Các chủ đề bao gồm các khuyến cáo được cập nhật liên quan cho chẩn đoán những bất thường về xương ở bệnh nhân rối loạn xương và khoáng chất (MBD), điều trị CKD-MBD bằng cách hạ thấp phosphate đạt mục tiêu và giữ ổn định canxi, điều trị những bất thường về hormon cận giáp ở bệnh nhân CKD-MBD, điều trị những bất thường của xương bằng điều trị thuốc chống hủy xương và những thuốc chống loãng xương khác đánh giá và điều trị bệnh xương sau ghép thận.
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Rối loạn xương khoáng bệnh thận mạn (CKD-MBD) theo khuyến cáo KDIGO 2017 Nguyễn Thanh Minh, Võ Tam Trường Đại học Y Dược – Đại học Huế Tóm tắt Cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO (Kidney Disease Outcomes Initiative) năm 2017 hướng dẫn thực hành lâm sàng cho chẩn đoán, đánh giá, ngăn ngừa điều trị Bệnh thận mạn – Rối loạn xương khoáng chất (CKD- MBD) sử dụng nhằm mục đích hỗ trợ thầy thuốc lâm sàng chăm sóc bệnh nhân thận mạn Những chứng làm thay đổi đáng kể khuyến cáo lâm sàng bệnh nhân chạy thận ghép thận Tài liệu đánh giá nhấn mạnh khía cạnh cốt lõi hướng dẫn cập nhật năm 2017 CKD-MBD, bao gồm lý thay đổi tài liệu hướng dẫn cũ Các chủ đề bao gồm khuyến cáo cập nhật liên quan cho chẩn đoán bất thường xương bệnh nhân rối loạn xương khoáng chất (MBD), điều trị CKD-MBD cách hạ thấp phosphate đạt mục tiêu giữ ổn định canxi, điều trị bất thường hormon cận giáp bệnh nhân CKD-MBD, điều trị bất thường xương điều trị thuốc chống hủy xương thuốc chống loãng xương khác đánh giá điều trị bệnh xương sau ghép thận Từ khóa: Bệnh thận mạn, rối loạn xương khống chất; Summary CHRONIC KIDNEY DISEASE AND MINERAL BONE DISORDER AS RECOMMEND BY KDIGO 2017 Nguyen Thanh Minh, Vo Tam Hue University of Medicine and Pharmacy - Hue University KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD- MBD) is used to assist practitioners on caring for patients with chronic kidney diseases New evidence has changed significantly clinical guidelines of dialysis and kidney transplantation This evaluation material highlights core aspects of KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for CKD-MBD, including the reasons why the old version was modified The topics of the material consists of updated guidelines related to the diagnosis of bone abnormalities in patients with Mineral and Bone Disorder (MBD), treating CKD-MBD by lowering serum phosphate levels to the target range and maintaining stable calcium levels, the treatment of abnormalities of parathyroid hormone in patients suffering from CKD-MBD, managing bone disorders by osteoporosis drugs, the treatment and evaluation after kidney transplantation Key words: Chronic kidney disease; mineral and bone disorder Địa liên hệ: Nguyễn Thanh Minh, email: bsminhbvtv@gmail.com Ngày nhận bài: 5/10/2017; Ngày đồng ý đăng: 10/11/2017; Ngày xuất bản: 16/11/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 19 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh chi phí điều trị khổng lồ Nhiều nghiên cứu Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9-13% dân số giới mắc bệnh thận mạn (BTM) Bệnh thận mạn – rối loạn khoáng chất rối loạn xương (CKD-MBD) xảy thận không trì nồng độ canxi phốt-pho máu thích hợp, dẫn đến nồng độ nội tiết tố xương tăng bất thường CKD-MBD vấn đề thường gặp người bị bệnh thận ảnh hưởng đến hầu hết tất bệnh nhân lọc máu Do việc cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng cho chẩn đoán, đánh giá, ngăn ngừa điều trị Bệnh thận mạn – Rối loạn xương khống chất (CKD- MBD) quan trọng nhằm mục đích hỗ trợ thầy thuốc lâm sàng chăm sóc bệnh nhân thận mạn Năm 2009, Bệnh thận: Cải thiện kết toàn cầu (KDIGO) xuất ấn phẩm Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho chẩn đoán, đánh giá, ngăn ngừa điều trị Bệnh thận mạn – Rối loạn xương khống chất (CKD- MBD) (1) Nhóm nghiên cứu thừa nhận thiếu sót chứng chất lượng để đưa khuyến cáo Qua năm tiếp theo, nhiều thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) nghiên cứu tập tiến cứu khảo sát vấn đề dựa đánh giá, phát triển, tiến triển điều trị CKD-MBD KDIGO thừa nhận cần phải kiểm tra lại tính phổ biến hướng dẫn sở định kỳ, Hội nghị tranh biện tổ chức vào năm 2013 với tên gọi “CKD-MBD: Nhìn lại tương lai”(2) đại biểu tham gia hội nghị kết luận hầu hết khuyến cáo năm 2009 áp dụng tại; nhiên, có tổng số 12 khuyến cáo sửa đổi dựa liệu Do đó, Nhóm nghiên cứu triệu tập để tiến hành “bản cập nhật chọn lọc” (3) Hướng dẫn năm 2009 KDIGO CKD-MBD (Bảng 1) (1) Tương tự Hướng dẫn ban đầu năm 2009 KDIGO CKD-MBD, phát triển Bản cập nhật năm 2017 thực theo quy trình khắt khe kiểm tra đánh giá chứng dựa đánh giá có hệ thống kết từ thử nghiệm lâm sàng Cách tiếp cận có cấu trúc mơ hình hóa theo hệ thống đánh giá chất lượng chứng sức mạnh khuyến cáo có tên GRADE (4) Khi thích hợp, Nhóm Cơng tác đưa khuyến cáo “không xếp loại” dựa lời khuyên chung, việc phần việc đánh giá lại có hệ thống Mặc dù thiếu chứng chất lượng cao số khía cạnh liên quan đến CKD-MBD, Nhóm nghiên cứu cam kết phát triển tài liệu hướng dẫn tồn diện có giá trị cao cộng đồng thận học Danh sách khuyến cáo nghiên cứu chương cập nhật hướng dẫn CKD-BMD năm 2017 (3) hướng dẫn thực khảo sát tương lai, nâng cao chất lượng chứng bệnh CKD-MBD Cập nhật khuyến cáo KDIGO (Kidney Disease Outcomes Initiative) năm 2017 Bảng (bảng bên) So sánh khuyến cáo hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 2017 KDIGO 20 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Khuyến cáo CKD-MBD KDIGO sửa đổi năm 2017 Khuyến cáo năm 2009 KDIGO CKD-MBD Tóm tắt lý thay đổi 3.2.1 Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a–G5D với chứng CKD-MBD và/hoặc yếu tố nguy bệnh lỗng xương, chúng tơi đề nghị kiểm tra BMD để đánh giá nguy gãy xương kết ảnh hưởng đến định điều trị (2B) 3.2.2 Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a–G5D với chứng CKD-MBD, đề nghị không thực kiểm tra BMD cách thường xuyên, BMD khơng dự đốn nguy gãy xương phần lớn dân số chung, BMD khơng dự đốn loại loạn dưỡng xương thận (2B) Nhiều nghiên cứu tiến cứu DXA BMD thấp dự đoán gãy xương bệnh nhân CKD giai đoạn G3a– G5D Thứ tự hai khuyến cáo thay đổi kết DXA BMD ảnh hưởng đến định thực sinh thiết 3.2.2 Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a–G5D, cần thực sinh thiết xương kiến thức loại loạn dưỡng xương thận ảnh hưởng đến định điều trị (Not Graded) 3.2.1 Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a–G5D, cần thực sinh thiết xương dựa trên: gãy xương không xác định, đau xương dai dẳng, tăng canxi huyết không xác định, tăng phốt phát huyết không xác định, nhiễm độc nhôm liệu pháp trước sử dụng thuốc chống loãng xương bệnh nhân CKD-MBD (Not Graded) Động lực cho sửa đổi việc tăng sử dụng thuốc chống loãng xương bệnh nhân thận mạn, BMD thấp có nguy gãy xương cao Khi thực sinh thiết xương khơng biện minh cho việc từ chối sử dụng liệu pháp chống hủy xương bệnh nhân có nguy gãy xương cao 4.1.1 Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a–G5D,việc điều trị CKD-MBD cần dựa đánh giá đồng thời phốt phát, canxi mức PTH (Not Graded) 4.1.1 Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a–G5D, đề nghị trì mức phốt phát huyết khoảng bình thường (2C) Ở bệnh nhân thận mạn giai đoạn G5D, đề nghị giảm giảm mức phốt phát cao (elevated)xuống khoảng bình thường (2C) 4.1.2 Ở bệnh nhân CKD giai đoạn G3a– 4.1.2 Ở bệnh nhân CKD giai đoạn G3a– G5D, đề nghịgiảm mức G5D, đề nghị trì mức canxi phốt phát cao (elevated)xuống huyết khoảng bình thường (2D) khoảng bình thường (2C) 4.1.3 Ở người trưởng thành mắc CKD giai đoạn G3a–G5D, đề nghị cần tránh tăng canxi huyết (2C) Ở trẻ em mắc CKD giai đoạn G3a–G5D, chúng tơi đề nghị trì lượng canxi huyết mức phù hợp với lứa tuổi (2C) 4.1.4 Ở bệnh nhân CKD giai đoạn G5D, đề nghị sử dụng nồng độ canxi dịch thẩm phân mức từ 1,25 đến 1,50 mmol/l (2,5 3,0 mEq/l) (2C) 4.1.3 Ở bệnh nhân CKD giai đoạn G5D, đề nghị sử dụng nồng độ canxi dịch thẩm phân mức từ 1,25 đến 1,50 mmol/l (2,5 3,0 mEq/l) (2D) 4.1.4 Ở bệnh nhân CKD giai đoạn G3a– G5D (2D) G5D (2B), đề nghị sử dụng chất kết dính phốt phát điều trị tăng phốt phát huyết Việc lựa chọn chất kết dính phốt phát cần dựa giai đoạn CKD,các thành phần khác CKD-MBD, liệu pháp đồng thời tác dụng phụ (Not Graded) Khuyến cáo cung cấp để nhấn mạnh tính phức tạp tương tác số xét nghiệm bệnh CKD-MBD Khơng có liệu ủng hộ việc trì mức phốt phát khoảng bình thường để có lợi cho bệnh nhân CKD giai đoạn G3a–G4, bao gồm số lo ngại tính an tồn Việc điều trị cần nhằm vào mục tiêu tăng phốt phát huyết tăng Hạ canxi huyết nhẹ khơng triệu chứng (ví dụ điều trị calcimimetic) thích nghi (tolerated) để tránh việc tải canxi không phù hợp người trưởng thành Đã có nghiên cứu có chất lượng tốt bổ sung vào liệu có sẳn từ trước Tuy nhiên nghiên cứu không phân biệt lợi ích tác hại nồng độ canxi lọc máu 1,25 1,50 mmol/l (2,5 3,0 mEq/l) (2C) Do đó, từ ngữ khơng thay đổi, phân loại chứng chuyển từ 2D lên 2C Các nhấn mạnh vào nhận thức “dự phòng” sớm điều trị giảm phốt phát khơng có liệu ủng hộ (xem khuyến cáo 4.1.2) Mở rộng thuật ngữ 4.1.5 Ở bệnh nhân CKD giai đoạn G3a– 4.1.5 Ở bệnh nhân CKD G3a–G5D tăng điều trị“giảm phốt phát” sử dụng G5D, định điều trị giảm phốt phát phốt phát huyết, khuyến nghị thay cho chất kết dính phốt phát tất cần dựa mức tăng phốt phát huyết hạn chế liều chất kết dính phốt phát chứa phương pháp tiếp cận việc thanhdần dần liên tục (Not Graded ) canxi và/hoặc liều calcitriol chất (chất kết dính, chế độ ăn, lọc máu) giống vitamin D có tăng calci máu có hiệu 4.1.6 Ở người trưởng thành CKD G3a–G5D thường xuyên (1B) điều trị giảm phốt phát, đề Ở bệnh nhân CKD G3a–G5D tăng phốt Bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng nghị hạn chế liều chất kết dính phốt phát phát huyết, đề nghị hạn chế liều đối chứng ngẫu nhiên(RTCs) hỗ trợ cho chứa canxi (2B) chất kết dính phốt phát chứa canxi có khuyến cáo việc hạn chế liều dấu hiệu calci hóa động mạch (2C) và/ chất kết dính phốt phát chứa canxi bệnh Ở trẻ em mắc CKD G3a–G5D, việc điều mức PTH huyết mức thấp nhân tăng phốt phát huyết tất độ trịgiảm phốt phát cần dựa mức liên tục (2C) trầm trọng CKD canxi huyết (Not Graded) JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 21 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Bảng (tiếp theo) So sánh khuyến cáo hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 2017 KDIGO Khuyến cáo CKD-MBD KDIGO sửa đổi năm 2017 Khuyến cáo năm 2009 KDIGO CKD-MBD Tóm tắt lý thay đổi 4.1.8 Đối với bệnh nhân CKD 3a-5D, đề nghị tiết thực hạn chế lượng phốt phát điều trị chứng tăng phốt phát huyết đơn độc kết hợp với liệu trình điều trị khác (2D) Cần xem xét nguồn phốt phát (ví dụ thịt, rau, thực phẩm bổ sung) đưa khuyến nghị chế độ ăn uống (Not Graded ) 4.1.7 Ở bệnh nhân CKDG3a–G5D, đề nghị tiết thực hạn chế lượng phốt phát điều trị chứng tăng phốt phát huyết đơn độc kết hợp với liệu trình điều trị khác(2D) Dữ liệu nguồn phốt phát coi quan trọng điều kiện bổ sung cho khuyến cáo trước 4.2.1 Đối với bệnh nhân CKD giai đoạn 3a-5 không lọc máu, mức PTH tối ưu không rõ ràng Tuy nhiên, đưa đề nghị mức PTH mức giới hạn xét nghiệm bệnh nhân đánh giá có yếu tố điều chỉnh được,bao gồm chứng tăng phốt phát huyết, hạ canxi huyết thiếu vitamin D(2C) Cần điều chỉnh bất thường phương pháp sau: giảm lượng phốt phát hấp thụ từ chế độ ăn điều chỉnh chất kết dính phốt phát, chất bổ sung canxi và/hoặc tương tựvitamin D (Not Graded) Nhóm nghiên cứu thấy mức tăng PTH nhỏ có tính đáp ứng thích nghi phù hợp với việc suy giảm chức thận dùng từ “ liên tục ” mức giới hạn PTH mức PTH “tăng lên chậm”, thay sử dụng từ “trên giới hạn khoảng giới hạn bình thường” Điều có nghĩa việc điều trị không dựa giá