Bài viết nghiên cứu tiến cứu mô tả 29 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) độ IV được điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSÔB) tại Bệnh viện Việt Đức từ 8 - 2009 đến 8 - 2013 nhằm đánh giá khả năng ứng dụng và hiệu quả của phẫu thuật NSÔB điều trị bảo tồn loại CTT này.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƢƠNG THẬN CÓ TỔN THƢƠNG ĐƢỜNG BÀI TIẾT Hoàng Long*; Chu Văn Lâm*; Đỗ Ngọc Sơn* Đỗ Trường Thành*; Vũ Nguyễn Khải Ca*; Nguyễn Tiến Quyết* TĨM TẮT Nghiên cứu tiến cứu mơ tả 29 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) độ IV điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSÔB) Bệnh viện Việt Đức từ - 2009 đến - 2013 nhằm đánh giá khả ứng dụng hiệu phẫu thuật NSÔB điều trị bảo tồn loại CTT Kết quả: nam 68,9%, nữ 31,1%, tuổi trung bình 31,45 ± 14,86 (10 - 84 tuổi) Tai nạn giao thơng ngun nhân (55,2%) Sốc ban đầu 48,3% Chấn thương bụng phối hợp gặp 41,4% Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát thuốc sớm 10,3% Thốt thuốc muộn 48,3% Phẫu thuật NSƠB 38,7%, định phẫu thuật chung với tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 93,1%: Lấy máu tụ, cầm máu nhu mô 44,8%, khâu bảo tồn 17,2%, cắt phần thận 6,9%, khâu vỡ bể thận-niệu quản 6,9% cắt bao xơ quanh thận 24,1% BN chảy máu mổ, chuyển mổ mở khâu thận vỡ Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 13,8% BN định mổ mở cắt thận chảy máu ngày thứ sau mổ 28 BN bảo tồn thận, theo dõi trung bình sau 12,42 ± 8,17 tháng (1 - 24 tháng), 96,4% chức thận phục hồi tốt, không gặp biến chứng * Từ khóa: Chấn thương thận; Phẫu thuật nội soi LAPAROSCOPIC CONSERVATIVE MANAGEMENT of RENAL TRAUMA WITH THE EXCRETORY TRACT LESIONS summary Prospective study was conducted on 29 grade IV renal trauma cases treated by laparoscopic surgical management at Vietduc Hospital from - 2009 to - 2013 Results: 20 males (68.9%) and females (31.1%), average age was 31.45 ± 14.86 years (range from 10 to 84) Traffic accident is the main cause in 55.2% and shock was 48.3% 41.4% had associated abdominal injuries combination The finding of renal lesions on CT-Scan includes early extravasation (10.3%) and late extravasation (48.3%) Laparoscopic renal conservative surgery occupied 38.7% of total surgical indications The successful rate of renal conservative surgery was 93.1%, in which evacuation of haematoma andrenal parenchymahaemostasis occupied rate of 44.8%, conservation renorrhaphy occupied 17.2%, partial nephrectomy rate was 6.9%, reconstructive repair of pyeloureteral laceration was 6.9% and decortication and capsulectomy rate was 24.1% One patient had conservation renorrhaphy by open conversion lombotomy for per operative haemorrhage The rate of early complication after surgery was 13.8% One patient had nephrectomy by lombotomy for post operative haemorrhage At the long-term follow-up from - 24 months (mean: 12.42 ± 8.17 months), 28 patients were observed without complication, in which 96.4% of cases well recover renal function * Key words: Renal trauma; Laparoscopic management * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Long (hoanglong70@gmail.com) Ngày