Mục tiêu của đề tài này nhằm khảo sát tình hình nhiễm vi khuẩn ESBL gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bình Dân và đánh giá sự đề kháng kháng sinh của chúng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VI KHUẨN TIẾT MEN BETALACTAMASE PHỔ RỘNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phan Thị Thu Hồng*, Nguyễn Trần Mỹ Phương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề xúc nay, nguyên nhân chủ yếu đưa đến vấn đề việc sử dụng kháng sinh không hợp lý bệnh viện cộng đồng Vi khuẩn tiết β lactamase phổ rộng (ESBL) cụ thể trực khuẩn Enterobacteriacae quan tâm nhiều đề kháng tất kháng sinh Cephalosporin, Penicillin, Fluroquinolone Carbapenem Việc phát sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết ESBL có ý nghĩa việc lựa chọn kháng sinh điều trị ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Mục tiêu: mục tiêu đề tài nhằm khảo sát tình hình nhiễm vi khuẩn ESBL gây nhiễm khuẩn bệnh viện Bình Dân đánh giá đề kháng kháng sinh chúng Phương pháp: Phương pháp tiền cứu cắt ngang: chọn mẫu bệnh phẩm có kết cấy dương tính với trực khuẩn Gram âm hiếu khí phân lập từ bệnh phẩm mủ, máu, đàm, nước tiểu nhiễm khuẩn bệnh viện Phương pháp để phát vi khuẩn tiết ESBL phương pháp đĩa đôi cải tiến, nhận biết thông qua khả tạo vùng kháng khuẩn kết hợp với đĩa kháng sinh họ Cephalosporin đĩa kháng sinh chứa Acid clavulanic phương pháp đĩa kết hợp NCCLs Kết quả: Nghiên cứu từ 1328 trực khuẩn Gram âm hiếu khí có 388 trực khuẩn có khả tiết ESBL (29,22%) Vi khuẩn thường gặp Escherichia coli (37,65%), Enterobacter (32,73%), Klebsiella (33,33%), Pseudomonas (16,18%), Proteus (7,09%), Raoultella (20,54%), Acinetobacter (27,59%) Bệnh phẩm phân lập chủ yếu mủ chất dịch chiếm 902/1328 mẫu bệnh phẩm chiếm tỉ lệ 67,92%, có tỉ lệ ESBL 263/902 (29,16%) Kháng 100% kháng sinh nhóm Cephalosporin, 70% Gentamycin, Ciprofloxacin; 40% Amoxicillin/ Acid clavulanic kháng 10% Ertapenem Riêng Imipenem bị đề kháng với vi khuẩn Pseudomonas 21,43%, kháng vi khuẩn Proteus 16,67% chưa có tỉ lệ đề kháng Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Raoultella Bệnh phẩm phân lập nước tiểu chiếm vị trí thứ (362/1328 mẫu bệnh phẩm) chiếm tỉ lệ 27,26%, tỉ lệ ESBL 105/362 (29%) Vi khuẩn tiết ESBL thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter Các vi khuẩn kháng 100% kháng sinh nhóm Cephalosporin, 80% Gentamycin, Ciprofloxacin; 50% Amoxicillin/Acid clavulanic, Fosmycin; Ertapenem bị đề kháng 70% Pseudomonas Acinetobacter; Imipenem bị đề kháng 15% Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella chưa có tỉ lệ đề kháng Escherichia coli, Acinetobacter Nitrofurantoin nhạy cảm Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella 84,86% (269/317 trường hợp) sử dụng Cephalosporin trước có kết kháng sinh đồ tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL gia tăng theo thời gian nằm viện Kết luận: Việc phát sớm nhiễm vi khuẩn tiết ESBL làm kháng sinh đồ có ý nghĩa lớn việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện Từ khoá: ESBL:extended spectrum betalactamase Khoa Xét Nghiệm - Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Trần Mỹ Phương * ĐT: 0903977575 Email: my_phuong1959@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ABSTRACT THE PREVALANCE OF EXTENDED SPECTRUM BETA LACTAMASE PRODUCING BACTERIA IN BINH DAN HOSPITAL Phan Thi Thu Hong, Tran Thi My Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 285 – 301 Introduction: Hospital acquired infections which have been caused by multidrug resistant micro-organisms have been currently a major consideration and one of main causes of this big problem is the prescription of antibiotics inappropriate to infectious pathogens in hospitals and communities Extended spectrum beta lactamase producing micro-organisms, in particularly bacilli belonged to Enterobacteriaceae which are highly interested in health care systems have resisted all Cephalosporins; and highly resited Penicillins, Fluroquinolons and Carbapenems Detecting as soon as possible extended spectrum beta lactamase producing bacilli is greatly significant to choose antibiotics appropriate to treat and prevent hospital acquired infections Purpose: The aim of this article is to identify the prevalence of extended spectrum betalactamase producing micro-organism causing community and hospital acquired infections in BINH DAN Hospital and identify their antibiotic resistance with antibiotic resistant proportion Method: Cross –sectional study: All specimens which were isolated from pus, urine and blood and were identified gram negative bacilli, then chosen in this study The method of detection of ESBL producing bacteria: The modified double disk diffusion test was applied to detect ESBl producing bacilli as per the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) The identification of the presence of ESBL producing bacilli was based on the capacity of producing the zone of inhibition between Cephalosporin disks and the Amoxicilline / acid Clavunalic disk Results: Of 1328 gram negative bacilli isolated from Laboratory department, 388 bacilli were capable of producing extended spectrum beta lactamases The most commonly identified bacilli were Escherichia coli (37,65%), Enterobacter (32.73%), Klebsiella (33.33%), Pseudomonas (16.18%), Proteus (7.09%), Raoultella (20.54%), Acinetobacter (27.59%) The frequently isolated specimens which were pus and other liquids are 902 out of 1328 specimens prescribed by physicians, 67.92% and percentage of ESBL producing bacilli in these isolates was 29.16% (263/902) The resistance of ESBL producing bacilli to Cephalosporins occurred in 100%, to Gentamycin above 70 % to Ciprofloxacin above 40%, to Amoxicillin/ Acid clavulanic above 40% and below 10% to Ertapenem In particularly, the resistance of ESBL producing Pseudomonas and Proteus to Imipenem occurred in 21.43% and 16 67%, respectively ESBL producing Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Raoultella resisted % to Imipenem Urine specimens transferred to Laboratory department were 1328 and of these specimens, the rate of isolated specimens was 27.26 % (362/1328) and of 362 isolates, the prevalence of ESBL producing bacilli was 29% (105/362) The commonly seen ESBL producing bacilli were Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, and Acinetobacter The resistance of ESBL producing bacilli to Cephalosporines occurred in 100%, to Gentamycin and Ciprofloxacin above 80%, to Amoxicillin / Acid clavulanic and Fosmycin above 50% The resistance of ESBL producing Enterobacter, Pseudomonas and Klebsiella to Ertapenem occurred below 15% and to Escherichia coli, Acinetobacter 0% The sensitivity of ESBL producing Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella to Nitrofurantoin was 84.86% (269/317) Cephalosporins have been prescribed before having the result of antibiogram and the percentage of ESBL producing bacilli was increased depending on the length of hospitalization Conclusion: The detection of early ESBL producing bacilli and the performance of antibiogram were very significant to choosing antibiotics appropriate to treat hospital acquired infections 286 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Keywords: ESBL (Extended Spectrum Betalactamase) ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề xúc nay, nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình trạng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý bệnh viện cộng đồng Vi khuẩn tiết men β-lactamase phổ rộng (ESBL) cụ thể trực khuẩn Enterobacteriaceae quan tâm nhiều đề kháng tất kháng sinh Cephalosporin, Penicillin, Fluoroquinolone Carbapenem Tại Việt Nam, theo thống kê thức Bộ Y Tế cơng bố vào năm 2004, tình hình đề kháng kháng sinh trực khuẩn Gram âm gây bệnh mức đáng báo động 8% E.coli, 20% Enterobacter 24% Klebsiella pneumoniae tiết ESBL; Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter kháng Ceftazidime, Ceftriaxone Ciprofloxacine theo thứ tự 46% - 62% - 45% 64% - 60% - 55% tỉ lệ có thay đổi theo bệnh viện Theo báo cáo phòng Vi sinh Khoa Xét Nghiệm bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL tăng dần qua năm, năm 2005 13,63%, 2006 23,67%, 2007 26,02%, 2008 28,14%, việc phát sớm vi khuẩn tiết ESBL có ý nghĩa việc lựa chọn kháng sinh điều trị ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Mục tiêu cụ thể Từ kết xét nghiệm vi sinh lâm sàng thường quy thực phòng thí nghiệm vi sinh bệnh viện, nghiên cứu tần xuất phân lập vi khuẩn tiết ESBL khoa Xác định tỉ lệ ESBL vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa phân lập từ bệnh nhân khoa phòng điều trị Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn số kháng sinh thường dùng bệnh viện kháng sinh có tiềm thay So sánh kết đề tài với nghiên cứu nước nước Mối liên quan với việc sử dụng kháng sinh lâm sàng TỔNG QUAN Nhắc lại lý thuyết chế vi khuẩn tiết ESBL(8,5): Bản chất ESBL gen plasmid, đột biến từ gen sản xuất β-lactams kinh điển (TEM – 1, SHV – 1…) Mục tiêu Vi khuẩn Gram âm kháng β- lactams cách tiết men β- lactamase vào khoảng màng vách peptidoglycan Trước năm 1960, β- lactamase không tác động Gram âm khơng thấm qua kênh porin màng ngồi Khắc phục đặc tính này, năm 1951, Ampicillin sản xuất có tác động trực khuẩn Gram âm Nhưng Ampicillin lại chọn lọc vi khuẩn tiết TEM – Đến năm 1964 TEM – lan tràn đến 30 – 60% Escherichia coli tỉ lệ nhỏ loài khác Mục tiêu tổng quát Xác định tần suất nhiễm tính đề kháng kháng sinh vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn bệnh viện Bình Dân, so sánh với nghiên cứu khác tương tự bệnh viện khác nước Thập niên 70 80, β- lactams bền với βlactamase đời (Cephalosporin hệ thứ hai thứ ba, Cephamycin, Carbapenems) Sau xuất nhanh chóng β- lactamase lớp C cảm ứng nhiễm sắc thể (AmpC) kháng Cephalosporin hệ thứ hai Mục đích đề tài nhằm khảo sát tình hình nhiễm vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn bệnh viện Bình Dân, từ khảo sát tính đề kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn mối liên quan với việc sử dụng kháng sinh lâm sàng, góp phần cơng tác chẩn đốn điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Cephalosporin hệ thứ ba chất cảm ứng yếu cho AmpC khơng bị AmpC thủy giải nên tác dụng Sử dụng Cephalosporin hệ thứ sau lại chọn lọc đột biến AmpC giải ép không cảm ứng (nguy lên đến 20% nhiễm khuẩn huyết Enterobacter điều trị Cephalosporin hệ 3) tạo β- lactamase kháng Cephalosporin 3rd Các β-lactamase đột biến AmpC giải ép: (1) kháng Cephalosporin 3rd, (2) kháng βlactamase inhibitor, (3) nhạy Cephalosporin 4th, (4) nhạy với Carbapenems Carbapenems gây cảm ứng mạnh cho AmpC không bị AmpC phá hủy không chọn lọc đột biến AmpC giải ép không cảm ứng không bị β lactamase AmpC giải ép phá hủy Cephalosporin 3rd tiếp tục chọn lọc vi khuẩn đột biến gen β-lactamase kinh điển sản xuất βlactamase phổ rộng kháng Cephalosporin 3rd 4th Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn tiết ESBL(7,8,5,6) Trong nước Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Yến Xuân, Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Nguyễn Thế Hùng (từ 5-2002 đến 5-2004) Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm sinh men betalactamases phổ mở rộng bệnh viện Nhiệt Đới cho kết 58 ESBL(+) 175 chủng vi khuẩn khảo sát Trong cho kết Escherichia coli Klebsiella pneumoniae hai tác nhân chủ yếu (74,1% vi khuẩn sinh ESBL), nghiên cứu cho thấy vi khuẩn sinh ESBL kháng với Ceftriaxone (83%), Ceftazidim (69,9%) Cefepim (33,3%), Ciprofloxacine (56,9%) Các chủng nhạy Imipenem (91,2%), Piperacilline/Tazobactam (87,3%), Amikacine (64,3%) Bệnh viện Chợ Rẫy (9-11/2005) là: Escherichia coli 51,6% (n=281) Klebsiella pneumoniae 61,7% (n=141) Bệnh viện Bạch Mai (7-12/2005) là: Escherichia 288 coli 18,5% (n=151) Klebsiella pneumoniae 20,1% (n=184) Bệnh viện Việt Đức (1-7/2006) là: Escherichia coli 39,6% (n=359) Klebsiella pneumoniae 46,4% (n=140), Enterobacter 44,7% (n=359), Citrobacter 18,8% (n=359) Bệnh viện Bình Định (2005) là: Escherichia coli 36,2% (n=359) Klebsiella pneumoniae 19,6% (n=140), Enterobacter 33,3% (n=359) Việt Nam (chương trình ASTS) tỉ lệ theo thứ tự là: Escherichia coli 7,7% (n=548), Klebsiella pneumoniae 23,7% (n=458), Enterobacter spp 19,6% (n=204) Nước ngồi Theo nghiên cứu nhóm tác giả ESPAGNE