trị cao đơn lẻ 4.2.2 Đối với bệnh nhân CKD 3a-5 không lọc máu với mức PTH tăng lên dần liên tục tồn mức giới hạn có yếu tố điều chỉnh được, chúng tơi đề nghị điều trị sử dụng calcitriol chất tương tự vitamin D (2C) Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RTCs) gần chứng minh cải thiện kết lâm sàng có liên quan, chứng minh tăng lên nguy tăng canxi huyết 4.2.4 Ở bệnh nhân CKD G5D có mức PTH tăng, chúng tơi đề nghị sử dụng calcitriol, chất tương tự vitamin D, loại thuốc giống canxicalcimimetic 4.2.4 Bệnh nhân thận mạn giai đoạn 5D kết hợp calcitriol chất giống vitamin đòi hỏi điều trịhạ thấp PTH, đề D để hạ thấp mức PTH (2B) nghị sử dụng loại thuốc giống canxi • Lựa chọn thuốc ban đầu để điều trị tăng PTH cần dựa mức canxi (calcimimetics), calcitriol, chất phốt yếu tố khác CKtương tự vitamin D, kết hợp loại D-MBD (Not Graded) thuốc giống canxi với calcitriol • Liều chất kết dính phốt phát chứa chất tương tự vitamin D (2B) không chứa canxi cần điều chỉnh để việc điều trị kiểm sốt PTH khơng ảnh hưởng đến mức phốt phát canxi (Not Graded) • Chúng tơi khuyến nghị rằng, bệnh nhân tăng canxi huyết, cần giảm dừng sử dụng calcitriol vitamin D sterol khác (1B) • Chúng tơi khuyến cáo, bệnh nhân tăng phốt phát huyết, cần giảm dừng sử dụng calcitriol vitamin D sterol khác (2D) • Chúng khuyến cáo bệnh nhân giảm canxi huyết, cần giảm dừng sử dụng calcimimetics dựa mức độ nghiêm trọng, thuốc sử dụng đồng thời, biểu triệu chứng lâm sàng (2D) • Chúng tơi khuyến cáo, mức PTH giảm xuống lần giới hạn khoảng bình thường , cần giảm dừng sử dụng calcitriol, chất tương tự vitamin D và/hoặc calcimimetics (2C) Ban đầu, khuyến nghị không Hội nghị tranh biện KDIGO năm 2013 đề xuất để cập nhật Tuy nhiên, sau loạt ấn phẩm cơng bố nghiên cứu EVOLVE Nhóm nghiên cứu định đánh giá lại Khuyến cáo 4.2.4 Mặc dù EVOLVE không đáp ứng tiêu lâm sàng chính, đa số thành viên Nhóm nghiên cứu lưỡng lự (reluctant) để loại bỏ lợi ích tiềm tàng thuốc giống calci(calcimimetics) bệnh nhân CKD G5D dựa phân tích xác định Tuy nhiên, Nhóm nghiên cứu định khơng ưu tiên liệu pháp điều trị giảm PTH thời điểm nàydo calcimimetics, calcitriol chất tương tự vitamin D chấp nhận lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân giai đoạn G5D 4.2.1:Đối với bệnh nhân CKD 3a-5 không lọc máu, mức PTH tối ưu không rõ ràng Tuy nhiên, đưa đề nghị giử mức PTHcủa bệnh nhân (tăng lên chậm liên tục) mức giới hạn xét nghiệm bệnh nhân đánh giá có yếu tố điều chỉnh được, bao gồm chứng tăng phốt phát huyết, hạ canxi huyết, ăn nhiều phốt phátvà thiếu vitamin D(2C) 4.2.2 Đối với bệnh nhân trưởng thành mắc CKD 3a-5 không lọc máu, khuyến nghị không sử dụng thường xuyên calcitriol chất tương tự vitamin D (2C) Có thể sử dụng calcitriol chất tương tự vitamin D cho bệnh nhân CKD 4-5 bị mắc chứng cường cận giáp nặng trung bình(Not Graded) Ở trẻ em, calcitriol chất tương tự vitamin D xem xét để trì mức canxi huyết mức độ phù hợp với lứa tuổi (Not Graded) 22 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Bảng (tiếp theo) So sánh khuyến cáo hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 2017 KDIGO Khuyến cáo CKD-MBD KDIGO sửa đổi năm 2017 Khuyến cáo năm 2009 KDIGO CKD-MBD Tóm tắt lý thay đổi 4.3.3 Đối với bệnh nhân CKD giai đoạn G3a-5D có bất thường sinh hóa CKD-MBD mức BMD thấp và/hoặc gãy xương, đề nghị chọn lựa việc điều trị phải tính đến mức độ hồi phục bất thường sinh hóa tiến triển CKD,với xem xét đến sinh thiết xương (2D) 4.3.3 Đối với bệnh nhân CKD giai đoạnG3a–G3bcó bất thường sinh hóa CKD-MBD mức BMD thấp và/hoặcgãy xương, đề nghị việc điều trị phải tính đến mức độ hồi phuc bất thường sinh hóa tiến triển CKD, với xem xét đến sinh thiết xương(2D) Khuyến cáo 3.2.2 đề cập đến số sinh thiết xương trước điều trị sử dụng thuốc chống hủy xương liệu pháp chống loãng xương khác Do đó, 4.3.4 năm 2009 bỏ đi, khuyến cáo 4.3.3 năm 2017 mở rộng từ giai đoạn G3a–G3b thành G3a–G5D 4.3.4 Đối với bệnh nhân CKD giai đoạn G4–G5D có bất thường sinh hóa CKD-MBD mức BMD thấp và/hoặc xương dễ gãy, đề nghị nghiên cứu bổ sung sinh thiết xương trước điều trị chất chống hủy xương(2C) 5.5 Đối với bệnh nhân giai đoạn G1T–G5T 5.5 Đối với bệnh nhân có mức lọc cầu thận có yếu tố nguy gây lỗng xương, ước tính cao khoảng 30 ml/phút/1,73 chúng tơi đề nghị thực kiểm tra BMD m2, đề nghị đo mức BMD để đánh giá nguy gãy xương kết vòng tháng đầu sau ghép thận điều trị corticosteroids có thay điều trị (2C) yếu tố nguy loãng xương quần thể chung (2D) 5.7 Đối với bệnh nhân giai đoạn G4T–G5T, đề nghị không thực kiểm tra BMD thường xuyên BMD khơng dự đốn nguy gãy xương phần lớn dân số, BMD khơng dự đốn loại bệnh thận (2B) Khuyến cáo 5.5 5.7 năm 2009 gộp lại thành khuyến cáo 5.5 năm 2017 5.6 Đối với bệnh nhân 12 tháng sau ghép thận có mức lọc cầu thận ước tính cao khoảng 30 ml/phút/1,73 m2 BMD thấp, đề nghị việc điều trị sử dụng vitamin D, calcitriol/ alfacalcidol và/hoặc biphosphonates cần xem xét (2D) • Chúng tơi đề nghị lựa chọn điều trị phải phụ thuộc vào mức độ bệnh CKD-MBD xác định mức canxi, phốt phát, PTH, phosphatasekiềm 25(OH)D (2C) • Cần xem xét sinh thiết xương để hướng dẫn điều trị, đặc biệt trước sử dụng chất bisphosphonates tỉ lệ mắc bệnh xương bất sản cao (Not Graded) Hiện không đủ Dữ liệu để hướng dẫn điều trị 12 tháng đầu sau ghép thận Điểm thứ hai sửa đổi, phù hợp với khuyến cáo sinh thiết xương (khuyến cáo 3.2.2 năm 2017) 5.6 Đối với bệnh nhân 12 tháng sau ghép thận có mức lọc cầu thận ước tính cao 30 ml/phút/1,73 m2 BMD thấp, đề nghị việc điều trị sử dụng vitamin D, calcitriol/alfacalcidol và/hoặc thuốc chống hủy xương cần xem xét (2D) • Chúng tơi đề nghị lựa chọn điều trị phải phụ thuộc vào mức độ bệnh CKD-MBD xác định mức canxi, phốt phát, PTH, phosphatase kiềm 25(OH)D (2C) • Cần xem xét sinh thiết xương để hướng dẫn điều trị (Not Graded) Hiện không đủ Dữ liệu để hướng dẫn điều trị12 tháng đầu sau ghép thận 25(OH)D, 25-hydroxyvitamin D; BMD, mật độ khoáng xương; CKD, bệnh thận mạn; DXA, Đo hấp phụ lượng tia X kép; MBD, rối loạn xương khoáng chất; PTH, hormon cận giáp, RCT, thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Những thay đổi khuyến cáo tóm tắt dẫn đến việc đánh số lại số hướng dẫn Đặc biệt, khuyến cáo 4.1.6 năm 2009 trở thành khuyến cáo 4.1.7 năm 2017; khuyến cáo 4.1.8 năm 2009 trở thành khuyến cáo 4.1.9 năm 2017; khuyến cáo 4.3.5 năm 2009 trở thành khuyến cáo 4.3.4 năm 2017; khuyến cáo 5.8 năm 2009 trở thành khuyến cáo 5.7 năm 2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 23 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 CHƯƠNG 3.2 CHẨN ĐOÁN CKD-MBD: XƯƠNG Kiểm tra mật độ khoáng xương Tại thời điểm xuất Hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 KDIGO, tài liệu tuyên bố khả ước tính nguy gãy xương bệnh nhân CKD việc đo mật độ khoáng xương (BMD) hấp phụ lượng tia X kép bị giới hạn nghiên cứu cắt ngang so sánh BMD bệnh nhân CKD chưa bị gãy xương Những kết khác nghiên cứu vị trí xương Do thiếu chứng chứng minh DXA BMD dự đoán gãy xương bệnh nhân CKD dân số nói chung, DXA khơng có khả cho biết loại mơ học bệnh thận, Hướng dẫn năm 2009 khuyến cáo không thực đo BMD thường xuyên bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3a đến G5D CKD-MBD Bản cập nhật Hướng dẫn CKD- MBD KDIGO năm 2107 dựa chứng xác định nghiên cứu tập (đoàn hệ, cohort) tiến cứu người lớn chứng minh DXA BMD dự đoán gãy xương (qua quang phổ, spectrum) bệnh CKD từ G3a đến G5D Những nghiên cứu thể tiến quan trọng từ Hướng dẫn năm 2009 xuất Mặc dù từ thực tế qua nghiên cứu thực qua loạt bệnh nhân với độ trầm trọng khác CKD, kết cho thấy BMD xương đùi tiên đoán gãy xương phù hợp với nghiên cứu, hai nghiên cứu chứng minh mối liên quan so sánh với số thấy khơng mắc bệnh CKD Dựa hiểu biết này, Nhóm nghiên cứu kết luận cần đánh giá DXA BMD BMD giảm cần đến can thiệp bổ sung để giảm té ngã việc sử dụng thuốc chống loãng xương Loạn dưỡng xương thận Loạn dưỡng xương thận định nghĩa mô học xương bất thường biểu bất thường xương gặp bệnh nhân CKD-MBD Sinh thiết xương tiêu chuẩn vàng cho việc chẩn đoán phân loại loạn dưỡng xương Bản Hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 KDIGO lưu ý DXA BMD không phân biệt loại loạn dưỡng xương.Sau đó, hướng dẫn kết luận lợi ích chẩn đốn dấu ấn sinh hóa bị hạn chế độ nhạy đặc hiệu Những khác biệt xét nghiệm hormon môn cận giáp (PTH) góp phần tạo kết thông qua nghiên cứu Ở cập nhật năm 2017, Nhóm nghiên cứu khuyến khích sử dụng xu hướng PTH thay sử dụng giá trị lần để hướng dẫn trị liệu Khi xu 24 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY hướng PTH không quán, sinh thiết xương cần xem xét kết dẫn đến thay đổi trị liệu Bản Hướng dẫn năm 2009 khuyến cáo thực sinh thiết xương trước điều trị chất chống hủy xương bệnh nhân CKD giai đoạn G4 đến G5D có chứng bất thường sinh hóa CKD-MBD, BMD thấp và/hoặc có nguy bị gãy xương Tuy nhiên, Nhóm nghiên cứu nhận thức kinh nghiệm lâm sàng liên quan đến thực đánh giá sinh thiết xương bị giới hạn Ngày có nhiều chứng chứng minh liệu pháp chống hủy xương có hiệu bệnh nhân CKD giai đoạn G3a đến G3b G4, khơng có chứng đủ mạnh để chứng minh loại thuốc dẫn đến bệnh xương bất sản Do đó, hướng dẫn cập nhật năm 2017 khơng đề nghị thực sinh thiết xương trước dùng loại thuốc CHƯƠNG 4.1: ĐIỀU TRỊ CKD-MBD NHẰM MỤC ĐÍCH GIẢM MỨC PHỐT PHÁT CAO VÀ DUY TRÌ CANXI HUYẾT THANH Liệu pháp làm giảm phốt phát huyết Đánh giá Khuyến cáo 4.1.1 trước Hướng dẫn KDIGO CKD-MBD năm 2009 cung cấp hướng dẫn liên quan đến điều trị dựa phốt phát huyết mức lọc cầu thận (GFR) khác CKD Bằng chứng tích lũy khơng nói lên kết luận khác biệt gia tăng nguy tất nguyên nhân tử vong có liên quan với tăng mức phốt phát huyết Nhóm nghiên cứu cho cần xem xét bối cảnh can thiệp điều trị đánh giá giá trị phốt phát, canxi PTH Hơn nữa, việc nhấn mạnh vào phụ thuộc lẫn số sinh hóa quan trọng Dựa giả định này, Nhóm nghiên cứu định tách Khuyến cáo 4.1.1 năm 2009 thành khuyến cáo 4.1.1 (khuyến cáo chẩn đốn dựa tích lũy chứng quan sát được) 4.1.2 (khuyến cáo điều trị dựa phần lớn thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên) Điều trị tăng phốt phát huyết Theo ấn phẩm Hướng dẫn CKD-MBD KDIGO năm 2009, chứng bổ sung có chất lượng cao liên kết nồng độ phốt phát cao với tỉ lệ tử vong bệnh nhân CKD giai đoạn G3a đến G5 sau ghép thận Tuy nhiên, thiếu liệu thử nghiệm chứng minh phương pháp điều trị làm giảm phốt phát huyết cải thiện số lâm sàng bệnh nhân Hướng dẫn năm 2009 đề nghị trì phốt phát huyết khoảng bình thường bệnh nhân CKD Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 giai đoạn G3a đến G3b G4 Liên quan đến việc đánh giá lại chứng cho cập nhật năm 2017, Nhóm nghiên cứu đưa số kết luận: (i) mối liên hệ phốt phát huyết kết cục lâm sàng không đơn điệu, (ii) thiếu chứng để chứng minh hiệu chất kết dính phốt phát việc giảm phốt phát huyết bệnh nhân đoạn G3a đến G4; (iii) tính an tồn chất kết dính phốt phát nhóm bệnh nhân chưa chứng minh; (iv) thiếu liệu để chứng minh hạn chế phốt phát từ phần ăn cải thiện kết cục lâm sàng Do đó, Nhóm nghiên cứu loại bỏ đề xuất trước để trì lượng phốt phát khoảng bình thường thay vào đề nghị việc điều trị phải tập trung vào bệnh nhân tăng phốt phát huyết Nhóm nghiên cứu nhận thấy ngăn ngừa, điều trị ,tăng phốt phát huyết có giá trị bệnh nhân CKD giai đoạn G3a đến G5D, thừa nhận thiếu liệu để chứng minh tính an tồn hiệu phương pháp Điều trị làm giảm mức phốt phát huyết Hướng đẫn CKD-MBD KDIGO năm 2009 chất kết dính phốt phát có sẵn có hiệu việc điều trị chứng tăng phốt phát huyết thanh, có chứng chứng minh chất kết dính khơng chứa canxi làm dừng q trình vơi hóa động mạch so sánh với chất kết dính chứa canxi.Mối quan tâm cân canxi không chắn mức phốt phát huyết giảm