Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, tế bào học và các thông số sinh hóa của dịch màng phổi ở bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, nhằm giúp cải thiện thực hành lâm sàng trong chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 TRÀN DƯỠNG TRẤP KHOANG MÀNG PHỔI: NGHIÊN CỨU LOẠT CA LÂM SÀNG 34 BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo**, Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Huy Dũng* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Mặc dù tần suất mắc thấp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dẫn tới tỷ lệ tử vong tỷ lệ bệnh tật có ý nghĩa Có nghiên cứu báo cáo loại bệnh Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, tế bào học thơng số sinh hóa dịch màng phổi bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, nhằm giúp cải thiện thực hành lâm sàng chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi Đối tượng phương pháp: Chúng nghiên cứu loạt ca lâm sàng gồm 34 bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi(được xác định nồng độ triglycerides cao dịch màng phổi) Các bệnh nhân nhập viện năm từ tháng 4/2006 đến tháng 5/2014 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh-Việt Nam Triệu chứng lâm sàng, thông số sinh hóa màu sắc dịch màng phổi hỗ trợ cho chẩn đốn phân tích Kết quả: Bệnh nhân nghiên cứu bao gồm 19 nam (55,9%) 15 nữ (44,1%), tuổi trung bình 48 tuổi (từ 19-81 tuổi) Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi bệnh lý ác tính 29,4% lao 20,6% Triệu chứng thường gặp ho, đau ngực, khó thở (tỷ lệ theo thứ tự 58,8%, 52,9%, 52,9%) Dịch dưỡng trấp màng phổi có màu trắng đục sữa gặp 70,6% Mức trung vị triglyceride 9,5mmol/L, cholesterol 2,7mmol/L 91,2% trường hợp tràn dịch màng phổi có ưu lympho bào Kết luận: Ho, đau ngực, khó thở triệu chứng thường gặp bệnh nhân bị tràn dưỡng chấp màng phổi Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có màu sắc dịch đặc tính sinh hóa khác nhau.Dịch có màu trắng đục sữa thường gặp Từ khóa: dưỡng trấp, tràn dưỡng trấp khoang màng phổi ABSTRACT CHYLOUS PLEURAL EFFUSION: A CASE SERIES OF 34 PATIENTS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao, Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huy Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 518 - 522 Background: Though rare in incidence, chylous pleural effusion can lead to significant morbidity and mortality Studies reporting these effusions are few Objective: To determine the clinical presentation, cytologic andbiochemical parameters of the pleural fluids of patient with chylous pleural effusion and better inform current clinical practice in the diagnosis of chylous pleural effusion Patients and methods:We conducted a case seriesstudy on 34 patients with chylous pleural effusion (defined by the high content of triglycerides in the pleural fluid) who underwent evaluation during a 8-year period from April, 2006, through May, 2014 at Pham Ngoc Thach Hospital (Ho Chi Minh City, Vietnam) The clinical presentation, biochemical parameters and appearance of the fluid assessed during diagnostic evaluation were analyzed * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts Bs Nguyễn Hữu Lân ĐT: 0913185885 518 ** Bệnh viện Quận 6, TP Hồ Chí Minh Email: nguyenhuulan1965@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Results: The study consisted of 19 men (55.9%) and 15 women (44.1%), with a median age of 48 years (range, 19-81 years) Chylous pleural effusion was caused by malignant disease in 29.4% and tuberculosis disease in 20.6% The most common symptoms were cough, chest pain, dyspnoea (58.8%, 52.9%, and 52.9%, respectively) The chylous pleural fluid appeared milky in 70.6% The median triglyceride level was 9,5mmol/L, and the median cholesterol value was 2.7mmol/L 91.2% effusions were lymphocyte-predominant Conclusion: Cough, chest pain, dyspnoea were a more frequent symptoms in patients with chylous pleural effusion Chylous pleural effusion may present with variable pleural fluid appearance and biochemical characteristics Milky appearance is common Keywords: chyle; chylous pleural effusion ĐẶT VẤNĐỀ KẾT QUẢ Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dịch màng phổi sinh thoát dưỡng trấp vào khoang màng phổi tắc nghẽn tổn Từ tháng 4/2006 đến tháng 5/2014 thu dung 34 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi vào tham gia nghiên cứu, tuổi trung vị 48 tuổi (từ 19 tuổi đến 81 tuổi), bao gồm 19 bệnh nhân nam có tuổi trung vị 48 tuổi (từ 19 tuổi đến 76 tuổi) 15 bệnh nhân nữ có tuổi trung vị 55 tuổi (từ 25 tuổi đến 81 tuổi) Khơng có khác biệt tuổi theo giới tính bệnh nhân tham gia nghiên cứu (p > 0,1) 10 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi bệnh lý ác tính (6 bệnh nhân ung thư hạch bạch huyết, bệnh nhân ung thư sau phúc mạc, bệnh nhân ung thư phổi loại tế bào biểu mơ tuyến) có tuổi trung vị 49 tuổi (từ 35 tuổi đến 71 tuổi) bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi lao có tuổi trung vị 46 tuổi (từ 25 tuổi đến 74 tuổi) Khơng có khác biệt tuổi theo chất tổn thương ác tính hay lao (p > 0,6) bệnh nhân nam, 48 tuổi, bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi sau phẫu thuật tim, có triệu chứng đau ngực Bệnh nhân có dịch màng phổi màu vàng với thành phần Glucose 5,6mmol/L, Protein 39,9g/L, Lactate Dehydrogenase 88IU/L, Albumin 26,9g/L, Adenosine Deaminase 6IU/L, Triglyceride 3mmol/L, Cholesterol 2,7 mmol/L, số lượng bạch cầu 610 tế bào/mm3, tế bào lympho 100% 16 bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi không rõ nguyên nhân có tuổi trung vị 51 tuổi (từ 19 tuổi đến 81 tuổi) Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tham gia nghiên cứu trình bày bảng Đặc điểm dịch khoang màng phổi 34 bệnh nhân Glucose 7,1mmol/L, Protein 46g/L, Lactate Dehydrogenase 136IU/L, thương ống ngực, đơi rò rỉ dưỡng trấp vùng hoành(1) Xác định tràn dưỡng trấp khoang màng phổi quan trọngvì giúp thu hẹpchẩn đốn phân biệt, giúp định cách thức tiếp cậnchẩn đoán điều trị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi thườngđược mô tả nhưtràn dịch màng phổi dịch tiết, dịch trắng sữa, ưu lympho bào Tuy nhiên, thơng số sinh hóa tràn dưỡng trấp khoang màng phổi chưa phân tíchđầy đủ(3) Trongnghiên cứu loạt ca lâm sàngnày, chúng tơitìm cách mơ tả hình ảnh lâm sàng, thơng số sinh hóa, tế bào dịch màng phổi bệnh nhân tràn dưỡng trấp khoang màng phổi nhằm có thơng tin tốt quản lý bệnh nhân ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNGPHÁP Chúng nghiên cứu loạt ca lâm sàng gồm 34 bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi(được xác định nồng độ triglycerides cao dịch màng phổi) Các bệnh nhân nhập viện năm từ tháng 4/2006 đến tháng 5/2014 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí MinhViệt Nam Triệu chứng lâm sàng, thơng số sinh hóa màu sắc dịch màng phổi hỗ trợ cho chẩn đoán phân tích Hơ Hấp 519 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Albumin 28g/L, Adenosine Deaminase 9,5IU/L, Triglyceride 9,5mmol/L, Cholesterol 2,7mmol/L, số lượng bạch cầu 600 tế bào/mm3, với 91,2% (31/34 bệnh nhân) có tỷ lệ tế bào lympho ≥ 70% Trung vị tỷ lệ tế bào lympho 100%, bạch cầu đa nhân trung tính 10%, bạch cầu đơn nhân 10%, tế bào thối hóa 10% Khơng có khác biệt đặc điểm sinh hóa, tế bào dịch khoang màng phổi theo chất tổn thương ác tính hay lao (p > 0,05) Đặc điểm sinh hóa, tế bào dịch khoang màng phổi theo chất tổn thương (ác tính, lao) hay khơng rõ ngun nhân trình bày bảng Bảng trình bày đặc điểm dịch khoang màng phổi theo màu sắc dịch dưỡng trấp Bảng 1:Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Ho Khạc đàm Đau ngực Khó thở Sốt Sụt cân Báng bụng Lao (n = 7) (57,1%) (28,6%) (42,9%) (14,3%) (28,6%) (14,3%) (28,6%) Ác tính (n = 10) (40%) (10%) (40%) (70%) (10%) (20%) (20%) Không rõ nguyên nhân(n = 16) 12 (75%) (18,8%) 10 (62,5%) 10 (62,5%) (43,8%) (12,5%) (6,3%) Bảng 2:Đặc điểm dịch khoang màng phổi theo nguyên Đặc điểm dịch khoang màng phổi Lao (n = 7) Ác tính (n = 10) Khơng rõ ngun nhân(n=16) Màu sắc: Trắng đục sữa (85,7%) (70%) 11 (68,8%) Vàng (30%) (18,8%) Đỏ (14,3%) (12,5%) Glucose (mmol/L) 6,8 7,4 7,2 Protein (g/L) 37 41,5 51 Lactate Dehydrogenase 60 181 252 (IU/L) Albumin (g/L) 28 33 22 Adenosine Deaminase 92 10,9 6,1 (IU/L) Triglyceride (mmol/L) 5,9 9,7 14,9 Cholesterol (mmol/L) 10,1 5,3 Số lượng bạch cầu (tế 500 650 1400 bào/mm ) Tế bào lympho (%) 100 100 95 Bạch cầu đa nhân trung 7,5 15 tính (%) Bạch cầu đơn nhân (%) 0 10 520 Đặc điểm dịch khoang màng phổi Lao (n = 7) Ác tính (n = 10) Tế bào thối hóa (%) 12,5 Không rõ nguyên nhân(n=16) 12,5 Bảng 3:Đặc điểm dịch khoang màng phổi theo màu sắc dịch dưỡng trấp Đặc điểm dịch khoang màng phổi Glucose (mmol/L) Protein (g/L) Lactate Dehydrogenase (IU/L) Albumin (g/L) Adenosine Deaminase (IU/L) Triglyceride (mmol/L) Cholesterol (mmol/L) Số lượng bạch cầu (tế bào/mm ) Tế bào lympho (%) Bạch cầu đa nhân trung tính (%) Bạch cầu đơn nhân (%) Tế bào thối hóa (%) Trắng đục Vàng Đỏ sữa(n = 24) (n = 7) (n = 3) 6,9 6,9 9,8 56 39,5 50 133 261,5 91,5 28 27,5 22 9,7 6,1 50,8 10 2,7 6,8 4,7 8,9 2,2 650 250 1.200 100 100 98 10 20 20 15 10 3,5 BÀNLUẬN Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi làsự diện dưỡng trấp trongkhoang màng phổi,thườngdo rối loạnhoặctắc nghẽn ống ngực Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dịch màng phổi có màu trắng sữa, nghi ngờ chấn thương ống ngực nguyên nhân tràn dịch màng phổi Chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi lượng triglyceride dịch màng phổi lớn 110 mg/dL (nhân với 0,0113 để chuyển thành đơn vị mmol/L), loại trừ chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi lượng triglyceride dịch màng phổi nhỏ 50 mg/dL Triglyceride dịch màng phổi cao 110 mg/dL có liên quan với chưa đến 1% khả dịch dưỡng chấp Ngược lại, mức triglyceride dịch màng phổi nhỏ 50 mg/dL không 5% khả dịch dưỡng chấp(3) Tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có mức