RAMONHERNANDEZ José; PASCUAL Alvaro; CANTON Rafael; MARTINEZ-MARTINEZ Luis: Extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Spanish hospitals (GEIH-BLEE Project 2002)(Error! Reference source not found.) Trong 352 chủng Escherichia coli Klebsiella pneumoniae có khả tiết men ESBL thu thập từ 40 bệnh viện Tây Ban Nha cho thấy có 240 chủng (170 Escherichia coli 70 Klebsiella pneumoniae) tiết men ESBL Tìm thấy Escherichia coli xuất 33 40 bệnh viện tham gia, Klebsiella pneumoniae tìm thấy 17 bệnh viện Vi khuẩn Escherichia coli tiết men ESBL chiếm tỉ lệ từ 0% đến 2,4% Klebsiella pneumoniae tiết men ESBL chiếm tỉ lệ từ 0% đến 16,7% SMART 2003, toàn giới bao gồm(Error! Reference source not found.) - Tại Hoa Kỳ Escherichia coli 3%, Klebsiella pneumoniae 7%, Enterobacter 16% - Châu Âu Escherichia coli 5%, Klebsiella pneumoniae 11%, Enterobacter 7% - Châu Mỹ La Tinh Escherichia coli 10%, Klebsiella pneumoniae 14%, Enterobacter 20% - Trung Đông Escherichia coli 13%, Klebsiella Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học pneumoniae 20,5%, Enterobacter 12% Phương pháp thu thập kiện - SMART 2006 vùng Châu Á Thái Bình Dương Escherichia coli 27,5%, Klebsiella pneumoniae 20,5%, Enterobacter 22,9% Thông qua xét nghiệm vi sinh lâm sàng thực thường quy phòng thí nghiệm vi sinh bệnh viện để phát xác định chủng vi khuẩn phân lập VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Theo phương pháp tiền cứu cắt ngang, thời gian nghiên cứu từ 10/03/2008 đến 31/12/2008 Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu dân số nghiên cứu Tất mẫu cấy có mọc vi khuẩn Gram âm Ước lượng cỡ mẫu: Biến số kết biến số không liên tục Thiết kế số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả mẫu Công thức lựa chọn dựa ước lượng tỉ lệ dân số: Các kết phân tích dựa mục tiêu tổng quát cụ thể Phương pháp phân tích thống kê mơ tả thống kê phân tích Cơng cụ thu thập liệu Phương tiện Xét nghiệm nhuộm Gram thuốc thử công ty Nam Khoa Xét nghiệm cấy phân lập vi khuẩn theo phương pháp ba chiều môi trường thạch máu (BA), môi trường Mac – Conkey công ty Biorad Xét nghiệm định danh vi khuẩn Api 20E công ty Bio – Merieux Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96) α: Xác xuất sai lầm loại I Mức thống kê có ý nghĩa chọn 5% P: trị số mong muốn tỉ lệ Theo kết của Phòng Vi sinh bệnh viện Bình Dân năm 2006 với tỉ lệ sau Enterobacter 21,82% (n= 252), Escherichia coli 30,58% (n= 328) Klebsiella Pneumoniae 18% (n= 84) d = 0,05: độ xác hay sai số cho phép n = 845: mẫu bệnh phẩm dương tính Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên Tiêu chí chọn mẫu Về mặt vi sinh: Các mẫu bệnh phẩm có kết cấy bệnh phẩm dương tính (nước tiểu, mủ, máu dịch báng, đàm) với vi khuẩn Gram âm hiếu khí Tiêu chuẩn loại trừ Những chủng vi khuẩn không tiết men ESBL Xét nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp khuyếch tán thạch Kirby Bauer môi trường Muller Hinton agar công ty Biorad Đĩa kháng sinh công ty Nam Khoa Biorad Người thu thập liệu Lâm sàng: bác sĩ chuyên bệnh lý ngoại khoa vi sinh bệnh viện Bình Dân Cận lâm sàng: bác sĩ kỹ thuật viên trực tiếp tham gia thực xét nghiệm nghiên cứu Phương pháp thí nghiệm Có nhiều phương pháp dung để phát vi khuẩn tiết ESBL Đối với đề tài nghiên cứu sử dụng hai phương pháp để bổ sung cho Phương pháp đĩa đôi cải tiến (Modified double disc test) Nguyên tắc: Một số vi khuẩn thuộc họ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Enterobacteriacae có khả tiết men beta lactamase phá hủy nhân β–lactams ring kháng sinh Trên sở khả ta sử dụng phương pháp đĩa đôi cải tiến để phát xuất men β-lactamase vi khuẩn tiết Nhận biết thông qua khả tạo vùng kháng khuẩn kết hợp đĩa kháng sinh họ Cephalosporin đĩa kháng sinh có chứa Clavulanic acid Kỹ thuật: đặt kháng sinh đồ hộp thạch theo sơ đồ sau: Hộp & Hộp Phương pháp dĩa kết hợp NCCLS Có thể phát Klebsiella peumoniae, Klebsiella oxytoca Escherichia coli tiết β– lactamase phổ rộng Phương pháp đĩa kết hợp sử dụng nguyên liệu cách thực tương tự với phương pháp đĩa đơi có đặt thêm đĩa Khoảng cách từ đĩa kháng sinh Ac đĩa Cz, Cm, Ct, Cx 15-20mm tính từ mép đĩa đến đĩa bên cạnh Tương tự hộp thạch thứ khoảng cách từ Tc đến Cu Cf từ 15-20mm Lưu ý đặt đĩa kháng sinh Đặt Ac vị trí trung tâm đối xứng cặp Cz Cx, Cm Ct qua Ac, vị trí lại đặt cho đủ số lượng theo yêu cầu kháng sinh đồ phải đảm bảo khoảng cách tối thiểu đĩa lại không < 15mm cách thành hộp thạch > 7mm Đĩa Tc nằm Cu Cf Đọc kết Có sinh ESBL: đĩa kháng sinh (Cz, Cm, Ct, Cx) tạo vùng kháng khuẩn chung với đĩa trung tâm Ac hộp thạch thứ Hoặc quan sát tạo vùng kháng khuẩn đĩa Tc Cu, Cf Phổ kháng khuẩn chung có hình ổ khóa nút chai sâm banh hộp thứ hai 290 kháng sinh Ceftazidime kết hợp Acid clavulanic không phụ thuộc vào khoảng cách hai kháng sinh Đọc kết với đường kính Ceftazidime ≤ 22mm hiệu số vòng vơ khuẩn Ceftazidime/Acid clavulanic Ceftazidime ≥ mm KẾT QUẢ Kết khảo sát vi sinh Tần xuất trực khuẩn Gram âm hiếu khí phân lập từ 3572 mẫu cấy Bảng 1:Tần xuất trực khuẩn Gram âm hiếu khí phân lập được: Chủng vi khuẩn Escherichia coli Pseudomonas Enterobacter spp Proteus Klebsiella spp Raoultella Acinetobacter Citrobacter Serratia Providencia stuartii Aeromonas hydrophila Pasteurella pneumotropica Tổng số ca Tỉ lệ % 672 50,60 204 15,36 110 8,28 99 7,45 93 7,00 73 5,50 29 2,18 14 1,05 10 0,75 0,60 0,38 0,23 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Chủng vi khuẩn Arizona Morganella morganii Chryseobacterium indologenes Pantoea spp Salmonella typhi Stenotrophomonas maltophilia Tổng cộng Tổng số ca Tỉ lệ % 0,15 0,15 0,08 0,08 0,08 0,08 1328 100,00 Nhận xét: Qua 3572 mẫu cấy định danh vi khuẩn phân lập 1328 trực khuẩn Gram âm, nhiều Escherichia coli chiếm tỉ lệ 50,60% đến Pseudomonas; Enterobacter; Proteus; Klebsiella tỉ lệ 15,36%; 8,28%; 7,45%; 7,00% Khảo sát trực khuẩn Gram âm tiết ESBL Kết nghiên cứu từ 1328 trực khuẩn Gram âm phân lập, có 388 trực khuẩn Gram âm có khả tiết ESBL chiếm tỉ lệ 29,22%, 940 vi khuẩn không tiết ESBL chiếm 70,78% Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm phân lập khả tiết ESBL chúng Bảng 2: Tỉ lệ % trực khuẩn Gram âm phân lập khả tiết ESBL Chủng vi khuẩn Escherichia coli Enterobacter spp Klebsiella spp Pseudomonas Proteus Providencia Raoultella Serratia Acinetobacter Citrobacter Số mẫu phân Số mẫu lập ESBL[+] 672 253 110 36 93 31 204 33 99 73 15 10 29 14 Tỉ lệ % ESBL 37,65 32,73 33,33 16,18 7,07 25,00 20,54 20,00 27,59 7,14 Nhận xét: Vi khuẩn có khả tiết ESBL nhiều Escherichia coli chiếm tỉ lệ 37,65%; Enterobacter Klebsiella có tỉ lệ tương đương 32,73% 33,33%; Acinetobacter; Raoultella; Pseudomonas có tỉ lệ tiết ESBL 27,59%; 20,54%; 16,18% Nghiên cứu Y học Khảo sát trực khuẩn gram âm tiết ESBL theo mẫu bệnh phẩm Bảng 3:Trực khuẩn gram âm tiết ESBL theo mẫu bệnh phẩm: Bệnh phẩm Số mẫu cấy Mủ chất dịch Nước tiểu Máu Đàm 902 362 38 26 Số mẫu ESBL [+] 263 105 15 Tỉ lệ % ESBL 29,16 29,00 39,47 19,23 Nhận xét: Vi khuẩn có khả tiết ESBL nhiều bệnh phẩm máu 39,47%; mủ, chất dịch nước tiểu có tỉ lệ tiết ESBL tương đương 29,16% 29,00%, bệnh phẩm đàm có tỉ lệ thấp 19,23% Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm mủ chất dịch: Bảng 4: Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm mủ chất dịch: Chủng vi khuẩn Escherichia coli Enterobacter spp Klebsiella spp Pseudomonas spp Proteus Providencia Raoultella Serratia Citrobacter freundii Số mẫu phân lập 494 42 69 82 68 70 Số mẫu Tỉ lệ % ESBL ESBL [+] 190 38,46 15 35,71 20 28,99 14 17,07 8,82 14,29 15 21,43 33,33 20,00 Nhận xét: Đối với bệnh phẩm mủ chất dịch, phân lập định danh loài vi khuẩn có khả tiết ESBL, nhiều Escherichia coli 38,46% Proteus 8,82% Tuy nhiên bệnh phẩm Pseudomonas định danh loài Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp với tỉ lệ sau: Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn Pseudomonas tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm mủ chất dịch Chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Số mẫu phân lập Số mẫu ESBL [+] Tỉ lệ % ESBL 47 11 23,40 35 8,57 291 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm máu Bảng 6: Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm máu: Chủng vi khuẩn Escherichia coli Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Số mẫu phân lập 13 Số mẫu ESBL [+] 10 Tỉ lệ % ESBL 76,92 25,00 2 100,00 66,67 Nhận xét: Đối với bệnh phẩm máu, phân lập định danh lồi vi khuẩn, có trường hợp Klebsiella pneumoniae có khả tiết ESBL chiếm tỉ lệ 100,00%; Escheichia coli Pseudomonas aeruginosa có tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL 76,92% 66,67% Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm đàm: Bảng 7: Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm đàm Số mẫu Chủng vi khuẩn phân lập Escherichia coli Klebsiella spp Providencia spp Số mẫu ESBL [+] 2 Tỉ lệ % ESBL 100,00 100,00 100,00 Nhận xét:Đối với bệnh phẩm đàm, phân lập định danh loài vi khuẩn chủng vi khuẩn phân lập có khả tiết ESBL chiếm tỉ lệ 100% Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu Bảng 8: Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết men ESBL phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu Số mẫu Số mẫu Tỉ lệ % phân lập ESBL [+] ESBL 164 51 31,10 Escherichia coli 7 100,00 Acinetobacter baumannii 50 21 42,00 Enterobacter spp 18 38,89 Klebsiella pneumoniae 63 17 26,98 Pseudomonas aeruginosa 18 5,56 Proteus 1 100,00 Serratia Chủng vi khuẩn Nhận xét: Đối với bệnh phẩm nước tiểu, phân lập định danh lồi vi khuẩn, vi khuẩn Serratia Acinetobacter baumannii có tỉ lệ tiết ESBL 100,00%; Enterobacter 42,00%; Klebsiella pneumoniae 38,89%; Escherichia coli vi khuẩn thường gặp nước tiểu khả vi khuẩn tiết ESBL 31,10%; Pseudomonas aeruginosa 26,98% Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh viện Bình Dân: Bảng 9: Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh viện Bình Dân Khoa HSCC1 HSCC2 NA NB NC Nam học NTH TQ1 TQ2 TQ3 TQ4 Số mẫu phân Số mẫu lập ESBL [+] 126 30 61 22 209 59 175 50 84 21 15 51 16 175 59 224 56 143 41 65 28 Tỉ lệ % ESBL 23,81 36,07 28,22 28,57 25,00 40,00 31,37 33,71 25,00 28,67 43.08 Nhận xét: Đa số khoa lâm sàng bệnh viện có vi khuẩn tiết ESBL với tỉ lệ 25,00% Kết kháng sinh đồ Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn tiết ESBL Bảng 10: Kết kháng sinh đồ trực khuẩn Gram âm tiết ESBL phân lập VK KHÁNG SINH Cephalexin Cefuroxime Ceftriaxone 292 E coli n = 253 R 253 253 253 Entero-bacter Pseudomonas n = 33 n = 36 %R R %R R %R 100,00 36 100,00 33 100,00 100,00 36 100,00 33 100,00 100,00 36 100,00 33 100,00 Klebsiella n = 31 R 31 31 31 %R 100,00 100,00 100,00 Proteus n=7 R 7 %R 100,00 100,00 100,00 Raoultella n =15 R 15 15 15 %R 100,00 100,00 100,00 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 VK KHÁNG SINH Cefoperazone Ceftazidim Cefotaxime Cefepim Amikacin Gentamycin Ciprofloxacin Piper /Tazobactam Ticar / A.clavulanic Amox /A.clavulanic Cefope/ Sulbactam Imipenem Ertapenem Fosmycin E coli Entero-bacter Pseudomonas n = 253 n = 33 n = 36 R %R R %R R %R 253 100,00 36 100,00 33 100,00 209 82,61 36 100,00 33 100,00 244 96,44 36 100,00 33 100,00 201 79,45 36 100,00 33 100,00 30 11,86 15 41,67 20 60,61 175 69,17 28 77,78 27 81,82 213 84,19 29 80,56 26 78,79 29 11,46 15 41,67 21,21 3,16 19,44 15,15 86 33,99 21 58,33 31 93,94 36 14,23 21 58,33 22 66,67 0,00 5,56 18,18 24 9,49 15 41,67 27 81,82 31 12,25 13 36,11 26 78,79 Nhận xét: Qua khảo sát 388 trực khuẩn Gram âm hiếu khí gây nhiễm khuẩn tiết ESBL thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Raoultella có tỉ lệ đề kháng sau nhóm kháng sinh thường sử dụng bệnh viện Bình Dân Tồn nhóm Cephalosporin đề kháng 100,00 % vi khuẩn trừ Ceftazidim, Cefotaxime, Cefepim nhạy cảm với Escherichia coli có tỉ lệ đề kháng cao 82,61%; 96,44% 79,45% - Amikacin nhạy cảm với Escherichia coli (88,14%); Enterobacter (58,33%); Proteus (85,71%), đề kháng 50,00% nhóm vi khuẩn lại Nhóm Quinolone - Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng 57,14% Proteus đề kháng cao 70,00% vi khuẩn lại Nhóm ức chế β- lactamase Proteus n=7 R %R 100,00 100,00 100,00 100,00 14,29 71,43 57,14 0,00 14,29 14,29 14,29 14,29 14,29 71,43 Raoultella n =15 R %R 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 53,33 13 86,67 13 86,67 53,33 20,00 46,67 0,00 0,00 0,00 13 86,67 khuẩn nói trên, đặc biệt Piperacillin/ Tazobactam nhạy cảm 100,00% Proteus - Amoxicillin / Acid Clavulanic nhạy cảm Proteus (85,71%); Escherichia coli (66,01%); Raoultella (53,33%); đề kháng 50,00% Enterobacter Klebsiella; đề kháng 93,94% Pseudomonas - Cefoperazone / Sulbactam nhạy cảm với Escherichia coli (85,77%); Proteus (85,71%); Klebsiella (65,52%) đề kháng 50,00% Enterobacter Pseudomonas Nhóm Aminoglycoside - Gentamycin có tỉ lệ đề kháng cao 60 % nhóm vi khuẩn Klebsiella n = 31 R %R 31 100,00 31 100,00 31 100,00 31 100,00 17 54,84 26 83,87 24 77,42 19,35 16,13 16 51,61 11 35,48 3,23 29,03 18 58.06 Nghiên cứu Y học Nhóm Carbapenem - Ertapenem nhạy cảm tốt Escherichia coli (90,51%); Proteus (85,71%); Klebsiella (70,97%); nhạy 100,00% Raoultella; kháng Pseudomonas 81,82% - Imipenem nhạy cảm tốt Enterobacter (97,44%); Pseudomonas (81,82%); Klebsiella (96,77%); Proteus (85,71%); nhạy 100,00% Escherichia coli Raoultella - Fosmycin nhạy cảm 87,75% Escherichia coli; 62,89% Enterobacter đề kháng 50,00% vi khuẩn lại - Piperacillin / Tazobactam; Ticarcillin /Acid Clavulanic nhạy cảm tốt nhóm vi Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 293 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn tiết ESBL bệnh phẩm đàm, mủ chất dịch Bảng 11: Tỉ lệ % đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn tiết men ESBL bệnh phẩm đàm, mủ chất dịch E coli n = 192 VK KHÁNG SINH R %R Cephalexin 192 100,00 Cefuroxime 192 100,00 Ceftriaxone 192 100,00 Cefoperazone 192 100,00 Ceftazidim 148 77,08 Cefotaxime 183 95,31 Cefepim 140 72,92 Amikacin 20 10,42 Gentamycin 131 68,23 Ciprofloxacin 159 82,81 Piper/Tazobactam 24 12,50 Ticar/A.clavulanic Amox/A.clavulanic Cefope/Sulbactam Imipenem Ertapenem Fosmycin 79 25 28 3,65 41,15 13,02 0,00 2,08 14,58 Enterobacter n = 15 R %R 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 26,67 60,00 11 73,33 20,00 11 10 13,33 73,33 26,67 0,00 6,67 66,67 Pseudomonas n = 14 R %R 14 100,00 14 100,00 14 100,00 14 100,00 14 100,00 14 100,00 14 100,00 35,71 11 78,57 11 78,57 21,43 13 12 Nhận xét: Đối với bệnh phẩm mủ đàm, nhóm trực khuẩn Gram âm hiếu khí gây nhiễm khuẩn có khả sinh ESBL thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Raoultella có tỉ lệ đề kháng kháng sinh sau: Nhóm Cephalosporin đề kháng 100.00% Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus Raoultella; riêng Ceftazidim, Cefotaxime, Cefepim nhạy yếu với Escherichia coli, tỉ lệ đề kháng 70,00% Nhóm Aminoglycoside - Amikacin nhạy cảm với Escherichia coli (89,58%), Enterobacter (73,33%), Pseudomonas (64,29%); đề kháng 50,00% Proteus Raoultella - Gentamycin có tỉ lệ đề kháng cao 60,00% nhóm vi khuẩn Nhóm Quinolone - Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng cao 60,00% nhóm vi khuẩn Nhóm ức chế β- lactamase 294 14,29 92,86 35,71 21,43 57,14 85,71 Klebsiella n = 22 R %R 22 100,00 22 100,00 22 100,00 22 100,00 22 100,00 22 100,00 22 100,00 11 50,00 19 86,36 16 72,73 13,64 Proteus n=6 R %R 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 16,67 83,33 66,67 0,00 Raoultella n = 15 R %R 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 15 100,00 53,33 13 86,67 13 86,67 53,33 12 2 15 1 1 0 13 9,09 54,55 9,09 0,00 9,09 68,18 16,67 16,67 16,67 16,67 16,67 83,33 20,00 46,67 0,00 0,00 0,00 86,67 - Gồm Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/ AcidClavulanic, Cefoperazone/Sulbactam nhạy cảm tốt nhóm vi khuẩn này, riêng Piperacillin/Tazobactam đề kháng 53,33% Raoultella - Amoxicillin/Acid Clavulanic nhạy cảm tốt Proteus (83,33%); đề kháng cao với Pseudomonas (92,86%) - Cefoperazone /Sulbactam nhạy 100,00% Raoultella Nhóm Carbapenem - Ertapenem nhạy cảm tốt Escherichia coli (97,92%), Enterobacter (93,33%), Klebsiella (90,91%), Proteus (83,33%); nhạy 100,00% với Raoultella đề kháng 50,00% Pseudomonas - Imipenem nhạy 78,57% Pseudomonas; 83,33% Proteus nhạy 100,00% Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Raoultella Fosmycin nhạy Escherichia coli (85,42%) đề kháng 50,00% Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học vi khuẩn lại Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn tiết ESBL bệnh phẩm nước tiểu: Bảng 12: Tỉ lệ % đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn tiết men ESBL bệnh phẩm nước tiểu: VK KHÁNG SINH Cephalexin Cefuroxime Ceftriaxone Cefoperazone Ceftazidim Cefotaxime Cefepim Amikacin Gentamycin Ciprofloxacin Piper + Tazobactam Ticar + A.clavulanic Amox + A.clavulanic Cefope + Sulbactam Imipenem Ertapenem Nitrofurantoin Fosmycin R 51 51 51 51 51 51 51 38 47 20 E coli n = 51 %R 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 15,69 74,51 92,16 7,84 1,96 39,22 11,76 0,00 3,92 7,84 15,69 Enterobacter n = 21 R %R 21 100,00 21 100,00 21 100,00 21 100,00 21 100,00 21 100,00 21 100,00 11 52,38 19 90,48 18 85,71 12 57,14 23,81 14 66,67 28,57 9,52 14,29 10 47,62 17 80,95 Nhận xét: Đối với bệnh phẩm nước tiểu nhóm trực khuẩn Gram âm hiếu khí gây nhiễm khuẩn có khả tiết ESBL thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella Acinetobacter có tỉ lệ đề kháng kháng sinh sau: Nhóm Cephalosporin đề kháng 100,00% nhóm vi khuẩn kể Nhóm Aminoglycoside - Amikacin nhạy cảm với Escherichia coli (84,31%), Acinetobacter (57,14%); đề kháng 50,00% Enterobacter, Pseudomonas Klebsiella - Gentamycin có tỉ lệ đề kháng cao 70,00% nhóm vi khuẩn Nhóm Quinolone:Ciprofloxacin nhạy cảm với Acinetobacter (57,14%) đề kháng cao 70,00% nhóm vi khuẩn lại Nhóm ức chế β- lactamase - Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin /Acid Clavulanic nhạy cảm tốt nhóm vi Pseudomonas n = 17 R %R 17 100,00 17 100,00 17 100,00 17 100,00 17 100,00 17 100,00 17 100,00 13 76,47 14 82,35 13 76,47 11,76 5,88 17 100,00 47,06 5,88 12 70,59 16 94,12 15 88,24 khuẩn này; nhạy Acinetobacter Klebsiella n=7 R %R 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 57,14 71,43 85,71 14,29 14,29 71,43 14,29 14,29 14,29 28,57 100,00 Acinetobacter n=7 R %R 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 42,86 85,71 42,86 0,00 0,00 42,86 0,00 0,00 71,43 42,86 28,57 cảm 100,00% - Amoxicillin/Acid Clavulanic nhạy cảm với Escherichia coli (60,78%), Acinetobacter (57,14%); đề kháng 60,00% Enterobacter, Klebsiella; đặc biệt đề kháng 100,00% Pseudomonas - Cefoperazone/Sulbactam nhạy cảm tốt Escherichia coli (88,24%), Klebsiella (85,71%), Enterobacter (71,43%), Pseudomonas (52,94%); nhạy 100,00% Acinetobacter Nhóm Carbapenem - Ertapenem nhạy cảm tốt Escherichia coli (96,08%), Enterobacter (85,71%), Klebsiella (85,71%); đề kháng 70,00% Pseudomonas Acinetobacter - Imipenem nhạy cảm tốt Enterobacter (90,48%), Pseudomonas (94,12%), Klebsiella (85,71%); đặc biệt nhạy 100,00% Escherichia coli Acinetobacter Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Fosmycin nhạy Escherichia coli 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (84,31%), Acinetobacter (71,43%); đề kháng cao 80,00% Enterobacter Pseudomonas; đề kháng 100,00% Klebsiella Nitrofurantoin nhạy với Escherichia coli (92,16%), Klebsiella (71,43%); đề kháng 40,00% Enterobacter Acinetobacter; đề kháng 94,12% Pseudomonas BÀN LUẬN Khảo sát vi sinh Nghiên cứu tiến hành 1328 bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân nhiễm khuẩn có kết cấy dương tính với trực khuẩn Gram âm hiếu khí khoa lâm sàng bệnh viện Bình Dân từ 10/03/2008 đến 31/12/2008 Định danh 19 loài trực khuẩn Gram âm, có 388 vi khuẩn có khả tiết ESBL chiếm tỉ lệ 29,22% Từ năm 2005 phòng vi sinh bệnh viện Bình Dân thực phương pháp phát ESBL có kết chung 13,63% (2005); 23,50% (2006); 26,02% (2007) 28,14% (2008) Tỉ lệ có khuynh hướng tăng dần qua năm Năm 2006 khảo sát vi khuẩn tiết ESBL bệnh nhân viêm phúc mạc tỉ lệ 10,67% chủ yếu Escherichia coli (8/75) Trong nghiên cứu này, trực khuẩn Gram âm có khả tiết ESBL phân lập chủ yếu Escherichia coli 37,65% (253/672); Enterobacter Klebsiella có tỉ lệ tương đương 33,63% (37/110) 33,33% (31/93) Kết phân lập định danh vi khuẩn qua nhiều năm thường gặp vi khuẩn nói Escherichia coli, Enterobacter Klebsiella vi khuẩn thường trú bệnh viện Bình Dân Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao So sánh với nghiên cứu bệnh viện khác có kết sau: 296 Bảng 13: So sánh với nghiên cứu bệnh viện nước Chủng Escherichia VK coli % Bệnh viện BV Chợ Rẫy 51,6 (2005) (n=281) 18,5 BV Bạch Mai (2005) (n=184) BV Việt Đức 39,6 (2006) (n=359) BV Bình Định 36,2 (2005) (n=359) BV Bình Dân 37,65 (2008) (n=672) Klebsiella pneumoniae % Enterobacter % 61,7 (n=141) 20,1 (n=151) 46,4 (n=140) 19,6 (n=140) 45 (n=20) 44,7 (n=359) 33,33 (n=359) 33,63 (n=110) Bảng 14: So sánh với nghiên cứu SMART (2006) vùng châu Á Thái Bình Dương Chủng VK Escherichia Klebsiella coli % pneumoniae % Enterobacter % NC SMART (2006) 27,5 20,5 22,9 BV Bình Dân (2008) 37,65 45 33,63 So với nghiên cứu bệnh viện nước nghiên cứu SMART vùng Châu Á Thái Bình Dương, tương tự nghiên cứu vi khuẩn tiết ESBL thường gặp Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter; tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL khác nhau, khác biệt có lẽ phụ thuộc vào cỡ mẫu nghiên cứu theo bệnh cảnh đặc trưng bệnh viện khác Tuy nhiên khác biện có ý nghĩa thống kê với = 0,05 Bệnh phẩm mủ chiếm chủ yếu nhóm nghiên cứu (902/1328) định danh loài vi khuẩn thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas Proteus Khả vi khuẩn tiết ESBL nhiều Escherichia coli (38,46%), Enterobacter (35,71%), Klebsiella (28,99%), Pseudomonas (23,40%) Proteus (8,82%) Đây vi khuẩn tạm trú đường tiêu hóa gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, khảo sát vi khuẩn tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh phẩm mủ tất khoa có vi khuẩn tiết ESBL chủng vi khuẩn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chủ yếu Escherichia coli Bảng 15: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh phẩm mủ Số mẫu Số mẫu Tỉ lệ % E.coli phân lập ESBL [+] ESBL [n] HSCC2 25 11 44,00 NA 88 24 27,27 40 NB 81 17 20,99 33 NC 47 10 21,28 18 Nam học 14 35,71 NTH 44 13 29,55 25 TQ1 171 61 35,67 100 TQ2 222 53 23,87 116 TQ3 138 40 28,99 64 TQ4 59 28 47,46 33 HSCC1 13 Khoa Tỉ lệ % E.coli 24,00 45,45 40,74 38,29 42,85 56,81 58,48 52,72 46,38 55,93 Kết nghiên cứu cho thấy tác nhân ESBL tạm trú đường tiêu hóa lớn bệnh nhân nằm viện Kết phù hợp với nghiên cứu David M Livermor DM(2,4,9) giải thích đường tiêu hóa cổng vào sẵn có cho vi khuẩn đến vị trí, bệnh nhân có tạm trú vi khuẩn đường tiêu hóa bị nhiễm khuẩn tiểu hậu mơn gần đường tiểu Theo Paterson cộng 2004(1,7), yếu tố nguy đối vơi nhiễm khuẩn ESBL mắc phải bệnh viện nằm khoa chăm sóc tích cực, suy thận, dùng ống thơng tiểu sử dụng Cephalosporin hệ 3, điểm cần ý vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có khả tiết ESBL Khảo sát vi khuẩn tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh phẩm nước tiểu Bảng 16: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh phẩm nước tiểu Số mẫu Số mẫu phân lập ESBL [+] HSCC1 103 27 HSCC2 NA 115 33 NB 87 29 NC 36 10 NTH TQ3 TQ1 TQ4 Khoa Tỉ lệ % ESBL 26,21 50,00 28,70 33,33 27,78 42,86 33,33 E.coli [n] 50 35 35 19 Tỉ lệ % E.coli 48,54 50,00 30,43 40,22 52,78 0,00 33,33 Nghiên cứu Y học Số mẫu cấy nước tiểu dương tính chiếm tỉ lệ cao khoa HSCC1 103/360 mẫu chiếm tỉ lệ 28,61% Nhiễm khuẩn tiểu từ khoa HSCC1 nhiễm khuẩn từ cộng đồng tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL 26,21% (27/103) phân lập định danh vi khuẩn sau: Bảng 17: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL phân lập từ khoa HSCC1 bệnh phẩm nước tiểu Vi khuẩn Số mẫu phân lập (n = 103) 50 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae 11 Enterobacter cloacae 16 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas oryzihabitans Acinetobacter baumannii Tỉ lệ % Số mẫu Tỉ lệ % ESBl [+] ESBL 48,54 17 3,88 10,68 15,53 5,82 0,97 34,00 25,00 27,27 25,00 16,67 100,00 Và theo Paterson cộng (2004)(7,4), tác nhân gây nhiễm khuẩn từ cộng đồng tác nhân ESBL thường gặp đường tiêu hóa, yếu tố nguy cho nhiễm khuẩn ESBL bệnh viện bệnh nhân điều trị với Cephalosporin hệ 2,3, điều trị kháng sinh tháng trước đó, bệnh nhân 60 tuổi, bệnh nhân tiểu đường(1,7,3,4) Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn tiết ESBL Bên cạnh việc cảnh báo tần suất phát vi khuẩn có khả tiết ESBL, khảo sát đề kháng kháng sinh nhóm trực khuẩn Gram âm có khả tiết ESBL Nhận thấy có tỉ lệ đề kháng cao 80% kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin, đề kháng với nhóm Aminoglycosid mà tiêu biểu Gentamycin, đề kháng với nhóm Quinolone mà tiêu biểu Ciprofloxacin Kết phù hợp với y văn cơng trình nghiên cứu(2,6) Đối với Escherichia coli (n=253) phân lập từ bệnh phẩm mủ, đàm, máu, nước tiểu nhận thấy: Kháng 100,00% Cephalexin, Cefuroxime, Ceftriaxone, Cefoperazone, Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Ceftazidim, Cefotaxime Cefepim nhạy với Escherichia coli yếu (tỉ lệ đề kháng >80%) Vi khuẩn tiết ESBL đồng nghĩa với kháng hoàn toàn với họ Cephalosporin, kết tương đồng với nghiên cứu khác tác giả trong, ngồi nước theo y văn(2,6) Nhóm Aminoglycosid, kháng Gentamycin 69,17%, Amikacin 11,86% So với nghiên cứu Nguyễn Thị Yến Xuân cộng sự, tỉ lệ kháng Amikacin 35,7% nghiên cứu SMART vùng châu Á Thái Bình Dương 12,00%(Error! Reference source not found.,6) Kết chúng tơi thấp nghiên cứu có lẽ thời gian cỡ mẫu nghiên cứu khác Nhóm Quinolone, Ciprofloxacin kháng 84,19%, tương ứng với kết theo nghiên cứu SMART, tỉ lệ 80,7%(Error! Reference source not found.,6) cao nghiên cứu Võ Thị Chi Mai MSD 38,2%, Nguyễn Thị Yến Xuân cộng 56,9% Nhóm ức chế β-lactamase, Piperacillin/Tazobactam kháng 11,46%, kết tương ứng với nghiên cứu Nguyễn Thị Yến Xuân cộng 12,7%, SMART 15,7% Nhóm Carbapenem: I- mipenem chưa có tỉ lệ đề kháng, kết tương đương với nghiên cứu Võ Thị Chi Mai thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thị Yến Xuân cộng 8,8% Sự khác biệt đối tượng nghiên cứu hai bệnh viện bệnh lý khác (bệnh viện Nhiệt đới bệnh viện nhiễm)(2,Error! Reference source not found.,6) - Ertapenem nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đề kháng 9,49%, cao nghiên cứu SMART (2,00%), nghiên cứu Võ Thị Chi Mai chưa có tỉ lệ đề kháng - Đối với Enterobacter (n=36), phân lập từ bệnh phẩm mủ nước tiểu: Kháng 100,00% nhóm Cephalosporin, tương tự nghiên cứu 298 SMART vùng Châu Á Thái Bình Dương Kháng Gentamycin 77,78%, kháng Amikacin 41,76%, cao nghiên cứu SMART (15,16%) Kháng Ciprofloxacin 80,56%, nghiên cứu SMART 54,5% cao Kháng Amoxicillin/Acid Clavulanic, Cefoperazon/Sulbactam 58,33%, kháng Piperacillin/Tazobactam 41,67%, thấp nghiên cứu SMART (57,6%) Kháng Ertapenem 41,67%, cao gần gấp đôi so với nghiên cứu SMART 24,3% Chỉ có Imipenem tương đồng tỉ lệ đề kháng, tỉ lệ chúng tơi 5,56%, SMART 6,1% - Đối với Klebsiella (n=31) phân lập từ mủ, máu dịch nước tiểu: Kháng 100% nhóm Cephalosporin, tương tự nghiên cứu MART(Error! Reference source not found.) Kháng Amikacin 54,84%, kết SMART 30,80% Kháng Ciprofloxacin 77,42%, kết SMART 65,40% Kháng Ertapenem 29,03%, cao nghiên cứu SMART 7,7% Đối với Imipenem thỉ lệ đề kháng 3,32%, cao nghiên cứu SMART tỉ lệ đề kháng(Error! Reference source not found.) Đối với Pseudomonas spp (n=31) phân lập từ bệnh phẩm mủ nước tiểu, có 29 dòng Pseudomonas aeruginosa, thân vi khuẩn đa kháng thuốc, vi khuẩn có khả tiết ESBL tỉ lệ kháng kháng sinh ngày cao Kháng 100% nhóm Cephalosporin Kháng >70% Gentamycin, Ciprofloxacin, Fosmycin Kháng 93,94% Amoxicillin/Acid Clavulanic, 60,61% Amikacin Ertapenem kháng 81,8% Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Kháng Piperacillin/Tazobacter 21,21%, Ticarcillin/Acid Clavulanic 15,15%, Imipenem 18,18% Kết chúng tơi có tỉ lệ đề kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn tiết ESBL sau: Nhìn chung, nhóm trực khuẩn Gram âm phân lập phòng vi sinh tương tự với nghiên cứu khác nước, vi khuẩn đề kháng cao với nhóm Cephalosporin, Gentamycin, Ciprofloxacin, nhạy với nhóm kháng sinh ức chế β-lactamase Carbapenem(1,Error! Reference source not found.,3) - Nhóm Cephalosporin bị đề kháng 100% Pseudomonas đề kháng cao với nhiều nhóm kháng sinh kể Ertapenem (81,8%) Là bệnh viện ngoại khoa, đa số nhiễm khuẩn vết mổ nên bệnh phẩm mủ chiếm chủ yếu 902/1328 mẫu (67,92%), có tỉ lệ ESBL 263/902 (29,16%) Vi khuẩn thường gặp E.coli, vi khuẩn liên quan đến họ vi khuẩn đường ruột Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Raoultella Bệnh viện nơi tập trung nhiều bệnh nhân nặng, thời gian nằm viện dài ngày sử dụng kháng sinh nhiều nên tình trạng đề kháng kháng sinh cần quan tâm theo dõi Đối với bệnh phẩm mủ có vi khuẩn tiết ESBL, nhóm kháng sinh Cephalosporin bị đề kháng 100% với nhóm vi khuẩn này, Gentamycin Ciprofloxacin bị đề kháng 70%, nhóm ức chế β-lactamase: Amoxicillin/Acid Clavulanic bị đề kháng 46,59% Piperacillin / Tazobactam, Ticarcillin /Acid Clavulanic, Cefoperazon/Sulbactam nhạy cảm tốt nhóm vi khuẩn Nhóm Carbapenem có tỉ lệ đề kháng thấp nhất: 6,06% Ertapenem 1,51% Imipenem Chúng tiến hành nghiên cứu đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn tiểu bệnh phẩm nước tiểu chiếm tỉ lệ cao thứ hai 362/1328 mẫu (27,26%) tỉ lệ ESBL 105/362 (29%) sau nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn tiết ESBL thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter Kết phù hợp với nghiên cứu “Tình hình đề kháng kháng sinh khoa tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy”(Error! Reference source not found.,6) - Gentamycin, Ciprofloxacin bị đề kháng 80%, Amoxicillin/Acid Clavulanic, Fosmycin bị đề kháng 50% - Vi khuẩn nhạy cảm với Amikacin, Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/Acid Clavulanic, Cefoperazon/Sulbactam, Ertapenem Imipenem có tỉ lệ đề kháng thấp (3,88%) - Đối với Nitrofurantoin kháng sinh đặc trị nhiễm khuẩn tiết niệu nhạy cảm với Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter So với bệnh viện Chợ Rẫy, kết sau: Bảng 18: Sự nhạy cảm Nitrofurantoin E.Coli Enterobacter Vi khuẩn Bệnh Viện BV Chợ Rẫy 1999 BV Bình Dân 2008 Escherichia coli (%) Enterobacter (%) 65,25 92,16 61,18 51,38 So với kết nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy thời điểm năm 1999, nghiên cứu chúng tơi Nitrofurantoin nhạy cảm Escherichia coli, Enterobacter mà nhạy cảm với Klebsiella (71,43%), Acinetobacter (57,14%) Khảo sát mối liên quan đến vi khuẩn tiết ESBL Khảo sát ảnh hưởng việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin đến khả nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trước có kết kháng sinh đồ: Kết điều tra 317 trường hợp nhiễm khuẩn tiết ESBL, có 269 trường hợp (84,86 %) có sử dụng Cephalosporin trước có kết kháng sinh đồ Khảo sát ảnh hưởng nhiễm khuẩn tiết ESBL đến thời gian nằm viện Khi khảo sát liên quan thời gian nằm viện tỉ lệ ESBL nhận thấy thời gian nằm viện vi khuẩn nhiễm khuẩn tiết ESBL có mối tương quan Bảng 19: Ảnh hưởng nhiễm khuẩn tiết ESBL Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 đến thời gian nằm viện - Kháng 10% Ertapenem, Imipenem chưa thấy có tỉ lệ đề kháng Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Raoultella Riêng Pseudomonas bị đề kháng 21,43%, Proteus bị đề kháng 16,67% Ngày nằm viện < ngày < 14 ngày < 21 ngày > 21 ngày Tổng cộng Số mẫu ESBL [+] 43 84 80 96 303 Tỉ lệ % ESBl 14,19 27,72 26,41 31,68 100,00 KẾT LUẬN Trong 09 tháng nghiên cứu từ 13/3/2008 đến 31/12/2008, phân lập 1328 mẫu bệnh phẩm có kết dương tính với trực khuẩn Gram âm hiếu khí từ khoa lâm sàng bệnh viện Bình Dân Kết khảo sát vi sinh Định danh 19 loài trực khuẩn Gram âm, có tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL 29,22% Tỉ lệ tăng dần qua năm: 13,63% (2005), 23,80% (2006), 26,02% (2007), 28,14% (2008) Vi khuẩn tiết ESBL thường gặp Escherichia coli (37,65%), Enterobacter (33,63%), Klebsiella (33,33), Pseudomonas (16,18%), Proteus (7,09%), Raoultella (20,54%), Acinetobacter (27,59%) 84,80% khoa lâm sàng có sử dụng cephalosporin trước có kết kháng sinh đồ Đa số khoa lâm sàng bệnh viện có vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn với tỉ lệ 25% Kết khảo sát đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh phẩm mủ (902 mẫu bệnh phẩm mủ/1328 mẫu, chiếm tỉ lệ 67,92%), vi khuẩn nhiễm khuẩn tiết ESBL 263/902 (29,16%) Vi khuẩn tiết ESBL thường gặp Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Raoultella - Kháng 100% kháng sinh nhóm Cephalosporin Đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn tiểu (362/1328 mẫu chiếm tỉ lệ 27,26%), tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL 105/362 (29%), vi khuẩn tiết ESBL thường gặp E.coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter - Kháng 100% kháng sinh nhóm Cephalosporin - Kháng 80% Gentamycin, Ciprofloxacin - Kháng 50% Amoxicillin /Acid Clavulanic, Fosmycin - Ertapenem bị đề kháng 70% Pseudomonas Acinetobacter Imipenem chưa có tỉ lệ đề kháng Escherichia coli, Acinetobacter; bị đề kháng 15% Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella - Nitrofuratoin nhạy cảm tốt Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella Có 84,86% (269/317) trường hợp sử dụng Cephalosporin trước có kết kháng sinh đồ Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn thời gian năm viện có mối tương quan Tóm lại Việc phát sớm nhiễm vi khuẩn tiết ESBL làm kháng sinh đồ có ý nghĩa lớn việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện Đa số vi khuẩn tiết ESBL thường gặp bệnh viện Bình Dân kháng 100% nhóm Cephalosporin Quinolone, kháng sinh nhóm Carbapenem có tỉ lệ đề kháng - Kháng 70% Gentamycin, Ciprofloxacin Để ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết ESBL bệnh viện ngày tăng cần phải khuyến cáo: - Kháng 40% Amoxicillin/Acid Clavulanic - Tránh dùng Cephalosporin chưa có kết ESBL âm tính 300 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 - Đảm bảo bàn tay thăm khám bệnh nhân nhóm - Cách ly ý lựa chọn kháng sinh hợp lý cho bệnh nhân nhiễm vi khuẩn tiết ESBL - Hạn chế dụng kháng Cephalosporin, Quinolone sinh - Đối với nhóm kháng sinh Carbapenem mà đại diện Imipenem Ertapenem kháng sinh nhạy cảm tốt cho vi khuẩn tiết ESBL Tuy nhiên cần có cân nhắc sử dụng để tránh tình trạng vi khuẩn đề kháng với nhóm kháng sinh - Kháng sinh Nitrofuratoin nhạy cảm tốt nhiễm khuẩn tiểu nên ưu tiên lựa chọn kháng sinh rẽ tiền TÀI LIỆU THAM KHẢO Bradford PA (2001) Extended – Spectrum β - lactamase in the 21st century characterization, epidemiology and detection of this important resistance threat Clin Microbiol Rev 14: 933 – 951 Chow JW, Fine MJ, Shale DM et al (1991) Enterobacter bacteremia:clinical feature and emergence of antibiotic resistance Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Nghiên cứu Y học during therapy Ann Intern Med 115: 585 – 590 Livermore DM (1995) β - lactamase in Laboratory and clinical Resistance Clin Microbiol Rev 8: 557 – 584 Livermore DM, James D, Reacher M, et al (2002) Trends in fluoroqionolone (ciprofloxacin) resistance in Enterobacteriaceae from bacteremia, England and Wales, 1990 – 1999, Emerg Infect Dis 8: 473 – 478 Nguyễn Khang (2005) Kháng sinh học ứng dụng, NXB Y học: 105 – 106 Nguyễn Thị Yến Xuân, Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Nguyễn Thế Hùng (05/2002 đến 05/2004) (2005) Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn gram âm sinh men β - lactamase phổ rộng bệnh viện Nhiệt đới Y học TP HCM, tập 9, phụ số chuyên đề nội khoa: 172 – 177 Paterson DL (2005) Extended Spectrum beta – lactamase: a Clinical Update, Clinical Microbiology Review, American Society for Microbiology: 657 – 686 Pitout JDD, Reisbig MD, Venter EC, Church DL, and Hanson ND (2003) Modification of the Doulbe – Disk Test for Detection of Enterobacteriaceae Producing Extended – Spectrum and AmpC – Lactamases, Journal of Clinical Microbiology, Vol 41, No.8: 3933 – 3985 Subha A, Anantha S (2002) Extended spectrum beta lactamase (ESBL) mediated resistance to third generation cephalosporins among Klebsiella pneumoniae in Chennai Indian Journal of Medical Microbiology 20: 92 – 95 301 ... điểm cần ý vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh vi n có khả tiết ESBL Khảo sát vi khuẩn tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh phẩm nước tiểu Bảng 16: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL theo khoa lâm sàng bệnh phẩm... Mục đích đề tài nhằm khảo sát tình hình nhiễm vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn bệnh vi n Bình Dân, từ khảo sát tính đề kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn mối liên quan với vi c sử dụng kháng sinh... 1328 mẫu bệnh phẩm có kết dương tính với trực khuẩn Gram âm hiếu khí từ khoa lâm sàng bệnh vi n Bình Dân Kết khảo sát vi sinh Định danh 19 lồi trực khuẩn Gram âm, có tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL