Tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn

Nội dung của bài viết trình bày về kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học TÁI TẠO HẠ HỌNG VÀ DA CỔ MẤT CHẤT   TRONG PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN   BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN   Nguyễn Thị Mộng Bình *, Trần Phan Chung Thủy *  TĨM TẮT  Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh  quản bằng vạt da cơ ngực lớn  Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 11 trường hợp ung thư vùng hạ họng thanh quản tại khoa  Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 7 trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn hạ họng diện rộng, 4  trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ.  Kết quả và Bàn luận: các vạt da cơ đều sống tốt, khơng ghi nhận trường hợp nào vạt da cơ bị hoại tử một  phần hay tồn phần, 1 trường hợp dò họng ra da tự lành sau 3 tuần, các bệnh nhân khi ra viện ăn uống được và  khơng gặp rối loạn về chức năng nuốt.  Kết luận: Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an tồn cho  việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ.  Từ khóa: Tái tạo, vạt da cơ ngực lớn, ung thư hạ họng  ABSTRACT  HYPOPHARYNX AND NECK SKIN DEFECT RECONSTRUCTION IN SUBTOTAL   PHARYNGO‐LARYNGECTOMY BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP  Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 215  Objective: evaluate the results of hypopharynx and neck skin defect reconstruction in subtotal pharyngo‐ laryngectomy by pectoralis major myocutaneous pedicle flap.  Materials and Method: our clinical study was performed on 11 patients of laryngeal and hypopharyngeal  cancer  at  the  ENT  Department,  Cho  Ray  Hospital:  7  cases  of  hypopharyngo‐laryngeal  cancer  invading  wide  hypopharynx, 4 cases of laryngeal cancer invading the anterior neck skin.  Result and Discussion: 100% pedicle flap has well transformed, total or partial necrosis did not occur in  any cases, one case has pharyngo‐ cutaneous fistula healed spontaneously after 3 weeks, patients have regular oral  feeding and no trouble in swallowing.   Conclusion:  the  pectoralis  major  myocutaneous  pedicle  flap  has  initially  gained  some  recognizable  achievements. It is a safe one step procedure with low morbidity. So that, we consider the possibility of utilization  of  pectoralis  major  myocutaneous  pedicle  flap  in  partial  hypopharynx  and  neck  skin  defect  reconstruction,  especially in large tumor resection with wide material defect.   Key words: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap, hypopharynx cancer   của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng cổ  ĐẶT VẤN ĐỀ  mặt  bằng  cách  sử  dụng  vạt  cơ  lưng  rộng.  Mặc  1955,  Owens  đã  mô  tả  ứng  dụng  đầu  tiên  dù có sự mơ tả này, vạt da cơ vẫn khơng thơng  * Khoa Tai Mũi Họng BV Chợ Rẫy   Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình   ĐT: 0913652248   Tai Mũi Họng  Email: mongbinhdr@yahoo.com  211 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 dụng trong suốt 20 năm sau. Mãi đến năm 1979,  việc  sử  dụng  vạt  da  có  cuống  mạch  mới  được  chấp nhận rộng rãi. Một loạt các  ca  phẫu  thuật  được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một  loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện  bởi  Baek(3)  đã  giới  thiệu  việc  sử  dụng  vạt  da  cơ  ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng  đầu cổ một cách thường quy.  Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có  hoặc  khơng  có  da  đi  kèm,  đơi  khi  có  kèm  theo  xương sườn. Nó được ni bởi mạch máu trục,  chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch  dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình  cổ mặt, tái tạo mất chất mơ mềm của miệng hầu,  khoang  miệng,  hạ  họng  và  da  vùng  cổ  mặt(5,8).  Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong  tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất  chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh  nhân  ung  thư  thanh  quản  đã  hóa  trị  và  xạ  trị  thất  bại  trước  đó.  Vạt  này  có  thể  đi  kèm  với  xương  sườn  để  tái  tạo  mất  chất  xương  hàm  dưới.(6,7)   Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã  được  sử  dụng  một  cách  rộng  rãi  trong  việc  tái  tạo  mất  chất  khoang  miệng,  họng  miệng,  và  vùng  mặt  (bao  gồm  cả  hốc  mắt),  cũng  như  để  chỉnh  sửa  dò  họng  miệng.  Tại  Việt  Nam,  vào  năm 1997 đã có báo cáo của phó giáo sư tiến sĩ  Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về  việc  dùng  vạt  da  cơ  ngực  lớn  để  tái  tạo  thành  họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư.  Giải phẫu có liên quan  Cơ ngực lớn: thuộc thành trước của nhóm cơ  vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần  kinh  ngực  bên  được  xác  định  nằm  ngay  bên  dưới xương đòn và được cung cấp máu chủ yếu  bởi  nhánh  ngực  của  động  mạch  cùng  vai  ngực  thuộc động mạch dưới đòn. Hạ họng: gồm xoang  lê, vùng sau sụn nhẫn và thành sau họng       Hình 1: vạt da cơ ngực lớn  Hình 2: CT Scan và Nội soi của hạ họng     ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  11 bệnh nhân (BN) được chẩn đốn ung thư  hạ họng thanh quản và ung thư thanh quản xâm  lấn  da  cổ  được  điều  trị  tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  năm 2011‐2013.   Trong 11 trường hợp lâm sàng có 7 trường  hợp  tái  tạo  hạ  họng  (ung  thư  hạ  họng  thanh  quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo  mất  chất  da  vùng  cổ  trước  (ung  thư  thanh  quản xâm lấn ra da cổ).  212 Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh  quản  giai  đoạn  T4,  ung  thư  thanh  quản  xâm  lấn ra da cổ.  Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  những  trường  hợp  có  bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (đái tháo đường,  suy  tim,  bệnh  phổi  tắc  nghẽn  mạn  tính,  suy  thận,  suy  gan )  và  những  trường  hợp  đã  di  căn xa (phổi, xương, ).  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mơ tả từng ca có can thiệp  Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Các bước thực hiện  Soi hạ họng thanh quản quản đánh giá mức  độ  lan  rộng  khối  u,  bấm  sinh  thiết  để  xác  định  chẩn đoán.  Soi  hạ  họng  thực  quản  ống  mềm  đánh  giá  mức độ lan rộng khối u đến thực quản.  Chụp CT Scan và MRI vùng cổ cắt mỏng có  cản quang đánh giá mức độ xâm lấn của khối u,  kích thước khối u và tình trạng di căn hạch cổ   Giải thích bệnh nhân   Phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại mất chất diện  rộng, các rìa của mơ cần tái tạo được bấm  sinh  thiết tức thì kết quả khơng tế bào ung thư và tái  tạo vùng mất chất bằng vạt da cơ ngực lớn.  Đánh giá tính liên tục, độ rộng và tồn vẹn  của ống họng mới tái tạo bằng chụp thực quản  có  uống  cản  quang  và  nội  soi  hạ  họng  thực  quản.  Nghiên cứu Y học Tuổi và giới, vị trí tổn thương.  