Kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn

Công trình nghiên cứu này có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn. Nghiên cứu thực hiện trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN Lê Văn Cường* TÓM TắT Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn bệnh nhiều nguyên nhân công tác điều trị gặp nhiều khó khăn Cơng trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên đặc điểm viêm tụy mãn nước ta, đánh giá kết điều trị thành phần hóa học sỏi viêm tụy mãn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cơng trình nghiên cứu ứng dụng 47 trường hợp viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007 Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tơi có kết sau: -Số lượng bệnh nhân nam gấp ba nữ Đa số bệnh nhân gầy Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường có 4/10 trường hợp đường huyết trở bình thường sau phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau hạ sườn phải tái tái lại nhiều lần Thời gian đau từ vài tuần đến năm Siêu âm thường phát ống tụy dãn có sỏi ống tụy Thời gian phẫu thuật trung bình gần giờ, thời gian nằm viện trung bình 17 ngày Kết điều trị qua theo dõi hậu phẫu tái khám tốt, khơng có biến chứng quan trọng khơng có tử vong Kết luận: Qua đánh giá ban đầu 47 bệnh nhân viêm tụy mãn sỏi với ống tụy dãn điều trị phẫu thuật, tin định chọn phẫu thuật thích hợp điều trị tốt, an toàn hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS Le Van Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 31 - 40 Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological factor The treatment is difficult and complex The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to 2007 Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was about per female for male In majority of patients are thin There are in 10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct The mean operative time was nearly hours and the mean hospital stay was 17 days There are no major complications and no mortality Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate indication and good procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis độ oxygen gốc tự đưa đến mô tụy thiếu ĐẶT VẤNĐỀ oxy làm toan hóa gây nên hoại tử mơ sau Bệnh viêm tụy mãn bệnh mà nguyên làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu nhân rượu chiếm từ 46%(14 đến 55%(12 Về tận thần kinh Chít hẹp hay nghẹt ống chế gây đau viêm tụy mãn theo tụy sỏi làm tăng áp lực ứ dịch tụy Bornman cộng sự(6 cho rằng: viêm ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống tụy rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích * BM Giải Phẫu ĐH Y Dược TP HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 tụy tác nhân gây đau Chẩn đốn viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng gồm: đau thượng vị dội mãn tính tái tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức ngoại tiết tụy đưa đến tiêu hóa đặc biệt tiêu phân mở nặng tiểu đường Về chẩn đốn hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vơi hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang Ở nước có kinh tế phát triển cơng tác chẩn đốn dựa vào xét nghiệm sinh hóa như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-ParaAminobenzoic Acid test, Cholesteryl-(C13) Octanoate breath test, Faecal Elastase test Trong chẩn đốn hình ảnh, siêu âm, CT Scan, đặc biệt chụp đường mật kỹ thuật cộng hưởng từ chiều(24 Điều trị viêm tụy mãn có nhiều phương pháp điều trị nội khoa Octreotide, Samatostatin, điều trị nội soi ERCP để chẩn đoán điều trị nang giả tụy có biến chứng dẫn lưu nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy cách nong đặt stent, xử trí sỏi cách lấy sỏi rọ qua cắt vòng sỏi có kích thước mm tán sỏi thuỷ lực, viêm tụy mãn có