nhận bài: 2/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/1/2014 Ngày báo đăng: 23/1/2014 178 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thận có tổn thương đường tiết tổn thương nặng, bao gồm đường vỡ nhu mô vào đài bể thận vỡ bể thận niệu quản (BT - NQ) hoàn toàn hay khơng hồn tồn Hiện đánh giá độ IV theo phân loại sửa đổi RISC năm 2011 Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Mỹ (AAST) §iều trị bảo tồn CTT trở thành xu hướng phổ biến giới CTT độ IV loại tổn thương nghiên cứu nhiều nhất, tỷ lệ điều trị bảo tồn CTT độ IV thành công liên quan đến biến chứng vỡ đường tiết q trình theo dõi, đặc tính riêng biệt độ tổn thương cần bảo tồn theo dõi đến phẫu thuật cấp cứu, không mức độ chấn thương đánh giá ban đầu mà phụ thuộc vào diễn biến q trình điều trị bảo tồn [1, 2, 3, 10] Thời gian gần đây, việc áp dụng phương pháp xâm hại điều trị chấn thương tạng đặc can thiệp nội mạch phẫu thuật NSƠB góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng chấn thương, khắc phục nhược điểm điều trị bảo tồn theo dõi, đồng thời làm giảm định mổ mở Phẫu thuật NSÔB ứng dụng từ năm 2000, chủ yếu điều trị chấn thương gan lách Đối với CTT, có số báo cáo nước thực lấy máu tụ bao cắt bao xơ quanh thận qua NSÔB để điều trị biến chứng sau chấn thương ứng dụng can thiệp sớm cấp cứu chưa có nghiên cứu thực nước Từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá khả ứng dụng hiệu phẫu thuật NSÔB điều trị bảo tồn CTT có tổn thương đường tiết ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đốn CTT kín điều trị phẫu thuật NSƠB tổng số BN CTT điều trị Bệnh viện Việt Đức từ - 2009 đến - 2013 Những BN vết thương thận, CTT can thiệp thủ thuật phẫu thuật tuyến trước không nằm nhóm nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả - BN CTT đơn phối hợp đánh giá có tổn thương đường tiết chụp CLVT, biểu có khơng thuốc cản quang muộn phân loại mức độ chấn thương thận độ IV theo phân độ RISC (2011) AAST [3, 10] - Chỉ định phẫu thuật cấp cứu trước 24 từ vào viện CTT nặng có sốc bệnh cảnh đa chấn thương chấn thương bụng có định mổ Chỉ định phẫu thuật trì hỗn sau 24 diễn biến lâm sàng nặng lên: sốc, tụt huyết áp, đái máu tái phát, khối tụ dịch sau phúc mạc tăng nhiễm trùng - BN gây mê nội khí quản (NKQ) can thiệp NSÔB sau phúc mạc với trocar Can thiệp qua NSÔB tùy theo mức độ thương tổn, gồm lấy máu tụ quanh thận, cầm máu đường vỡ nhu mô, khâu thận vỡ, cắt thận bán phần cắt bỏ bao xơ quanh thận Sau mổ, BN đặt dẫn lưu Đối với NSÔB sau phúc mạc, tiến hành rửa liên tục qua dẫn lưu dung dịch NaCl 9‰ - Theo dõi diễn biến sau mổ NSÔB rối loạn huyết động, chảy máu, biến chứng, rò nước tiểu Ghi nhận lượng máu cần truyền can thiệp thêm 181 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - Theo dõi xa sau mổ từ - 24 tháng để xác định tỷ lệ biến chứng, can thiệp thêm đánh giá chức thận sau điều trị bảo tồn qua phẫu thuật NSÔB siêu âm Doppler chụp CLVT vào viện, chủ yếu kèm chấn thương phối hợp 69% BN có đái máu, tụ máu thắt lưng 96,6% Thời gian từ sau tai nạn đến vào viện - 24 giờ, trung bình 5,76 ± 1,11 CTT phải 69%, CTT trái 31% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mức