Ung thư phổi là một chẩn đoán ít gặp trong thai kỳ. Trường hợp đầu tiên được báo cáo vào năm 1953, đến nay đã có khoảng 70 trường hợp được báo cáo, phần lớn là ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III - IV. Hóa trị liệu ở những bệnh nhân này kết quả chưa khả quan và có thể gây sanh non.
PHỔI - LỒNG NGỰC NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI CĨ ĐỘT BIẾN EGFR (+) TRẦN ĐÌNH THANH1, NGUYỄN SƠN LAM2, PHAN TRUNG HỊA3 TĨM TẮT Ung thư phổi chẩn đốn gặp thai kỳ Trường hợp báo cáo vào năm 1953, đến có khoảng 70 trường hợp báo cáo, phần lớn ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III - IV Hóa trị liệu bệnh nhân kết chưa khả quan gây sanh non Các thuốc ức chế TKIs khuyến cáo bệnh nhân ung thư phổi có đột biến EGFR (+), không khuyến cáo bệnh nhân mang thai Chúng báo cáo trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ mang thai tuần thứ 34 có đột biến EGFR (+), đáp ứng điều trị gefitinib, mẹ sanh thường trẻ sơ sinh khỏe mạnh Từ khóa: Ung thư phổi khơng tế bào nhỏ mang thai, gefitinib ABSTRACT A case of non-small cell lung cancer during pregnancy with positive EGFR mutation Lung cancer is an uncommon diagnosis during pregnancy The first case was reported in 1953, so far about 70 cases have been reported, most of them were stage III-IV non-small cell lung cancer Chemotherapy in these patients has poor outcome for mothers and may cause preterm birth TKIs treatment is recommended in patients with positive EGFR mutations, but not in pregnant patients We report a case of positive EGFR mutation non-small cell lung cancer at 34-weeks pregnancy, who responded to gefitinib and ended up with a normal labor and healthy infant Key words: non- small cell lung cancer during pregnancy, gefitinib ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đốn ung thư q trình mang thai tình lâm sàng gặp Theo y văn tỉ lệ ung thư mang thai nước phát triển 1:1000 người mang thai có khoảng 20-30% phụ nữ 45 tuổi mang thai bị bệnh ung thư[8] Các ung thư thường chẩn đoán thai kỳ là: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, melanoma ác tính lymphoma[10] Trong ung thư phổi (UTP), ung thư đường tiêu hóa, ung thư đường tiết niệu u ác khác gặp phụ nữ mang thai[8] Trước đây, người ta ghi nhận tỉ lệ ung thư phổi nữ thấp, khoảng 10 năm gần ung thư phổi ngày gia tăng nữ giới nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân nữ bị ung thư lâm sàng phức tạp, Barr JS báo cáo trường hợp vào năm 1953, có vài trường hợp báo cáo lẻ tẻ, đến năm 2013 Boussiosia cộng ghi nhận có 51 trường hợp ung thư phổi mang thai báo cáo y văn tác giả bổ sung thêm trường hợp nâng tổng số ung thư phổi mang thai 60 trường hợp[1] Năm 2016 Sotirios Mitrou cộng ghi nhận có 66 trường hợp ung thư phổi mang thai, báo cáo y văn tiếng Anh[9] Hầu hết trường hợp chẩn đoán giai đoạn bệnh tiến xa tiên lượng xấu, việc theo dõi điều trị thách thức lớn ảnh hưởng tới người mẹ thai nhi Chúng báo cáo trường hợp ung thư phổi mang thai tuần thứ 34 có đột biến EGFR (+), đáp ứng