ống tụy phân chia Kozarek, Lehman cộng nội soi cắt vòng nhu tá bé hay đặt stent nhu tá bé giải giảm đau 75% thành cơng Trong phẫu thuật có nhiều phương pháp phẫu thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa tụy, cắt trọn tụy(12, ghép tụy cắt đốt thần kinh tạng lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều trị đau(7,19 Gần có nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng kỹ thuật hiệu tốt(3 Ở nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm CT Scan, phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa áp dụng rộng rải Cơng trình có mục tiêu nêu lên đặc điểm viêm tụy mãn, áp dụng đánh giá kết phẫu thuật điều trị viêm tụy mãn xác định thành phần hóa học sỏi tụy Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn khơng dãn ống tụy chẩn đốn điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi tụy phẫu thuật Whipple Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007 Tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh siêu âm CT Scan có dãn ống tụy kèm có sỏi tụy khơng có sỏi, sụt cân, tiểu đường Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu ứng dụng có 41 bệnh nhân tiền cứu (từ 1997 - 2007) bệnh nhân hồi cứu (từ 1994 - 1996) Mổi bệnh nhân làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám Chỉ định phẫu thuật cơng trình nghiên cứu là: bệnh nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu siêu âm thấy ống tụy dãn khơng dãn có sỏi khơng có sỏi tụy Các bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non theo kiểu Roux- en - Y Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu lớp không tan khâu lớp, lớp tan chậm, lớp khơng tan Trường hợp ống tụy khơng dãn, sang thương viêm mãn khu trú thân tụy cắt thân tụy cắt lách Trường hợp sang thương nhiều sỏi đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp dụng phẫu thuật Frey Áp dụng phẫu thuật Whipple sang thương đầu tụy cứng gây chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy Sỏi tụy gửi phân tích thành phần hóa học Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP Hồ Chí Minh phân tích thành phần hóa học quang phổ hồng ngoại khoa Dược Đại Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 học Y Dược Tp Hồ Chí Mính Đánh giá tình trạng đau bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1-10 Đau từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau nhiều từ 6-7 điểm đau dội chưa thấy từ 8-10 điểm KẾT QUẢ Giới bệnh viêm tụy mãn Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật Bệnh Viện Bình Dân có 34 bệnh nhân nam 13 bệnh nhân nữ Tuổi bệnh viêm tụy mãn: Bảng 1: Tuổi bệnh viêm tụy mãn: Giới Tuổi trung bình Nam 42,1 Nữ 32,3 Tính Chung 37,2 Tuổi trung bình bệnh nhân viêm tụy mãn 37,2 tuổi Tuổi nữ giới bị viêm tụy mãn trung bình 32,3 tuổi trẻ nam giới 42,1 tuổi Bệnh nhân có tuổi trẻ mẫu nghiên cứu 17 tuổi bệnh nhân có tuổi lớn 79 tuổi Vùng sinh sống, nghề nghiệp thói quen bệnh nhân Vùng sinh sống Bảng 2: Vùng sinh sống bệnh viêm tụy mãn: Vùng sinh sống Thôn Quê Thành Thị Miền Núi Tổng Số trường hợp 25 18 47 Nghề nghiệp viêm tụy mãn Bảng 3: Nghề nghiệp bệnh viêm tụy mãn: Nghề Làm ruộng Buôn bán Thợ may Làm rẫy Nội trợ Thợ sửa chữa Bảo vệ Tài xế Giáo viên Đạp xích lơ Họa sĩ Học sinh Thợ hồ Nhân viên văn phòng Trường Hợp 13 4 1 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Nghề Kế toán Lái thuyền Thợ xi mạ Trường Hợp 1 Qua bảng thấy bệnh nhân thôn quê có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao Thói quen ăn uống Bảng 4: Thói quen ăn uống bệnh nhân Thói quen Uống rượu Hút thuốc Ăn uống Không ghi nhận Số lượng 18 17 Tỷ lệ 38,2% 36,1% 6% 14,8% Qua bảng thấy 38,2% bệnh nhân viêm tụy mãn nghiện rượu, 36,1% hút nhiền thuốc đa số bệnh nhân vừa uống rượu với hút thuốc Tuy nhiên có đến 29 trường hợp không uống rượu hút thuốc đặc biệt có học sinh trẻ 13 bệnh nhân nữ không uống rượu hút thuốc bị viêm tụy mãn Thời gian nằm viện Bảng 5: Thời gian nằm viện: Phân Bố Thời Gian Thời Gian Trung Bình (Ngày) Tiền Phẫu 9,5 Hậu Phẫu 7,8 Tổng Ngày Nằm Viện 17,3 Qua kết cho thấy thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật 17,3 ngày Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm tụy mãn Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng viêm tụy mãn: Triệu Chứng Số ca Đau Thượng Vị 47 Buồn Nôn 20 Chán ăn 20 Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải + Sốt Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải Vàng Mắt, Vàng Da Kèm Đau Thượng Vị Đau thượng vị lan hơng trái, lói sau lưng Đau thượng vị lan qua hông phải sau lưng Ấn vào đau Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Về tính chất cường độ đau – 47/47 trường hợp đau thượng vị – 20/47 trường hợp đau kèm buồn nôn – 20/47 trường hợp đau kèm chán ăn ăn vào đau tăng Siêu âm Bảng 7: Hình ảnh siêu âm viêm tụy mãn; Hình Ảnh Số ca Dãn ống tụy 32 Sỏi Tụy + Dãn Ống Tụy Chính 26 Sỏi Ống Tụy + Dãn Ống Mật Chủ Ống Mật Chủ Dãn Có Sỏi Ống Mật Chủ U Đầu Tụy Trong Nang Sỏi Tụy + Sỏi Túi Mật Sỏi nang đầu tuỵ U đuôi tụy có sỏi Có trường hợp chẩn đốn siêu âm có sỏi tụy dãn ống tụy mổ thấy dãn ống tụy mà tìm khơng thấy sỏi Có trường hợp chẩn đốn siêu âm ống mật chủ dãn có sỏi ống mật chủ chẩn đoán sau mổ viêm tụy mãn sỏi đầu tụy gây nghẹt mật Các xét nghiệm sinh hố Nhóm máu Bảng 8: Nhóm máu bệnh viêm tụy mãn: Nhóm Máu O B A AB Tỷ Lệ 25(53,1%) 13(27,6%) (14,8%) 2(4,2%) Qua kết cho thấy bệnh viêm tụy mãn mẫu nghiên cứu nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao Tiểu đường viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn phẫu thuật ghi nhận 10 trường hợp có đường huyết máu cao từ 1,4 g/l đến g/l trước mổ điều trị tiểu đường Diamicron Insulin Trong 10 trường hợp có trường hợp sau mổ đường huyết máu trở bình thường khơng cần điều trị thuốc tiểu đường Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Lượng Amylase máu, nước tiểu ống tụy bệnh viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn phẫu thuật có 27 trường hợp Amylase nước tiểu cao 1.000 đơn vị 27 bệnh nhân trường hợp Amylase máu thấp 185 đơn vị, trường hợp Amylase máu từ 361-745 đơn vị trường hợp Amylase máu lớn 1.000 đơn vị Trong lúc phẫu thuật có 18/47 trường hợp chọc dò lấy dịch ống tụy để thử cho thấy nồng độ Amylase dịch lấy từ ống tụy từ 1.997- 334.410 đơn vị Giải phẫu bệnh Trong mẫu nghiên cứu làm sinh thiết 27 trường hợp có 26 trường hợp kết giải phẫu bệnh có kết mơ tụy viêm mãn trường hợp mô viên bán cấp Đặc biệt có trường hợp lúc mổ lần đầu chẩn đốn viêm tụy mãn có dãn ống tụy sỏi nối ống tụy ruột non Roux – en – Y sau tháng bệnh nhân nhập viện mổ lại, trường hợp nghẹt tá tràng u đầu tụy Trường hợp thứ hai tắc ruột ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối Cả hai trường hợp có giải phẫu bệnh carcinoma tuyến Hai trường hợp không đưa vào mẫu nghiên cứu Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn Bảng 9: Cân nặng trung bình bệnh viêm tụy mãn: Giới Trọng Lượng Cơ Thể (Kg) Nhỏ Lớn Nam 45,9 38 68 Nữ 43,1 35 53 Tính Chung 44,5 Kết cho thấy trọng lượng trung bình thể bệnh nhân viêm tụy mãn 44,5 kg Sỏi viêm tụy mãn Bảng 10: sỏi bệnh viêm tụy mãn Có sỏi Nhiều Sang thương Có chìm nhu Khơng sỏi (>5 sỏi tụy sỏi mơ tụy khơng có sỏi Viên) lấy Số trường hợp 15 13 17 Tất trường hợp viêm tụy mãn có 30 trường hợp có sỏi, trường hợp có sỏi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 nằm nhu mô tụy 17 trường hợp khơng có sỏi Thành phần hóa học sỏi tụy Qua phân tích 16 mẫu sỏi tụy mẫu sỏi thực trung tâm dịch vụ phân tích thể nghiệm Tp Hồ Chí Minh 14 mẫu sỏi phân tích quang phổ hồng ngoại phòng thí nghiệm khoa Dược Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Về đại thể sỏi tụy có đặc điểm cứng, màu trắng xương, có gai nên thường dính vào nhu mơ tụy khó lấy Đặc biệt có trường hợp có nhiều viên sỏi nhỏ hạt gạo lúc mổ có màu trắng, cứng sau để thể vài sỏi mềm nhỏ bị tan Về thành phần hóa học sỏi tụy chúng tơi kết sau: CaCO3 = 90,5% CaC2O4 = 4,4% Protein = 3,8% (trong có 17 acid amin khác nhau) MgCO3 = 0,85% Ca3(PO4)2 = 0,35% Phương pháp phẫu thuật Bảng 11: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Phẫu thuật Frey Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách Phẫu thuật Whipple Nối ống tụy ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y 42 Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật có trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy vùng đầu tụy lấy mô tụy trước đầu tụy để bọc lộ rõ ống tụy phụ với mục đích lấy hết sỏi ống tụy sau nối ống tụy ruột non bên bên theo kiểu Roux-en-Y, trường hợp cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách Có trường hợp cắt đầu tụy tá tràng (phẫu thuật Whipple, 42 trường hợp lại áp dụng phẫu thuật nối ống tụy ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y giống phẫu thuật Aranha Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật, thời gian ống tiêu hóa hoạt động trở lại thời gian theo dõi bệnh qua tái khám Bảng 12: Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh sau mổ thời gian theo dõi bệnh sau mổ Các thời gian theo dõi sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian bệnh nhân đánh sau mổ (ngày) Thời gian theo dõi bệnh (tháng) Phương pháp Phẫu nối ống tụy thuật ruột non Whipple 120 240 2,6 51,5 19 Qua kết bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non trung bình 120 phút Thời gian bệnh nhân đánh sau mổ 2,6 ngày thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình 51,5 tháng nhóm nối ống tụy ruột non, phẫu thuật Frey hay cắt thân đuôi tụy Đối với trường hợp phẫu thuật Whipple thời gian phẫu thuật trung bình 240 phút, thời gian bệnh nhân đánh sau mổ ngày thời gian theo dõi 19 tháng Tuy nhiên số bệnh nhân theo dõi qua tái khám 43 trường hợp có bệnh nhân khơng đến tái khám nên khơng theo dõi diễn tiến Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân viện Thời gian hậu phẫu trung bình gần ngày kết bảng thời gian chúng tơi có điều trị kháng sinh cho tất 47 trường hợp Kháng sinh dùng nhiều loại Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef, Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Intrataxim Thời gian dùng kháng sinh trung bình ngày, sau mổ kết bệnh nhân đánh sau 2,6 đến ngày khơng có trường hợp nhiễm trùng hậu phẫu, khơng có biến chứng xì dò miệng nối Tóm lại 47 trường hợp khơng có biến chứng quan trọng sau mổ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Diễn tiến theo dõi lâu dài Bảng 13: Đánh giá kết điều trị Diễn tiến Tác giả Chúng Nguyễn Ngọc Bích Greenlee Soto Bradley Warshaw Wilson Gonzalez Taylor Arnaud O Neil, Aranha Delcore Còn đau Tử Thời gian Hết đau không cần vong theo dõi uống thuốc 77,5% 3/18 22,5% 15/18 42% 43% 91% 28% 80% 9% 38% 0 76% 98% 50% 92% 50 – 90% 86% 51 tháng Vùng sinh sống nghề nghiệp bệnh viêm tụy mãn 69 tháng 38 tháng Qua kết bảng cho thấy bệnh nhân thơn q có nghề nghiệp làm ruộng có tỷ lệ bị viêm tụy mãn nhiều Tuy nhiên phân bố vùng sinh sống nghề nghiệp phân tán kết lụân nghề hay vùng sinh sống dể mắc bệnh viêm tụy mãn 1/20 1/49 60 tháng 1,6% 42 tháng BÀNLUẬN Giới bệnh viêm tụy mãn Bảng 14: Giới bệnh viêm tụy mãn Chúng Tôi Gonzalez Và Cộng Sự trung bình bệnh nhân viêm tụy mãn điều trị Bệnh Viện Bình Dân 37,2 tuổi so sánh với kết nghiên cứu Gonzalez(8 49 bệnh nhân viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật có tuổi trung bình 35 ± 13 Như bệnh nhân thường gặp bệnh viêm tụy mãn độ tuổi trung niên Ngay sau mổ Thời gian theo dõi trung bình 51,5 tháng trực dõi qua tái khám 43 trường hợp đánh giá kết so sánh với kết tác giả khác bảng 13 Đặc biệt bệnh nhân sau mổ từ ngày hậu phẫu thứ trở có ghi nhận khơng đau sau ăn trước mổ Nhóm bệnh nhân đau trước mổ đánh giá theo thang điểm VAS Trước mổ thuộc nhóm đau nhiều hay đau dội (6-10 điểm) sau mổ đau (1-3 điểm) Giới - Tác giả Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân nam 34 Số bệnh nhân nữ 13 Tổng số mẫu 47 34 15 49 Qua kết bảng 14 cho thấy kết chúng tơi Gonzalez có tỷ lệ bệnh nhân viêm tụy mãn nam giới gấp ba nữ giới Có lẻ tỷ lệ bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn nhiều nữ bệnh nhân nam có tỷ lệ viêm tụy mãn rượu phổ biến Tuổi bệnh viêm tụy mãn Qua kết bảng thấy tuổi Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Thời gian nằm viện Qua kết nghiên cứu bảng thấy thời gian nằm viện để điều trị viêm tụy mãn 17,3 ngày so với kết Arnaud cộng sự(4 thời gian nằm viện để điều trị phẫu thuật nối ống tụy - ruột non điều trị viêm tụy mãn 16 ngày Nếu bệnh nhân chẩn đốn sớm thời gian tiền phẫu rút ngắn thời gian nằm viện ngắn Triệu chứng lâm sàng viêm tụy mãn Qua kết bảng cho thấy bệnh nhân viêm tụy mãn triệu chứng lâm sàng chủ yếu đau thượng vị, có số trường hợp đau hạ sườn phải, hạ sườn trái đau lưng Tính chất đau mức độ đau thay đổi, nhiên đau bụng vùng thượng vị tái tái lại nhiều lần điều trị nội khoa khó thành cơng đặc điểm bệnh viêm tụy mãn theo Denton cộng sự(10 đau triệu chứng quan trọng định mổ viêm tụy mãn tất trường hợp đau Mục đích điều trị viêm tụy mãn phẫu thuật điều trị triệu chứng mà quan trọng triệu chứng đau không điều trị nguyên nhân gây viêm tụy mãn(12 Đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng vàng da kèm theo sỏi tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ Có trường hợp chẩn đoán trước mổ nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 trùng đường mật sỏi mổ phát viêm tụy mãn sỏi có biến chứng gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ Do điều trị viêm tụy mãn sỏi có biến chứng gây nghẹt mật cần xử trí điều trị phối hợp nghẹt mật sỏi tụy Siêu âm viêm tụy mãn Tất 47 trường hợp bệnh nhân chẩn đoán nhờ siêu âm Hình ảnh thơng thường ống tụy dãn có sỏi tụy khơng có sỏi tụy Chỉ có trường hợp viêm tụy mãn có sỏi đầu tụy chẩn đoán dãn ống mật chủ có sỏi ống mật chủ Cho đến giới có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán viêm tụy mãn như: SecretinCholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl(9 Octanoate breath test, Faecal Elastase test Đặc biệt chụp mật tụy kỹ thuật cộng hưởng từ chiều (three dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography) tốt chẩn đoán viêm tụy mãn(24 Tuy nhiên nước ta siêu âm đóng vai trò quan trọng để chẩn đốn viêm tụy mãn Chúng tơi tin tương lai với phương tiện chẩn đốn hình ảnh mà quan trọng siêu âm giúp phát nhiều trường hợp viêm tụy mãn có định phẫu thuật Nhóm máu bệnh tiểu đường viêm tụy mãn Qua kết nghiên cứu bảng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tụy mãn có nhóm máu O chiếm đa số 25/47 trường hợp Tuy nhiên tỷ lệ nhóm máu O người bình thường cao nên chưa thể kết luận liên quan bệnh viêm tụy mãn với nhóm máu O Trong mẫu nghiên cứu gặp 10 trường hợp bệnh nhân bị tiểu đường phải điều trị thuốc trước mổ sau ngày hậu phẫu thứ có 10 trường hợp có kết Glycémie trở bình thừơng theo dõi sau không cần điều trị tiểu đường Kết nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn(25 có trường hợp bị viêm tụy mãn có tiểu đường, sau phẫu thuật Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Frey-Beger đường huyết trở bình thường Qua kết cho thấy phương pháp điều trị nối ống tụy - ruột non để điều trị viêm tụy mãn bảo tồn nâng đở chức tụy Nếu so sánh với phẫu thuật Whipple tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu đường sau mổ 36%(12 Amylase máu nước tiểu viêm tụy mãn Qua kết xét nghiệm Amylase máu nước tiểu phát 27/47 trường hợp có Amylase nước tiểu tăng cao Như viêm tụy mãn viêm tụy cấp kết hợp Amylase giới hạn bình thường Trọng lượng thể viêm tụy mãn Qua kết bảng nhận thấy bệnh nhân bị viêm tụy mãn có trọng lượng thể trung bình 44,5 kg, kết cho thấy bệnh nhân viêm tụy mãn gầy so với bình thường Có phải nước ta thiếu dinh dưỡng nguyên nhân viêm tụy mãn người trẻ Sau điều trị đa số bệnh nhân ăn uống tốt có tăng cân Tuy chúng tơi chưa làm điều tra cân lại bệnh nhân nên chưa có số liệu cụ thể Sỏi tụy viêm tụy mãn Qua kết bảng 10 cho thấy có 17/47 trường hợp ống tụy dãn, mô tụy viêm sỏi Theo Wilson cộng sự(28 điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn 20 bệnh nhân có ống tụy dãn so sánh với 43 trường hợp viêm tụy mãn với ống tụy nhỏ điều trị nội khoa Về dịch tễ học khơng thấy có khác biệt nhóm Tuy nhiên thấy có vơi hóa nhiều nhóm có viêm tụy mãn với ống tụy dãn Điều cho thấy viêm tụy mãn có trường hợp ống tụy dãn có tắc nghẽn ống tụy sỏi không sỏi Tuy nhiên có nhiều trường hợp viêm tụy mãn ống tụy khơng bị dãn Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có trường hợp viêm tụy mãn mà ống tụy khơng dãn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 * Nguyên nhân gây viêm tụy mãn - Có 30 trường hợp sỏi làm nghẹt ống tụy, nguyên nhân trực tiếp thường gặp viêm tụy mãn sỏi tụy Vấn đề nguyên nhân sâu xa từ đâu, đâu có sỏi tụy chưa rõ Đặc biệt có trường hợp có viên sỏi nhỏ màu trắng sau lấy khỏi thể trở nên mềm nhỏ thử tỷ lệ protein cao, có phải nguyên khởi sỏi tụy bắt nguồn từ tích tụ protein? - Rượu gây viêm tụy cấp viêm tụy mãn từ lâu đề cập theo bảng gặp 18/47 trường hợp nghiện rượu hút thuốc lá, số lại đặc biệt nữ có trường hợp trẻ 17 tuổi bị viêm tụy mãn Đa số bệnh nhân sống thôn quê kinh tế không cao đa số gầy, có trường hợp ăn uống đặc biệt ăn thức ăn khơ, mặn với cơm, có phải thiếu dinh dưỡng yếu tố quan trọng gây viêm tụy mãn Về phương pháp phẫu thuật Qua kết bảng 11 áp dụng phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo kiểu Roux-en-Y 42 trường hợp Chỉ định phẫu thuật viêm tụy mãn với ống tụy dãn có sỏi không sỏi Đặc biệt phương pháp đơn gian bảo tồn chức tụy Có trường hợp phẫu Frey: trường hợp có nhiều sỏi đầu tuỵ, ống tụy ống tụy phụ ống tụy nhỏ rải rác xẻ ống tụy khơng lấy hết hết sỏi, bệnh sỏi đầu tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ muốn lấy hết sỏi giải áp ống tụy chính, ống tụy phụ đường mật phải xẻ nạo lấy mô tụy đầu để bộc lộ ống tuỵ, ống mật chủ lấy sỏi nhu mô đầu tụy Hai trường hợp cắt thân, đuôi tụy cắt lách viêm tụy mãn có sỏi bệnh nhân đau nhiều ống tụy khơng dãn Hai trường hợp phẫu thuật Whipple sang thương cứng đầu tụy gây Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học nghẹt mật chưa loại trừ u đầu tụy nên chọn phương án phẫu thuật Whipple Thời gian phẫu thuật, thời gian bệnh nhân đánh sau mổ thời gian theo dõi bệnh Qua kết bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non 120 phút, thời gian dài nối kiểu Roux- en - Y miệng nối tụy - ruột đòi hỏi phải dài cm nên tốn thời gian, đặc biệt nối lớp có nối mật ruột phối hợp trường hợp nghẹt mật thời gian khó rút ngắn Đối với phẫu thuật Whipple thời gian mổ trung bình 240 phút Về thời gian ruột hoạt động trở lại bệnh nhân đánh sau mổ trung bình 2,6 đến ngày, trường hợp sớm ngày hậu phẫu thứ trễ 3,5 ngày Về thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình 51,5 tháng Số bệnh nhân theo dõi trực tiếp qua tái khám 43 trường hợp Có trường hợp bệnh nhân khơng tái khám nên khơng đánh giá xác kết điều trị có trường hợp sau tháng bị áp xe lách mổ lại cắt lách Nếu so sánh với kết Nguyễn Ngọc Bích(18 32 trường hợp sỏi tụy, phẫu thuật 27 trường hợp, 18 trường hợp nối ống tụy ruột non có kết tốt trường hợp cắt đầu tụy tá tràng tử vong đến trường hợp Do nối ống tụy ruột non phương pháp an toàn hiệu Kết theo dõi bệnh Thời gian hậu phẫu với phương pháp điều trị viêm tụy mãn phẫu thuật không gặp tai biến biến chứng quan trọng xì dò, nhiễm trùng khơng gặp Do phẫu thuật nối tụy ruột, cắt thân đuôi tụy phẫu thuật Whipple theo định phương pháp phẫu thuật an tồn kíp gây mê tốt phẫu thuật viên đủ kinh nghiệm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Thành phần hóa học sỏi Qua kết phân tích thành phần hóa học sỏi tụy cho thấy thành phần hóa học sỏi tụy có chất CaCO3, CaC2O4, Protein, MgCO3 Ca3(PO4)2 Trong thành phần chủ yếu CaCO3 chiếm 90,5% khơng có khác biệt đáng kể sỏi nam sỏi nữ Protein chiếm tỷ lệ 3,8% có 17 loại acid amin Đặc biệt viên sỏi nhỏ lấy khỏi tụy dễ tan khơng khí thành phần hóa học sỏi hàm lượng protein cao, có phải khởi đầu sỏi tụy tích tụ protein? kết có khác với tác giả Nguyễn Mậu Anh(17 cơng bố sỏi tụy gồm có chất Oxalate, Carbonate phosphate calci KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị viêm tụy mãn phẫu thuật 47 trường hợp Bệnh Viện Bình Dân chúng tơi có kết sau: Số lượng bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn gấp ba số bệnh nhân nữ hết tiểu đường sau mổ) Nếu chẩn đoán định thích hợp viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật có hiệu an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyên nhân viêm tụy mãn nam giới thường rượu, nhiên vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân nữ người trẻ vấn đề cần nghiên cứu tiếp 10 Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau thượng vị tái tái lại nhiều lần 11 Siêu âm thường phát ống tụy dãn có sỏi tụy có trường hợp viêm tụy mãn ống tụy không dãn Thời gian phẫu thuật trung bình thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 17 ngày Thành phần hóa học sỏi tụy chủ yếu Carbonat calci (CaCO3), viên sỏi nhỏ mềm tan lấy khơng khí thành phần hóa học trường hợp đa số protein Kết điều trị qua theo dõi hậu phẫu tái khám khả quan, khơng có biến chứng quan trọng, khơng có tử vong trừ trường hợp phải phẫu thuật Whipple trường hợp khác bảo tồn chức tụy (có 4/10 trường hợp Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 12 13 14 15 16 Adloff-M, Schoegel-M, Arnaud-JP, Ollier-JC: Role of pancreaticojejunostomy in the treatment of chronic pancreatitis A study of 105 operated patients Chirurgie 177(4).1991: 251-6 Amikura-K, and col.: Surgery for chronic pancreatitisextended Arkosy-P, Hallay-J, Sapy-P: Technique and result of deodenum-perserving resection of the head of the pancreas in the treatment of chronic pancreatitis ActaChir-hung 36(1-4).1997:4-6 Arnaud-JP, Cervi-C, Tuech-JJ:The role of Pancreaticojejunostomy in treatment of chronic pancreatitis J-Chir-Paris Dec; 134(7-8).1997: 286-90 Bolan P.J., Fink A.S.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatic World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1175-1182 Bornman P.C et al: Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis ongoing engima World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1183-1191 Bradley E.L., Bem J: Nerve blocks and neuroablative surgery for chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1241-1248 Byrne-RL, Gonoertz-RH, Venables-CW: Surgery for chronic pancreatitis: a review of 12 years experience AnnR-Coll-Surg-Engl Nov; 97(6) 1997: 405-9 Costamagna-G, and col.: Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones in chronic pancreatitis: immediate and medium-term results Gastrointest-Endosc Sep; 46(3).1997:231-6 Denton-GW, Brough-WA, Tweedle-DE: Pancreaticojejunostomy for severe symptomatic chronic pancreatitis HPB-Surg 5(2).1992:117-120 Eckhauser F., Cowlese R., Colletti L.: Subtotal pancreatectomy for chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1231-1234 Forssmann-K, and col.: Postoperative follow-up in patients with partial Whipple Duodenopancreatectomy for chronic pancreatitis Z-Gastroenterol Dec, 35 (12).1997:1071-80 Frey C F., Mayer K.L.: Comparison of Local resection of the head of pancreas combined with Longitudinal pancreatico-jejunostomy (Frey procedure) and Duodenum – preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure) World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1217 – 1230 Gonzalez-M, and col.: Pain relief in chronic pancreatitis by Pancreaticojejunostomy An institutional experience ArchMed-Res Autumn, 28(3).1997: 387-90 Jimenez R.E., Castillo C F, Rattner D.W., Warshaw A L.: Pylorus – preserving pancreaticoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1211-1216 Keith R G: Definition and classification of chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1172-1174 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 17 18 19 20 21 22 23 24 Nguyễn Mậu Anh: Một trường hợp sỏi tụy Nội san lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy số 10-1990, P.18-21 Nguyễn Ngọc Bích: Sỏi đường dẫn tụy: chẩn đốn chiến lược điều trị Tạp chí y học thực hành số 5, 1996, P.12-14 Nguyễn Tấn Cường, Bùi Thanh An, Bùi Anh Thọ, Đoàn Tiến Mỹ: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị đau bệnh tụy Y học Tp Hồ Chí Minh, Tập 11, phụ số 1, 2007, trang 97-103 O’Neil S J., Aranha G V.: Lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1196-1202 Pancreaticojejunostomy Hepatogastroenterology, Novdec, 44(18).1997: 1547-53 Russell R C G, Theis B A.: Pancreatoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1210 Schmalz-MJ, Greenen-JE: Therapeutic pancreatic endoscopy Endoscopy Jan; 31(1).1999:88-94 Sidhu-S, Tandon-RK: chronic pancreatitis: diagnosis and treatment Postgrad-Med-J Jun; 72(848).1996: 327-33 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 25 26 27 28 29 30 Nghiên cứu Y học Trịnh Hồng Sơn: Nhận xét kết bước đầu phẫu thuật Frey kết hợp phẫu thuật Frey-Beger điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy Y học Tp Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý chấn thương Tá – Tụy, Tập 8, phụ sản số 3.2004 P.177-186% Uhl-W, Anghelacopoulos-SE, Friess-H, Buchler-MW: The role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis Digestion, 60 suppl 1999: 23-31 Watkins J.G., Krebss A., Rossi R L.: Pancreatic autotransplantation in chronic pancreatitis World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1235-1240 Wilson-TG, Hollands-MJ, Little-JM: Pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis Aust-NZ-J-Surg Feb; 62(2).1992:111-5 Yeo C.J., Camcron J.L.: Chronic pancreatitis in Texbook of surgery od David C Sabiston, W.B Saunders Company 1991:1088-10 Zollinger R.M., Zollinger R.M.: Pancreaticojejunostomy (Puestow-Gillesby procedure) Atlas of surgical operation, Mc Graw-Hill 1993:230-41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Nghiên cứu Y học ... điểm KẾT QUẢ Giới bệnh viêm tụy mãn Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật Bệnh Viện Bình Dân có 34 bệnh nhân nam 13 bệnh nhân nữ Tuổi bệnh viêm tụy mãn: Bảng 1: Tuổi bệnh viêm tụy. .. hợp viêm tụy mãn điều trị phẫu thuật có trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy vùng đầu tụy lấy mơ tụy trước đầu tụy để bọc lộ rõ ống tụy phụ với mục đích lấy hết sỏi ống tụy. .. thể Sỏi tụy viêm tụy mãn Qua kết bảng 10 cho thấy có 17/47 trường hợp ống tụy dãn, mơ tụy viêm khơng có sỏi Theo Wilson cộng sự(28 điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn 20 bệnh nhân có ống tụy dãn