độ CTT (theo RISC chụp CLVT): độ IV với tổn thương vỡ thận sâu vào đài bể thận, bao gồm: BN vỡ cực trên, BN đường vỡ thận 11 BN có đường vỡ cực Tỷ lệ phát thoát thuốc cản quang sớm tổn thương động mạch (ĐM) 10,3%, BN điều trị nút chọn lọc nhánh mạch tổn thương trước Thốt thuốc muộn từ tổn thương đường tiết gặp 14/29 BN (48,3%) 9/29 BN (31%) chụp CLVT 64 dãy trước định mổ, BN CTT trái độ IV thận bệnh lý đa nang bên 9/29 BN (31%) truyền máu trước mổ trung bình 3,78 ± 0,68 đơn vị (2 - đơn vị) Đặc điểm chung 29 BN CTT độ IV định mổ NSÔB (8,5%) chiếm 38,7% 75 BN định phẫu thuật chung (22%) tổng số 340 BN CTT điều trị Gặp chủ yếu nam giới (68,9%), nữ 31,1% Tuổi trung bình 31,45 ± 14,86 (10 - 84 tuổi) Tuổi thường gặp từ 16 - 35 (65,5%) Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao (55,2%) Chấn thương chế trực tiếp 27/29 BN (93,1%), có BN (6,9%) vỡ bể thận niệu quản Chấn thương gián tiếp giảm tốc CTT phối hợp 41,3%, chấn thương gan 27,6% lách 3,4% 48,3% BN có sốc Chỉ định điều trị phƣơng pháp phẫu thuật Bảng 1: Liên quan phân độ CTT phương pháp điều trị Đ CTT Khâu phục hồi Cắt phần Cắt tồn Ghép tự thân NSƠB Độ II 69 0 0 69 (20,3%) Độ III 101 0 0 106 (31,2%) Độ IV 91 21 29 151 (44,4%) Độ V 0 14 (4,1%) Tổng số 265 (77,9%) 26 (7,6%) (1,8%) 11 (3,2%) (0,9%) 29 (8,5%) 340 (100%) Chỉ định phẫu thuật mở chủ yếu CTT độ IV (31/46 BN = 67,4%) CTT độ V (10/46 BN = 21,7%) BN CTT độ III chấn thương thận bệnh lý có sỏi Khả bảo tồn thận nhóm mổ mở đạt tỷ lệ 76,1% Tất BN định mổ NSÔB CTT độ IV 182 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 2: Liên quan định phương pháp phẫu thuật CTT Khâu phục hồi Cắt phần Cắt toàn Ghép tự thân NSÔB CTT nặng độ IV - V 2 19 (25,3%) Sốc đa chấn thương (10,7%) Chấn thương bụng phối hợp 1 (8%) CTT bệnh lý 11 0 15 (20%) Diễn biến lâm sàng xấu 24 27 (36%) 11 (14,7%) (4%) 29 (38,7%) 75 (100%) Tổng số 26 (34,7%) (8%) Nhóm định mổ mở chủ yếu chấn thương nặng có sốc chấn thương bụng phối hợp (28/46 BN = 60,9%) Trong nhóm NSƠB, 3/29 BN (10,3%) mổ cấp cứu trước 24 giờ, ®ã, BN CTT nặng BN chấn thương bụng phối hợp Mổ cấp cứu sau 24 diễn biến lâm sàng xấu chiếm đa số (24/29 BN = 82,7%), gồm 12 BN bụng chướng, tụ dịch tăng (41,4%), BN tụt huyết áp truyền máu (10,3%) BN biểu sốt, nhiễm khuẩn khối máu tụ sau phúc mạc (31%) Bảng 3: Liên quan định phương pháp phẫu thuật qua NSÔB NSÔB CTT Lấy máu tụ Khâu nhu cầm máu mô Cắt cực Khâu vỡ BT-NQ Cắt bao xơ quanh thận CTT nặng có sốc 1 0 (6,9%) Chấn thương bụng phối hợp 0 0 (10,3%) Diễn biến lâm sàng xấu 10 24 (82,7%) (6,9%) (6,9%) (24,1%) 29 (100%) Tổng số 13 (44,8%) (17,2%) BN can thiệp NSÔB qua phúc mạc gồm: BN có tiền sử mổ CTT đường sườn thắt lưng trước tháng BN kèm chấn thương bụng phối hợp: vỡ gan, vỡ lách khâu mạc ruột Can thiệp qua NSÔB: 13/29 BN lấy máu tụ, cầm máu nhu mô thận (44,8), khâu bảo tồn vỡ thận: 17,2%; cắt phần thận: 6,9%; khâu vỡ bể thận niệu quản: 6,9% cắt bao xơ quanh thận 24,1% Không gặp rối loạn huyết động mổ, BN chảy máu từ đường vỡ 1/3 vào rốn thận, can thiệp qua NSÔB được, chuyển mổ mở, khâu phục hồi nhu mô BN (24,1% truyền máu mổ) với lượng truyền trung bình 1,76 ± 0,81 đơn vị (1 - 4) Thời gian mổ trung bình 72,59 ± 20,64 phút (50 - 120) Diễn biến sớm sau mổ Biến chứng sớm sau mổ gặp BN (13,8%): chảy máu sau mổ định mổ mở ngày thứ 3, tổn thương chảy máu từ đường 182 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 vỡ 1/3 độ IV vào cuống mạch có định cắt thận; BN (10,3%) rò nước tiểu kéo dài > ngày sau mổ gặp BN vỡ thận độ IV 1/3 đặt ống thông JJ NQ qua nội soi ngược dòng (10,3%); BN (17,2%) truyền máu sau mổ với lượng trung bình 2,6 ± 0,4 đơn vị (2 - đơn vị) Thời gian nằm viện trung bình 11,62 ± 0,87 ngày (6 - 21 ngày), thời gian nằm viện tăng BN có rò nước tiểu (18 - 21 ngày) Tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 93,1% Siêu âm Doppler thực cho 28 BN bảo tồn thận Kết tốt 92,9% 2/28 thận (7,1%) bảo tồn có giảm tưới máu nhu mô vùng vỡ 1/3 Theo dõi xa sau mổ 28 BN bảo tồn thận sau phẫu tthuật NSƠB theo dõi trung bình 12,42 ± 8,17 tháng (1 - 24 tháng) Về lâm sàng, BN không đau, không sốt Siêu âm Doppler phát thận bảo tồn giảm tưới máu nhu mô vùng chấn thương Chụp CLVT 64 dãy 10/28 BN (35,7%) thu kết thận bảo tồn phục hồi chức tốt, khơng BN có tụ dịch quanh thận, rò nước tiểu tái phát di chứng mạch máu sau chấn thương Nghiên cứu thu kết tốt 27/28 BN, theo dõi xa sau mổ NSÔB đạt tỷ lệ 96,4%, thận bảo tồn phục hồi chức BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật CTT có tổn thƣơng đƣờng tiết Điều trị bảo tồn không mổ đạt kết tốt nhờ theo dõi sát diễn biến tổn thương phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại với khả áp dụng rộng rãi biện pháp can thiệp xâm lấn Nghiên cứu 167 BN CTT giai đoạn 2006 - 2008 cho thấy: tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ 74,3%, tỷ lệ thành công 91,1% [2] Tỷ lệ điều trị phẫu thuật nghiên cứu giảm 22%, đó, phẫu thuật NSƠB đạt 8,5% chiếm 38,7% định phẫu thuật chung Phân độ CTT theo AAST cụ thể hoá định phẫu thuật cần thiết CTT nặng độ IV gặp 44,4% tổng số 340 BN CTT điều trị giai đoạn 2009 2013 với tỷ lệ định phẫu thuật 39,7% Nghiên cứu Santucci 113 BN CTT độ IV, định phẫu thuật 78%, với 69% khâu thận 9% cắt thận [10] Trong nhóm định mổ mở, can thiệp phẫu thuật trước 24 chiếm 58,7% (27/46 BN), chủ yếu BN có sốc kèm tổn thương phối hợp đa chấn thương Trong tình cấp cứu, định mổ mở đặt hàng đầu để vừa cứu sống BN, vừa xử trí triệt để tổn thương tạng Trái lại, nhóm phẫu thuật NSƠB can thiệp trước 24 gặp 3/29 BN (10,3%) BN CTT nặng có sốc tụt huyết áp BN chấn thương bụng phối hợp Nhóm mổ cấp cứu trước 24 liên quan trực tiếp đến tỷ lệ sốc, chấn thương phối hợp điểm chấn thương nặng cao nhóm mổ sau 24 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [1] Can thiệp phẫu thuật sau 24 định cho 41,3% (19/46 BN) nhóm mổ mở, chủ yếu CTT bệnh lý (32,6%), có diễn biến lâm sàng xấu gặp BN (6,5%) biến chứng khối máu tụ - nước tiểu sau phúc mạc, ảnh hưởng đến khả bảo tồn thận đe dọa tính mạng Tuy nhiên, lại định chủ yếu nhóm NSƠB, BN có huyết động ổn định, điều trị bảo tồn, diễn biến lâm sàng xấu tổn thương thận tiến triển Can thiệp phẫu thuật sau 24 gặp 26/29 BN nhóm NSÔB (89,7%) Trong số này, BN phát thuốc sớm động mạch chụp CLVT, định nút mạch thận chọn lọc Kỹ thuật cầm máu hiệu quả, bảo tồn tối đa nhu mô thận, giảm nguy cắt thận tiềm tàng Tuy nhiên, định phẫu 183 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thuật đặt can thiệp mạch thất bại [1, 2, 9] Thời gian điều trị theo dõi từ 30 đến 60 ngày Tổn thương định mổ chủ yếu diễn biến lâm sàng xấu theo dõi (24/29 BN = 82,7%), bao gồm: 12 BN (41,4%) khối máu sau phúc mạc tăng, BN (10,3%) tụt huyết áp chảy máu tái diễn sau truyền máu BN (31%) có sốt, nhiễm khuẩn khối máu tụ sau phúc mạc Phƣơng pháp phẫu thuật CTT có tổn thƣơng đƣờng tiết qua NSƠB CTT có tổn thương đường tiết thể riêng biệt, chiếm tỷ lệ cao CTT nặng nằm ranh giới điều trị bảo tồn CTT độ I, II, III CTT nặng độ V, cần định mổ cấp cứu Hiện nay, tồn nhiều tranh luận điều trị CTT độ IV có tổn thương đường tiết, từ điều trị bảo tồn theo dõi đến định mổ cấp cứu Gần áp dụng kỹ thuật can thiệp mạch phẫu thuật qua NSÔB đề lấy máu tụ, cầm máu tổn thương dẫn lưu khối tụ dịch Phẫu thuật NSÔB áp dụng bước đầu đóng góp tích cực Tuy nhiên, hạn chế can thiệp qua NSÔB vấn đề định đến việc lựa chọn BN CTT để thực phương pháp Các nghiên cứu giới đề cập đến khả lấy bỏ tụ dịch bao thận, cắt tổ chức xơ quanh thận cắt thận qua NSƠB xa sau thời điểm chấn thương chưa có nghiên cứu đề xuất can thiệp sớm thời gian cấp cứu [4, 7, 8] Thực tế điều trị cho thấy, khả điều trị bảo tồn không mổ CTT thực CTT nặng độ IV V, với tỷ lệ thành công đạt 56 - 64%, có nghĩa khả tự cầm máu tổn thương thận tốt [2] Qua ứng dụng phẫu thuật NSÔB nước để điều trị cấp cứu CTT, nhận thấy: việc đánh giá xử trí tổn thương thận chấn thương khó khăn so với mổ mở, ưu điểm phẫu thuật NSƠB thực số can thiệp thuận lợi qua nội soi không tác động nhiều đến tổn thương thận nặng cầm máu tạm thời CTT nặng vỡ nát nhu mô nhiều đường, tổn thương mạch phân thùy hay mạch cuống thận gây chảy máu nhiều, cần phải xử lý qua mổ mở Nghiên cứu chúng tơi gặp BN có chảy máu nhiều từ tổn thương thận vỡ rộng 1/3 giữa, can thiệp qua nội soi, chuyển mổ mở khâu phục hồi nhu mô cắt thận muộn sau mổ * Lấy máu tụ, cầm máu tổn thương nhu mô thận vỡ dẫn lưu khối tụ dịch: Kỹ thuật thực thường xuyên đạt hiệu cao xử trí CTT qua NSÔB Thực tế điều trị cho thấy, phần lớn CTT không tiến triển khối máu tụ quanh thận bắt đầu tổ chức hóa, áp lực sau phúc mạc hạn chế chảy máu tiếp tục, trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn Tuy nhiên, tình trạng chảy máu tiến triển kèm với thoát nước tiểu khối máu tụ tăng dần có nguy nhiễm khuẩn, định lấy máu tụ quanh thận, cầm máu chảy từ đường vỡ nhu mô thận dẫn lưu sau phúc mạc cần thiết để bảo tồn thận, hạn chế tối đa nguy biến chứng sớm di chứng sau Đây định phù hợp để thực phẫu thuật NSOB nhằm tránh cho BN mổ mở đạt hiệu triệt để phương pháp dẫn lưu dịch qua da đơn Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ can thiệp chiếm 44,8% BN, thành công 11/13 BN (84,6%) Trong mổ, BN chảy máu nhiều qua vùng dập vỡ nhu mô thận vào cuống, khơng thể xử lý qua NSƠB, chuyển sang mổ mở khâu cầm máu phục hồi nhu mô * Khâu bảo tồn thận vỡ: Khâu bảo tồn thận kỹ thuật phục hồi áp dụng nhiều chấn thương lớn vùng thận Đường vỡ độ IV tách 184 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 rời thận thành hai nửa gây rách nát đài bể thận mặt trước sau Cần phải phục hồi cấu trúc đài bể thận để đảm bảo chức xuất tránh nguy rò nước tiểu Những tổn thương thận nặng dập nát nhu mơ rộng sâu (độ IV - V) chảy máu vỡ BT - NQ, cần phải mổ mở kiểm soát cuống thận tạm thời đánh giá xác tổn thương, lúc khâu phục hồi nhu mơ bảo tồn thận vỡ Kiểm sốt cuống thận làm tăng tỷ lệ bảo tồn thận, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.001 [1, 9] Khả thực khâu bảo tồn thận vỡ qua NSƠB với đường vỡ nhu mơ khơng dập nát nặng chảy máu nhiều thao tác qua nội soi bị hạn chế nhiều so với mổ mở Nghiên cứu khâu đường vỡ nhu mô cực thận qua nội soi cho BN (17,2%) đạt kết tốt Cho đến nay, chưa có thơng báo kỹ thuật * Cắt phần thận: Nhiều nghiên cứu cắt phần thận chấn thương chứng minh phần thận bảo tồn lại cải thiện chức độ thải creatinin Chỉ định cắt thận bán phần chấn thương cực thận lan rộng phải lấy bỏ nhiều tổ chức nuôi dưỡng [9, 10] Trong nghiên cứu gần đây, tỷ lệ mổ mở cắt phần thận chiếm khoảng 22,3% tổn thương độ IV [1] Can thiệp thực tốt qua NSÔB Tuy nhiên, khâu phục hồi diện cắt nhu mơ thao tác khó qua NSƠB, có nguy chảy máu rò nước tiểu cao sau mổ Nghiên cứu chúng tơi có BN (6,9%) cắt cực thận vỡ chấn thương qua NSÔB sau phúc mạc đạt kết tốt khơng có biến chứng sau mổ * Khâu phục hồi vỡ BT - NQ: Chấn thương BT - NQ thể tổn thương đường tiết riêng biệt CTT độ IV NQ có cấu trúc hình ống với đặc điểm nhỏ, mềm mại nằm di động sau phúc mạc nên tổn thương NQ chấn thương kín gặp với tỷ lệ khoảng 1% chấn thương đường tiết niệu Cho tới nay, nghiên cứu thơng báo kinh nghiệm chẩn đoán điều trị chấn thương NQ nước Nghiên cứu Dobrowolski (2002) với số lượng lớn 452 chấn thương NQ 61 khoa tiết niệu từ 1995 1999 cho thấy: có 18% chấn thương NQ chấn thương kín, 75% can thiệp phẫu thuật 7% vết thương xuyên [6] Nghiên cứu năm 2012 536 CTT, điều trị từ 2004 - 2011, gặp chấn thương BT - NQ (1,49%) điều trị PT mở phục hồi [1] Chẩn đoán chấn thương NQ thường muộn dễ bị bỏ sót đặc điểm lâm sàng khơng rõ ràng, khơng đặc hiệu có tới 70% chấn thương NQ khơng đái máu Trong nghiên cứu này, BN (6,9%) sau tai nạn giảm tốc đột ngột, khơng có đái máu chẩn đoán chấn thương NQ chụp CLVT với biểu thuốc muộn quanh BT - NQ thuốc cản quang khơng xuống NQ phía Theo khuyến cáo Hội Tiết niệu châu Âu, chụp CLVT phương tiện hiệu để chẩn đoán sớm chấn thương NQ [5] BN đặt sonde JJ NQ bên chấn thương qua nội soi ngược dòng định NSƠB sau phúc mạc để lấy khối máu tụ nước tiểu Đánh giá mổ, BN rách NQ sát BT khơng hồn tồn dài cm (độ II) thấy sonde JJ lòng NQ BN đứt rời BT - NQ đoạn cm với sonde JJ nằm NQ đầu chấn thương NQ độ V theo phân loại AAST (1992) [5] Chúng tơi thực qua NSƠB khâu phục hồi NQ tạo hình BT NQ tận-tận sonde JJ đặt trước mổ Điểm lại y văn giới cho thấy chấn 185 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thương BT - NQ xử trí qua mổ mở chưa có thông báo thực can thiệp phục hồi qua NSÔB Qua BN này, việc đặt sonde NQ trước mổ thao tác cần thiết để chẩn đoán chuẩn bị cho phẫu thuật, tạo thuận lợi để tìm phục hồi NQ khoang sau phúc mạc chứa đầy máu tụ nước tiểu BN sau mổ ổn định viện sau ngày * Cắt bỏ bao xơ quanh thận: Bao xơ quanh thận hình thành khối máu tụ lớn bao thận từ khối tụ máu - nước tiểu sau phúc mạc tổ chức hóa quanh thận BN điều trị bảo tồn theo dõi Khối tụ máu sau phúc mạc không tiêu thuyên giảm dẫn đến nhiễm trùng, áp xe quanh thận chèn ép đè đẩy nhu mô thận lành, làm giảm chức thận, hình thành xơ hóa sau phúc mạc, gây ứ nước thận di chứng cao huyết áp sau Đây nhược điểm điều trị bảo tồn khơng mổ CTT Trường hợp cao huyết áp tụ máu bao sau CTT thông báo năm 1955, nay, có > 100 trường hợp báo cáo giới với phương pháp điều trị chủ yếu mổ mở cắt bao xơ quanh thận [11] Điều trị chọc hút dẫn lưu khối tụ dịch qua da siêu âm không đem lại kết triệt để, khơng thể lấy khối máu tụ tổ chức hóa lại bao xơ quanh thận Ứng dụng can thiệp qua NSÔB thay cho mổ mở với khả giải triệt để khối tụ dịch cắt bỏ hết bao xơ quanh thận, nhờ tránh biến chứng di chứng sau Can thiệp số tác giả giới thực Graham (1998) Castle (2001) Ở nước, thực phẫu thuật từ năm 2006 cho BN tụ dịch bao chèn ép nhu mô thận, phát sau chấn thương năm Tuy nhiên, ứng dụng chưa thực phổ biến nước Cho tới nay, y văn có thơng báo ứng dụng loại phẫu thuật [4, 7, 8, 11] Trong nghiên cứu này, BN (24,1%) chẩn đoán tụ dịch xơ hóa quanh thận sau chấn thương 20 - 60 ngày, thực cắt bao xơ quanh thận, dẫn lưu ổ tụ dịch sau phúc mạc qua NSÔB BN thực nội soi qua phúc mạc, phẫu thuật mở CTT bên qua đường sườn thắt lưng trước tháng, khối tụ dịch lớn gây chèn ép nhu mô thận Kết phẫu thuật đạt tốt, kiểm tra sau mổ tháng nhu mô thận chấn thương giải phóng phục hồi tốt chức hình thái Diễn biến sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, kết mổ mở bảo tồn CTT đạt 76,1%, có cải thiện rõ rệt so với nghiên cứu nước trước tương đương nghiên cứu giới với khả mổ bảo tồn đạt 72,7 88,1% [9, 10] Tỷ lệ bảo tồn thận chấn thương thành công qua phẫu thuật NSÔB đạt 93,1%, cao so với mổ mở, với nhiều ưu điểm trội thời gian mổ, lượng máu truyền sau mổ thời gian nằm viện rút ngắn thấp Đây lựa chọn điều trị bảo tồn CTT độ IV Theo dõi sớm sau phẫu thuật NSÔB bảo tồn thận phát biến chứng 13,% BN BN chảy máu sau mổ nội soi cầm máu vỡ 1/3 thận phải, định mổ mở cắt thận vào ngày thứ Biến chứng tiết niệu sau mổ biểu rò nước tiểu kéo dài > tuần gặp BN vỡ 1/3 thận định đặt ống thông JJ NQ qua nội soi ngược dòng Kết theo dõi tốt, hết rò rút JJ sau 186 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 tháng Tỷ lệ tương đương với phẫu thuật mở gặp BN CTT độ IV sau khâu vỡ mặt 1/3 thận vỡ bể thận Thoát nước tiểu sau phẫu thuật bảo tồn thường giảm dần mà không cần can thiệp, khơng có tắc nghẽn NQ nhiễm khuẩn Rò nước tiểu gặp có vỡ vào đài bể thận hoại tử tổ chức thận nuôi dưỡng Điều trị bảo tồn loại rò nước tiểu tự nhiên điều trị cách giải tắc nghẽn đường xuất sử dụng kỹ thuật xâm lấn Phần lớn trường hợp liền tự nhiên, số cần phải can thiệp dẫn lưu qua da đặt ống thông NQ qua nội soi ngược dòng, có tác dụng tốt giai đoạn này, thận liền tốt [1, 2, 9, 10] Tất 28 BN bảo tồn thận qua NSÔB theo dõi sau mổ từ - 24 tháng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Kết đạt tốt, 96,4% thận bảo tồn phục hồi chức năng, hình thái khơng xuất biến chứng thận bảo tồn giảm chức liên quan đến tổn thương vỡ rộng 1/3 thận BN có rò nước tiểu sớm sau mổ, diễn biến tốt, khơng có tụ dịch tái phát Tuy nhiên, cần phải theo dõi lâu dài để đánh giá kết xác KẾT LUẬN Chấn thương thận có tổn thương đường tiết nguyên nhân gây biến chứng điều trị bảo tồn Phẫu thuật NSÔB ứng dụng điều trị CTT định thời điểm can thiệp theo mức độ tổn thương đem lại kết tốt với tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 93,1%, cao so với mổ mở với nhiều ưu điểm trội Theo dõi xa sau mổ, 96,4% thận bảo tồn phục hồi tốt chức hình thái Đây phương pháp điều trị lựa chọn hàng đầu để làm giảm biến chứng tăng khả bảo tồn thận chấn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long Kết điều trị phẫu thuật CTT nặng có tổn thương đường tiết Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2012, tập 7, tr.62-67 Hoàng Long Điều trị bảo tồn khơng mổ CTT Tạp chí Nghiên cứu Y học 2012, tập 80, số 3, tr.27-35 Buckley JC, McAninch JW Revision of current American association for the surgery of trauma renal injury grading system The Journal of Trauma 2011, 70 (1), pp.35-37 Castle E.P, Herrell S.D Laparoscopic management of page kidney The Journal of Urology 2002, 168, pp.673-674 Djakovic N, Plas E, Martinez-Pineiro L, Lynch TH, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, L Turkeri LN, Hohenfellner M Ureteral trauma EAU guidelines on Urological Trauma 2012, pp.30-34 Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P, Weglarz W Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland The Bristish Journal of Urology 2002, 89 (7), pp.748-751 Duchene DA, Williams RD, Winfield HN Laparoscopic management of bilateral page kidneys Urology 2007, 69, p.1208 Graham CW, Lynch SC, Muskat PC, Mokulis JA Laparoscopic evaluation of a subcapsular renal hematoma causing symptomatic hypertension J Endourol 1998, 12, pp.551-553 Kuo L.R, Eachempati S.R, Makhuli M.J, Reed II R.L Factor affecting management and outcome in blunt renal injury World Journal of Surgery 2002, 26, pp.416-419 10 Santucci R.A, Bartsch G, Descotes J Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee The Bristish Journal of Urology 2004, 93, pp.937-954 11 Seyfettin Ciftci, J Stuart Wolf, Jr Laparoscopic treatment of page kidney: a report of two cases and review of the literature Turkish Journal of Urology 2013, 39 (2), pp.126-130 187 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 188 ... đánh giá kết xác KẾT LUẬN Chấn thương thận có tổn thương đường tiết ngun nhân gây biến chứng điều trị bảo tồn Phẫu thuật NSÔB ứng dụng điều trị CTT định thời điểm can thiệp theo mức độ tổn thương. .. xa sau mổ NSÔB đạt tỷ lệ 96,4%, thận bảo tồn phục hồi chức BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật CTT có tổn thƣơng đƣờng tiết Điều trị bảo tồn không mổ đạt kết tốt nhờ theo dõi sát diễn biến tổn thương. .. điều trị bảo tồn CTT độ I, II, III CTT nặng độ V, cần định mổ cấp cứu Hiện nay, tồn nhiều tranh luận điều trị CTT độ IV có tổn thương đường tiết, từ điều trị bảo tồn theo dõi đến định mổ cấp