bệnh nhân CKD không lọc máu, với thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng bổ sung xem xét có hệ thống khiến Nhóm nghiên cứu cập nhật năm 2017 đánh giá lại khuyến cáo.Dựa chứng tại, Nhóm nghiên cứu kết luận khơng thể dùng mức phốt phát huyết bình thường để làm chỉdẫn cho khởi phát phương pháp điều trị làm giảm phốt phát huyết Hơn nữa, tất chất kết dính phốt phát thay cho Đặc biệt trường hợp bệnh nhân CKD khơng lọc máu, nhóm nghiên cứu cập nhật năm 2017 nêu rõ, điều trị làm giảm phốt phát huyết định trường hợp “tăng phốt phát huyết dai dẳng”và không dự phòng chứng tăng phốt phát huyết Khi nghĩ tỉ số nguy – lợi ích,mặc dù chất kết dính phốt phát khơng chứa canxi gây hại (ví dụ, tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa kết dính với chất dinh dưỡng thiết yếu),Nhóm nghiên cứu sử dụng thuật ngữ “điều trị làm giảm phốt phát huyết” thay “các chất kết dính phốt phát” tất phương pháp tiếp cận (ví dụ chất kết dính, phần ăn lọc máu) có tác dụng Bằng chứng đề nghị sửa đổi khuyến cáo năm 2009 liên quan đến việc sử dụng chất kết dính phốt phát chứa canxi Những thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên bổ sung thêm liệu lâm sàng để so sánh chất kết dính phốt phát chứa khơng chứa canxi Nhìn chung, Nhóm nghiên cứu đưa kết luận lượng canxi hấp thụ qua ăn uống, sử dụng thuốc dịch thẩm phân gây hại cho loại mức lọc cầu thận bệnh nhân CKD,chưa kể dẫn đến nguy (ví dụ tăng canxi huyết, xơ vữa động mạch, bệnh xương bất sản mức PTH thấp) Do đó, Nhóm nghiên cứu loại bỏ tiêu chuẩn khỏi khuyến cáo năm 2009, đồng thời thừa nhận chúng có giá trị trường hợp có nguy cao Một số thành viên Nhóm nghiên cứu nhận thấy chứng có sẵn khơng hồn tồn chứng minh chất không chứa canxi tốt chất chứa canxi Hơn nữa, khơng có nghiên cứu cung cấp đủ thông tin ngưỡng liều canxi, thơng tin độ an tồn chất kết dính chứa canxi sử dụng đủ liều điều trị kết hợp Cuối cùng, hướng dẫn KDIGO hướng đến tồn cầu chất khơng chứa canxi khơng có sẵn khơng có giá phải chăng, đề xuất sử dụng chất kết dính chứa canxi ngụ ý khơng có phương pháp điều trị tốt sử dụng chất chứa canxi Mặc dù hiểu mong muốn lâm sàng có số mục tiêu giới hạn, Nhóm nghiên cứu đưa khuyến cáo rõ ràng liều chất kết dính chứa canxi tối đa mà đánh giá vấn đề cá nhân thừa nhậnliều canxi an tồn có mức giới hạn Còn thiếu liệu tác dụng có hại hấp thụ canxi q mức thơng qua ăn uống, dùng thuốc dịch thẩm phân trẻ em Nhóm nghiên cứu kết luận khơng đủ chứng để thay đổi khuyến cáo trẻ em trẻ em dễ bị tổn thương hạn chế canxi Chế độ tiết thực Phốt phát Không có tranh cãi Hướng dẫn CKDMBD KDIGO năm 2009 khuyến cáo hạn chế lượng phốt phát phần để hạ thấp mức phốt phát cao Tuy nhiên, Nhóm nghiên cứu thừa nhận từ ngữ tuyên bố ban đầu mơ hồ, đặc biệt chứng khác nguồn phốt phát phosphoprotein Trong Bản cập nhật năm 2017, với tiêu chí xác định trước thời gian thực nghiên cứu quy mô nhóm nghiên cứu cho phép đưa số báo cáo để xem xét lại đầy đủ chứng Tuy JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 25 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 nhiên, Nhóm nghiên cứu cảm thấy cần phải thảo luận thêm số báo cáo nêu lên vấn đề an tồn Có nguồn phốt phát hấp thụ từ chế độ ăn uống: (i) phốt phát tự nhiên có loại thực phẩm thô chưa chế biến; (ii) phốt phát bổ sung vào thực phẩm trình chế biến (iii) phốt phát thực phẩm bổ sung loại thuốc Lượng phốt từ thức ăn ngày tăng lên quy trình chế biến sử dụng nhiều nguyên liệu chứa phốt Tuy nhiên, khó để hạn chế phốt phát hấp thụ từ chế độ ăn uống chất làm cân cho chất dinh dưỡng khác, đặc biệt protein Một xem xét khác liên quan đến điều chỉnh lượng phốt phát hấp thụ từ chế độ ăn uống kiểm soát mức phốt phát huyết “khả dụng sinh học” phốt loại thực phẩm khác dạng: nguồn phốt phát hữu vô Thực phẩm từ động thực vật chứa phốt phát hữu cơ; loại phụ gia thực phẩm chứa phốt phát vơ Gần 40% đến 60% phốt phát có nguồn gốc động vật hấp thụ, phốt phát có nguồn gốc thực vật phần lớn kết hợp với phytates, hấp thụ (khoảng 20%-50%) Nhóm nghiên cứu đề nghị giáo dục cách lựa chọn thực phẩm tốt chúng liên quan đến phốt phát hấp thụ Thêm vào đó, bệnh nhân cần hướng dẫn lựa chọn thực phẩm tự sản xuất thay thực phẩm chế biến sẵn để tránh chất phụ gia Nghiên cứu đánh giá Nhóm nghiên cứu cho thấy nhiều hình thức giáo dục dinh dưỡng có kết hổn hợp việc kiểm soát phốt phát huyết Xem xét tất khía cạnh quản lý lượng phốt phát hấp thụ từ thực phẩm, nhóm nghiên cứu định không thay đổi khuyến cáo hạn chế phốt phát Thay vào đó, Nhóm nghiên cứu bổ sung thêm tuyên bố là, nguồn phốt phát cần xác định xác giáo dục bệnh nhân cần tập trung vào lựa chọn tốt Duy trì canxi huyết Cũng trường hợp phốt phát, chứng dịch tễ học chứng minh mối liên kết nồng độ canxi cao tỉ lệ tử vong người trưởng thành mắc CKD tích lũy từ ấn phẩm Hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 KDIGO Hơn nữa, nghiên cứu liên hệ nồng độ canxi cao với chứng không tử vong tim mạch Do chứng giảm canxi huyết nhẹ khơng có biểu nên hồn tồn vô hại, đặc biệt bệnh nhân điều trị calcimimetic, Nhóm nghiên cứu nhấn mạnh cách tiếp cận cá nhân 26 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY điều trị giảm canxi huyết, thay khuyến cáo điều trị hạ canxi huyết cho tất bệnh nhân Tuy nhiên, hạ canxi huyết nặng khơng có triệu chứng cần điều trị Hướng dẫn năm 2009 xem xét nồng độ canxi dùng lọc máu mức 1,25 mmol/l (2.5 mEq/l) tạo cân canxi trung tính Dựa chứng mới, Nhóm nghiên cứu năm 2017 thấy khuyến cáo hiệu lực năm 2009 Tuy nhiên, nghiên cứu bổ sung có chất lượng cao có sẵn nên xếp loại chứng thay đổi từ 2D thành 2C CHƯƠNG 4.2: ĐIỀU TRỊ MỨC PTH BẤT THƯỜNG Ở BỆNH NHÂN CKD-MBD Mức PTH tối ưu Cường cận giáp thứ phát (SHPT) đặc trưng bệnh lý có bệnh sinh phức tạp gây vài yếu tố, bao gồm thiếu vitamin D, tăng yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi FGF-23, hạ canxi huyết tăng phốt phát huyết, dẫn tới bất thường đáng kể trình khống hố xương chu chuyển xương Hướng đẫn CKD-MBD KDIGO năm 2009 khuyến cáo điều trị yếu tố nguy điều chỉnh cho tất bệnh nhân có mức PTH vượt giới hạn khoảng bình thường Khơng may thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng xác định mức PTH tối ưu cho bệnh nhân CKD giai đoạn G3a đến G5 Nhóm nghiên cứu cập nhật năm 2017 thấy PTH tăng mức vừa phải đáp ứng thích nghi hợp lý chức thận suy giảm, tác động phosphat niệu tăng đề kháng PTH xương Do đó, Nhóm nghiên cứu cập nhật sửa đổi khuyến cáo Hướng dẫn năm 2009 để phản ánh thực điều trị không dựa giá trị PTH Hơn nữa, Nhóm nghiên cứu nhận thấy yếu tố nguy điều chỉnh khác: lượng phần phốt phát cao Các nghiên cứu cho thấy lượng phốt phát hấp thụ cao lúc gây chứng tăng phốt phát huyết (đặc biệt giai đoạn CKD), lượng phốt phát hấp thụ cao thúc đẩy nhanh bệnh tăng tuyến cận giáp thứ phát Mặc dù tiết thực phốt phát điều chỉnh được, nhóm nghiên cứu thừa nhận cần có phương pháp tốt để thẩm định cân lượng phốt phát hấp thụ Calcitriol chất tương tự vitamin D Bệnh nhân không lọc máu Phòng ngừa điều trị SHPT quan trọng cân chuyển hóa khống chất có Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 liên quan đến bệnh CKD-MBD, nồng độ PTH cao liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong bệnh nhân mắc bệnh CKD Trong nhiều thập kỷ, calcitriol chất tương tự vitamin D khác chọn liệu pháp để điều trị SHPT người mắc bệnh CKD Hướng dẫn1 KDIGO năm 2009 bệnh CKD-MBD tóm tắt nhiều nghiên cứu chứng minh việc sử dụng calcitriol chất tương tự vitamin D (như paricalcitol, doxercalciferol alfacalcidol) làm giảm nồng độ PTH Tuy nhiên, thiếu đáng kể thử nghiệm chứng minh cải thiện kết quan trọng bệnh nhân Các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial - RCT) bổ sung liệu pháp điều trị calcitriol chất tương tự vitamin D công bố Hướng dẫn1 năm 2009 Hai thử nghiệm PRIMO OPERA chứng minh nguy tăng canxi huyết tăng đáng kể bệnh nhân điều trị thuốc paricalcitol so với giả dược, khơng có tác dụng có lợi dựa tiêu tim mạch Các kết kết hợp với quan điểm cho tăng nồng độ PTH vừa phải đáp ứng thích ứng phù hợp, Nhóm Cơng tác cập nhật thơng tin năm 2017 kết luận tỷ lệ nguy cơ/lợi ích việc điều trị tăng nồng độ PTH vừa phải khơng có lợi Do đó, Nhóm Cơng tác cho việc sử dụng chất tương tự calcitriol vitamin D nên dành riêng cho bệnh SHPT nặng tiến triển Theo đó, Hướng dẫn đề nghị không nên sử dụng thường xuyên calcitriol chất tương tự bệnh CKD loại G3a đến G5 Sự thay đổi không đạt đồng thuận thành viên Nhóm Cơng tác Cần lưu ý người tham gia hai thử nghiệm PRIMO OPERA tăng vừa phải nồng độ PTH; Do đó, điều trị calcitriol chất tượng tự vitamin D xem xét người bị SHPT nặng bệnh tiến triển Khơng có nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) chứng minh tác dụng có lợi calcitriol chất tương tự vitamin D kết bệnh nhân, biến cố tim mạch tử vong, nồng độ PTH bệnh CKD loại G3a đến G5 tối ưu chưa biết đến Hơn nữa, điều trị tác nhân gây bệnh có thêm tác động có hại liên quan đến tăng phosphate huyết yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 Do đó, Nhóm Cơng tác kết luận bệnh SHPT nặng tiến triển nên bắt đầu sử dụng calcitriol chất tương tự vitamin D với liều lượng thấp, không phụ thuộc vào nồng độ PTH ban đầu sau chuẩn độ dựa đáp ứng PTH Cần tránh tăng canxi huyết Bệnh nhân lọc máu Dữ liệu Nhóm Cơng tác cập nhật thông tin năm 2017 đánh giá lại việc sử dụng liệu pháp giảm PTH bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G5D Một vài thử nghiệm đánh giá điều trị thuốc cinacalcet so với giả dược thử nghiệm đánh giá thuốc calcitriol so với chất tương tự vitamin D Hiện chưa có thử nghiệm calcitriol chất tương tự vitamin D chứng minh lợi ích rõ ràng kết bệnh nhân Nhóm Cơng tác cập nhật thông tin thảo luận chi tiết thử nghiệm EVOLVE Các thành viên chia để kiểm tra liệu thông tin EVOLVE đủ để khuyến cáo sử dụng thuốc cinacalcet lựa chọn hàng đầu cho tất bệnh nhân mắc bệnh SHPT CKD loại G5D người mà cần điều trị hạ PTH Có quan điểm cho tiêu nghiên cứu EVOLVE âm tính Quan điểm khác cho phân tích thứ cấp cho thấy có tác động đến tiêu bệnh nhân, khơng có liệu dương tính tỷ lệ tử vong tiêu quan trọng bệnh nhân từ thử nghiệm với calcitriol chất tương tự vitamin D khác Do thiếu đồng thuận Nhóm Cơng tác, với chi phí mua thuốc cinacalcet cao hơn, khuyến cáo năm 2009 cho bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G5D sửa đổi để liệt kê tất lựa chọn điều trị chấp nhận theo thứ tự alphabet Cần tiếp tục hướng dẫn cho lựa chọn cá nhân việc cân nhắc liệu pháp kèm theo nồng độ canxi phosphate bệnh nhân Ngoài ra, việc lựa chọn nồng độ canxi dịch thẩm phân ảnh hưởng đến nồng độ PTH huyết Cuối cùng, cần phải việc cắt bỏ tuyến cận giáp lựa chọn điều trị hiệu quả, đặc biệt liệu pháp giảm PTH thất bại, lời khuyên Khuyến cáo mục 4.2.5 Hướng dẫn1 Hội thận học Quốc tế KDIGO bệnh CKD-MBD năm 2009 CHƯƠNG 4.3: ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG BẰNG THUỐC BISPHOSPHONATES, CÁC LOẠI THUỐC CHỐNG LOÃNG XƯƠNG KHÁC VÀ HORMON TĂNG TRƯỞNG Khuyến nghị mục 3.2.2 đề cập đến định sinh thiết xương trước điều trị chống hủy xương chống lỗng xương Do đó, gốc JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 27 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 Khuyến nghị mục 4.3.4 Hướng dẫn1 Hội thận học Quốc tế KDIGO bệnh CKD-MBD năm 2009 bị xoá bỏ Khuyến nghị mục 4.3.3 mở rộng từ bệnh CKD loại G3a đến G3b sang bệnh CKD loại G3a qua G5D Tuy nhiên, xem xét lựa chọn điều trị đó, cần ý đến tác dụng phụ cụ thể phương pháp điều trị Ví dụ, thuốc chống huỷ xương làm trầm trọng thêm chu chuyển xương thấp, thuốc denosomab gây hạ canxi huyết đáng kể Nguy sử dụng thuốc chống hủy xương cần cân nhắc với chẩn đốn xác kiểu hình xương phía CHƯƠNG 5: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG SAU GHÉP THẬN Đánh giá Hướng dẫn1 Hội thận học Quốc tế KDIGO bệnh CKD-MBD năm 2009 khuyến cáo cần kiểm tra mật độ xương (BMD) tháng đầu sau ghép thận bệnh nhân có tỷ lệ lọc cầu thận ước tính (eGFR) lớn 30 ml/phút/1,73m2 bệnh nhân nhận corticosteroids có yếu tố nguy lỗng xương Tuy nhiên, theo khuyến cáo, không thực DXA BMD bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G4T đến G5T Như đề cập chi tiết Khuyến nghị mục 3.2.1 năm 2017, ngày có nhiều chứng cho thấy DXA BMD dự đoán gãy xương qua quang phổ ( spectrum )ở bệnh CKD nghiêm trọng, bao gồm nghiên cứu tập ( đoàn hệ) tiến cứu bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G3a đến G5D Có liệu nghiên cứu dành cho người ghép thận Do đó, Hướng dẫn khuyến cáo kiểm tra BMD người nhận ghép, với người mắc bệnh CKD loại G3a đến G5D, để xem kết ảnh hưởng đến định điều trị hay không Điều trị Khuyến nghị mục 3.2.2 đề cập đến định sinh thiết xương trước điều trị chống hủy xương chống loãng xương Do đó, Khuyến nghị mục 5.6 năm 2009 sinh thiết xương người nhận ghép sửa đổi TÓM TẮT LẠI CÁC KHUYẾN NGHỊ VỀ BỆNH CKD-MBD THEO KDIGO CÁC KHUYẾN NGHỊ CẬP NHẬT ĐƯỢC TRÌNH BÀY TRONG KHUNG CHƯƠNG 3.2: CHẨN ĐOÁN BỆNH CKD-MBD: XƯƠNG 3.2.1: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D có dấu hiệu bệnh CKD-MBD và/hoặc yếu tố nguy bị lỗng xương, chúng tơi đề nghị kiểm tra BMD để đánh giá nguy gãy xương kết có ảnh hưởng đến định điều trị(2B) 3.2.2: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, thực sinh thiết xương hiểu biết loại loạn dưỡng xương thận ảnh hưởng đến định điều trị (Not Graded) 3.2.3: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a- G5D, đề nghị đo PTH huyết phosphatase kiềm đặc hiệu xươngcó thể dùng để đánh giá bệnh xương giá trị cao thấp rõ rệt tiên đoán chu chuyển xương bản(2B) 3.2.4: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, đề nghị không nên đo thường xuyên markers chu chuyển xương loại tổng hợp collagen (như procollagen typ I C-terminal propeptide) loại phá huỷ collagen (như typ I collagencross-linked telopeptide, cross-laps, pyridinoline deoxypyridinoline) (2C) 3.2.5: Chúng khuyến cáo trẻ sơ sinh mắc bệnh CKD G2-G5D cần kiểm tra chiều dài quý, trẻ em mắc bệnh CKD G2-G5D nên đánh giá phát triển năm (1B) CHƯƠNG 3.3: CHẨN ĐOÁN BỆNH CKD-MBD: CANXI HOÁ ĐỘNG MẠCH 3.3.1: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, đề nghị chụp X quang bụng bên (lateral)có thể sử dụng để phát canxi hoá động mạch siêu âm tim để phát canxi hố van tim, thay hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (2C) 3.3.2: Chúng tơi khuyến cáo bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D có canxi hóa mạch van xem có nguy tim mạch cao (2A) Có thể sử dụng thông tin để hướng dẫn quản lý bệnh CKD-MBD (Not Graded) 28 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 CHƯƠNG 4.1: ĐIỀU TRỊ BỆNH CKD-MBD NHẰM HẠ PHOSPHATE HUYẾT THANH CAO VÀ DUY TRÌ CANXI HUYẾT THANH 4.1.1: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, việc điều trị bệnh CKD-MBDcần xem xét đánh giácùng nồng độ phosphate, canxi PTH (Not Graded) 4.1.2: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, đề nghị nên hạ nồng độ phosphate mức cao xuống mức giới hạn bình thường (2C) 4.1.3: Ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh CKD G3a-G5D, đề nghị nên tránh tăng canxi huyết (2C).Ở trẻ em mắc bệnh CKD G3a-G5D, chúng tơi đề nghị nên trì canxi huyết mức bình thường phù hợp với lứa tuổi (2C) 4.1.4: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G5D, đề nghị sử dụng nồng độ canxi thẩm tách từ 1,25 đến 1,50 mmol/l (2,5 3,0 mEq/l) (2C) 4.1.5: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G3a-G5D, định điều trị hạ phosphate nên dựa mức độ phosphate huyết tăng cao liên tục (Not Graded) 4.1.6: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D điều trị hạ phosphate, đề nghị nên hạn chế liều dùng chất kết dính phosphate có chứa canxi (2B) Ở trẻ em mắc bệnh CKD G3a-G5D, cách hợp lý lựa chọn điều trị hạ phosphate dựa nồng độ canxi huyết (Not Graded) 4.1.7: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, khuyến cáo tránh sử dụng lâu dài chất kết dính phosphate có chứa nhơm, bệnh nhân mắc bệnh CKD G5D, tránh nhiễm bẩn nhôm dịch thẩm phân để ngăn ngừa nhiễm độc nhôm (1C) 4.1.8: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D, chúng tơi đề nghị hạn chế phần ăn có chứa phosphate việc điều trị tăng phosphate huyết đơn độc kết hợp với phương pháp điều trị khác (2D).Có thể xem xét nguồn phosphate (ví dụ: động vật, thực vật, chất phụ gia) để đưa khuyến cáo chế độ ăn uống (Not Graded) 4.1.9: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G5D, đề nghị tăng cường loại bỏ phosphate qua đường dịch thẩm phân để điều trị tăng phosphate huyết liên tục (2C) CHƯƠNG 4.2: ĐIỀU TRỊ NỒNG ĐỘ PTH BẤT THƯỜNG Ở BỆNH CKD-MBD 4.2.1: Đối với bệnh nhân CKD 3a-5 không lọc máu, mức PTH tối ưu không rõ ràng Tuy nhiên, đưa đề nghị giử mức PTHcủa bệnh nhân(tăng lên chậm liên tục) mức giới hạn xét nghiệm bệnh nhân đánh giá có yếu tố điều chỉnh được, bao gồm chứng tăng phốt phát huyết, hạ canxi huyết, ăn nhiều phốt phát thiếu vitamin D(2C) 4.2.2 Đối với bệnh nhân trưởng thành mắc CKD 3a-5 không lọc máu, đề nghị không sử dụng thường xuyên calcitriol chất tương tự vitamin D (2C) Có thể sử dụng calcitriol chất tương tự vitamin D cho bệnh nhân CKD 4-5 bị mắc chứng cường cận giáp nặng trung bình (Not Graded) Ở trẻ em, calcitriol chất tương tự vitamin D xem xét để trì mức canxi huyết mức độ phù hợp với lứa tuổi (Not Graded) 4.2.3: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G5D, đề nghị trì nồng độ PTH khoảng từ đến lần giới hạn bình thường xét nghiệm (2C) Chúng khuyến cáo thay đổi rõ rệt nồng độ PTH theo hai hướng phạm vi dẫn đến bắt đầu thay đổi liệu pháp để tránh tiến triển đến mức vượt bên phạm vi (2C) 4.2.4 Bệnh nhân thận mạn giai đoạn 5D đòi hỏi điều trị hạ thấp PTH, đề nghị sử dụng loại thuốc giống canxi (calcimimetics), calcitriol, chất tương tự vitamin D, kết hợp loại thuốc giống canxi với calcitriol chất tương tự vitamin D (2B) 4.2.5: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G5D bị cường cận giáp nặng, người không đáp ứng với liệu pháp điều trị nội khoa thuốc, đề nghị cắt bỏ tuyến cận giáp (2B) CHƯƠNG 4.3: ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG BẰNG THUỐCBISPHOSPHONATES, CÁC LOẠI THUỐC CHỐNG LOÃNG XƯƠNG KHÁC VÀ HORMON TĂNG TRƯỞNG 4.3.1: Ở bệnh nhân mắc CKD loại G1-G2 bị lỗng xương và/hoặc có nguy gãy xương cao, theo JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 29 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 tiêu chí Tổ chức Y tế Thế giới, khuyên cáo điều trị theo quần thể dân số chung (1A) 4.3.2: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD G3a-G3b có PTH mức bình thường lỗng xương và/hoặc có nguy gãy xương cao, theo tiêu chí Tổ chức Y tế Thế giới, đề nghị điều trị quần thể dân số chung(2B) 4.3.3 Đối với bệnh nhân CKD giai đoạn G3a-5D có bất thường sinh hóa CKD-MBD mức BMD thấp và/hoặcgãy xương, đề nghị chọn lựa việc điều trị phải tính đến mức độ hồi phục bất thường sinh hóa tiến triển CKD,với xem xét đến sinh thiết xương (2D) 4.3.4: Ở trẻ em thiếu niên mắc bệnh CKD G2-G5D có liên quan đến thiếu chiều cao, khuyến cáo nên điều trị hormon tăng trưởng tái tổ hợp người muốn tăng trưởng thêm, sau giải vấn đề suy dinh dưỡng bất thường sinh hoá bệnh CKD-MBD (1A) CHƯƠNG 5: ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG SAU GHÉP THẬN 5.1: Ở bệnh nhân giai đoạn sau ghép thận, khuyên nên đo nồng độ canxi phosphate huyết tuần, ổn định (1B) 5.2: Ở bệnh nhân sau giai đoạn hậu ghép thận, tần suất theo dõi nồng độ canxi, phosphate, PTH huyết dựa mức độ bất thường tỷ lệ tiến triển bệnh CKD (Not Graded) Khoảng thời gian theo dõi hợp lý là: • Bệnh CKD loại G1T-G3bT, canxi phosphate huyết thanh, 6-12 tháng lần; PTH, lần, với khoảng thời gian tùy thuộc vào mức tiến triển bệnh CKD • Bệnh CKD loại G4T, canxi phosphate huyết thanh, 3-6 tháng lần; PTH, 6-12 tháng lần • Bệnh CKD loại G5T, canxi phosphate huyết thanh, 1-3 tháng lần; PTH, 3-6 tháng lần • Bệnh CKD loại G3aT-G5T, đo phosphatase kiềm hàng năm, thường xuyên nồng độ PTH cao (xem Chương 3.2) Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD điều trị bệnh CKD-MBD, người phát có bất thường sinh hóa, tăng tần suất đo để theo dõi hiệu điều trị tác dụng phụ (Not Graded) Có thể điều trị bất thường bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G3a-G5 (Not Graded) (xem Chương 4.1 4.2) 5.3: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G1T-G5T, đề nghị đo nồng độ 25(OH)D (calcidiol), lặp lại xét nghiệm dựa giá trị biện pháp điều trị (2C) 5.4: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G1T-G5T, khuyến cáo điều chỉnh thiếu hụt vitamin D cách sử dụng chiến lược điều trị khuyến cáo quần thể dân số chung (2C) 5.5: Đối với bệnh nhân CKD G1T–G5T có yếu tố nguy gây lỗng xương, chúng tơi đề nghị thực kiểm tra BMD để đánh giá nguy gãy xương kết thay liệu pháp (2C) 5.6: Đối với bệnh nhân 12 tháng sau ghép thận có mức lọc cầu thận ước tính cao 30 ml/phút/1,73 m2 BMD thấp, đề nghị việc điều trị sử dụng vitamin D, calcitriol/alfacalcidol và/hoặc thuốc chống hủy xương cần xem xét (2D) • Chúng tơi đề nghị lựa chọn điều trị phải phụ thuộc vào mức độ bệnh CKD-MBD xác định mức canxi, phốt phát, PTH, phosphatase kiềm 25(OH)D (2C) • Cần xem xét sinh thiết xương để hướng dẫn điều trị (Not Graded) Hiện không đủ Dữ liệu để hướng dẫn điều trị 12 tháng đầu sau ghép thận 5.7: Ở bệnh nhân mắc bệnh CKD loại G4T-G5T có mật độ xương thấp, đề nghị điều trị bệnh nhân mắc bệnh CKD G4-G5 không lọc máu, nêu chi tiết Chương 4.1 4.2 (2C) CÔNG BỐ: Hội thận học quốc tế KDIGO cố gắng tránh xung đột lợi ích phát sinh mối quan hệ bên ngồi lợi ích cá nhân, nghề nghiệp kinh doanh thành viên Nhóm Cơng tác Tất thành viên Nhóm Cơng tác phải hồn thành, ký nộp giấy xác nhận công bố tất mối quan hệ có thấy xung đột lợi ích thực Tài liệu cập nhật hàng năm, thông tin điều chỉnh phù hợp Tất thơng tin cơng bố xem phần Tiểu sử Công bố thành 30 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 11/2017 viên Nhóm Cơng tác Bản cập nhật Hướng dẫn Thực hành lâm sàng hồn chỉnh KDIGO 2017 việc Chẩn đốn, Đánh giá, Ngăn ngừa Điều trị Bệnh thận mạn - Rối loạn xương khoáng chất (CKDMBD) tạp chí bệnh thận Kidney International Supplements, tập 7, số 1, năm 2017, có trang web: http://www.kisupplements.org TÀI LIỆU THAM KHẢO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl 2009;(Suppl 113):S1 -S130 Ketteler M, Elder GJ, Evenepoel P, et al Revisiting KDIGO clinical practice guideline on chronic kidney disease-mineral and bone disorder: a commentary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies conference Kidney Int 2015;87:502-528 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl 2017;7:1-59 Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al GRADE guidelines: Introduction- GRADE evidence profiles and summary of findings tables J Clin Epidemiol 2011;64:383-394 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 31 ... thành khuyến cáo 4.1.7 năm 2017; khuyến cáo 4.1.8 năm 2009 trở thành khuyến cáo 4.1.9 năm 2017; khuyến cáo 4.3.5 năm 2009 trở thành khuyến cáo 4.3.4 năm 2017; khuyến cáo 5.8 năm 2009 trở thành khuyến. .. 11 /2017 Bảng (tiếp theo) So sánh khuyến cáo hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 2017 KDIGO Khuyến cáo CKD-MBD KDIGO sửa đổi năm 2017 Khuyến cáo năm 2009 KDIGO CKD-MBD Tóm tắt lý thay đổi 4.1.8 Đối với bệnh. .. 11 /2017 Bảng (tiếp theo) So sánh khuyến cáo hướng dẫn CKD-MBD năm 2009 2017 KDIGO Khuyến cáo CKD-MBD KDIGO sửa đổi năm 2017 Khuyến cáo năm 2009 KDIGO CKD-MBD Tóm tắt lý thay đổi 4.3.3 Đối với bệnh