Nội dung của bài viết trình bày về kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học TÁI TẠO HẠ HỌNG VÀ DA CỔ MẤT CHẤT TRONG PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN Nguyễn Thị Mộng Bình *, Trần Phan Chung Thủy * TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 11 trường hợp ung thư vùng hạ họng thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 7 trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn hạ họng diện rộng, 4 trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ. Kết quả và Bàn luận: các vạt da cơ đều sống tốt, khơng ghi nhận trường hợp nào vạt da cơ bị hoại tử một phần hay tồn phần, 1 trường hợp dò họng ra da tự lành sau 3 tuần, các bệnh nhân khi ra viện ăn uống được và khơng gặp rối loạn về chức năng nuốt. Kết luận: Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an tồn cho việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ. Từ khóa: Tái tạo, vạt da cơ ngực lớn, ung thư hạ họng ABSTRACT HYPOPHARYNX AND NECK SKIN DEFECT RECONSTRUCTION IN SUBTOTAL PHARYNGO‐LARYNGECTOMY BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 215 Objective: evaluate the results of hypopharynx and neck skin defect reconstruction in subtotal pharyngo‐ laryngectomy by pectoralis major myocutaneous pedicle flap. Materials and Method: our clinical study was performed on 11 patients of laryngeal and hypopharyngeal cancer at the ENT Department, Cho Ray Hospital: 7 cases of hypopharyngo‐laryngeal cancer invading wide hypopharynx, 4 cases of laryngeal cancer invading the anterior neck skin. Result and Discussion: 100% pedicle flap has well transformed, total or partial necrosis did not occur in any cases, one case has pharyngo‐ cutaneous fistula healed spontaneously after 3 weeks, patients have regular oral feeding and no trouble in swallowing. Conclusion: the pectoralis major myocutaneous pedicle flap has initially gained some recognizable achievements. It is a safe one step procedure with low morbidity. So that, we consider the possibility of utilization of pectoralis major myocutaneous pedicle flap in partial hypopharynx and neck skin defect reconstruction, especially in large tumor resection with wide material defect. Key words: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap, hypopharynx cancer của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng cổ ĐẶT VẤN ĐỀ mặt bằng cách sử dụng vạt cơ lưng rộng. Mặc 1955, Owens đã mô tả ứng dụng đầu tiên dù có sự mơ tả này, vạt da cơ vẫn khơng thơng * Khoa Tai Mũi Họng BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình ĐT: 0913652248 Tai Mũi Họng Email: mongbinhdr@yahoo.com 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 dụng trong suốt 20 năm sau. Mãi đến năm 1979, việc sử dụng vạt da có cuống mạch mới được chấp nhận rộng rãi. Một loạt các ca phẫu thuật được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện bởi Baek(3) đã giới thiệu việc sử dụng vạt da cơ ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng đầu cổ một cách thường quy. Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có hoặc khơng có da đi kèm, đơi khi có kèm theo xương sườn. Nó được ni bởi mạch máu trục, chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình cổ mặt, tái tạo mất chất mơ mềm của miệng hầu, khoang miệng, hạ họng và da vùng cổ mặt(5,8). Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh nhân ung thư thanh quản đã hóa trị và xạ trị thất bại trước đó. Vạt này có thể đi kèm với xương sườn để tái tạo mất chất xương hàm dưới.