triglyceride dịch màng phổi cao 110 mg/dL với trung vị 9,5mmol/L Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Trong số nguyên nhân gây tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, nguyên nhân thầy thuốc gây thường gặp Phẫu thuật lồng ngực nguyên nhân chủ yếu tràn dưỡng trấp khoang màng phổi thầy thuốc gây ra(4) Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp (2,9%) tràn dưỡng trấp khoang màng phổi thầy thuốc gây Đó bệnh nhân nam, 48 tuổi, bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi sau phẫu thuật tim, có triệu chứng đau ngực nhập viện, dịch màng phổi màu vàng với thành phần Glucose 5,6mmol/L, Protein 39,9g/L, Lactate Dehydrogenase 88IU/L, Albumin 26,9g/L, Adenosine Deaminase 6IU/L, Triglyceride 3mmol/L, Cholesterol 2,7mmol/L, số lượng bạch cầu 610 tế bào/mm3, tế bào lympho 100% Tắc ống ngực bệnh ác tính nguyên nhân thường gặp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi không chấn thương Trong số nguyên ác tính gây tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, ung thư hạch bạch huyết chiếm 70% trường hợp(4) Trong nghiên cứu chúng tôi, tràn dưỡng trấp khoang màng phổi ung thư gặp nhiều (10 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 29,4%) Trong số bệnh lý nguyên gây tràn dưỡng trấp khoang màng phổi, ung thư hạch bạch huyết chiếm 60% (6/10 bệnh nhân), ung thư sau phúc mạc chiếm 20% (2/10 bệnh nhân), ung thư phổi loại tế bào biểu mô tuyến chiếm 20% (2/10 bệnh nhân) Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có triệu chứng lâm sàng điển hình tràn dịch màng phổi Khó thở, ho, nặng ngực triệu chứng Đau màng phổi sốt gặp dưỡng trấp không xâm nhập vào bề mặt màng phổi Mức độ nặng triệu chứng phụ thuộc vào kích thước tràn dưỡng trấp khoang màng phổi Sự tập trung nhanh chóng lượng lớn dưỡng trấp khoang màng phổi gây rối loạn huyết động Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi mạn tính có khả gây teo cơ, sụt cân, suy dinh dưỡng, cân điện giải (4) Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng lâm sàng thường gặp ho (20/34 Hô Hấp Nghiên cứu Y học bệnh nhân, chiếm 58,8%), khó thở (18/34 bệnh nhân, chiếm 52,9%), đau ngực (18/34 bệnh nhân, chiếm 52,9%), tiếp đến sốt (10/34 bệnh nhân, chiếm 29,4%), khạc đàm (6/34 bệnh nhân, chiếm 17,6%), sụt cân (5/34 bệnh nhân, chiếm 14,7%), báng bụng (4/34 bệnh nhân, chiếm 11,8%) 1/2 trường hợp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi xảy bên phải, 1/3 bên trái, lại bên(4) Trong nghiên cứu chúng tôi, thường gặp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi phải (17/34 bệnh nhân, chiếm 50%), tiếp đến tràn dưỡng trấp khoang màng phổi trái (12/34 bệnh nhân, chiếm 35,3%), tràn dưỡng trấp hai bên khoang màng phổi (5/34 bệnh nhân, chiếm 14,7%) Màu sắc dịch màng phổi khác tràn dưỡng trấp khoang màng phổi mô tả nhiều y văn 44% tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có dịch trắng đục sữa cổ điển hỗ trợ cho chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi Điều liên quan với nồng độ lipid khác dịch màng phổi, hậu trực tiếp tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Có tỷ lệ cao dịch dưỡng trấp khoang màng phổi có màu vàng hay màu đỏ báo cáo y văn Dịch màu trắng đục sữa có mức triglycerides cao dịch khơng có màu sữa, đặc điểm khác dịch (protein, LDH, cholesterol) Một số trường hợp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi không chẩn đốn lâm sàng dịch màng phổi khơng có màu trắng đục sữa(3) Trong nghiên cứu chúng tôi, dịch trắng đục sữa chiếm tỷ lệ 70,6% (24/34 bệnh nhân), dịch vàng chiếm tỷ lệ 20,6% (7/34 bệnh nhân), dịch đỏ chiếm tỷ lệ 8,8% (3/34 bệnh nhân) Giá trị trung vị triglycerides dịch màu trắng đục sữa 10mmol/L, dịch màu vàng 6,8mmol/L, dịch màu đỏ 8,9mmol/L Tuy nhiên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung vị triglycerides, protein, LDH, cholesterol ba loại dịch (p > 0,05) Hầu hết tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dịch tiết Nồng độ protein dịch dưỡng trấp 521 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 khoang màng phổi báo cáo từ - g/dL Dịch dưỡng trấp khoang màng phổi trở thành dịch tiết nồng độ protein tăng lên tái hấp thu dịch từ màng phổi vào lòng mạch Mức LDH dịch dưỡng chấp tương đối thấp Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dịch thấm gặp Tế bào lympho thường không chiếm ưu thế, đặc biệt tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dịch thấm(3) Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết theo tiêu chuẩn chẩn đoán Light(2), với dịch màng phổi có nồng độ Glucose 7,1mmol/L, Protein 46g/L, Lactate Dehydrogenase 136IU/L, Albumin 28g/L, Adenosine Deaminase 9,5IU/L, Triglyceride 9,5mmol/L, Cholesterol 2,7mmol/L, số lượng bạch cầu 600 tế bào/mm3 với 91,2% (31/34 bệnh nhân) có tỷ lệ tế bào lympho ≥ 70% Trung vị tỷ lệ tế bào lympho 100%, bạch cầu đa nhân trung tính 10%, bạch cầu đơn nhân 10%, tế bào thối hóa 10% Khơng có khác biệt đặc điểm sinh hóa, tế bào dịch khoang màng phổi theo chất tổn thương ác tính hay lao (p > 0,05) 522 KẾT LUẬN Chúng nhận thấy tràn dưỡng trấp khoang màng phổi có biểu lâm sàng khác với triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thứ tự ho, khó thở, đau ngực Dịch màu trắng đục sữa chiếm 70,6% trường hợp Tất tràn dịch màng phổi dịch tiết với tế bào lympho chiếm ưu 47,1% khơng chẩn đốn nguyên, 29,4% ung thư, 20,6% lao, 2,9% phẫu thuật tim TÀI LIỆU THAMKHẢO Agrawal V, Doelken P, Sahn SA (2008), “Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion”, Chest, 133(6), pp.1436-1441 Light RW (2002), “Pleural effusion”, N Engl J Med, 346, pp.19711977 Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, et al (2009), “Pleural fluid characteristics of chylothorax”, Mayo Clin Proc, 84(2), pp.129-133 Nair SK, Petko M, Hayward MP (2007), “Aetiology and management of chylothorax in adults”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 32, pp.362-369 Ngày nhận báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Nội Khoa ... nhân ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNGPHÁP Chúng nghiên cứu loạt ca lâm sàng gồm 34 bệnh nhân bị tràn dưỡng trấp khoang màng phổi(được xác định nồng độ triglycerides cao dịch màng phổi) Các bệnh nhân nhập viện. .. Trong nghiên cứu chúng tôi, thường gặp tràn dưỡng trấp khoang màng phổi phải (17 /34 bệnh nhân, chiếm 50%), tiếp đến tràn dưỡng trấp khoang màng phổi trái (12 /34 bệnh nhân, chiếm 35,3%), tràn dưỡng. .. Tràn dưỡng trấp khoang màng phổi làsự diện dưỡng trấp trongkhoang màng phổi,thườngdo rối loạnhoặctắc nghẽn ống ngực Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán tràn dưỡng trấp khoang màng phổi dịch màng