Báo cáo nhằm bàn luận về trường hợp sarcôm tạo xương giàu đại bào - một bệnh lý hiếm gặp thuộc nhóm sarcôm tạo xương quy ước. Bệnh nhân nam 22 tuổi, quốc tịch Campuchia, có một khối u đầu dưới xương đùi trái, rất đau, sưng, hạn chế vận động khớp gối, kèm theo triệu chứng sốt và sụt cân. Đặc biệt, hình ảnh vi thể có rất nhiều đại bào, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với u đại bào xương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SARƠM TẠO XƯƠNG GIÀU ĐẠI BÀO Trần Minh Thơng*, Phạm Quang Thơng* TĨM TẮT Báo cáo bàn luận về trường hợp sarcơm tạo xương giàu đại bào ‐ một bệnh lý hiếm gặp thuộc nhóm sarcơm tạo xương qui ước. Bệnh nhân nam 22 tuổi, quốc tịch Campuchia, có một khối u đầu dưới xương đùi trái, rất đau, sưng, hạn chế vận động khớp gối, kèm theo triệu chứng sốt và sụt cân. Đặc biệt, hình ảnh vi thể có rất nhiều đại bào, dễ dẫn đến chẩn đốn nhầm với u đại bào xương. Kết luận chẩn đốn dựa trên giải phẫu bệnh, hình ảnh học và thơng tin lâm sàng. Từ khóa: sarcơm tạo xương giàu đại bào, sarcơm tạo xương qui ước, u đại bào xương. SUMMARY CASE REPORT: GIANT CELL RICH OSTEOSARCOMA Tran Minh Thong, Pham Quang Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 594 ‐ 599 This report discusses a case of giant cell rich osteosarcoma, which is a rare variant of conventional osteosarcoma. This patient is a 22 year old male Cambodian, who had a tumor in lower extremity of left femur with pain, swelling, limited joint mobility, fever and weight loss. Especially, microsections showed a lot of giant cells and were easy to be misdiagnosed as giant cell tumor. The exact diagnosis was based on histopathological diagnosis, imaging tests and clinical information. Keywords: giant cell rich osteosarcoma, conventional osteosarcoma, giant cell tumor. Những vị trí khác là xương sọ hoặc xương hàm TỔNG QUAN (8%) và xương chậu (8%) (15). Sarcơm tạo xương là một ung thư phát triển Ngun nhân của bệnh sarcơm tạo xương từ tế bào tạo xương có nguồn gốc trung mơ và đến nay vẫn chưa xác định. Tuy nhiên bệnh có tạo chất dạng xương ác tính. Bệnh chiếm tỉ lệ một số yếu tố nguy cơ rõ rệt. Sự phát triển 25% các ung thư nguyên phát ở xương(16). Nguy xương nhanh trong thời kì thiếu niên làm tăng cơ mắc bệnh ở giới nam cao hơn giới nữ với tỉ lệ nguy cơ bệnh. Chất phóng xạ làm tăng nguy cơ 1,5‐2/1(5). Phân bố tuổi của sarcơm tạo xương sarcơm tạo xương thứ phát. Những bệnh nghịch thường có 2 đỉnh, với đỉnh tuổi thứ nhất là 10‐14 sản xương như bệnh Paget, nghịch sản sợi, u tuổi tương ứng với thời kì dậy thì. Đình tuổi thứ sụn, đa lồi xương di truyền và u nguyên bào hai là người trưởng thành trên 65 tuổi, thường võng mạc (dòng tế bào mầm) là những yếu tố kèm theo bệnh lí ác tính khác như bệnh Paget. Tỉ nguy cơ liên quan đến đột biến gen suất mới mắc mỗi năm là 5,4/106 ở nam và Triệu chứng bệnh xuất hiện vài tuần đến vài 4,0/106 ở nữ. U thường phát triển từ vùng hành tháng trước khi được chẩn đốn. Theo một xương gần đĩa tăng trưởng của xương dài. Vị trí nghiên cứu trên 102 bệnh nhân sarcôm tạo u thường được xem là gần gối xa khuỷu do hay xương, 92% bệnh nhân có triệu chứng đau tại gặp nhất ở xương đùi (42%, với 75% ở đầu chỗ, 85% căng đau, 56% đau từng cơn khi nghỉ dưới), xương chày (19%, với 80% ở đầu trên) và ngơi và 21% đau về đêm. 39% bệnh nhân sờ xương cánh tay (10%, với 90% ở đầu trên). * Khoa Giải Phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Minh Thông, ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com 594 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 được khối u. Khi di chuyển khớp, 39% bệnh nhân đau và 23% bệnh nhân bị giới hạn vận động khớp. Triệu chứng sốt chiếm 3%. 5% bệnh nhân bị teo cơ. 31% bệnh nhân đi lại khập khiễng. 47% bệnh nhân gặp chấn thương tại thời điểm bắt đầu xuất hiện triệu chứng(18). Về hình ảnh học, sarcơm tạo xương cho các hình ảnh như khuyết do hủy xương, tăng đậm độ do tăng sinh xương, phản ứng màng xương ác tính, vỡ vỏ xương… Khơng thể chỉ dùng một đặc điểm hình ảnh riêng lẻ để chẩn đốn bệnh. Trên XQ, hình ảnh tổn thương của sarcơm tạo xương có thể chỉ là hủy xương (khoảng 30%), tạo xương (khoảng 45%) và dạng hỗn hợp. Phản ứng màng xương cho hình ảnh tam giác Codman. U lan rộng qua màng xương có thể tạo thành hình ảnh tia sáng mặt trời (khoảng 60% bệnh nhân). Dạng sarcôm tạo xương dạng dãn mạch xa thường có dạng nang và có thể lầm với một nang xương phình mạch(7). CT scan giúp xác định vị trí và xâm lấn của u tốt hơn. Cũng cần thực hiện XQ hoặc CT‐scan ngực để đánh giá di căn phổi. Về đại thể, sarcơm tạo xương thường là tổn thương lớn, đường kính hơn 5cm, phá vỡ màng xương và có thể lan rộng ra vùng mơ mềm cũng như vùng nội tủy. Có thể thấy những ổ tế bào ung thư ở vị trí xa trong khoang tủy xương bệnh. Hình ảnh u thay đổi theo độ biệt hóa và thường lốm đốm nhiều màu. Có thể thấy hình ảnh phản ứng màng xương dạng gai hoặc phiến xương. Thường thấy hình ảnh những ổ chảy máu và hoại tử, những vùng lớn chứa đầy máu. Về vi thể, cấu trúc giống như trung mô xương nguyên thủy, gồm những đám tế bào khơng biệt hóa, đa diện hoặc hình thoi, bào tương rõ, nhiều nhân qi, nhân chia. Tế bào u họp thành bè tạo nên mơ xương hoặc dạng xương kèm mô liên kết rất giàu mạch máu. Cũng có thể thấy những đám mơ sụn, mô sợi, mô nhầy, đại bào nhiều nhân giống hủy cốt bào, nhiều vùng chảy máu(16). Sarcôm tạo xương giàu đại bào lần đầu tiên được mô tả bởi Bathurst và cộng sự năm 1986, Nghiên cứu Y học thuộc nhóm sarcơm tạo xương qui ước. Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ bệnh chiếm từ 1‐3% tổng số sarcôm t) bào này đều có nhân giống nhau, hình bầu Hình ảnh giải phẫu bệnh dục, ít nhân chia. Có nhiều tế bào có nhân Đại thể: Bệnh phẩm gồm 4 mẫu mơ kích khơng điển hình và nhân chia, hình thành chất thước 0,5x1 cm, màu trắng, mềm. dạng xương, sụn khơng trưởng thành Vi thể Hình ảnh vi thể chính của u gồm nhiều đại bào xương và tế bào đơn nhân. Cả hai loại tế 596 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 2: Đại bào có nhiều nhân giống hủy cốt bào. Nhuộm H&E x100: Hình 4: Dương tính ở bào tương của các tế bào ung thư Nhuộm Vimentin x100: BÀN LUẬN Quan sát tiêu bản của bệnh nhân này, ghi nhận đầu