Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên mặt cắt ngang của siêu âm cột sống thắt lưng so với độ dài thực tế của kim tuohy khi tiến hành gây ngoài màng cứng để giảm đau cho sản phụ khi vào chuyển dạ.
cứng sản 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phụ, tiến hành đo khoảng cách thực tế từ da vào đến khoang màng cứng kim Tuohy Sau hoàn tất việc luồn catheter vào khoang ngồi màng cứng, chúng tơi đánh dấu vị trí tiếp xúc với da kim Tuohy, sau rút kim tiến hành đo với thước có chia khoảng centimet Kết chiều dài thực tế kim gây tê ngắn cm, dài 4,8 cm trung bình 3,85 0,42 cm Kết ngắn so với số nghiên cứu khác giới Theo Carvalho J.C.A, khoảng cách 4,65 0,72 cm(4), với tác giả Tran D khoảng cách thực kim 4,65 - 5,75 cm (16) Theo Grau T khoảng cách ngắn 4,95 0,81 cm dài 5,36 0,85 cm, sau Grau T tiến hành dùng mặt cắt siêu âm nghiên cứu khoảng cách từ da đến khoang màng cứng phụ nữ không mang thai, kết cho thấy ngắn 4,46 0,73 cm dài 4,83 0,73 cm(7) Điều chứng tỏ, người mang thai khoảng cách từ da vào đến khoang màng cứng lớn so với phụ nữ lúc khơng mang thai, hay nói cách khác việc tăng cân nhiều mô mỡ vùng lưng làm gia tăng khoảng cách từ da vào đến khoang màng cứng 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 Mối tương quan khoảng cách từ da đến khoang màng cứng siêu âm độ dài thực tế kim Tuohy 3.00 3.50 4.00 4.50 Khoang cach tu da den khoang NMC tren kim Tuohy Khoang cach tu da den khoang NMC tren sieu am 5.00 Fitted values Biểu đồ: Mối tương quan khoảng cách từ da đến khoang màng cứng siêu âm độ dài thực tế kim Tuohy kim tê thực lâm sàng(16) Khi so sánh hai khoảng cách: từ da đến khoang màng cứng siêu âm chiều dài thực tế kim Tuohy, nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều chứng tỏ hai khoảng cách tương đương nhau, xét giải phẫu học lúc khoảng cách từ da vào đến khoang màng cứng lớn từ da đến dây chằng vàng Theo nghiên cứu tác giả Tran D cộng sự: khoảng cách từ da đến khoang màng cứng đo mặt phẳng ngang siêu âm có mối tương quan chặt với khoảng cách thật 176 Trong nghiên cứu Arzola C thực BV Mount Sinai - Canada với 61 sản phụ, nhận thấy khác biệt siêu âm độ sâu thực tế chọc kim 0,01 ± 0,345 cm với độ tin cậy 95% Độ sâu xác định siêu âm 3,43 - 6,91 cm, thực tế chọc kim Tuohy 3,5 - 6,5 cm Sự khác biệt chiều dài kim Tuohy siêu âm khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,881)(1) Lee Y nhận thấy khơng có khác biệt Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khoảng cách siêu âm chiều dài thật kim Tuohy với p = 0,845(12) Một số vấn đề khác liên quan đến gây tê màng cứng Bảng 4: Một số vấn đề liên quan gây tê Tần số Tỷ lệ % L4-L5 L3-L4 Số lần thay đổi hướng kim: lần 22 27 73 27 90 lần 10 lần lần Hiệu gây tê: 29 97 Thành công 100 100 Thất bại 0 Vị trí chọc kim: Nghiên cứu Y học - Ngồi ra, nghiên cứu chúng tơi, có 29/30 trường hợp gây tê thành công lần chọc kim đầu tiên, chiếm 97% Có trường hợp rút kim khỏi da tiến hành chọc lại kim lại lần (3%) Tất trường hợp gây tê ngồi màng cứng đạt hiệu thành cơng, đáp ứng nhu cầu giảm đau cho sản phụ trình chuyển Tai biến gây tê Bảng 5: Tai biến gây tê Số lần chọc kim: - Vị trí chọc kim Tuohy: Trong nghiên cứu chúng tơi, đa số trường hợp chọc kim Tuohy vị trí đốt sống thắt lưng L3-L4, chiếm 73 % Trong nghiên cứu tác giả Balki M tất 46 sản phụ gây tê màng cứng khe đốt sống L3-L4(2) Grau T thực chọc kim vị trí L3-L4 53 sản phụ(8) - Số lần thay đổi hướng kim: Trong nghiên cứu chúng tơi, việc gây tê lần đầu xác mà khơng thay đổi hướng kim 27 trường hợp (chiếm 90%), có trường hợp phải đổi hướng kim lần (chiếm 10%) Kết cao giống với tác giả khác: Theo Arzola C có siêu âm hỗ trợ tỉ lệ xác định xác điểm chọc kim 91,8%, khơng phải chọc lại lần hai 73,8%(1) Grau T nhóm khơng có siêu âm hướng dẫn, tỉ lệ thành cơng lần 86%, sản phụ siêu âm hổ trợ, tỉ lệ thành công tăng lên 94%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)(9) Balki M tỉ lệ không thay đổi hướng kim 76,1% sử dụng siêu âm hướng dẫn(2) Karmalar M.K, xác định khoang màng cứng lần chọc kim 93,3%(11) Lee Y nhận thấy thành công lần đầu 76,1% không thay đổi hướng kim 67,4%(12) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tai