Biến  chứng  sau  mổ  (trong  thời  gian  nằm  viện): nhiễm trùng, chảy máu sau mổ, dò họng  ra  da,  hẹp  hạ  họng  thực  quản,  hoại  tử  vạt  da  cơ, viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản  (GERD).  Ngày rút ống ni ăn mũi – dạ dày.  Di chứng sau mổ (sau thời gian theo dõi trên  6 tháng, bệnh nhân đã được hóa xạ trị): hẹp hạ  họng thực quản, hẹp lỗ mở khí quản ra da, hoại  tử vạt da cơ, sẹo lồi.  Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0  KẾT QUẢ  Tuổi và giới  Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 46 tuổi, tuổi  lớn nhất là 76 tuổi.  Các bệnh nhân đều là nam giới (100%).  Phân độ TNM  Các tiêu chí đánh giá  Bảng 1: phân độ TNM  T4N0M0 Ung thư hạ họng quản Ung thư quản xâm lấn da cổ Tổng (11 BN) 1 9,09% T4N1M0 2 36,36% T4N2M0 54,54% T4N3M0 0 0 Biến chứng sau mổ   Bảng 2: biến chứng sau mổ  Biến chứng Nhiễm trùng Chảy máu Hoại tử vạt da Dò họng da Hẹp hạ họng thực quản Viêm phổi hít GERD N 0 0 % 0 9.09% 0 Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày  Bảng 3: ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày  Ngày rút N % 7-10 ngày 36,36% 11- 14 ngày 54,55% Di chứng sau mổ  Bảng 4: Di chứng sau mổ  Di chứng Hẹp hạ họng thực quản N % BÀN LUẬN  Tuổi và giới  Tai Mũi Họng  Hẹp lỗ mở Hoại tử vạt da khí quản 18,18% 15- 18 ngày 0 19- 21 ngày 9,09% Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 46 tuổi, điều này  cho  thấy  ung  thư  giai  đoạn  tiến  triển  xâm  lấn  rộng  các  cơ  quan  lân  cận  cũng  có  thể  gặp  ở  người trung niên. Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong  nhóm nghiên cứu là 76 tuổi, điều này cho  thấy  việc  sử  dụng  vạt  da  cơ  ngực  lớn  trong  việc  tái  tạo mất chất mơ sau phẫu thuật có thể được áp  dụng ở bệnh nhân lớn tuổi.  213 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Phân độ TNM  Tất  cả  các  BN  trong  mẫu  được  chọn  đều  ở  giai  đoạn  T4,  vì  đây  là  những  trường  hợp  ung  thư xâm lấn rộng mô lân cận nên sau phẫu thuật  cắt ung thư tận gốc sẽ để lại mất chất diện rộng  cần thiết phải tái tạo.  Đa  số  các  trường  hợp  đều  có  di  căn  hạch  (N1: 36,36%, N2: 54,55%), 1 trường hợp ở nhóm  ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ (9,09%).  Biến chứng sau mổ  Tất  cả  11  trường  hợp,  vạt  da  cơ  sống  tốt  không  ghi  nhận  hoại  tử  1  phần  hay  tồn  phần  (100%). (hình 3, hình 4)  Đối  với  7  trường  hợp  tái  tạo  ống  họng,  đường kính ống họng mới khơng có hiện tượng  chit  hẹp,  đủ  rộng  để  nuốt  thức  ăn  từ  lỏng  đến  đặc.  Khơng ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân  bị viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản.  Có 1 trường hợp tái tạo hạ họng bằng vạt da  cơ ngực lớn có hiện tượng rỉ dịch ở vết mổ vào  ngày hậu phẫu thứ 12, cảm nghĩ  là  dò  họng  ra  da,  BN  được  lưu  ống  nuôi  ăn  –  mũi  dạ  dày  3  tuần,  chụp  họng  thực  quản  có  uống  cản  quang  khơng  thấy  xì  dò  miệng  nối,  nội  soi  họng  thực  quản khơng thấy lỗ dò, khơng có hoại tử vạt da  cơ, vết mổ khơ.      Hình 3: Chụp họng thực quản có cản quang  Hình 4: Soi họng thực quản sau mổ 2 tuần  phần hay tồn phần, cũng như hẹp ống họng.   Ngày rút ống ni ăn mũi‐ dạ dày  Tất cả các trường hợp tái tạo vùng da cổ mất  chất  (4  trường  hợp),  ống  nuôi  ăn  mũi‐  dạ  dày  được rút sau 7‐10 ngày.  Đa  số  các  trường  hợp  tái  tạo  hạ  họng  bằng  vạt  da  cơ  ngực  lớn  được  rút  sau  2  tuần.  Có  1  trường hợp cần lưu ống ni ăn‐ mũi dạ dày 3  tuần đã trình bày như trên.  Di chứng sau mổ  Tất  cả  các  bệnh  nhân  sau  thời  gian  hóa,  xạ  trị,  khơng  có  trường  hợp  nào  bị  hoại  tử  vạt  1  214 Hầu hết, lỗ mở khí quản ra da vĩnh viễn đủ  rộng.  Có  1  trường  hợp  sau  1  năm  xạ  trị,  bệnh  nhân  có  dấu  hiệu  khó  thở  kèm  ho  khạc  đàm  nhiều,  lỗ  mở  khí  quản  hẹp.  BN  được  chụp  XQ  Phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm 2 đỉnh phổi, soi  khí  phế  quản  ghi  nhận  hiện  tượng  xơ  sẹo  khí  quản + bấm sinh thiết, BK đàm ++, nghĩ sẹo hẹp  này  có  liên  quan  đến  lao  khí  quản  –  phổi.  Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  mẩu  rìa  mép  lỗ  hẹp  nghĩ  nhiều do lao.   Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học   Hình 5: Tái tạo hạ họng sau 6 tháng   KẾT LUẬN  Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo  1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an tồn cho  việc  tái  tạo  hạ  họng  1  phần  và  tái  tạo  mất  chất  vùng da cổ, đặc biệt là trong những trường hợp  ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn họng diện  rộng và ung thư thanh quản xâm lấn da cổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major  myocutaneous flap for  the  immediate  repair  of  defects  from  excisions  of  head  and  neck  cancers.  Plast  Reconstr  Surg.  64:  605‐612.  Ariyan  S  (1979).  The  pectoralis  major  myocutaneous  flap.  A  versatile  flap  for  reconstruction  in  the  head  and  neck.  Plast  Reconstr Surg. 63: 73‐81.  Dedivitis  RA,  Guimaraes  AV  (2002).  Pectoralis  major  musculocutaneous  flap  in  head  and  neck  cancer  reconstruction. World J Surg. 2002; 26: 67‐71.  El‐Marakby  HH  (2006).  The  reliability  of  pectoralis  major  myocutaneous  flap  in  head  and  neck  reconstruction.  J Egypt    Tai Mũi Họng    Hình 6: Tái tạo da cổ sau 1 tháng  Natl Canc Inst. 18: 41‐50.  Ethier  JL,  Trites  J,  Taylor  SM  (2009).  Pectoralis  major  myofascial  flap  in  head  and  neck  reconstruction:  indications  and outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 38: 632‐641.  IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld  GJ,  Meeuwis  CA,  Knegt  PP  (1996):  Is  the  pectoralis  myocutaneous  flap  in  intraoral  and  oropharyngeal  reconstruction outdated? Am J Surg. 172: 259‐262.  Kroll  SS,  Goepfert  H,  Jones  M,  Guillamondegui  O,  Schusterman  M  (1990).  Analysis  of  complications  in  168  pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck  reconstruction. Ann Plast Surg. 25: 93‐97.  Liu  R,  Gullane  P,  Brown  D,  Irish  J  (2001).  Pectoralis  major  myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction:  retrospective  review  of  indications  and  results  in  244  consecutive  cases  at  the  Toronto  General  Hospital.  J  Otolaryngol. 30: 34‐40.    Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014  215 ... dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình  cổ mặt, tái tạo mất chất mơ mềm của miệng hầu,  khoang  miệng,  hạ họng và da vùng  cổ mặt(5,8).  Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất ... (ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo mất chất da vùng  cổ trước  (ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ) .  212 Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh ... việc  dùng  vạt da cơ ngực lớn để  tái tạo thành  họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư.   Giải phẫu có liên quan  Cơ ngực lớn:  thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần