Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông trong các trường hợp tắc thông tenckhoff tại khoa tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy. Từ đó khẳng định phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả trong các trường hợp tắc thông tenckhoff.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG CỨU THÔNG TENCKHOFF NGHẸT Trần Ngọc Sinh*, Trần Trọng Trí*, Phạm Thị Chải*, Dương Quang Vũ*, Châu Quý Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông trường hợp tắc thông Tenckhoff Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Hồi cứu, thống kê mơ tả Kết quả: Từ tháng 06/2004 đến tháng 05/2008, Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi thực 44/38 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông Tenckhoff tắc thông tổng số 304 bệnh nhân đặt thơng Tenckhoff Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông phương pháp xâm lấn, an tồn hiệu trường hợp tắc thơng Tenckhoff Từ khóa: Nội soi ổ bụng, tắc ống thông Tenckhoff ABSTRACT TENCKHOFF CATHETER OBSTRUCTION LAPAROSCOPIC TECHNIQUES FOR REPAIR Tran Ngoc Sinh, Tran Trong Tri, Pham Thi Chai, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 143 - 146 Objective: To evaluate the results of laparoscopic techniques to repair Tenckhoff catheter obstruction at Cho Ray Hospital Methods: Retrospective, descriptive study Results: From June 2004 to May 2008, at the Department of Urology of Cho Ray Hospital, we have performed 44 cases/38 patients of repair Tenckhoff catheter obstruction by laparoscopic techniques in 304 patients of Tenckhoff catheter placement Conclusion: Laparoscopy for repair Tenckhoff catheter obstruction is an minimally invasive, effective and safe technique Keywords: Laparoscopy, Tenckhoff catheter obstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Thẩm phân phúc mạc liên tục di ñộng (CAPD) biện pháp ñiều trị thay thận trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối Thuận lợi CAPD đơn giản, bệnh nhân tự làm, khơng phải phụ thuộc nhiều vào bệnh viện Tuy nhiên CAPD có nhiều biến chứng liên quan đến đặt chăm sóc catheter Một biến chứng thường gặp tắc ống thông Tenckhoff Tháng 6/2004 Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành ñặt catheter Tenckhoff ñể CAPD ñiều trị thay thận trường hợp suy thận mạn giai đoạn cuối, chúng tơi đánh giá kết phẫu thuật ñặt catheter lựa chọn kỹ thuật ñặt * Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy 143 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Khảo sát hồi cứu mô tả Đối tượng Bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược ñặt Tenckhoff thay thận CAPD khoảng thời gian từ tháng 6/2004 ñến tháng 5/2008 Bệnh viện Chợ Rẫy Thu thập số liệu : Ghi nhận tuổi, giới, thời gian hoạt động, vị trí ống thơng, biến chứng q trình CAPD : chảy máu sau mổ, dò dịch thẩm phân, tắc ống thơng, xử trí biến chứng sau mổ Các số liệu tổng hợp, phân tích xử lý phần mềm Microsoft Excel Kỹ thuật nội soi sửa tắc thơng Catheter Tenckhoff Bệnh nhân chạy thận nhân tạo để creatinin/máu xuống khoảng 4-5mg%, nước điện giải bình thường Vơ cảm : mê nội khí quản Đặt trocars : rốn (10mm), bơm CO2 từ 10 – 12mmHg, sau quan sát ổ bụng vị trí ống thơng để định vị trí trocar lại, hố chậu (P) (5mm), hố chậu (T) (5mm) Gỡ mạc nối khỏi ống thơng, đốt cầm máu, đưa ống thơng ngồi (qua lỗ trocar) ñể rửa Chỉ cắt mạc nối lớn tái phát nhiều lần (qua nội soi) Đặt ống thông vào túi Douglas Khâu lỗ trocar KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung Từ tháng 6/2004 ñến tháng 5/2008 có 38 bệnh nhân bị tắc ống thơng Tenckhoff phẫu thuật nội soi ống thơng Tenckhoff để CAPD trường hợp mổ bên phải (sau ñiều trị viêm phúc mạc), trường hợp mổ ñường rốn, 297 trường hợp mổ bên (T) Trong tổng số 38 bệnh nhân, có bệnh nhân mổ nội soi lần, tổng số lần mổ nghẹt thông 44 Giới : Nam : 29 (65,9%), Nữ : 15 (34,1%) Tuổi trung bình : 48,83 ± 14, lớn : 85 tuổi, nhỏ : 17 tuổi Các biến chứng Các biến chứng Số trường hợp (n = 304) 20 44/38 10 82 Tỷ lệ (%) Số trường hợp (n = 304) 18 20 Tỷ lệ (%) 5,92 0,66 6,58 Chảy máu Viêm phúc mạc sau mổ Tắc ống thông Rỉ dịch Áp xe tồn lưu Thoát vị bẹn hai bên Cộng 6,58 1,64 14,47 3,29 0,33 0,66 26,97 Xử trí chảy máu Điều trị Nội khoa Mổ cầm máu Cộng Xử trí viêm phúc mạc 144 Xử trí Nội khoa Rút ống thơng Cộng Số trường hợp 3 Tỷ lệ (%) 0,99 0,99 1,97 Số trường hợp (n = 304) 32 12/6 44 Tỷ lệ (%) Tắc ống thông Số lần lần lần Cộng 10,52 3,94 14,47 BÀN LUẬN Biến chứng sau mổ thường gặp tắc ống thơng 44/304 trường hợp (14,47%) đa số mạc nối bám vào ống thông Đây biến chứng thường gặp tất trung tâm có làm CAPD, tỷ lệ tùy tác giả thay ñổi lên ñến 29%(2), 31%(1) Để cải thiện tình trạng này, nhiều tác giả ñã ñề nghị ñặt catheter qua nội soi cắt mạc nối Chúng không làm đa số bệnh nhân đến tình trạng bệnh thận tiến triển phải chạy thận nhân tạo cấp cứu có rối loạn huyết động, chúng tơi thường mổ đặt catheter với phương pháp vơ cảm tê chỗ, cắt mạc nối mổ thấy mạc nối dài Với trường hợp tắc mạc nối, mổ nội soi qua ổ bụng gỡ mạc nối khỏi ống thơng đặt lại ống thơng vào túi Douglas Có trường hợp (1,97%) tắc ống thơng lần mổ nội soi gỡ mạc nối trường hợp kết tốt, trường hợp sau ñó tắc lại bệnh nhân chuyển qua chạy thận nhân tạo, trường hợp (1,97%) phải mổ ñặt lại catheter Biến chứng tắc ống thông Bệnh viện Chợ Rẫy : 14,47% (n = 304) W.K.LO : 0% (n = 50) YOUMBISSI T.J : 5.5% (n = 18) Bệnh viện 115 (Phạm Văn Bùi) : 10,6% (n = 47) trường hợp tắc mạc nối trường hợp viêm phúc mạc Điều trị tắc ống thông Nguyên nhân Mạc nối lớn Viêm phúc mạc (nặng) Đa số tác giả : rút bỏ ống thông Bệnh viện Chợ rẫy : - Nội soi ổ bụng gỡ mạc nối : thành công sau lần mổ = 32/38 trường hợp tắc ống (84,21%), thành công sau lần mổ 5/38 trường hợp (13,15%) - Nội soi ổ bụng cắt mạc nối : thành công sau lần mổ = 2/38 (5,2%) - trường hợp rút bỏ ống ñặt lại ñường : trường hợp tắc lại Điều trị tắc ống thông nhiều nguyên nhân Wai-Kei Lo (Tung Wah Hospital, Hong Kong) + Do Fibrin : súc rửa catheter, urokinase + Nghẹt mạc nối Ib : Nội soi ổ bụng hay mổ mở cắt mạc nối lớn + Dùng mandrin thử ñuổi mạc nối lớn Hiltunen (Scand J Urol Nephrol, 1988) + Cố ñịnh mạc nối lớn vào catheter thành bụng (gây mê) + Thành cơng trường hợp 145 Phòng ngừa tắc ống Cắt mạc nối lớn thường qui (mổ mở) - Bệnh viện Chợ Rẫy: trường hợp (mổ mở), chảy máu, mổ cầm máu trường hợp mổ nội soi : nhiều dịch ñục viêm phúc mạc - Bệnh viện 115 (Phạm Văn Bùi), 2006 : cắt thường qui - 173 trường hợp, tê chỗ - Khơng có trường hợp tắc ống, khơng biến chứng, 4/173 chuyển TNT VPM - Reissman (Eur J Surg, 1988) : cắt thường qui - n = 60, không tử vong - 1/60 trường hợp tắc ống thơng → Phẫu thuật nặng, đau, cần tay nghề → Nếu cần : LAP phải gây mê → Khơng phải định thường qui ña số trung tâm (nhận ñịnh LO W.K) Đặt thông qua ống nội soi ổ bụng Cu T Lu et al (2003) (Bệnh viện Adeleide, Úc): - năm kinh nghiệm, n = 123 trường hợp với 148 lần mổ - Tắc ống phải rút 31% KẾT LUẬN Phẫu thuật ñặt catheter Tenckhoff ñể thẩm phân phúc mạc phẫu thuật đơn giản tiến hành mổ với tê chỗ phẫu thuật viên ñược huấn luyện tốt Các tai biến, biến chứng nghiên cứu tương tự trung tâm khác giới Có thể mở rộng CAPD ñể giảm tải cho trung tâm thận nhân tạo bệnh nhân xa không gần trung tâm thận nhân tạo chưa có điều kiện ghép thận TÀI LIỆUTHAM KHẢO 10 11 12 13 Bar-Zohar D (2006), Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheter for the treatment of end-stage renal failure and congestive heart failure : experience with the pelvic fixation technique Isr Med Assoc J.; 8(3) : 174-8 Draganic B (1998), Comparative experience of a simple technique for laparoscopic chronic ambulatory peritoneal dialysis catheter placement Aust N Z J Surg; 68(10) : 735-9 Francis DM (1984), Surgical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis years experience, Br J Surg; 71(3) : 225-9 Kimmelstiel FM (1993), Laparoscopic management of peritoneal dialysis catheters Surg Gynecol Obstet; 176(6) : 565-70 Lo (1992), Result of lower paramedian insertion of Tenckhoff catheter Journal of the Hong Kong Medical Association Vol 44, No 3, 159-163 Lu CT (2003), Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters : years experience ANZ J Surg, Volume 73 issue page 109111 Phạm Văn Bùi (2005), Khảo sát biến chứng thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng ñiều trị bệnh suy thận mạn giai ñoạn cuối, Y học Việt Nam, tập 313, 451-462 Piraino (2005), Peritoneal dialysis – related infections recommendation: 2005 update Peritoneal dialysis international Volume 25, No Ricardo Munarriz and Gennaro Carpinito (1999), Renal failure and dialysis Manual of urology Lippincott & William & Wilkins, 307319 Tiong HY (2006), Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis Singapore Med J.; 47(8) : 707-11 Wang JY (2005), Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheters for selected patients with previous abdominal operation J Invest Surg.; 18(2) : 59-62 Wong (1988), A retrospective review of Tenckhoff catheter survival and complications in patients on chronic ambulatory peritoneal dialysis treatment Journal of the Hong Kong Medical Association Vol 40, No 1, 270-272 Youmbissi TJ (2001), Simplified surgical placement of Tenckhoff catheter under local anesthesia : The Dammam Central Hospital Experience Saudi Journal of Kidney Disease and Transplantation Vol 12, 175-184 146 ... (qua nội soi) Đặt ống thông vào túi Douglas Khâu lỗ trocar KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung Từ tháng 6/2004 ñến tháng 5/2008 có 38 bệnh nhân bị tắc ống thơng Tenckhoff phẫu thuật nội soi ống thơng Tenckhoff. .. trường hợp mổ bên phải (sau ñiều trị viêm phúc mạc), trường hợp mổ ñường rốn, 297 trường hợp mổ bên (T) Trong tổng số 38 bệnh nhân, có bệnh nhân mổ nội soi lần, tổng số lần mổ nghẹt thông 44 Giới... 123 trường hợp với 148 lần mổ - Tắc ống phải rút 31% KẾT LUẬN Phẫu thuật ñặt catheter Tenckhoff ñể thẩm phân phúc mạc phẫu thuật đơn giản tiến hành mổ với tê chỗ phẫu thuật viên ñược huấn luyện