điều trị TKI Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPKPTBN) thời kỳ mang thai tình BSCKII Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gịn ThS.BS Trưởng Khoa Giải Phẫu bệnh - Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TS.BS Trưởng Khoa Sản bệnh - Bệnh viện Từ Dũ 130 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC BÁO CÁO LÂM SÀNG 1b 1c 1a Hình 1a Xquang 7/2015 Bệnh nhân nữ, sinh năm 1988, không hút thuốc, nhân viên văn phòng Tháng 9/2015 bệnh nhân ho khan, kéo dài tới khám phát có nốt S6 phổi (T) CT sinh thiết, kết viêm thực bào mạn tính, điều trị kháng sinh thường không tái khám, người bệnh ho khạc thường xuyên (hình 1a, 1b,1c) Tháng 7/2016 bệnh nhân có thai 34 tuần, đau lưng, ho nhiều hơn, khám bệnh phát tổn thương X quang tăng lên, dạng nốt nhỏ lan tỏa phổi, nhập viện với chẩn đốn lao kê Bệnh nhân có biểu hiện: khó thở gắng sức, khơng sốt, nằm đầu cao KPS 80%, SpO2 96% (oxy 3l/p), hô hấp 24 lần/ phút, mạch 110 l/phút Khám: ghi nhận hạch thượng đòn trái 2x2cm chắc, di động, u 1/4 vú trái 2x2cm di động Phổi: ran nổ phế trường Thai xác 34 tuần sống BK âm tính đàm nhiều mẫu, xét nghiệm máu bình thường Sinh thiết hạch thượng địn, chẩn đốn giải phẫu bệnh Carcinom tuyến xâm lấn mô mềm chưa rõ ngun phát, nhuộm hóa mơ miễn dịch CK7, CK20, p63 kết carcinôm tuyến xuất phát từ phổi Ngày 02/08/16 bệnh nhân xin xuất viện nhập Bệnh viện (BV) Từ Dũ xin mổ lấy thai Ngày 03/08/16 hội chẩn (BV Từ Dũ BV Phạm Ngọc Thạch) Với tình hình mẹ sinh hiệu ổn, thai diễn tiến bình thường, định: bảo tồn dưỡng thai cho đủ ngày (38 tuần) làm xét nghiệm EGFR mẫu giải phẫu bệnh có Kết phát EGFR (+) Exon 19 del Hội chẩn 5/8/2016 BV Từ Dũ với BV Ung Bướu, BV Phạm Ngọc Thạch: Chẩn đoán UTP KTBN T4N3M1 (di phổi, vú (T)) đột biến EGFR (+) exon 19 del Bệnh nhân điều trị Gefitinib 250mg/ngày, theo dõi thai kỳ tình trạng hơ hấp mẹ, dự kiến mổ bắt sau tuần 38 để bảo đảm trẻ sau sinh bình thường TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Hình CT lồng ngực 9/2015: 1b, 1c KẾT QUẢ Sau ngày dùng thuốc Gefitinib bệnh nhân bớt ho, hạch cổ giảm, nằm đầu thấp xuất viện Theo dõi định kỳ thai hàng tuần BV Từ Dũ theo dõi hô hấp BV Phạm Ngọc Thạch Diễn tiến lâm sàng ghi nhận hết hạch cổ hạch vú sau hai tuần Bệnh nhân sanh mổ chủ động vào tuần thai thứ 39, bé gái 3,2kg khỏe bình thường, theo dõi ngoại trú tiếp tục dùng TKI Diễn tiến sau mổ lấy thai Mẹ dùng thuốc gefitinib đáp ứng tốt (hình 2) tháng, tới đơn vị khác khám không ghi nhận hạch ngoại vi, nghi ngờ chẩn đốn điều trị chúng tôi, nên cho thực PET CT, kết ghi nhận tổn thương phổi nhỏ đề nghị phẫu thuật cắt bỏ bệnh nhân dừng thuốc TKI, sau tháng để chuẩn bị mổ bệnh nhân mệt, trở lại tái khám phát TDMP trái lượng nhiều, rút dịch màng phổi lần 200ml làm xét nghiệm (bệnh nhân từ chối sinh thiết màng phổi), chuyển điều trị hóa trị bệnh nhân từ chối, bệnh nhân xét nghiệm EGFR máu, phát có đột biến T790m, dùng osimetinib đáp ứng thuốc hết dịch sau tháng, tiếp tục dùng osimetinib tháng, bệnh nhân bị ho máu, xquang ghi nhận u tăng kích thước hết dịch, chúng tơi định, xạ bướu cầm máu, chuyển hóa trị bệnh nhân cịn trì hỗn dùng tiếp osimetinib thêm hai tháng, theo dõi bệnh viện khác (thời điểm viết báo cáo 24 tháng) Trẻ sơ sinh, sau sanh không bú mẹ, diễn tiến phát triển tốt đến phát triển bình thường khơng ghi nhận 131 PHỔI - LỒNG NGỰC BÀN LUẬN Về lâm sàng chẩn đoán Trường hợp UTP mang thai Barr.JS báo cáo năm 1953, số bệnh nhân tăng dần đến năm 2016 Sotirios Mitrou cộng ghi nhận có 66 trường hợp ung thư phổi mang thai [9] 2a 2b 2c Hình 2a Nhập viện 25-07-2016 Xquang tổn thương mơ kẽ hai phổi, u rốn phổi (T) Hình 2b Siêu âm vú Nang vú trái 14x12mm Hình 2c Sau điều trị Gefitinib 1tháng 3b 3a Hình 3a (21-02-17) cịn dùng gefitinib, 3b: ngưng gefitinib tháng 132 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC 4a 4b Hình 4a dùng osimitinib sau tháng, 4b dùng osimetimib tháng, ho máu Vấn đề: bệnh UTP có ảnh hưởng thai nhi khơng? Việc dùng thuốc hóa trị, hay thuốc TKI có ảnh hưởng cho thai nhi không? Là việc thầy thuốc cân nhắc Theo Pavlidis N cs[7], bảng 3, tác giả ghi nhận có 17/98 (khoảng 1/4) số trường hợp ảnh hưởng tới có 13 trường hợp UTP mang thai, có 11 trường hợp liên quan tới thai trường hợp liên quan thai nhi, người ta cho tế bào ung thư xâm lấm thai tượng hoi, Sự lan truyền tế bào ung thư ảnh hưởng đến thai hay thai nhi thường gặp ung thư hắc tố (30%), ung thư hệ tạo huyết (15%), ung thư vú (14%) ung thư phổi (13%), sarcoma xương mô mềm, ung thư dày khối u khác thai tam cá nguyệt thứ hình thành tốt định điều trị gefitinib 250mg/ngày, bệnh dung nạp thuốc sanh thường chủ động vào tuần thứ 39, cháu gái sơ sinh khỏe cân 3200g Theo báo cáo y văn có lẽ trường hợp thứ UTP mang thai điều trị TKI (bảng 1)[2] Bệnh nhân chúng tơi có bệnh sử kéo dài năm từ lúc chưa lập gia đình phát tổn thương nghi ngờ phim X quang CT, bệnh nhân theo dõi không đều, sau lập gia đình ho ngày tăng nghĩ thai gây ho, nên không khám hô hấp, đến thai lớn bệnh mệt nhiều khám lại chẩn đốn nghi lao phổi, khơng có vi trùng lao đàm Với tình thai lớn khó thở, X quang nốt lan tỏa, có hạch thượng địn, sinh thiết hạch thượng địn hướng an tồn, kết giải phẫu bệnh carcinoma tuyến xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV, hướng làm đột biến EGFR hội chẩn sản khoa theo dõi thai thật sát chờ kết đột biến Kết EGFR (+) exon 19 del, thai sống tốt tuổi Ở bệnh nhân UTP giai đoạn IV có EGFR (+) việc điều trị TKIs lựa chọn ưu tiên có hiệu cao, tác dụng phụ so với hóa trị[4,5] Thuốc hóa trị thuốc TKIs không khuyến cáo dùng cho phụ nữ mang thai, tác giả cho tam cá nguyệt cuối thai kỳ, hóa trị nguy ảnh hưởng mẹ gây suy tủy, suy hô hấp làm sẩy thai, tình mổ bắt hóa trị mẹ sau, thuốc điều trị chưa ghi nhận biểu bất thường trẻ sơ sinh[1,8-10], thuốc TKI nguy viêm phổi mô kẽ viêm gan, bệnh nhân chúng tôi, khám sản ghi nhận thai nhi diễn tiến tốt gần ngày sanh chúng tơi điều trị gefitinib (có EGFR (+) exon 19 del) theo dõi thai sát hướng tích cực TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Về điều trị Việc mổ bắt cịn tùy theo nhiều tình huống: diễn tiến mẹ, tình trạng thai nhi quan điểm gia đình, xã hội, tâm lý người mẹ Với trường hợp báo cáo, diễn tiến thai nhi tốt, mẹ theo dõi sát sau thống gia đình chúng tơi định trì hỗn chờ kết điều trị diễn tiến mẹ thai nhi 133 PHỔI - LỒNG NGỰC Bảng Các trường hợp Ung thư phổi có thai dùng TKI báo cáo Kết cải thiện sau tuần đầu dùng thuốc, bệnh nhân sanh mổ chủ động tuổi thai, ghi nhận bé khỏe mạnh đồng quan điểm với tác giả tài liệu tham khảo thuốc điều trị ung thư không gây ảnh hưởng tam cá nguyệt cuối thai kỳ, cần phải có số lượng nhiều bệnh nhân theo dõi nồng độ thuốc máu mẹ, bánh thai nhi có câu trả lời xác Gil S cộng sự[2] (bảng 1) tổng kết trường hợp dùng TKI UTP mang thai, khơng ghi nhận tác dụng phụ trước sau sinh, khơng có phản ứng trầm trọng bất thường bào thai quan sát Sotirios Mitrou cộng sự[9] tổng kết 66 trường hợp UTP mang thai báo cáo y văn ghi nhân 12 trường hợp sống 12 tháng (bảng 2): Bảng Kết điều trị ung thư phổi mang thai (mẹ, con) theo Sotirios M[9] Kết mẹ N (%) Tử vong tháng sau sinh Kết (15) 6/1 26 (39,5) Trẻ khỏe mạnh 54 (82%) Sống 6-11 tháng 20 (30,5) Di thai nhi (4,5%) Di 11 (17%) Không biết Sống 12 tháng trở lên 12 (18) Theo dõi sống Thời gian không bệnh tiến triển sau dùng gefitinib bệnh nhân là: tháng, bệnh nhân tự ngưng dùng thuốc bệnh bùng phát lại Việc bùng phát bệnh bệnh nhân lưỡng lự kết tốt, bỏ trị gần tháng, Vì mệt khám lại biết tràn dịch màng phổi, XN tế bào học dịch màng phổi ác tính loại tuyến rút dịch lần xét nghiệm, bệnh nhân từ chối sinh thiết màng phổi, chúng tơi làm EGFR máu kết có EGFR (+) 19 del 134 Sẩy thai (gây ra/ tự nhiên) Sống 3-5 tháng T790m, theo phân loại tình trạng kháng thuộc thụ đắc (mắc phải), định osimetinib phù hợp, bệnh nhân điều trị lần với osimetinib, kết cải thiện sau tháng, hết dịch màng phổi, ho, X quang cịn khối u chúng tơi xạ bổ túc vào bướu, đến bệnh nhân cịn sống sinh hoạt bình thường nhiên sau tháng dùng osimetinib lại có dịch màng phổi tái phát, bệnh nhân từ chối hóa trị, dùng osimetinib, bệnh nhân sống (24 tháng), đứa bé khỏe mạnh Có nên tiếp tục dùng osimetinib hay chuyển hóa trị vấn đề cịn nhiều ý TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC kiến, bệnh nhân từ chối hóa dùng thuốc osimetinib tiếp Vấn đề UTP có di thai nhi không, bảng theo hồi cứu Sotirios Mitrou[9], hầu hết bà mẹ mang thai mắc bệnh ung thư sinh khỏe mạnh (82% trẻ sơ sinh bình thường), có trẻ sinh non tháng nghiên cứu, số có biến chứng suy hô hấp, co giật xuất huyết não thất trái Bảng Liên quan thai với loại ung thư[7] Loại ung thư Số ca Liên quan Nhau thai Thai Melanôm 28 25/28 6/28 Ung thư vú 14 14/14 0/14 Ung thư phổi 13 11/13 3/13 Ung thư máu 10 7/10 3/10 Lymphoma 7/7 3/7 Ung thư tiêu hóa 9/9 1/9 Sarcơm 8/8 0/8 Ung thư đầu cổ 3/3 1/3 Ung thư buồng trứng 2/2 0/2 Không rõ 2/2 0/2 Ung thư cổ tử cung 1/1 0/1 Ung thư thận 1/1 0/1 98 90/98 17/98 Tổng Bệnh nhân chúng tơi sinh bình thường sống phát triển khỏe mạnh Sự xâm lấn ung thư di tới thai hay thai