tiên của bác sĩ giải phẫu bệnh là có rất nhiều đại bào trên các vi trường, từ đó có thể hướng đến chẩn đốn u đại bào xương. Đây là một loại u giáp biên ác, chiếm tỉ lệ 4 ‐ 5%(17), đứng thứ 3 trong u xương nguyên phát, sau sarcôm tạo xương và u sụn xương Trong trường hợp bệnh nhân này, xuất hiện nhiều tế bào có nhân khơng điển hình và nhân chia, hình thành chất dạng xương, sụn khơng trưởng thành, vị trí ở hành xương. Từ đó lại hướng đến chẩn đốn bệnh thuộc nhóm sarcơm tạo xương qui ước. Đồng thời cùng với sự xuất hiện nhiều đại bào, chúng tơi nghĩ nhiều đây là sarcơm tạo xương giàu đại bào. Một số đặc điểm của sarcơm tạo xương giàu đại bào khơng có ở u đại bào xương như: sự tạo thành chất dạng Hình 3: Nhân chia khơng điển hình Nhuộm H&E x400. Hình 5: Mơ chất dạng xương màu hồng trên mơ nền bướu Nhuộm H&E x200: xương trực tiếp từ tế bào ung thư, hiện tượng thối sản của một số tế bào đệm(12,13). Một bệnh khác cũng cần xét đến là bướu mơ bào sợi ác tính. Đây là một dạng sarcơm có nguồn gốc không rõ từ cả mô mềm và xương, lần đầu tiên được mơ tả năm 1961 bởi Kauffman và Stout. Dạng đa hình của bướu mơ bào sợi ác tính có dạng những bó nhỏ tế bào thoi tỏa ra từ một điểm trung tâm chen kẽ với những tế bào khổng lồ tân tạo. Trong một nửa số trường hợp, bướu mơ bào sợi ác tính lại chứa những ổ nhỏ chất dạng xương và đại bào nhiều nhân. Tuy nhiên, thành phần tăng sinh chính là mơ bào sợi có kiểu sắp xếp nan hoa(3), khơng giống cách sắp xếp tế bào trong trường hợp này. Từ đó giúp chúng tơi loại trừ bướu mơ bào sợi ác tính. Trong nhóm sarcơm tạo xương qui ước, đại bào xếp lan tỏa và chỉ chiếm tỉ lệ tối đa 1‐2%(12). Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 597 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Trong trường hợp này, số lượng đại bào rất cao, giúp phân biệt sarcơm tạo xương giàu đại bào với những loại khác trong nhóm sarcơm tạo xương qui ước. Về hóa mơ miễn dịch, khơng có loại dấu ấn nào giúp chẩn đốn xác định sarcơm tạo xương giàu đại bào. Hầu hết sarcơm tạo xương dương tính với vimetin. Những protein của chất nền xương như osteocalcin, và osteonectin hiện diện trong sarcơm tạo xương, do đó dấu ấn của chúng có tỉ lệ dương tính cao. Một số dấu ấn khác như S100, actin, EMA có tỉ lệ dương tính thấp hơn trong sarcơm tạo xương. Tuy nhiên các dấu ấn này không đặc hiệu cho sarcơm tạo xương, do đó việc sử dụng để chẩn đốn phân biệt với những bướu xương khác còn gặp hạn chế. Về x‐quang, vị trí của u là vùng hành xương, khối u có bờ khơng rõ, kèm hùy xương, xơ hóa và phản ứng màng xương. Những hình ảnh này phù hợp với sarcơm tạo xương hơn u đại bào xương và bướu mơ bào sợi ác tính. U đại bào xương có vị trí thường ở vùng đầu xương ở người trưởng thành, bờ khơng xơ hóa, khơng có phản ứng màng xương. Bướu mơ bào sợi ác tính lại ít khi có phản ứng màng xương và hiếm có hiện tượng canxi hóa chất nền(9). Về đặc điểm dịch tễ, bệnh nhân nam 22 tuổi, thuộc nhóm tuổi có nguy cơ cao nhất của sarcơm tạo xương giàu đại bào là ở thập niên niên thứ ba(6). U đại bào xương thường gặp hơn ở nữ, ở lứa tuổi 20‐40(11). Đối với bướu mơ bào sợi ác tính có tỉ lệ xấp xỉ nhau ở cả hai giới, thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên với độ tuổi trung bình là 50. Về các đặc điểm lâm sàng, bệnh nhân có khối u ở vùng dưới xương đùi phải, rất đau, sưng, nhiều đợt sốt cao, sụt cân, giới hạn vận động khớp gối. Những triệu chứng này phù hợp với sarcôm tạo xương, tuy nhiên cũng gặp ở nhiều bệnh lí bướu xương khác, trong đó có u đại bào xương và bướu mơ bào sợi ác tính. Dựa vào các đặc điểm nêu trên giúp chúng tơi chẩn đốn đây là một trường hợp sarcơm tạo xương giàu đại bào. Sarcơm tạo xương có độ ác 598 tính cao, có thể di căn đến nhiều cơ quan, nhiều nhất là phổi và xương. Trên bệnh nhân này chúng tôi có thực hiện x‐quang ngực thẳng. Hình ảnh trên phim chưa phát hiện bất thường. Tuy nhiên, điều này cũng khơng giúp loại trừ di căn vì khoảng 80% bệnh nhân đã có di căn ở mức độ vi thể ở thời điểm chẩn đốn(10), trong khi hình ảnh học chỉ có thể phát hiện 8‐15% di căn(8,19). Mặc dù alkaline phosphatase trong máu tăng trong sarcơm tạo xương, khơng có xét nghiệm máu nào giúp phát hiện di căn của sarcơm tạo xương ở mức độ vi thể. Chính vì vậy, việc điều trị sarcơm tạo xương cần phẫu trị, thường là đoạn chi và có thể phối hợp thêm hóa trị trong phần lớn trường hợp. Vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh chỉ định và thời gian bắt đầu thực hiện hóa trị trước hoặc sau phẫu thuật. Khi được điều trị thích hợp gồm phẫu trị và hóa trị, tỉ lệ sống sau 5 năm là 55‐ 60%(2,4). Những yếu tố làm giảm tiên lượng bệnh là vị trí gần đường giữa trục cơ thể, u kích thước lớn, di căn và q trình điều trị kém đáp ứng với hóa trị. KẾT LUẬN Như đã đề cập, sarcôm tạo xương giàu đại bào là một bệnh hiếm gặp. Trên vi thể, bệnh lại rất dễ chẩn đoán nhầm, đặc biệt với u đại bào xương là một bệnh thường gặp trong nhóm bướu xương. Do đó cần quan sát kĩ hình ảnh vi thể cũng như kết hợp thêm thơng tin về hình ảnh học và lâm sàng để kết luận chẩn đoán. Diễn tiến gần giống với các bệnh khác thuộc nhóm sarcơm tạo xương qui ước. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể trong điều trị sarcơm tạo xương giàu đại bào, do đó việc điều trị bệnh tương đối giống với điều trị sarcơm tạo xương qui ước. Di căn có tỉ lệ cao, lại khó phát hiện bằng phương tiện cận lâm sàng, do đó tiên lượng bệnh rất khó khăn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bathurst, N.; Sanerkin, N. (1986). Osteoclast‐rich osteosarcoma. Bi J Radiol, 59: 667‐673. Bentzen, SM; Poulsen, H.X; Kaae. S; Jensen O.M.; Johansen, H.; Mouridsen, H.T. et al. (1988). Prognostic factors in osteosarcomas. A regression analysis, cancer 62: 194–202. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 10 11 Dahlin, D.C. (1978). General aspects and data on 6221 cases. Bone tumours, 1: 307‐314, Davis, AM; Bell, R.S.; Goodwin, P.J. (1994). Prognostic factors in osteosarcoma: a critical review. J. Clin. Oncol, 12: 423–431. Forest, M (1997). Osteosarcoma. In: Forest, M. Orthopedic surgical pathology, p203. Churchill Living Stone, Edinburgh. Gambarotti, Marco; Donato, Maurizio; Alberghini, Marco; Vanel, Daniel (2011). A strange giant cell tumor. European Journal of Radiology, 77: 3–5, Jerome, J. Terrence Jose; Varghese, Mathew; Sankaran, Balu (2007). Chondroblastic Osteosarcoma of the Lower Tibia: a case report. The Foot and Ankle Online Journal 3, 2:1. Kaste, S.C.; Pratt, C.B.; Cain, A.M.; Jones‐Wallace, D.J.; Rao, B.N. (1999). Metastases detected at the time of diagnosis of primary pediatric extremity osteosarcoma at diagnosis: imaging features. Cancer, 86: 1602–1608. Link TM, Haeussler MD, Poppek S, Woertler K, Blasius S, Lindner N, Rummeny EJ. (1998). Malignant fibrous histiocytoma of bone: conventional X‐ray and MR imaging features. Skeletal Radiol, 27:552‐558 Link, M.P.; Goorin, A.M.; Miser, A.W.; Green, A.A.; Pratt, C.B.; Belasco, J.B. et al. (1986). The effect of adjuvant chemotherapy on relapse‐free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N. Engl. J. Med, 314: 1600–1606. Mendenhall, W. M., Zlotecki, R. A., Scarborough, M. T., Gibbs, P. C., & Mendenhall, N. P. (2006). Giant Cell Tumor of Bone. 12 13 14 15 16 17 18 19 Nghiên cứu Y học American Journal of Clinical Oncology, 29: 96‐99. Mirra, J.M. (1989). Clinical, radiologic and pathologic correlations. Bone tumors: 326‐331. Nascimento, A.G. and Huvos, A.G. (1979). Primary malignant giant cell tumor of bone. A study of eight cases and review of the literature. Cancer, 44: 1393‐1402. Nikolin BL, Dugandæija T, Salma S, et al (2005). Some epidemiological characteristics of malignant fibrous histiocytoma in the province of Vojvodina. Arch Oncol 13, 1:16‐17. Ottaviani G, Jaffe N. (2010). The Epidemiology of Osteosarcoma. Cancer Treatment and Research, 152: 3‐13. Trần Phương Hạnh (1997). Osteosarcoma. In: Trần Phương Hạnh. Từ điển giải nghĩa bệnh học, ấn bản lần 2: 473‐474, Trường Đại Học Y Dược TP.HCM, TP.HCM. Turcotte RE, Wunder JS, Isler MH, Bell RS, Schachar N, Masri BA, Moreau G, Davis AM (2002.) Giant cell tumor of long bone: a Canadian sarcoma group study. Clin Orthop Relat Res, 1(397): 248–258. Widhe B, et al (2000). Initial Symptoms and Clinical Features in Osteosarcoma and Ewing Sarcoma. The Journal of Bone & Joint Surgery, 82:667‐667. Yonemoto T; Tatezaki S; Ishii T; Satoh T; Kimura H; Iwai N (1998). Prognosis of osteosarcoma with pulmonary metastases at initial presentation is not dismal. Clin. Orthop: 194 – 199. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 599 ...bướu xương khác, trong đó có u đại bào xương và bướu mơ bào sợi ác tính. Dựa vào các đặc điểm nêu trên giúp chúng tơi chẩn đốn đây là một trường hợp sarcơm tạo xương giàu đại bào. Sarcơm tạo xương có độ ác ...Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Trong trường hợp này, số lượng đại bào rất cao, giúp phân biệt sarcơm tạo xương giàu đại bào với những loại khác trong nhóm sarcơm tạo xương qui ước. Về hóa mơ miễn dịch, khơng có loại dấu ấn ...hiện nhiều đại bào, chúng tơi nghĩ nhiều đây là sarcơm tạo xương giàu đại bào. Một số đặc điểm của sarcơm tạo xương giàu đại bào khơng có ở u đại bào xương như: sự tạo thành chất dạng Hình 3: Nhân chia khơng điển hình Nhuộm H&E