033120 70 Phạm Văn Đ 10/4/2014 24/4/2014 140209984 71 Giáng Thị Như Q 12/8/2014 12/8/2014 140025363 72 Hoàng Thị Thanh H 29/9/2014 1/10/2014 140032809 73 Nguyễn Thị R 3/9/2014 3/9/2014 140029766 Xác nhận lãnh đạo viện Tim mạch Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Xác nhận giáo viên hướng dẫn TS Phạm Quốc Khánh TS Trần Song Giang BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI KHNG èNH K Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim nhịp nhanh kịch phát thất bƯnh nh©n cao ti Chun ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn TS Trần Song Giang H NI 2014 Lời cảm ơn Em xin đ-ợc gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô môn Tim mạch tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Phòng l-u trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em học tập hoàn thành luận văn GS Nguyễn Lân Việt nguyên viện tr-ởng Viện Tim mạch Việt Nam, PGS Đỗ Doãn Lợi Viện tr-ởng Viện Tim mạch Việt Nam tận tình dạy dỗ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn TS Trần Song Giang, ng-ời thầy dành nhiều thời gian tận tình h-ớng dẫn truyền đạt cho em kinh nghiệm quý báu trình thực luận văn Em xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ gia đình em dành cho em quan tâm động viên, tình yêu th-ơng để em có động lực học tập phấn đấu nh- ngày hôm Xin chân thành cảm ơn bạn bè em, ng-ời bên cạnh chia sẻ, động viên giúp đỡ em trình học tập làm luận văn Hà Nội, tháng 12 năm 2014 Khổng Đình Kỷ DANH MC CH VIT TT AH :Khoảng dẫn truyền nhĩ thất AT :Nhịp nhanh nhĩ AVNRT :Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất AVRT :Nhịp nhan vào lại nhĩ thất BN :Bệnh nhân CK/P : Chu kỳ/phút CS : Điện đồ xoang vành Dd :Đường kính thất trái tâm trương ĐM :Động mạch ĐMC :Động mạch chủ Ds :Đường kính thất trái tâm thu ĐSLT :Điện sinh lý tim DT :Dẫn truyền ĐTĐ :Điện tâm đồ EF :Phân xuất tống máu thất trái HATT :Huyết áp tâm thu HATTr :Huyết áp tâm trương HC WPW : Hội chứng Wolff - Parkinson – White HRA : Vùng cao nhĩ phải (High Right Atrium) HV : Khoảng dẫn truyền His – Thất KT :Kích thích Ms : Mili giây NNKPTT :Nhịp nhanh kịch phát thất N-T :Nhĩ thất NTT :Ngoại tâm thu NTT/T :Ngoại tâm thu thất PA : Khoảng dẫn truyền nhĩ PT (%) : Tỷ lệ Protrombin RF :Radio Friquency (tần số Radio) RLDT :Rối loạn dẫn truyền RLNT : Rối loạn nhịp tim TDĐSL :Thăm dò điện sinh lý TGCK KTT : Thời gian chu kỳ kích thích tim TGCK :Thời gian chu kỳ TGTr :Thời gian trơ TM :Tĩnh mạch T-N :Thất nhĩ tPHNX :Thời gian phục hồi nút xoang tPHNXđ :Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh TS :Tần số VA :Khoảng dẫn truyền thất nhĩ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu tim, tim hệ thống dẫn truyền 1.1.1 Cấu tạo sợi tim 1.1.2 Hệ thống dẫn truyền tim 1.1.3 Đại cương cấu tạo giải phẫu tim ứng dụng cho điều trị rối loạn nhịp tim lượng sóng có tần số radio 1.2 Đặc tính điện sinh lý học tim điện hoạt động tim 1.2.1 Đặc tính điện sinh lý học tim 1.2.2 Điện hoạt động tim 1.3 Cơn nhịp nhanh kịch phát thất 10 1.3.1 Cơ chế phân loại 10 1.4 Phương pháp thăm dò điện sinh lý 11 1.4.1 Đo khoảng điện đồ 13 1.4.2 Các phương pháp kích thích tim có chương trình 15 1.5 Đại cương lão khoa 18 1.5.1 Khái niệm “người cao tuổi 18 1.5.2 Tình hình người cao tuổi Việt Nam 18 1.6 Tình hình nghiên cứu NNKPTT giới Việt Nam 18 1.6.1 Trên giới 18 1.6.2 Ở Việt Nam 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NNKPTT 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 23 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.3 Các bước tiến hành 24 2.2.4 Các thông số nghiên cứu 27 2.2.5 Xử lý số liệu 28 2.2.6 Yếu tố đạo đức nghiên cứu 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm giới 29 3.1.2 Đặc điểm tuổi 30 3.1.3 Kết quảvề loại nhịp nhanh kịch phát thất 31 3.1.4 Liên quan giới theo loại nhịp nhanh kịch phát thất 31 3.1.5 Liên quan tuổi theo loại NNKPTT 32 3.2 Kết lâm sàng cận lâm sàng 32 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 32 3.2.2 Kết cận lâm sàng 35 3.3 Kết thăm dò điện sinh lý 38 3.3.1 Các khoảng điện tâm đồ buồng tim 38 3.3.2 Chức nút xoang 39 3.3.3 Thời gian trơ có hiệu thất nhĩ 40 3.3.4 Kết đặc điểm nút nhĩ thất 41 3.3.5 Đặc điểm điện sinh lý dẫn truyền phụ 42 3.3.6 Đặc điểm điện sinh lý nhịp nhanh 44 3.3.7 Thời gian liên quan đến thủ thuật TDĐSL 46 3.3.8 Các rối loạn nhịp khác xuất thăm dò điện sinh lý 47 Chương 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 48 4.1.1 Đặc điểm giới 48 4.1.2 Đặc điểm tuổi 49 4.1.3 Đặc điểm loại NNKPTT 50 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 51 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 51 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 55 4.3 Đặc điểm điện sinh lý 57 4.3.1 Các khoảng điện tâm đồ buồng tim 57 4.3.2 Chức nút xoang 59 4.3.3 Thời gian trơ hiệu thất nhĩ 59 4.3.4 Đặc điểm ĐSL nút nhĩ thất 60 4.3.5 Đặc điểm đường dẫn truyền phụ 62 4.3.6 Đặc điểm điện sinh lý nhịp nhanh 64 4.3.7 Thời gian liên quan đến thủ thuật TDĐSL 68 4.3.8 Rối loạn nhịp tim khác xuất khi TDĐSL 69 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Các loại NNKPTT 31 Bảng 3.2: Phân bố giới tính loại NNKPTT 31 Bảng 3.3: Tuổi trung bình tuổi loại NNKPTT 32 Bảng 3.4: Các đặc điểm NNKPTT 33 Bảng 3.5: Tuổi xuất lần thời gian bị theo loại NNKPTT nhóm cao tuổi 34 Bảng 3.6: Kết huyết áp tần số tim nhóm nghiên cứu 34 Bảng 3.7: Các bệnh lý kèm theo 35 Bảng 3.8: Kết xét nghiệm công thức máu 35 Bảng 3.9: Kết xét nghiệm sinh hóa 36 Bảng 3.10: Kết xét nghiệm đông máu 36 Bảng 3.11: Tần số timvà trục điện tim NNKPTT 37 Bảng 3.12: Kết siêu âm tim 37 Bảng 3.13: Các khoảng điện tâm đồ 38 Bảng 3.14: Thời gian phục hồi nút xoang thời gian phục hồi nút xoang có hiệu chỉnh 39 Bảng 3.15: TGTr thất TGTr nhĩ 40 Bảng 3.16: Đặc điểm nút nhĩ thất nhóm AVNRT 41 Bảng 3.17: Đặc điểm nút nhĩ thất BN có AVRT 42 Bảng 3.18: Vị trí đường phụ 42 Bảng 3.19: Đặc điểm điện sinh lý đường phụ 43 Bảng 3.20: Kết đường phụ ẩn đường phụ điển hình 43 Bảng 3.21: Đặc điểm điện sinh lý nhịp nhanh BN bị AVNRT 44 Bảng 3.22: Đặc điểm điện sinh lý nhịp nhanh BN bị AVRT 44 Bảng 3.23: So sánh đặc điểm điện sinh lý AVNRT AVRT nhóm cao tuổi 45 Bảng 3.24: Các thể AVNRT 45 Bảng 3.25: Khả tái tạo NNKPTT kích thích tim có chương trình 46 Bảng 3.26: Thời gian liên quan đến thủ thuật 46 Bảng 3.27: Kết rối loạn nhịp khác 47 Bảng 4.1: Phân bố loại NNKPTT 50 Bảng 4.2: Các triệu chứng NNKPTT 51 Bảng 4.3 Vị trí đường phụ BN bị AVRT 62 Bảng 4.4: Đặc điểm ĐSL đường DT phụ qua nghiên cứu 63 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ DT phụ thể ẩn so với số tác giả khác 64 Bảng 4.6: So sánh thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia với tác giả khác 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm bệnh nhân cao tuổi 29 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính hai nhóm tuổi 30 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi BN cao tuổi 30 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng NNKPTT 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Điện hoạt động Hình 1.2 Vị trí dây điện cực đặt buồng tim thăm dò điện sinh lý tim hình ảnh điện đồ tương ứng ghi từ dây điện cực 12 Hình 1.3 Đo khoảng dẫn truyền tim 14 Hình 1.4 Kích thích thất với tần số tăng dần S1 15 Hình 1.5 Kích thích thất với mức độ sớm dần 15 Hình 2.1 Vị trí dây điện cực thăm dò điện sinh lý tim triệt đốt đường chậm 25 ... tiết đặc điểm ĐSL NNKPTT người cao tuổi Chính vậy, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý timcơn nhịp nhanh kịch phát thất bệnh nhân cao tuổi nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm. .. sàng, cận lâm sàng nhịp nhanh kịch phát thất bệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim bệnh nhân 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cấu tạo giải phẫu tim, tim hệ thống dẫn... khoảng AH nhịp nhanh < 20ms - Khoảng VA thay đổi nhịp nhanh KT thất 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu a Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Viện Tim mạch,