biến Khơng có Tụt HA Thủng màng cứng Tần số 29 Tỷ lệ % 97 Trong kết nghiên cứu, có 29 trường hợp khơng xảy tai biến sau gây tê, chiếm 97%, có trường hợp tụt huyết áp, sau điều trị thuốc co mạch huyết áp trở lại ổn định (3%) Đặc biệt, khơng có trường hợp xảy tai biến thủng màng cứng Điều thật có ý nghĩa tiến hành siêu âm xác định vị trí gây tê tiên đoán khoảng cách từ da vào đến khoang màng cứng, giúp cho người thực thủ thuật an tâm tránh nguy thủng màng cứng Tác giả Karmalar M.K nhận thấy khơng có tai biến thủng màng cứng hay biến chứng khác liên quan trực tiếp đến việc gây tê có siêu âm hổ trợ gây tê màng cứng(11) KẾT LUẬN Việc đánh giá siêu âm cột sống lưng theo mặt cắt ngang cung cấp thông tin đáng tin cậy giúp cho việc tiến hành gây tê màng cứng sản phụ thành công tạo cảm giác an toàn, thoải mái cho sản phụ giảm đau chuyển Siêu âm giúp xác định xác vị trí chọc kim, hướng xuyên kim ước lượng khoảng cách từ da đến khoang màng cứng, từ ước lượng khoảng cách từ da đến khoang màng cứng thực chọc kim Tuohy, từ góp phần tránh tai biến đâm thủng màng cứng Ngày nay, gây tê vùng xem tiêu chuẩn vàng thực hành vô cảm sản khoa, 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đặc biệt có hổ trợ siêu âm, làm tăng hiệu gây tê giảm đau Đây xu hướng mới, đột phá thực hành Gây mê hồi sức áp dụng vào giảng dạy TÀI LIỆU THAM KHẢO 178 Arzola C, Davies S, Rofaeel A et al (2007) Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals Anesth Analg, 104: 1188-1192 Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho J.C.A (2009) Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients Anesth Analg, 108 (6):1876-1881 Bhattacharya S, Campbell D.M et al (2007) Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies BMC Public Health, 7: 168-175 Carvalho J.C.A (2008) Ultrasound - facilitated epidurals and spinals in obstetrics Anesthesiology Clin, 26: 145-158 Costello J.F, Balki M (2008) Cesarean delivery under ultrasound - guided spinal anesthesia in a parturient with poliomyelitis and Harrington instrumentation Canadian Journal of Anesthesia, 55: 606-611 Currie JM (1984) Measurement of the depth to the extradural space using ultrasound Br J Anaesth, 56 (4): 345-347 Grau T, Leipold R.W, Horter J et al (2001) The lumbar epidural 10 11 12 13 14 15 16 space in pregnancy: visualization by ultrasonography Br J Anaesth, 86: 798-804 Grau T, Leipold R.W, Conradi R et al (2002) Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia J Clin Anesth, 14: 169-175 Grau T, Bartusseck E et al (2003) Ultrasound imaging improves learning curves in obsteric epidural anesthesia: a preliminary study Can J Anaesth, 50: 1047-1450 Hopkins P.M (2007) Ultrasound guidaince as a gold standard in regional anesthesia Br J Anesth, 98 (3): 299-301 Karmakar M.K et al (2009) Real-time ultrasound guided paramedian epidural access of a novel in-plane technique Br J Anesth, 102 (6): 845-854 Lee Y, Balki M et al (2008) Spine ultrasound for facilitating labor epidurals in obese parturients Canadian Journal of Anesthesia, 55: 475-476 Lee Y, Tanaka M, Carvalho J.C.A (2008) Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals Reg Anesth Pain Med, 33 (3): 266-270 McCartney C.J.L (2007) Ultrasound guidance fo regional anaesthesia BJA, 99 (1): 139-147 Prasad G.A, Tumber P.S, Lupu C.M (2008) Ultrasound guided spinal anesthesia Can J Anaesth, 55: 716-717 Tran D, Kamani A.A et al (2009) Preinsertion paramedian ultrasound guidance for epidural anesthesia Anesth Analg, 109 (2): 661-667 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... khoảng cách từ da đến khoang màng cứng siêu âm độ dài thực tế kim Tuohy kim tê thực lâm sàng(16) Khi so sánh hai khoảng cách: từ da đến khoang màng cứng siêu âm chiều dài thực tế kim Tuohy, chúng... hành đo khoảng cách thực tế từ da vào đến khoang màng cứng kim Tuohy Sau hoàn tất việc luồn catheter vào khoang ngồi màng cứng, chúng tơi đánh dấu vị trí tiếp xúc với da kim Tuohy, sau rút kim tiến... hai khoảng cách tương đương nhau, xét giải phẫu học lúc khoảng cách từ da vào đến khoang màng cứng lớn từ da đến dây chằng vàng Theo nghiên cứu tác giả Tran D cộng sự: khoảng cách từ da đến khoang