Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng và áp lực khoang ở bệnh nhân biến chứng chèn ép khoang do gãy xương cẳng chân. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ÁP LỰC KHOANG TRONG GÃY XƢƠNG CẲNG CHÂN CÓ BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG Nguyễn Trường Giang* TÓM TẮT Nghiên cứu 44 trường hợp biến chứng chèn ép khoang (CEK) gãy xương cẳng chân (GXCC), kết cho thấy: CEK hay gặp gãy kín, gãy đầu 1/3 xương chày Với triệu chứng lâm sàng: đau bất thường (86,3%), sưng nề căng cứng khoang (100%), chi lạnh, trắng bệch (84,1%), giảm mạch ngoại vi (93,1%), rối loạn cảm giác (75,0%), rối loạn vận động (68,2%) Áp lực khoang trung bình khoang trước 37 mmHg (15 - 52 mmHg), khoang 36 mmHg (13 55 mmHg), khoang sau sâu 32 mmHg (12 - 64 mmHg) khoang sau nông 27 mmHg (10 - 50 mmHg) * Từ khóa: Gãy xương cẳng chân; Áp lực khoang; Biến chứng chèn ép khoang Clinical features and compartment pressure due to tibial fracture SUMMARY Studying forty-four patients who had acute compartment syndrome due to tibial fractures, the results showed that: closed, proximal and higher third shaft tibial fractures were common The common symptoms were: severe pain (86.3%), swollen, tense, firm compartments (100%), pulselessness (93.1%), cold - pallor (84.1%), sensory disoder (75.0%) and motor disoder (68.2%) The mean compartment pressure was 37 mmHg (15 - 52 mmHg) in the anterior compartment, 36 mmHg (13 - 55 mmHg) in the lateral compartment, 32 mmHg (12 - 64 mmHg) in the deep posterior compartment and 27 mmHg (10 - 50 mmHg) in the superficial posterior compartment * Key words: Tibial fracture; Compartment pressure; Compartment complication ĐẶT VẤN ĐỀ Chèn ép khoang biến chứng nguy hiểm không gặp GXCC Nếu khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời, CEK để lại hậu nặng nề, ảnh hưởng đến chức chi thể, cụt chi, chí nguy hiểm đến tính mạng Ở nước ta nay, GXCC loại chấn thương khác có xu hướng ngày gia tăng số lượng tính chất phức tạp tổn thương Do đó, số trường hợp CEK biến chứng GXCC gặp lâm sàng với số lượng ngày tăng Trong đó, số trường hợp để lại hậu khơng mong muốn bỏ sót chẩn đốn muộn, đặc biệt tuyến sở Vì vậy, nh ng N gãy xương cẳng chân, từ đầu phải thăm khám tỷ mỷ, theo d i sát để phát sớm triệu chứng, không, đợi đến triệu chứng r ràng muộn ên cạnh khám xét lâm sàng, đo áp lực khoang (ALK) * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Trần Đình Chiến PGS TS Phạm Đăng Ninh TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 cẳng chân có nghĩa chẩn đốn định điều trị CEK Mặc dù đo ALK kỹ thuật đơn giản giá trị, chưa đánh giá áp dụng rộng rãi lâm sàng Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng ALK BN biến chứng CEK GXCC ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 44 N GXCC có biến chứng CEK, mở cân cấp cứu Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện 103 từ 2008 đến 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu * Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: - Đau bất thường (BN có cảm giác bị bóp chặt bắp chân, đau tăng co gấp ngón chân, đau sờ nắn co cơ) - Cẳng chân sưng nề, căng cứng - àn chân ngón chân lạnh, trắng bệch, tím tái - Mạch mu chân ống gót yếu so với bên lành khơng bắt - Mất lập lòe móng chân - Rối loạn cảm giác - Rối loạn vận động * Đo áp lực khoang: theo Whitesides (1975): - Dụng cụ: huyết áp kế thủy ngân, bơm tiêm 20 ml, van chạc, kim tiêm số 18, dây nối van với bơm tiêm huyết áp kế thủy ngân Hình 1: Sơ đå đo ALK theo Whitesides (1975) - Kỹ thuật đo: thực theo bước sau: + Lấy vào bơm tiêm 10 ml khí + Lấy vào ống dẫn khoảng ml dung dịch nước muối sinh l nối với kim tiêm số 18 + Nối huyết áp kế, bơm tiêm dây dẫn vào van chạc + Mở đường van chạc + Sát trùng, trải săng vùng chi thể định đo ALK + Chọc kim vng góc qua da, cân để vào khoang Vị trí chọc kim 1/3 gi a cẳng chân khoang Đồng thời, quan sát đoạn dịch ống dẫn cột thủy ngân huyết áp kế, bơm từ từ bơm tiêm Khi cột thủy ngân tăng dần, đến với áp lực khoang đoạn dịch ống nối dịch chuyển Mức áp lực cột thủy ngân thời điểm đoạn dịch ống nối di chuyển số đo ALK + Lần lượt đo áp lực khoang cẳng chân để đánh giá - Đánh giá kết đo ALK: TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 + ALK < 10 mmHg: bình thường chân lạnh, trắng bệch triệu chứng thường gặp + ALK ≥ 10 mmHg: tăng ALK + ALK ≥ 30 mmHg: xét định phẫu thuật cấp cứu mở cân nh N nghiên cứu - Tuổi BN: 12 - 56, trung bình: 35 ± 13,4 - Giới: nam 37 BN (84,1%), n (15,9%) BN - Nguyên nhân: tai nạn giao thông 40 N (90,9%), tai nạn lao động BN (9,1%) - Tính chất gãy xương: gãy kín 32 BN (72,7%), gãy hở 12 BN (27,3%) - Vị trí gãy xương chày: đầu 1/3 29 N (65,9%), 1/3 gi a BN (20,5%), 1/3 đầu BN (13,6%) - Thời gian đến viện: - 21 sau tai nạn, trung bình: 6,2 ± 4,6 - Thời gian phẫu thuật: - 12 sau chấn thương, trung bình: 11,9 ± 7,2 - Kết điều trị: liền vết mổ kỳ đầu 40 BN (90,9%), nhiễm khuẩn nông N (9,1%), khơng có cắt cụt chi hai Đ c i lâ Bảng 1: Mức tăng ALK cẳng chân KHOANG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đ c i Áp lực khoang sàng * Các triệu chứng lâm sàng: Đau bất thường: 38 N (86,3%); sưng nề, căng, cứng khoang: 44 BN (100,0%); chi lạnh, da trắng bệch, tím tái: 37 N (84,1%); giảm mạch ngoại vi: 41 BN (93,1%); lập lòe móng chân: 29 N (65,9%); rối loạn cảm giác: 33 N (75,0%); rối loạn vận động: 30 BN (68,2%) Sưng nề, căng, cứng khoang triệu chứng sớm gặp tất N Đau bất thường, giảm mạch ngoại vi, bàn THẤP NHẤT (mmHg) CAO NHẤT (mmHg) TRUNG ÌNH (mmHg) Trước 15 52 37 ± 8,0 Ngoài 13 55 36 ± 8,5 Sau nông 10 50 27 ± 10 Sau sâu 12 64 32 ± 11 Bảng 2: Tần suất tăng áp lực khoang 10 - 29 mmHg ≥ 30 mmHg n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Trước 20,5 35 79,5 Ngoài 10 22,7 34 77,3 Sau nông 20 45,5 24 54,5 Sau sâu 16 36,4 28 63,6 Tất N có tăng áp lực tất khoang cẳng chân, đó, tăng ALK trước, khoang gặp với tỷ lệ lớn mức cao * Số khoang có ALK ≥ 30 mmHg: khoang: BN (9,1%); khoang: 18 BN (40,9%); khoang: BN (15,9%); khoang: 15 BN (34,1%) Mức tăng ALK không đồng khoang N 50% tăng áp lực khoang, đó, gồm khoang trước khoang sau sâu, nh ng trường hợp thường tương ứng với triệu chứng lâm sàng nặng nề BÀN LUẬN Tương tự nghiên cứu gần đây, GXCC đa số tuổi trẻ nguyên nhân chủ TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 yếu tai nạn giao thông iến chứng CEK chủ yếu gặp gãy đầu (mâm chày) 1/3 xương chày, đó, gãy kín chiếm tỷ lệ cao so với gãy hở (72,7% 27,3%) ước đầu nhận thấy, nh ng yếu tố nguy cần lâm sàng Sưng nề, căng, cứng khoang triệu chứng sớm gặp 100% trường hợp Ngoài ra, khơng có triệu chứng khác Do đó, việc chẩn đoán nên dựa vào đồng thời nhiều triệu chứng Trong đó, triệu chứng đau bất thường (đau thắt bóp, đau thăm khám), khoang căng cứng, với bàn chân lạnh gặp nhiều Các triệu chứng giảm mạch ngoại vi, rối loạn cảm giác (tê bì, giảm, cảm giác) gặp với tỷ lệ cao, nhiều mức độ, xuất muộn nh ng nguyên nhân khác tổn thương động mạch, thần kinh ngoại vi sốc Chẩn đoán sớm yếu tố định đến kết điều trị biến chứng CEK Do đó, khám tỷ mỷ, phát triệu chứng giai đoạn sớm theo d i thường xuyên quan trọng Nếu đợi đến triệu chứng r ràng muộn Thực tế lâm sàng cho thấy, triệu chứng đau bất thường, cẳng chân căng nề, bàn chân lạnh có giá trị báo động cần theo d i mức độ diễn tiến triệu chứng Cần sờ nắn tỷ mỷ xem mức độ căng, cứng khoang, bàn chân có lạnh khơng mạch ngoại vi thay đổi Triệu chứng đau bất thường có nghĩa chẩn đoán xuất sớm Tuy nhiên, số trường hợp có rối loạn tri giác chấn thương sọ não sốc khó để xác định triệu chứng Điều giải thích, không xác định triệu chứng đau bất thường cẳng chân cho N Đo ALK kỹ thuật tương đối đơn giản, hiệu chẩn đoán định điều trị hội chứng khoang tác giả đưa từ nh ng năm 1970 Whitesides nhiều tác giả khác thống nhất, ALK > 10 mmHg bắt đầu có giảm tưới máu mơ > 40 - 50 mmHg chức thần kinh ngoại vi giảm nặng nề Kết nghiên cứu cho thấy, tất BN, ALK khoang tăng mức 10 mmHg Tuy nhiên, mức tăng ALK không đồng khoang, N so với triệu chứng lâm sàng 34,1% ALK tăng > 30 mmHg khoang, 15,9% khoang 40,9% khoang Trong đó, 79,5% ALK khoang trước tăng từ 30 52 mmHg 63,6% N có ALK khoang sau sâu tăng từ 30 - 64 mmHg Như vậy, ALK không phụ thuộc vào thời điểm đo, mà thay đổi tùy theo khoang vị trí đo so với ổ gãy Do đó, ALK triệu chứng khách quan phản ánh tình trạng thiếu máu chi, việc chẩn đoán mức độ định mở cân cần phải kết hợp với đánh giá lâm sàng Heckman CS [3] nghiên cứu thay đổi ALK sau GXCC thấy, tăng ALK diễn không đồng đều, tăng cao khoang sau sâu khoang trước (hai khoang có động mạch chính) ên cạnh đó, ALK tăng cao vị trí tương ứng quanh ổ gãy Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò đo ALK chẩn đoán sớm hội chứng khoang Tuy nhiên, vấn đề nhiều tác giả quan tâm ngưỡng ALK cần phải mở cân Nhiều tác giả cho rằng, mức 30 mmHg mốc để định mở cân hội chứng khoang (Mubarak, 1978; Rorabeck, 1984; Blick, 1986 [5]; Hargens, 1989; Myerson, 1991) Một số tác giả khác lại đưa mức ngưỡng ALK cao cho định mở cân 40 mmHg (Matsen, 1976; Koman CS, 1981; Schwartz, 1989) 45 mmHg (Winquist Krugmire, 1980) Một số tác giả TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 cho rằng, việc theo d i ALK quan trọng hơn, tăng ALK khơng q cao, thời gian dài gây thiếu máu cần phải mở cân (Delee, 1981; McQueen, 1987; Court-Brown, 1990 [4]) ên cạnh để định mở cân, việc đo ALK có giá trị xác định kỹ thuật mở cân Nh ng trường hợp có tăng ALK khoang trước khoang sau, nên sử dụng kỹ thuật mở cân hai đường rạch Ngược lại, khoang sau có ALK khơng tăng q 30 mmHg, áp dụng kỹ thuật đường rạch đủ Kết điều trị cho thấy: khơng có trường hợp phải cắt cụt, chứng tỏ, đo ALK có giá trị kết hợp chẩn đoán điều trị CEK Nh ng nghiên cứu gần cho thấy: việc đánh giá mức độ chênh gi a huyết áp động mạch ALK (Δp) có nghĩa giá trị tuyệt đối ALK định mở cân McQueen CS [4] theo d i 116 N GXCC thấy, 12 đầu, 45% ALK > 30 mmHg, có N Δp < 30 mmHg phải mở cân, tương tự sau 24 giờ, 24% ALK > 30 mmHg N Δp < 30 mmHg phải mở cân Heppenstall CS sử dụng xạ hình với phospho 31 để đánh giá mối liên quan gi a ALK chuyển hóa tế bào khoang thấy, giới hạn tối thiểu Δp để chuyển hóa bình thường 30 mmHg với tế bào bình thường 40 mmHg với tế bào bị tổn thương Theo chúng tôi, định mở cân dựa Δp xác so với giá trị tuyệt đối ALK, đặc biệt với nh ng trường hợp CEK N đa chấn thương có sốc Đây vấn đề cần nghiên cứu sâu lâm sàng KẾT LUẬN xương chày Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: đau bất thường (86,3%), sưng nề căng cứng khoang (100%), chi lạnh, trắng bệch (84,1%), giảm mạch ngoại vi (93,1%), rối loạn cảm giác (75,0%), rối loạn vận động (68,2%) Áp lực khoang trung bình khoang trước 37 mmHg (15 - 52 mmHg), khoang 36 mmHg (13 - 55 mmHg), khoang sau sâu 32 mmHg (12 - 64 mmHg) khoang sau nông 27 mmHg (10 - 50 mmHg) Mức tăng ALK không đồng gi a N gi a khoang Cần kết hợp gi a đánh giá lâm sàng đo ALK để xét định phẫu thuật mở cân CEK TÀI LIỆU THAM KHẢO I Shrier, S Magder Pressure-flow relationships in in vitro model of compartment syndrome J Appl Physiol 1995, Jul, 79 (1), pp.214-221 J.C DeLee, J.B Stiehl Open tibia fracture with compartment syndrome Clin Orthop Relat Res 1981, Oct, 160, pp.175-184 M.M Heckman, T.E Whitesides, S.R Grewe, M.D Rooks Compartment pressure in association with closed tibial fractures J of Bone and Joint Surg 1994, Vol 76-A No 9, pp.1285-1292 M.M McQueen, C.M Court-Brown Compartment monitoring in tibial fractures J of Bone and Joint Surg 1996, Vol 78-B No 1, pp.99-104 S.S Blick, R.J Brumback, A Poka, et al Compartment syndrome in open tibial fractures J Bone Joint Surg Am 1986, Dec, 68 (9), pp.1348-1353 T.E Whitesides, M.M Heckman Acute compartment syndrome: update on diagnosis and treatment J Am Acad Orthop Surg 1996, Jul (4), pp.209-218 Chèn ép khoang gặp GXCC nhiều vị trí loại gãy khác Tuy nhiên, hay gặp gãy kín, gãy đầu 1/3 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Ngày nhận bài: 15/10/2012 Ngày giao phản biện: 5/1/2013 Ngày giao thảo in: 6/2/2013 ... nghiên cứu * Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: - Đau bất thường (BN có cảm giác bị bóp chặt bắp chân, đau tăng co gấp ngón chân, đau sờ nắn co cơ) - Cẳng chân sưng nề, căng cứng - àn chân ngón chân lạnh,... khơng có cắt cụt chi hai Đ c i lâ Bảng 1: Mức tăng ALK cẳng chân KHOANG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đ c i Áp lực khoang sàng * Các triệu chứng lâm sàng: Đau bất thường: 38 N (86,3%); sưng nề, căng, cứng khoang: ... 2013 cẳng chân có nghĩa chẩn đoán định điều trị CEK Mặc dù đo ALK kỹ thuật đơn giản giá trị, chưa đánh giá áp dụng rộng rãi lâm sàng Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng ALK