nhi biến chứng gặp Tuy nhiên, bảng 3, người ta ghi nhận loại ung thư mẹ có liên quan thành phần thai thai; theo tác giả tỉ lệ bà mẹ mang thai mắc ung thư là: mêlanom ác tính (30%), ung thư không rõ nguyên phát (22,5%), ung thư hệ tạo huyết (15%) ung thư vú (14%) Gần ung thư phổi bổ sung khối u ác có khả cao di tới thành phần thai (13%)[3,6,7] KẾT LUẬN Điều cần trình bày ung thư phổi thai kỳ trở thành vấn đề cần ý thực hành lâm sàng Ngày nay, bác sĩ chuyên khoa ung thư phụ khoa nên chia sẻ thông tin vấn đề Cần lưu ý ung thư phổi thai kỳ thường chẩn đốn bệnh giai đoạn tiến xa, có độ ác tính cao, kết hóa trị liệu kém, tỷ lệ sống thấp, thai thai nhi thường bị TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ảnh hưởng Do cần xét nghiệm đột biến EGFR bệnh nhân nhằm có hướng điều trị tốt hơn, thuốc TKI có tác dụng tốt cho mẹ, thai nhi chưa rõ ràng, cần phải có nghiên cứu sâu TÀI LIỆU THAM KHẢO Boussiosa S, et al (2013) Lung cancer in pregnancy: Report of nine cases from an internationalcollaborative study Lung Cancer; 82: 499-505 Gil S., et al (2014) Efficacy and safety of gefitinib during pregnancy: Case report and literature review Lung Cancer; 85: 481-484 Jackisch C, Louwen F, Schwenkhagen A, Karbowski B et al (2003) Lung cancer during pregnancy involving the products of conception and a review of the literature Arch Gynecol Obstet; 268: 69-77 NCCN phiên 2.2018, Non-Small-Cell Lung Cancer 19/12/2017 Novello1 S., Barlesi F., et al,(2016) Clinical practice guidelines, Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical, Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1–v27, doi:10.1093/annonc/mdw326 Pavlidis N, Peccatori FA et al (2011) Cancer of unknown primary during pregnancy: an exceptionally rare coexistence Anticancer Res; 35 (1):575-9 Pavlidis N, Petheroudakis G (2008) Metastatic involvement of placenta and foetus in pregnant women with cancer Recent results in cancer research; 178: 183-94 Pentheroudakis G, Pavlidis N (2006) Cancer and pregnancy: poena magna, not any-more Eur J Cancer; 42: 126-40 Sotirios Mitrou, Dimitrios Petrakis et al (2016) Lung cancer during pregnancy: A narrative review, Journal of Advanced Research 7: 571-574 10 Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, Van Eycken L, Gziri M et al (2010) Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing theobstetrical and the neonatal outcomes J Clin Oncol; 28: 683-9 135 ... thai, có 11 trường hợp liên quan tới thai trường hợp liên quan thai nhi, người ta cho tế bào ung thư xâm lấm thai tượng hoi, Sự lan truyền tế bào ung thư ảnh hưởng đến thai hay thai nhi thư? ??ng... không tế bào nhỏ giai đoạn IV, hướng làm đột biến EGFR hội chẩn sản khoa theo dõi thai thật sát chờ kết đột biến Kết EGFR (+) exon 19 del, thai sống tốt tuổi Ở bệnh nhân UTP giai đoạn IV có EGFR (+). .. quan thai với loại ung thư[ 7] Loại ung thư Số ca Liên quan Nhau thai Thai Melanôm 28 25/28 6/28 Ung thư vú 14 14/14 0/14 Ung thư phổi 13 11/13 3/13 Ung thư máu 10 7/10 3/10 Lymphoma 7/7 3/7 Ung thư