(6,7) Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã được sử dụng một cách rộng rãi trong việc tái tạo mất chất khoang miệng, họng miệng, và vùng mặt (bao gồm cả hốc mắt), cũng như để chỉnh sửa dò họng miệng. Tại Việt Nam, vào năm 1997 đã có báo cáo của phó giáo sư tiến sĩ Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về việc dùng vạt da cơ ngực lớn để tái tạo thành họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư. Giải phẫu có liên quan Cơ ngực lớn: thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần kinh ngực bên được xác định nằm ngay bên dưới xương đòn và được cung cấp máu chủ yếu bởi nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực thuộc động mạch dưới đòn. Hạ họng: gồm xoang lê, vùng sau sụn nhẫn và thành sau họng Hình 1: vạt da cơ ngực lớn Hình 2: CT Scan và Nội soi của hạ họng ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 11 bệnh nhân (BN) được chẩn đốn ung thư hạ họng thanh quản và ung thư thanh quản xâm lấn da cổ được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011‐2013. Trong 11 trường hợp lâm sàng có 7 trường hợp tái tạo hạ họng (ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo mất chất da vùng cổ trước (ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ). 212 Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn T4, ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ. Tiêu chuẩn loại trừ: những trường hợp có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (đái tháo đường, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, suy gan ) và những trường hợp đã di căn xa (phổi, xương, ). Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả từng ca có can thiệp Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Các bước thực hiện Soi hạ họng thanh quản quản đánh giá mức độ lan rộng khối u, bấm sinh thiết để xác định chẩn đoán. Soi hạ họng thực quản ống mềm đánh giá mức độ lan rộng khối u đến thực quản. Chụp CT Scan và MRI vùng cổ cắt mỏng có cản quang đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, kích thước khối u và tình trạng di căn hạch cổ Giải thích bệnh nhân Phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại mất chất diện rộng, các rìa của mơ cần tái tạo được bấm sinh thiết tức thì kết quả khơng tế bào ung thư và tái tạo vùng mất chất bằng vạt da cơ ngực lớn. Đánh giá tính liên tục, độ rộng và tồn vẹn của ống họng mới tái tạo bằng chụp thực quản có uống cản quang và nội soi hạ họng thực quản. Nghiên cứu Y học Tuổi và giới, vị trí tổn thương. Biến chứng sau mổ (trong thời gian nằm viện): nhiễm trùng, chảy máu sau mổ, dò họng ra da, hẹp hạ họng thực quản, hoại tử vạt da cơ, viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Ngày rút ống ni ăn mũi – dạ dày. Di chứng sau mổ (sau thời gian theo dõi trên 6 tháng, bệnh nhân đã được hóa xạ trị): hẹp hạ họng thực quản, hẹp lỗ mở khí quản ra da, hoại tử vạt da cơ, sẹo lồi. Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 KẾT QUẢ Tuổi và giới Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 46 tuổi, tuổi lớn nhất là 76 tuổi. Các bệnh nhân đều là nam giới (100%). Phân độ TNM Các tiêu chí đánh giá Bảng 1: phân độ TNM T4N0M0 Ung thư hạ họng quản Ung thư quản xâm lấn da cổ Tổng (11 BN) 1 9,09% T4N1M0 2 36,36% T4N2M0 54,54% T4N3M0 0 0 Biến chứng sau mổ Bảng 2: biến chứng sau mổ Biến chứng Nhiễm trùng Chảy máu Hoại tử vạt da Dò họng da Hẹp hạ họng thực quản Viêm phổi hít GERD N 0 0 % 0 9.09% 0 Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày Bảng 3: ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày Ngày rút N % 7-10 ngày 36,36% 11- 14 ngày 54,55% Di chứng sau mổ Bảng 4: Di chứng sau mổ Di chứng Hẹp hạ họng thực quản N % BÀN LUẬN Tuổi và giới Tai Mũi Họng Hẹp lỗ mở Hoại tử vạt da khí quản 18,18% 15- 18 ngày 0 19- 21 ngày 9,09% Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 46 tuổi, điều này cho thấy ung thư giai đoạn tiến triển xâm lấn rộng các cơ quan lân cận cũng có thể gặp ở người trung niên. Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu là 76 tuổi, điều này cho thấy việc sử dụng vạt da cơ ngực lớn trong việc tái tạo mất chất mơ sau phẫu thuật có thể được áp dụng ở bệnh nhân lớn tuổi. 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Phân độ TNM Tất cả các BN trong mẫu được chọn đều ở giai đoạn T4, vì đây là những trường hợp ung thư xâm lấn rộng mô lân cận nên sau phẫu thuật cắt ung thư tận gốc sẽ để lại mất chất diện rộng cần thiết phải tái tạo. Đa số các trường hợp đều có di căn hạch (N1: 36,36%, N2: 54,55%), 1 trường hợp ở nhóm ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ (9,09%). Biến chứng sau mổ Tất cả 11 trường hợp, vạt da cơ sống tốt không ghi nhận hoại tử 1 phần hay tồn phần (100%). (hình 3, hình 4) Đối với 7 trường hợp tái tạo ống họng, đường kính ống họng mới khơng có hiện tượng chit hẹp, đủ rộng để nuốt thức ăn từ lỏng đến đặc. Khơng ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân bị viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản. Có 1 trường hợp tái tạo hạ họng bằng vạt da cơ ngực lớn có hiện tượng rỉ dịch ở vết mổ vào ngày hậu phẫu thứ 12, cảm nghĩ là dò họng ra da, BN được lưu ống nuôi ăn – mũi dạ dày 3 tuần, chụp họng thực quản có uống cản quang khơng thấy xì dò miệng nối, nội soi họng thực quản khơng thấy lỗ dò, khơng có hoại tử vạt da cơ, vết mổ khơ. Hình 3: Chụp họng thực quản có cản quang Hình 4: Soi họng thực quản sau mổ 2 tuần phần hay tồn phần, cũng như hẹp ống họng. Ngày rút ống ni ăn mũi‐ dạ dày Tất cả các trường hợp tái tạo vùng da cổ mất chất (4 trường hợp), ống nuôi ăn mũi‐ dạ dày được rút sau 7‐10 ngày. Đa số các trường hợp tái tạo hạ họng bằng vạt da cơ ngực lớn được rút sau 2 tuần. Có 1 trường hợp cần lưu ống ni ăn‐ mũi dạ dày 3 tuần đã trình bày như trên. Di chứng sau mổ Tất cả các bệnh nhân sau thời gian hóa, xạ trị, khơng có trường hợp nào bị hoại tử vạt 1 214 Hầu hết, lỗ mở khí quản ra da vĩnh viễn đủ rộng. Có 1 trường hợp sau 1 năm xạ trị, bệnh nhân có dấu hiệu khó thở kèm ho khạc đàm nhiều, lỗ mở khí quản hẹp. BN được chụp XQ Phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm 2 đỉnh phổi, soi khí phế quản ghi nhận hiện tượng xơ sẹo khí quản + bấm sinh thiết, BK đàm ++, nghĩ sẹo hẹp này có liên quan đến lao khí quản – phổi. Kết quả giải phẫu bệnh mẩu rìa mép lỗ hẹp nghĩ nhiều do lao. Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hình 5: Tái tạo hạ họng sau 6 tháng KẾT LUẬN Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an tồn cho việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ, đặc biệt là trong những trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn họng diện rộng và ung thư thanh quản xâm lấn da cổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast Reconstr Surg. 64: 605‐612. Ariyan S (1979). The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 63: 73‐81. Dedivitis RA, Guimaraes AV (2002). Pectoralis major musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction. World J Surg. 2002; 26: 67‐71. El‐Marakby HH (2006). The reliability of pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. J Egypt Tai Mũi Họng Hình 6: Tái tạo da cổ sau 1 tháng Natl Canc Inst. 18: 41‐50. Ethier JL, Trites J, Taylor SM (2009). Pectoralis major myofascial flap in head and neck reconstruction: indications and outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 38: 632‐641. IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld GJ, Meeuwis CA, Knegt PP (1996): Is the pectoralis myocutaneous flap in intraoral and oropharyngeal reconstruction outdated? Am J Surg. 172: 259‐262. Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O, Schusterman M (1990). Analysis of complications in 168 pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck reconstruction. Ann Plast Surg. 25: 93‐97. Liu R, Gullane P, Brown D, Irish J (2001). Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective review of indications and results in 244 consecutive cases at the Toronto General Hospital. J Otolaryngol. 30: 34‐40. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 215 ... dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình cổ mặt, tái tạo mất chất mơ mềm của miệng hầu, khoang miệng, hạ họng và da vùng cổ mặt(5,8). Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất ... (ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo mất chất da vùng cổ trước (ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ) . 212 Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh ... việc dùng vạt da cơ ngực lớn để tái tạo thành họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư. Giải phẫu có liên quan Cơ ngực lớn: thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần